REFLUXO GASTROESOFÁGICO X DISFAGIA Atuação da fonoaudiologia na equipe interdisciplinar

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR REFLUXO GASTROESOFÁGICO X DISFAGIA Atuação da fonoaudiologia na equipe interdisciplinar MARCELA YURI IVANAGA LONDRINA 2001 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR REFLUXO GASTROESOFÁGICO X DISFAGIA Atuação da fonoaudiologia na equipe interdisciplinar

2 Monografia de Conclusão do Curso de Especialização em Motricidade Oral Hospitalar. Orientadora: Miriam Goldenberg MARCELA YURI IVANAGA LONDRINA 2001

3 RESUMO O objetivo desta pesquisa teórica foi demonstrar a importância da atuação fonoaudiológica e equipe interdisciplinar em crianças até 2 anos de idade que apresentam refluxo gastroesofágico e disfagia. Neste trabalho pretendeu-se abordar o processo normal da deglutição para contrastar com as patologias em questão. Pretendeu-se expor os conceitos de refluxo gastroesofágico e disfagia, os principais sinais e sintomas, diagnóstico clínico e instrumental, além do tratamento fonoaudiológico junto à equipe interdisciplinar. Teve-se por finalidade, também, sugerir orientações fonoaudiológicas para pais e profissionais envolvidos com crianças que possuem refluxo gastroesofágico e disfagia como pediatras, gastroenterologistas, nutricionistas. Uma das questões interessantes do trabalho é a relação existente entre o refluxo gastroesofágico e disfagia pelo fato de que

4 esta por ser uma patologia freqüentemente tratada pelo fonoaudiólogo, em caso de refluxo torna-se intervenção secundária. Esta pesquisa poderá contribuir para que os profissionais envolvidos adquiram mais conhecimentos sobre as patologias e possam a partir destas

5 desenvolver ou aprimorar métodos terapêuticos que proporcionem melhora da qualidade de vida da população em questão.

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7 SUMMARY The aim of this theoretical research is to demonstrate the importance of the performance of phonoaudiology and the interdisciplinary team in children up to two years old that present gastroesophageal reflux and dysphagia. The intention of this paper is to discuss the normal process of deglutition contrasted with the pathologies discussed here. Besides the concepts of gastroesophageal reflux and dysphagia, the main signs and symptoms, clinical and instrumental diagnosis, we also aim to show the phonoaudiological treatment with the interdisciplinary team. We also suggest phonoaudiological orientations to parents and professionals such as pediatricians, gastroenterologists, nutritionists. One of the interesting questions of this paper is the relationship that there is between the gastroesophageal reflux and dysphagia because this is a pathology that is treated by the phonoaudiologist, in case of reflux it becomes a secondary interference.

8 This research can help the professionals involved to increase theis knowledge about the pathologies and consequently develop and improve therapeutic methods that will give a better life quality to the population studied. Dedico: Aos meus pais Maria e José Carlos, exemplos de perseverança; Ao meu irmão Carlos Alberto, amigo eterno; Ao meu namorado Henrique, companheiro e incentivador de minhas idéias.

9 Aquele que conhece os outros é sábio, Aquele que conhece a si mesmo é iluminado, Aquele que vence os outros é forte, Aquele que vence a si mesmo é poderoso......o sábio não se exibe, e por isso brilha. Ele não se faz notar, e por isso é notado. Ele não se elogia, e por isso tem mérito. E porque não está competindo, ninguém no mundo pode competir com ele. (TAO TE KING) SUMÁRIO INTRODUÇÃO...01 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO...03 Anatomia...03 Fisiologia da Deglutição...07 REFLUXO GASTROESOFÁGICO...11 Sinais e Sintomas...13 Fatores Predisponentes...16 Diagnóstico de RGE...17 Tratamento do RGE...19 Tratamento Clínico...19 Tratamento Cirúrgico...22 DISFAGIA...24 Definição...24 Etiologia e Manifestações Clínicas...25 Diagnóstico de Disfagia...26

10 RELAÇÃO DISFAGIA X RGE...29 INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ORIENTAÇÕES...31 CONSIDERAÇÕES FINAIS...34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

11 INTRODUÇÃO Ao refletirmos sobre a evolução da ciência verificamos com o decorrer do tempo a ocorrência de profundas modificações em diversos aspectos. Através da tecnologia médica e aprimoramento dos profissionais de diferentes áreas, o homem tem-se beneficiado cada vez mais em relação a prevenção, diagnóstico e tratamento de patologias. Dentre estes profissionais, o fonoaudiólogo vem demonstrando interesse em novas metodologias para reduzir fatores que possam contribuir para resultados pouco favoráveis. Atualmente, encontra-se com muita frequência crianças apresentando alteração de refluxo gastroesofágico associado à disfagia. Portanto, o objetivo desta pesquisa teórica é verificar a relação entre ambas alterações em crianças até 2 anos de idade. Pretende-se analisar quais são as suas causas e conseqüências no processo de alimentação. Abordar os conceitos básicos, métodos diagnósticos, procedimentos terapêuticos e os benefícios proporcionados pelos tratamentos. 11

12 Tem-se como pretensão averiguar a participação dos profissionais envolvidos diretamente com crianças que apresentam refluxo gastroesofágico e disfagia, assim como adquirir novos conhecimentos das respectivas áreas afins. O presente trabalho tem, também, por finalidade estudar a atuação fonoaudiológica no que diz respeito às orientações à família. Será abordada a anatomia e fisiologia da deglutição para contrastar com as alterações impostas em questão. Por último, pretende-se demonstrar a importância do fonoaudiólogo junto à equipe interdisciplinar no tratamento de crianças com refluxo gastroesofágico associada à disfagia propiciando, desta forma, hidratação e nutrição adequada para melhora da qualidade de vida desta população. 12

