PSICANÁLISE E PSIQUIATRIA: UMA REFLEXÃO ACERCA DA PSICOPATOLOGIA

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1 Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC-SP Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde Curso de Psicologia Laboratório de Psicopatologia Fundamental PSICANÁLISE E PSIQUIATRIA: UMA REFLEXÃO ACERCA DA PSICOPATOLOGIA Orientando: David Borges Florsheim Orientador: Prof. Dr. Manoel Tosta Berlinck São Paulo

2 Julho de 2009 Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC-SP Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde Curso de Psicologia Laboratório de Psicopatologia Fundamental PSICANÁLISE E PSIQUIATRIA: UMA REFLEXÃO ACERCA DA PSICOPATOLOGIA Relatório científico de Pesquisa de Iniciação Científica aprovada pelo Conselho de Ensino e Pesquisa da PUC-SP, subsidiado pelo PIBIC-CNPq e desenvolvido no período de agosto de 2008 a julho de Orientando: David Borges Florsheim Orientador: Prof. Dr. Manoel Tosta Berlinck São Paulo 2

3 Julho de 2009 Resumo A psicanálise e a psiquiatria são áreas do conhecimento que investigam o psiquismo humano há bastante tempo. Ambas sofreram influências epistemológicas de épocas remotas da civilização humana, havendo um destaque especial para a civilização grega e para o período da sociedade ocidental a partir da Idade Média. O que vemos no século XXI, no entanto, é uma dificuldade de diálogo destas visões entre si, na medida em que a psiquiatria parece basear seu diagnóstico em manuais de classificação como os atuais DSM-IV e CID 10 e, por outro lado, a psicanálise enfatiza a prioridade da subjetividade para o diagnóstico e o tratamento, de forma a permitir que a narrativa do sujeito possa revelar o seu pathos psíquico. Saber o que está por trás dos atos de classificação é de fundamental importância para esta reflexão, na medida em que não há classificação do universo que não seja arbitrária e conjetural, segundo Jorge Luís Borges. Descobrindo estes processos, é necessário entendermos a razão de tantos conflitos no chamado campo psi entre estes profissionais, uma vez que entende-se aqui que não se tratam de áreas excludentes, mas muito pelo contrário: como o próprio Freud afirmava em 1916, a psicanálise e a psiquiatria deveriam se relacionar de forma a serem complementares, com cada uma lidando com um aspecto da vida psíquica que a teoria permite. Isto já aparecia nas reflexões de Freud a respeito da histeria, principalmente no relato do caso Anna O, que data do final do século XIX. PIBIC- CNPq Árvore do Conhecimento Ciências Humanas; Psicologia Ciências Humanas; Psicologia; Tratamento e Prevenção Psicológica Setores de Aplicação Cuidado à saúde das pessoas Educação superior Palavras-chave: Histeria; subjetividade; psicopatologia. 3

4 Sumário O LABORATÓRIO DE PSICOPATOLOGIA FUNDAMENTAL 5 PRIMEIRA PARTE: RELATÓRIO DE ATIVIDADES 8 SEGUNDA PARTE: RELATÓRIO CIENTÍFICO 11 INTRODUÇÃO 11 OBJETIVOS 14 METODOLOGIA 15 I. HISTÓRIA DA PSIQUIATRIA 17 II. BREVE HISTÓRICO DA MEDICINA NO BRASIL 30 III. PSICANÁLISE E PSIQUIATRIA 33 IV. DIAGNÓSTICOS 39 V. CLASSIFICAÇÕES 47 VI. HISTERIA: O SINTOMA TEM SENTIDO 62 CONCLUSÃO 70 BIBLIOGRAFIA 75 4

5 O Laboratório de Psicopatologia Fundamental O Laboratório de Psicopatologia Fundamental do Núcleo de Psicanálise do Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP, onde esta pesquisa foi elaborada, foi criado em fevereiro de Trata-se de um grupo permanente de pesquisa que reúne pesquisadores (de iniciação científica, mestrado, doutorado e pós-doutorado) elaborando trabalhos de investigação sobre o sofrimento (pathos) psíquico. Intimamente relacionados com o tratamento e a prevenção psicológica, os trabalhos variam de objeto específico, mas possuem um tema comum - a psicopatologia - e um campo teórico-metodológico compartilhado por todos os pesquisadores - a psicoterapia. As pesquisas visam, de maneira geral, a elaboração de um conhecimento clínico sobre a natureza psicopatológica do humano. O grupo tem a possibilidade de colaborar com produções científicas que variam de complexidade. Projetos de iniciação científica, por exemplo, tem como objetivo iniciar o aluno no fundamental trabalho de levantar a bibliografia pertinente sobre um relevante tema de pesquisa. O Laboratório - lugar (tório) de trabalho (labor) - supõe não só a existência de um espaço físico, mas também um enquadre institucional e, principalmente, um espaço onde o método clínico centrado no estudo de caso encontre uma metapsicologia resultante da transformação da vivência clínica numa experiência socialmente compartilhada através da palavra. Psicopatologia Fundamental é um termo empregado, pela primeira vez, há mais de 30 anos, pelo Professor Doutor Pierre Fédida e seus associados, no âmbito da Université de Paris 7 Denis Diderot onde, mais tarde, foi criado o Laboratoire de Psychopathologie Fondamentale el Psychanalyse, junto com um programa de Doutorado com este mesmo nome. Psicopatologia deriva-se de três palavras gregas: psychê, que produziu psique, psiquismo, psíquico; pathos, que resultou em paixão, excesso, passagem, passividade, sofrimento e assujeitamento e logos, que resultou em lógica, discurso, 5