13 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO O ser humano necessita de funções essenciais como respirar e deglutir para manutenção da vida. Para propiciar ao profissional uma reflexão sobre questões relacionadas à deglutição e suas alterações, revisaremos citações da literatura abordando inicialmente as estruturas envolvidas nesta função e seu respectivo processo. Anatomia A cavidade oral tem início desde o vermelhão dos lábios até o pilar amigdaliano e a função principal desta região é preparar o alimento para o aporte em torno da laringe e ao interior do esôfago (Sabiston, 1991). De acordo com Marchesan (1999), a maxila, mandíbula, lábios, assoalho da boca, bochechas, língua, dentes, palato duro, palato mole, arcos palatoglosso e palatofaríngeo (pilares anteriores e posteriores), além dos espaços chamados vestíbulos anteriores e lateral são as principais estruturas que compõem a cavidade oral. 13

14 A faringe, segundo Sabiston (1991), como unidade anatômica e funcional possui a função de continuar a propulsão do alimento pelo canal alimentar e separar os tratos respiratório e digestivo durante a ato da deglutição. O autor relata ainda que a faringe se divide em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. A nasofaringe ou porção nasal da faringe apresenta função respiratória, está localizada acima do palato mole e forma a extensão posterior das cavidades do nariz. A comunicação do nariz com a porção nasal da faringe é feita por duas aberturas posteriores chamadas coanas que são separadas pelo septo nasal ósseo (Moore, 1994). O mesmo autor descreve que existe um aglomerado de tecido linfóide, a tonsila faríngea, na mucosa do teto e na parede posterior da nasofaringe. Na parede lateral encontra-se o óstio faríngeo da tuba auditiva que abre durante a deglutição. Para Gardner et al (1988), a orofaringe ou porção oral da faringe é limitada pelo palato mole acima, a base da língua abaixo e lateralmente pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo. A estrutura estende-se desde o palato mole até a borda superior da epiglote e tem função digestiva. Moore (1994) afirma que a cada lado da porção oral da faringe encontra-se um aglomerado de tecido linfóide denominado de tonsilas palatinas. A hipofaringe ou laringofaringe inicia-se na borda superior da epiglote indo até a borda inferior da cartilagem cricóide, onde continua até o 14

15 esôfago. Está relacionada posteriormente com os corpos das vértebras 4ª e 6ª, e se comunica com a laringe através do ádito ou entrada da laringe (Moore, 1994). O autor complementa ainda que de cada lado do ádito apresenta uma pequena depressão da cavidade da hipofaringe denominada recesso piriforme, na qual corpos estranhos quando penetrados na faringe podem alojar-se nesta estrutura. De acordo com Sabiston (1991), a laringe faz parte do sistema respiratório e forma o ádito do trato respiratório inferior. Para Dubrul (1991), esta estrutura é definida como entrada para as passagens aéreas e funciona como válvula para proteger o pulmão. Concordando com a afirmação, Moore (1994) descreve que esta válvula tem função de evitar que o alimento deglutido e corpos estranhos entrem nas vias respiratórias inferiores. Ressalta ainda que a laringe apresenta o mecanismo da fonação para produção da voz. A laringe como válvula para proteger vias aéreas inferiores apresenta, de acordo com Marchesan (1999), três níveis de proteção que constitui-se da aproximação das pregas ariepiglóticas que cobrem a entrada superior da laringe e ocorre pelo movimento descendente da epiglote. O segundo nível acontece através da adução das pregas ventriculares enquanto que o terceiro corresponde à aproximação das pregas vocais verdadeiras, sendo esta considerada o nível de proteção mais eficaz contra aspiração. 15

16 A laringe é composta de cartilagens, músculos e ligamentos. Consiste em nove cartilagens, sendo três únicas formadas pela tireóide, cricóide e epiglote e três pares que são aritenóides, corniculadas e cuneiformes (Gardner et al, 1988). Segundo Marchesan (1999), os músculos intrínsecos da laringe possuem função de controlar os movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais durante a respiração, fonação e deglutição. Conforme Gardner et al (1988), os músculos extrínsecos atuam movendo a laringe como um todo e podem ser divididos em elevadores que incluem o músculo tireo-hióideo, estilohióideo, milo-hióideo, digástrico, estilofaríngeo e palatofaríngeo, e ainda os depressores com o omo-hióideo, esterno-hióideo e o esternotireóideo. As cartilagens da laringe são conectadas por ligamentos e membranas. Os ligamentos tireo-hióideo e cricotireóideo auxiliam na suspensão e estabilidade da laringe. Existe ainda o ligamento vocal, vestibular e da epiglote (Moore, 1994). A sensibilidade da laringe, para Sabiston (1991), deriva de uma terminação do nervo vago, que é o ramo interno do nervo laríngico superior. O nervo laríngico externo superior inerva o constritor inferior da faringe e o músculo cricotireóideo. Todos os músculos intrínsecos da laringe, exceto o cricotireóideo, são supridos pelo nervo laríngico inferior ou recorrente. 16

17 O esôfago é definido como um órgão tubular que realiza o transporte do bolo alimentar da faringe até o estômago (Gomes, 1998). Está situado anatomicamente em região posterior em contato íntimo com a traquéia. Dantas (1998) descreve que o esôfago é limitado pelo esfíncter esofágico superior (EES) em sua parte proximal que separa a faringe do esôfago, tendo o músculo cricofaríngeo como principal componente. Apresenta seu término no esfíncter esofágico inferior (EEI) que separa o esôfago do estômago. O autor menciona ainda que o corpo do esôfago apresenta aproximadamente vinte e dois centímetros de comprimento e que sua musculatura no terço proximal é estriada e na metade distal lisa. Fisiologia da deglutição A deglutição é um processo inato, imprescindível para a sobrevivência do ser humano. Para suprir as necessidades nutricionais do indivíduo deve ocorrer de forma sincrônica, sinérgica e harmônica. Conforme Furkim & Silva (1999), a deglutição é o ato de engolir e possui finalidade de levar o alimento e/ou saliva desde a boca até o estômago. Refere que este ato se processa por complexa ação neuromuscular sinérgica tendo como objetivo a satisfação dos requisitos nutricionais do indivíduo. De acordo com Marchesan (1999), a deglutição tem por finalidade o transporte de material da cavidade oral para o estômago, impedindo a entrada 17

18 de partículas na via aérea. Este processo necessita de coordenação precisa de diversos circuitos neurais e músculos, principalmente entre a fase oral e faríngea para que seja realizada de forma segura. Segundo a autora, a deglutição pode ser dividida em fase oral preparatória e oral propriamente dita, fase faríngea e fase esofágica. A fase oral está sujeita a controle voluntário, consciente e envolve musculatura estriada (Meira, 1996). Marchesan (1999) relata que na fase oral preparatória a cavidade oral, em um indivíduo normal, funciona como um órgão sensorial e motor para preparar o alimento para ser deglutido de forma segura. Considera, portanto, que o estágio preparatório é a mastigação nas fases de incisão, trituração e pulverização. Na incisão ou mordida, Bianchini (1998) descreve que o alimento é apreendido entre as bordas cortantes dos dentes incisivos. Inicialmente a mandíbula realiza movimento protrusivo para conseguir posição de topo dental anterior com conseqüente contração da musculatura elevadora. A língua recebe o alimento e direciona-o até os dentes posteriores. A mesma autora afirma que a trituração é a quebra do alimento em partículas menores que ocorre principalmente em pré-molares enquanto que a pulverização se define como a transformação do alimento em partículas cada vez menores realizadas mais em molares. 18

19 Na fase oral preparatória, Marchesan (1999) salienta que o bolo se mistura com a saliva e esta deve ocorrer de maneira adequada para não comprometer a fase seguinte. É necessário também o fechamento labial para que não ocorra escape de alimento. Em seguida, o bolo se posiciona entre a língua e o palato duro antes do início da deglutição voluntária. A autora acrescenta ainda que nesta fase a sucção e deglutição de líquidos em bebês são realizadas em tempo mínimo e que ocorre aumento deste quando as crianças iniciam com alimentação mais consistente. A fase oral, propriamente dita, tem início com a propulsão do bolo pela língua para a região posterior (orofaringeana) e o seu término ocorre na produção da deglutição (Rocha, 1998). Conforme Macedo (1998), nesta fase o bolo estando posicionado na porção dorsal da língua inicia movimentos ascendentes e para trás contra o palato, e a região glosso-palatal como um mecanismo propulsivo. Complementa ainda que, em seguida, os movimentos linguais tornam-se descendentes e anteriores atuando como um verdadeiro pistão para impulsionar o bolo ao orofaringe. Concomitantemente o véu palatino eleva fechando-se para evitar que o alimento direcione à nasofaringe. A fase faríngea da deglutição apresenta duração média de aproximadamente 0,6 a 1,2 segundo (Rocha, 1998). Esta fase inicia-se com a produção de uma deglutição e consiste na contração peristáltica dos constritores faríngeos para propulsionar o bolo pela faringe (Marchesan, 1999). 19

20 Simultaneamente, ocorrem dois processos para a proteção de via aérea caracterizada pela anteriorização e elevação do osso hióide e estruturas conectadas à laringe que auxiliam na ampliação do espaço de hipofaringe e horizontalização da epiglote (Macedo, 1998). Para o autor, o segundo processo é o fechamento glótico com a adução das pregas vocais, bandas ventriculares e ligamentos ari-epiglóticos. Acrescenta que com a anteriorização e elevação do osso hióide, ocorre a abertura do EES devido à redução da pressão de repouso. Neste momento, o alimento passa da faringe para o esôfago. Marchesan (1999) ressalta que a epiglote tem papel ativo e importante na proteção de via aérea mas não é essencial para o fechamento glótico ou para prevenir a aspiração. A fase esofágica, para Rocha (1998), envolve contrações musculares no esôfago que se caracteriza por ondas peristálticas que propulsionam o bolo alimentar até o estômago. De acordo com Macedo (2000), esta fase é inconsciente, involuntária e apresenta ondas peristálticas primárias e secundárias. O processo de deglutição encerra quando a onda peristáltica chega ao EEI ocorrendo o relaxamento desta e conseqüente passagem do bolo para o estômago. 20

21 REFLUXO GASTROESOFÁGICO O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma das afecções gastrointestinais que mais acometem o homem, sendo freqüente também na infância. De acordo com Mathias & Brito (1985), RGE é a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago devido à anormalidade anatômica ou funcional da cárdia. Behrman (1994) afirma que o RGE ocorre quando o EEI é incompetente, causando um refluxo excessivo e passivo do conteúdo gástrico. O RGE, para Macedo (1998), é definido como retorno de conteúdos gástricos para o esôfago e que por ação direta podem irritar ou danificar a mucosa esofageana. Moraes (1993) acrescenta ainda que a presença de refluxo não significa a existência de doença, visto que ocorre normalmente em condições fisiológicas. Orenstein (1991), citado por Baptista (1997/1998), considera o RGE normal quando os episódios ocorrem em média de cinco durante a primeira hora após a alimentação e tendem a zero até a segunda hora. Monteiro (1995), também citado pela autora, afirma que o RGE torna-se 21

22 patológico quando existe aumento da frequência dos episódios ou a persistência do mesmo na terceira e quarta horas pós-prandiais. No RGE fisiológico o recém-nascido apresenta uma barreira antirefluxo que com o crescimento da criança e conseqüente alongamento da porção esofágica, esta barreira torna-se progressivamente madura, havendo melhora até o sexto mês de vida. Os episódios de refluxo tendem a desaparecer aos doze meses quando a criança apresenta uma postura mais ereta (Kolinger et al, 1988; citados por Meira, 1996). Moraes (1993) considera difícil estimar a real prevalência da doença do RGE em função da disseminação do hábito da automedicação e da falta de estabelecimento de diagnóstico correto. Contudo, Behrman (1994) refere que embora muitos bebês apresentem graus leves de refluxo, cerca de 1:300 1:1000 possuem refluxo significativo e complicações associadas. Relata ainda que a incidência de refluxo é maior em crianças com paralisia cerebral, Síndrome de Down e outras causas de atraso de desenvolvimento. Muitos fatores podem contribuir para que ocorra o RGE. Conforme Behrman (1994), o refluxo pode ser ocasionado por pressão intra-abdominal elevada produzida pelo choro, tosse, movimento e defecação. Contudo, considera como fator mais importante um EEI cronicamente relaxado ou reduções espontâneas e freqüentes do tono do esfíncter. 22

23 Moraes (1993) discorda da afirmativa e descreve que recentemente sabe-se que, apesar de sua importância, o esfíncter isoladamente não é o principal e único fator responsável pela defesa ao refluxo. A defesa é representada por vários fatores que atuam sinergicamente e funcionam como barreira ao RGE, entre os quais incluem a eficiência dos mecanismos antirefluxos, volume e tempo de esvaziamento gástrico, agressividade do material refluído, resistência do tecido esofágico e eficiência do clareamento do esôfago. Segundo Hogan & Dodds (1991), a peristalse do esôfago produzida pela deglutição é um dos fatores essenciais do clareamento esofágico após o refluxo ácido. Relatam ainda a importância para o processo da saliva deglutida afirmando que esta é ineficaz na neutralização de um grande volume de ácido, porém o volume de saliva produzida em alguns minutos neutraliza o pequeno percentual de resíduo ácido que permanece no esôfago. Sinais e Sintomas O RGE patológico, como qualquer outra afecção, pode apresentar vários sinais e sintomas. Desta forma, o profissional deve investigar a história do paciente concomitantemente aos exames para obter diagnóstico preciso e possíveis doenças associadas. Os sinais e sintomas, segundo Behrman (1994), apresentam relação direta à exposição do epitélio esofágico ao conteúdo gástrico refluído. 23

24 Os sintomas do RGE de lactentes e crianças pequenas diferem dos adultos. Nas crianças o sintoma predominante é a regurgitação excessiva podendo estar acompanhadas por sintomas respiratórios (Hogan & Dodds, 1991). Mathias & Brito (1985) concordam com a afirmação e referem que o refluxo do alimento ocorre logo após a ingestão, em quantidade variável, sendo desencadeado ou acentuado pelo decúbito horizontal não precedido de náuseas ou contração abdominal violenta. Os mesmos autores afirmam que problemas respiratórios freqüentes como bronquite crônica ou broncopneumonias recorrentes são determinadas pela aspiração do material refluído, que ocorre freqüentemente à noite, podendo ser causa de morte súbita inexplicável no lactente. Moraes (1993) enfatiza que as manifestações broncopulmonares do RGE são mais freqüentes na população pediátrica, embora esteja presente também em adultos. A criança portadora de refluxo patológico pode apresentar ainda dificuldades no ganho ponderal estando este relacionado aos vômitos e desconforto durante a deglutição (Herbst, 1989; Monteiro, 1995; citados por Baptista, 1997/1998). Complementando a afirmação, Meira (1996) relata que os desconfortos sofridos pelas crianças durante a alimentação podem ocorrer da presença de engasgo, falta de ar, esofagite, disfagia, odinofagia e pirose. 24

25 A esofagite, para Goyal (1992), é definida como uma complicação do refluxo sendo caracterizada pela inflamação da mucosa esofagiana. O desenvolvimento da esofagite está relacionado com o poder lesivo e o volume do material refluído, resistência da mucosa esofágica à agressão e também com eficácia do mecanismo de clareamento esofagiano (Mincis, 1999). O autor ressalta que nem todos os indivíduos que apresentam RGE necessariamente tem esofagite. Para Mathias & Brito (1985), é comum encontrar sangramento microscópico no material eliminado devido à esofagite podendo levar a anemia. A disfagia, segundo Moraes (1993), acontece devido ao espasmo e estenose que em virtude da exposição prolongada e repetitiva do epitélio esofágico ao material refluído causa inflamação e leva à fibrose da parede esofágica. Normalmente em crianças menores a disfagia pode manifestar-se como recusa alimentar ou crise de sufocação, enquanto que em crianças maiores através de recusa aos alimentos com queixa de dor e queimação. A manifestação clínica considerada mais freqüente do RGE patológico, para Moraes (1993), é a pirose. É referida normalmente pelos pacientes como azia e consiste em uma sensação de queimação retrosternal. Afirma ainda que a pirose pode se agravar após período prandial imediato, por refeições que contêm alimentos irritantes ou concentrados que estimulam formação de secreções digestivas e alimentos ricos em gordura que relaxam o EEI. 25

26 Além das manifestações citadas, pacientes com RGE patológico podem apresentar ainda ruminação, náuseas, deglutições repetidas, salivação excessiva, faringite, laringite, estridor, rouquidão, otites recorrentes, tosse noturna, choro intenso, anorexia severa, soluço, bradicardia, crises de apnéia, irritabilidade e distúrbio do sono (Meira, 1996). A mesma autora salienta a importância do fato de que o vômito e regurgitação podem não estar presentes, caracterizando o RGE oculto ou silencioso. Portanto, crianças que apresentam alterações respiratórias repetidas ou problemas de ganho pôndero-estatural devem ser acompanhadas para pesquisa de RGE patológico. Fatores predisponentes A sonda nasogástrica e a gastrostomia são acessos enterais para nutrição utilizadas com pacientes impossibilitados de manter ingestão oral como os indivíduos disfágicos. No entanto, a gastrostomia caracteriza ser um dos fatores predisponentes para o desenvolvimento de RGE (Toma, 1999). O autor descreve que algumas teorias justificam a ocorrência como a alteração do ângulo de Hiss, diminuição da pressão do EEI, inabilidade de tolerância de volume gástrico aumentado, pressões abdominais em pacientes neurológicos por hipertonia e intolerância alimentar. 26

27 Para Moraes (1993), outro fator desencadeante do RGE é a intubação nasogástrica prolongada que por si só, contribui para o aparecimento da patologia devido propiciar dilatação do EEI. Diagnóstico de RGE Uma história clínica detalhada e exame físico realizado pelo médico podem ser considerados o início de investigação para qualquer patologia. Para obter o diagnóstico de RGE existem vários testes complementares que podem auxiliar o profissional. Mathias & Brito (1985) preconiza que em princípio o RGE patológico deve ser distinguido de todas as outras causas de vômitos como técnica alimentar inadequada, alergia ao leite, vômitos de origem metabólica e aqueles que acompanham os quadros infecciosos. A realização do exame físico, embora não traga elementos para o diagnóstico de RGE patológico é considerado, por Mincis (1999), como fator importante pois pode fornecer dados sobre eventual existência de outras condições patológicas. O quadro clínico mesmo sendo sugestivo, freqüentemente há necessidade de exames complementares para confirmar o RGE patológico, sua intensidade, eventuais complicações e doenças associadas. Para Behrman (1994), uma avaliação clínica cuidadosa pode ser suficiente para diagnosticar RGE em casos leves que é confirmado diante 27

28 resposta ao tratamento. Nos casos intensos ou complexos é necessário realizar exames complementares. Os exames complementares utilizados para comprovação do RGE patológico ou do provável fator desencadeante incluem o exame radiológico, endoscópico, manométrico, cintilográfico e phmetria (Mincis, 1999). O mesmo autor relata que o exame radiológico é útil especialmente para pacientes que se queixam de disfagia pois pode mostrar estenoses, sendo indicado também para verificar motilidade do esôfago e presença de hérnia hiatal. Conforme Moraes (1993), durante o exame endoscópico o refluxo pode não ser visualizado, portanto a esofagoscopia apresenta baixa sensibilidade para a detecção do RGE. Por outro lado, o exame pode permitir visão direta da mucosa esofágica, estabelece o diagnóstico de esofagite quando esta é visível macroscopicamente e permite realizar biópsia quando necessário. A manometria, segundo Gianoni (2000), define as características contráteis do esôfago podendo identificar condições patológicas. É também um método capaz de quantificar a dinâmica das pressões da orofaringe podendo auxiliar no estudo da disfagia orofaríngea. O exame cintilográfico é mais utilizado com crianças devido ser um teste não invasivo. Avalia o fluxo esôfagogástrico e o RGE, além de permitir 28

29 estudo tardio de eventual aspiração pulmonar do conteúdo gástrico (Domene et al, 1990). Mincis (1999) descreve que a phmetria de 24 horas consiste em introduzir, por via nasal, um eletrodo na luz do esôfago que detecta as variações do ph. Moraes (1993) complementa que a monitoração ambulatorial do ph por 24 horas tem sido considerada umas das provas mais sensíveis e específicas para detectar RGE, devido esta ser realizada por período prolongado mesmo durante as atividades cotidianas do paciente. Afirma ainda que o exame permite estabelecer a correlação entre os sintomas e os episódios reais de refluxo, o que proporciona melhor planejamento terapêutico. Tratamento do RGE Tratamento Clínico O tratamento clínico tem por objetivo reduzir o RGE, neutralizar o material refluído, aprimorar a depuração esofagiana e proteger a mucosa esofágica (Goyal, 1992). A terapêutica pode ser agrupada em medidas de natureza comportamental, dietética e medicamentosa específica. Behrman (1994) afirma que em lactentes os resultados do tratamento são melhores que em crianças maiores. 29

30 A abordagem terapêutica postural para crianças que apresentam RGE consta em posicioná-la em decúbito ventral elevado num ângulo de 30 a 45 graus, durante as 24 horas do dia (Mathias & Brito, 1985). Mincis (1999) afirma que o efeito desta medida está relacionado com a ação da gravidade, o que proporciona a diminuição do número de episódios de refluxo e redução do tempo de clareamento esofágico. Para Zeitune (1998), as medidas posturais são eficazes no controle do RGE, principalmente quando associados às outras medidas comportamentais e com o uso de medicamentos. Outra recomendação é evitar qualquer condição que possa contribuir para aumento de pressão intra-abdominal como através de roupa apertada, manobras bruscas para troca de fraldas, e também medidas para evitar constipação intestinal e obesidade (Moraes, 1993). O autor refere que no tratamento dietético deve-se evitar alimentos que determinem relaxamento do EEI como gordura, frutas ácidas, chocolate, alimentos muito frios ou quentes, condimentados, bebidas gasosas. De acordo com Quintella et al (1999), engrossar o alimento pertence também a um processo dietético que diminui os episódios de vômitos e tempo de choro, além de aumentar a oferta calórica. O tratamento medicamentoso deve ser instituído com rigor principalmente na fase aguda, sintomática. Os agentes procinéticos apresentam a função de elevar a amplitude das contrações peristálticas do 30

31 esôfago, acelerar o tempo de esvaziamento gástrico e elevar a pressão do EEI (Moraes, 1993). A cisaprida, para Mincis (1999), é o agente procinético mais recentemente utilizado. Aumenta a velocidade do esvaziamento gástrico devido ao aumento da liberação de acetilcolina dos plexos mioentéricos. Moraes (1993) acrescenta que a pressão do EEI eleva-se por ação da droga tanto em indivíduos normais como nos que possuem RGE patológico. O mesmo autor descreve que a metoclopramida e a bromoprida apresentam potente ação sobre a musculatura lisa do esôfago e seu esfíncter. A primeira possui incidência de reações adversas devido à ação do medicamento sobre o sistema nervoso central que se manifesta através de sonolência, agitação e insônia. A domperidona tem efeito semelhante à metoclopramida na motilidade esofagogástrica e é antagonista da dopamina. Devido não atravessar a barreira hemato-encefálica apresenta pequena incidência de efeitos colaterais (Mincis, 1999). Os antiácidos, segundo Quintella et al (1999), são indicados quando se apresenta sintoma de esofagite. O custo relativamente acessível e o baixo índice de efeitos colaterais, para Moraes (1993), torna-se a classe de medicamentos mais utilizada principalmente por aliviar os sintomas conseqüentes do RGE e pelo fácil acesso. 31

32 Conforme Quintella et al (1999), existem dois tipos de drogas bloqueadoras de secreção ácida que incluem os antagonistas H 2 e bloqueadores da bomba de prótons. Os bloqueadores dos receptores H 2 da histamina atuam determinando redução considerável da produção de ácido pelas células parietais da mucosa gástrica. Moraes (1993) descreve que vários trabalhos têm demonstrado a seguridade dos antagonistas H 2, a baixa incidência de efeitos adversos e a eficácia na melhora dos sintomas desde a primeira semana do tratamento. Os bloqueadores da bomba de prótons inibem a secreção gástrica basal (Mincis, 1999). A resposta ao tratamento clínico, para Behrman (1994), pode ser imperceptível por até duas semanas. Os primeiros sinais de melhora são caracterizados pelo ganho ponderal e redução dos vômitos. Murahovschi (1988) ressalta que a cura do RGE não é indicada apenas pelo desaparecimento dos sintomas. Tratamento cirúrgico Para lactentes com menos de dezoito meses de idade, Murahovschi (1988) indica inicialmente tratamento clínico. O autor preconiza a indicação de intervenção cirúrgica em crianças com vômitos abundantes e deficiência 32

33 ponderal, que passaram por tratamento clínico intensivo de seis semanas sem sucesso. Nos casos de aspiração recorrente e apnéia grave, Behrman (1994) também indica cirurgia. Murahovschi (1988) acrescenta ainda outros fatores como a desnutrição severa e persistente, doença broncopulmonar severa e estenose esofágica. A fundoplicatura de Nissen, segundo Domene et al (1990), consiste em envolver o esôfago distal com o fundo gástrico em toda a sua circunferência. Behrman (1994) relata que este procedimento cirúrgico é usada mais freqüentemente em crianças, sendo o refluxo controlado em mais de 90% dos casos. Na presença de estenose importante por esofagite de refluxo, Mathias & Brito (1985) propõem a realização de dilatação do segmento estenosado. Os mesmos autores ressaltam que o tratamento cirúrgico do RGE patológico permite a cura da moléstia sem seqüelas na maior parte dos casos, desde que não haja lesões esofagianas severas. Porém, os pacientes que possuem esofagite de refluxo persistente ou pneumopatia aspirativa irreversível podem apresentar alteração por toda a vida. 33

34 DISFAGIA Definição A deglutição, sendo um dos processos fisiológicos do ser humano, está submetida a alterações podendo ocorrer por diversas causas. Atualmente estas alterações, especificamente a disfagia, vêm despertando cada vez mais interesse dos profissionais que visam melhoria na atuação diagnóstica e terapêutica. De acordo com Rocha (1998), disfagia é a dificuldade de coordenação dos movimentos de deglutição, congênita ou adquirida, podendo afetar tanto crianças como adultos. Ocorre de forma imprecisa e/ou lenta para líquido, pastoso, sólido ou para ambos. Bretan & Tagliarini (2000) afirmam que a disfagia significa distúrbio da deglutição de um alimento. Complementando a definição, Miranda & Dantas (2000) referem que a disfagia é caracterizada por anormalidade na transferência do alimento da boca para o estômago, podendo o comprometimento variar de atraso no trânsito, ausência de trânsito ou trânsito incorreto do alimento. 34

35 A disfagia pode ser orofaríngea ou alta e esofageana ou baixa. A primeira encontra-se a presença de alterações e mudanças na fase oral ou faríngea da deglutição e a segunda na fase esofageana (Macedo et al, 2000). A disfagia orofaríngea, para Furkim & Silva (1999), pode ser definida como um distúrbio de deglutição caracterizada por alterações em qualquer etapa da dinâmica da deglutição, podendo apresentar como conseqüência prejuízos quanto à nutrição, hidratação, estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo. Segundo Tanaka (1998), a disfagia esofágica caracteriza a dificuldade com o bolo alimentar após uma passagem bem sucedida da faringe para o esôfago. Etiologia e Manifestações Clínicas As causas mais freqüentes da disfagia orofaríngea, conforme Rocha (1998), são de origem neurológica como acidente vascular cerebral, traumatismo crânio encefálico, Parkinson, paralisia cerebral, entre outros. A disfagia esofágica freqüentemente aparece devido distúrbios funcionais motores do esôfago podendo incluir as disfunções do EES, dismotilidade da atresia de esôfago, espasmo difuso do esôfago, acalasia, RGE. (Quintella et al, 1999). 35

36 Os mesmos autores mencionam a odinofagia como uma das principais manifestações clínicas da disfagia esofagiana, com presença de sensação de que a comida não desce, dor torácica, vômito ou regurgitação, com ou sem aspiração. Relatam ainda que em bebês a odinofagia se manifesta através de recusa alimentar ou choro durante as alimentações. Dantas (1998) considera a disfagia orofaríngea mais grave do que a disfagia esofágica, visto que a orofaringe além de ter envolvimento na deglutição é responsável também pela fala e respiração. O autor refere ainda que o tratamento da disfagia esofagiana apresenta melhor resultado do que a orofaríngea. Diagnóstico de Disfagia Para o diagnóstico das disfagias, Macedo et al (2000) consideram fundamental a avaliação clínica da deglutição do paciente. Esta investigação deve preceder qualquer avaliação instrumental devido determinar o exame complementar mais adequado para cada caso. Os mesmos autores colocam que a avaliação instrumental da deglutição tem por objetivo observar como a deglutição é processada, o grau de efetividade que o bolo alimentar atinge o esôfago e se existe seguridade da deglutição. 36

37 Existem vários métodos que permitem obter informações sobre a qualidade da deglutição. Quintella et al (1999) citam como exames instrumentais a endoscopia, raio X de esôfago-estômago-duodeno (RxEED), cintilografia, videofluoroscopia, manometria esofagogástrica, monitoração prolongada do ph esofágico. Devido as técnicas já terem sido detalhadas anteriormente, será abordada apenas fatores relacionados à videofluoroscopia da deglutição. Para Gonçalves & Vidigal (1999), a videofluoroscopia é um exame que consiste na gravação da dinâmica da deglutição sendo considerado o método mais utilizado para análise de todas as suas fases. As autoras descrevem que este exame determina se o paciente pode alimentar-se de forma segura por via oral, sem riscos de aspirações, se existe condições de suprir as necessidades de nutrição e hidratação ou se é necessária a introdução de outras vias de alimentação. Na fase oral, Macedo et al (2000) mostram ser possível a observação e monitoramento de sua efetividade, da presença de comprometimentos funcionais como perda de bolo alimentar para faringe, contraste nos sulcos laterais, regurgitação nasal. Na fase orofaríngea poderá ser observado o tempo de trânsito do alimento, acúmulo em valéculas ou seios piriformes, relaxamento do músculo cricofaríngeo, elevação e anteriorização de laringe e presença de aspiração. Já na fase esofagiana os autores afirmam que o exame pode fornecer informações sobre a peristalse do esôfago, o 37

38 clareamento esofágico, o relaxamento dos esfíncteres e também a presença de RGE. 38

39 RELAÇÃO DISFAGIA X RGE Atualmente o fonoaudiólogo se vê frente a patologias que não pertencem a sua formação acadêmica. Este fato faz o profissional buscar conhecimentos sobre os distúrbios tornando a atuação fonoaudiológica cada vez mais abrangente, como por exemplo, em casos RGE patológico que freqüentemente vem associado à disfagia. De acordo com Sabiston (1991), quando o material gástrico flui para dentro do esôfago, pode haver alteração na função do EES. Estas anormalidades são caracterizadas por elevação da pressão de repouso ou aparecimento de fechamento prematuro do esfíncter contra a contração da faringe. Na presença de esofagite e estenose esofágica, resultantes do RGE, uma das manifestações clínicas é a disfagia orofaríngea, em geral de início discreto e ocasional (Moraes, 1993). Para Quintella et al (1999), estas complicações podem apresentar também a disfagia esofágica. Estes pacientes geralmente mencionam como sintoma a sensação de bloqueio ou de que o bolo se prende na região cervical (Sabiston, 1991). 39

40 O mesmo autor cita ainda que o acúmulo de alimento e líquido na laringe pode levar a aspiração, principalmente quando associados a casos de pacientes com condições neurológicas prejudicadas e com distúrbios musculares. A aspiração de alimentos e de RGE, de acordo com Quintella et al (1999), podem levar à obstrução de vias aéreas. Quando ocorre a aspiração de refluxo ácido, pode haver lesão direta da mucosa do trato respiratório. A persistência desta apresenta como conseqüência o aparecimento de doenças pulmonares progressivas, pneumonias de repetição e nos lactentes a síndrome da morte súbita. Na disfagia por estenose esofágica, Moraes (1993) descreve que a melhora desta ocorre quando se introduz na dieta alimentos mais pastosos ou semilíquidos já que, inicialmente, a disfagia se limita aos alimentos sólidos. Com a evolução, a disfagia aparece também com líquidos tornando a alimentação um ritual complexo e doloroso para o paciente. 40

41 INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ORIENTAÇÕES O objetivo principal da intervenção fonoaudiológica, para Baptista (1997/1998), visa tratar os distúrbios de alimentação relacionados ao RGE patológico e não a patologia propriamente dita. O fonoaudiólogo pode intervir aplicando procedimentos que auxiliem o atendimento de crianças com RGE. De acordo com Meira (1996), crianças que apresentam refluxo podem sofrer incômodos durante a alimentação e adquirir um condicionamento aversivo alimentar. Como resultado desta dificuldade, pode haver presença de disfagia, RGE severo, odinofagia ou repetidos movimentos orais indicando desconforto. Este fato, segundo a autora, demonstra a importância de se iniciar os procedimentos fonoaudiológicos somente quando o RGE estiver controlado e tratado pelo médico, uma vez que estímulos orais podem trazer sensações desconfortáveis e agravar o quadro clínico. Quando a criança aceita a estimulação, o terapeuta deve posicionála apoiada nos braços com inclinação de 45 a 60 graus, evitando comprimir o abdômen (Wolf e Glass, 1992, citados por Baptista, 1997/1998). A intervenção 41

42 pode ser realizada em decúbito ventral elevado a 30 graus em casos de RGE severo. Os autores citam ainda que deve-se oferecer sucção não-nutritiva para bebês com RGE, como por exemplo a chupeta, na posição sentado ou em decúbito ventral elevado a 30 graus. Consideram que este procedimento pode auxiliar no tratamento devido à sucção propiciar o aumento da produção de saliva, o que neutraliza de 15 a 30% da acidez esofágica e também pelo fato do movimento de deglutição aumentar o peristaltismo de esôfago diminuindo o tempo do refluxo. Para as crianças que apresentam aversão ao alimento, Meira (1996) preconiza a importância em orientar os pais para não forçarem a alimentação até que o tratamento surta afeito e torne a aceitação do alimento um processo de prazer. A autora afirma ainda que os pais devem ser orientados e treinados principalmente quanto aos procedimentos e posturas nas atividades diárias das crianças que apresentam RGE. Segundo Murahovschi (1988), deve-se evitar quantidades excessivas de alimento fracionando em volumes menores e intervalos mais curtos, evitar manipulação brusca e pressão no abdômen da criança, colocá-la na posição ereta após as mamadas, elevar a cabeceira da cama mantendo permanentemente em plano inclinado a 30 graus. 42

43 Devido ao grande percentual de bebês com RGE, Meira (1996) enfatiza a importância no que concerne a atuação conjunta de fonoaudiólogos e demais profissionais. A autora coloca ainda a necessidade do contato com a equipe médica (gastropediatras, pneumopediatras, otorrinolaringologistas, nutricionistas) visando obter informações sobre o controle da afecção, presença de esofagite e sintomas de pirose, disfagia e odinofagia. Assim sendo, podemos observar a importância da equipe interdisciplinar e atuação fonoaudiológica no tratamento de RGE e disfagia, que tem por objetivo desenvolver e trocar conhecimentos específicos entre os profissionais para estabelecer processos terapêuticos adequados e principalmente melhorar a qualidade de vida desta população. 43

44 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o decorrer dos anos podemos verificar que o ser humano temse aprimorado em vários aspectos para alcançar seu bem estar. Em virtude desta questão, escolhemos estudar o refluxo gastroesofágico e disfagia pela grande incidência que encontramos em nossa prática clínica e hospitalar, principalmente em crianças menores de 2 anos de idade. O objetivo desta pesquisa foi adquirir novos conhecimentos sobre o refluxo gastroesofágico visando aprofundar nos diversos aspectos desde as informações básicas de anatomia e fisiologia até formas atuais de tratamento. Abordamos, também, a área médica devido esta ser um dos fatores mais relevantes da patologia pelo fato da importância de se obter diagnóstico precoce e possível tratamento. Ressalta-se que mesmo o diagnóstico sendo de extrema necessidade muitas vezes não condiz com nossa realidade principalmente pela condição social e econômica do país. Neste trabalho descrevemos a participação do fonoaudiólogo junto à equipe interdisciplinar na qual foi exposto sua forma e momento de intervenção nos casos de refluxo gastroesofágico e disfagia. Também relatamos a 44

45 necessidade da participação direta dos pais com crianças que apresentam refluxo gastroesofágico e disfagia através de procedimentos que auxiliem nas atividades diárias. Uma das questões interessantes descrita nesta pesquisa foi a relação existente entre o refluxo gastroesofágico e disfagia, pois sendo a última considerada uma conseqüência e a patologia freqüentemente tratada pelo fonoaudiólogo, quando associada ao refluxo torna-se intervenção secundária. O relato se afirma com o fato de que crianças com refluxo geralmente adquirem condicionamento aversivo durante alimentação caracterizado por desconforto alimentar. Portanto, a alimentação sendo um processo de prazer, cabe ao fonoaudiólogo intervir somente quando o refluxo gastroesofágico estiver sobre controle por consideração médica. Outra questão que salientamos foi a observação das crianças que apresentam alterações respiratórias freqüentes ou perda de peso. Estas deveriam ser acompanhadas por pesquisa de refluxo, pois mesmo com ausência de vômitos pode estar ocorrendo refluxo gastroesofágico silencioso. Através desta pesquisa sugerimos dar continuidade ao estudo nos aprofundando cada vez mais para que seja possível a divulgação deste através de palestras, reuniões com os diversos profissionais que tenham contato direto com esta população. 45

46 Pretendemos, também, realizar grupos de estudos com equipe interdisciplinar em âmbito hospitalar para trocar informações específicas e estabelecer tratamento adequado. O presente trabalho teve como intuito maior proporcionar aos profissionais a interdisciplinaridade demonstrando a função do fonoaudiólogo perante casos de crianças que apresentam refluxo gastroesofágico e disfagia. Por meio deste, também, auxiliar os pais através de orientações básicas de postura, alimentação e procedimentos que possam minimizar os sintomas das patologias em questão. Diante de tanta indiferença e pouco conhecimento por parte de vários profissionais sobre a atuação fonoaudiológica em âmbito geral, cabe a nós demonstrar o trabalho que realizamos em casos de refluxo gastroesofágico e disfagia. Porém, esta demonstração não se resume apenas em expor de maneira verbal, pois muitas vezes, por motivos burocráticos e difícil aceitação dos médicos, a nossa atuação não é reconhecida plenamente. Devemos, desta forma, agir de modo prático para demonstrar eficiência visando valorizar a nossa profissão e proporcionar benefícios para estas crianças, o que traduz em nosso objetivo maior. 46

47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAPTISTA, E. N. O refluxo gastroesofágico na clínica fonoaudiológica. In: MARCHESAN, I. Q.; ZORZI, J. L.; GOMES, I. C. D. Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo, Lovise, 1997/1998. p BEHRMAN, R. E. Nelson Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1994, 1088 p. BIANCHINI, E. M. G. Mastigação e ATM. In: MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p. 38. BRETAN, O. & TAGLIARINI, J. V. Qual a contribuição da avaliação clínica na indicação de exames complementares? In: CASTRO, L. P.; ROCHA, P. R. S.; MELO, J. R. N.; COSTA, M. M. B. Tópicos em gastroenterologia. Rio de Janeiro, Medsi, p. 61. DANTAS, R. O. Disfagia Orofaríngea. In: MACEDO FILHO, E.; PISSANI, J. C.; CARNEIRO, J.; GOMES, G. Disfagia: abordagem multidisciplinar. São Paulo, Frôntis & Editorial, p.19.. Papel da manometria no diagnóstico das doenças motoras do esôfago. In: p

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