6 narrativa. A psicopatologia seria, então, um discurso sobre o pathos, a paixão que se manifesta no psiquismo, ou seja, um discurso sobre o sofrimento psíquico. No início do século XX, Karl Jaspers publicou Psicopatologia Geral visando descrever, de forma sistemática, as doenças mentais. Esse importante trabalho deu nome àquilo que muitos médicos faziam, principalmente na França, na Alemanha e na Inglaterra durante todo o século XIX e inaugurou uma rica tradição médica que se manifesta, até hoje, em tratados de Psiquiatria e em Tratados de Psicopatologia Médica. Essa tradição, que muito contribui para a Psicopatologia Fundamental, está, entretanto, interessada na descrição a mais cuidadosa possível e na classificação das doenças mentais. A Psicopatologia Fundamental, não dispensando os saberes adquiridos nem pela Psicopatologia Geral, nem por outros saberes que contribuem para a compreensão do sofrimento psíquico a filosofia, a psicologia, a psicanálise, a literatura, as artes, etc não está tão interessada na descrição e classificação da doença mental como no que é vivido e expressado pelo paciente, pois baseia-se no pressuposto de que o pathos manifesta uma subjetividade que é capaz, através da narrativa, do relato, do discurso, da expressão em palavras, de transformar a paixão e o assujeitamento numa experiência servindo para a existência do próprio sujeito e, quem sabe, à medida que for compartilhada, para outros sujeitos. Levando-se em conta o pressuposto de que nenhum conhecimento especializado é capaz de esgotar a compreensão do sofrimento psíquico, as pesquisas realizadas no âmbito do Laboratório de Psicopatologia Fundamental da PUC-SP visam encontrar palavras que exprimam, de forma a mais precisa e compreensiva possível, o pathos psíquico que se manifesta na clínica psicoterapêutica. Neste sentido, a clínica psicoterapêutica não segue o procedimento médico visando suprimir o sintoma com o remédio e considerar, com isso, que se produziu uma cura. Podendo-se utilizar o remédio como um elemento do tratamento, elemento que deixa de ser um objeto final para ser algo que possui um caráter enigmático e obscuro. A clínica psicoterapêutica, na ótica da Psicopatologia Fundamental, deve estar sempre orientada no sentido de encontrar as condições metodológicas que permitam, tanto ao paciente como ao psicoterapeuta, encontrar palavras que representem, da melhor maneira possível, o pathos que é tratado nesta clínica, pois o que se 6

7 experimenta, nesta mesma clínica, é que o relato o mais preciso possível sobre o pathos produz uma transformação fazendo desaparecer o sintoma e alterando a estrutura mesma do psiquismo e até mesmo dos cérebros daqueles que estão envolvidos nessa prática. A Psicopatologia Fundamental é, então, um trabalho que visa tanto a aquisição de uma experiência inerente ao pathos, como produzir efeito terapêutico qualitativo modificando a posição do sujeito em relação ao seu próprio psiquismo e, conseqüentemente, alterando sua posição e dinâmica no mundo. Primeira Parte: Relatório das Atividades 7

8 Ao longo do período abrangido por este relatório (agosto de 2008 julho de 2009), o aluno esteve em contato com seu orientador semanalmente. A cada quinze dias aconteceram os seminários do Laboratório de Psicopatologia Fundamental do Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e a cada quinze dias o aluno assistia a disciplina oferecida por seu orientador sobre o método clínico (em 2008) e sobre melancolia e mania (em 2009) no mesmo Programa (em anexo). Em duas ocasiões, o aluno pôde apresentar o andamento da pesquisa com seus resultados parciais, para comentário dos colegas do Laboratório, que são alunos de iniciação científica, mestrandos, doutorandos e pós-doutores. Isso aconteceu nos dias 28 de agosto de 2008 e 16 de abril de A contribuição do orientador e de todos os demais pesquisadores foi fundamental, fazendo com que o aluno repensasse algumas questões sobre a especificação do problema de investigação. Foram sugeridos diversos textos que auxiliaram para o resultado final da pesquisa. O orientador, portanto, utilizou uma sistemática de permitir uma liberdade de pesquisa ao aluno, ao mesmo tempo em que perguntava ao longo do semestre a respeito do andamento do projeto, mostrando-se solícito no possível caso de dificuldades. Uma das dificuldades encontradas foi conseguir selecionar a bibliografia mais relevante para a pesquisa, uma vez que a bibliografia sobre o assunto é vasta. Foi possível contar, também, com a valiosa colaboração da Profª. Drª. Ana Cecília Magtaz, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - FSP/USP, Brasil e Pós-Doutora do Laboratório de Psicopatologia Fundamental do Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP, Brasil. Dessa forma, o trabalho continuou seguindo com seu projeto inicial que se referia à busca de convergências e divergências entre a psicanálise e a psiquiatria, para saber se há uma interlocução possível entre estes campos. A aprendizagem do aluno foi riquíssima durante o período em que realizava sua pesquisa de Iniciação Científica. O convívio com pós-graduandos no Laboratório de Psicopatologia Fundamental permitiu o enriquecimento teórico da pesquisa, além de 8

9 esclarecimentos de questões mais práticas a respeito das pesquisas na Faculdade de Psicologia, tais como as bolsas concedidas por instituições, a apresentação de trabalhos em congressos e dificuldades freqüentes no desenvolvimento de pesquisas. Além disso, a participação do aluno nos seminários permitiu que lesse trabalhos sobre os mais variados assuntos no campo da Psicopatologia Fundamental, lendo a narrativa de diversos casos clínicos e aprendendo inclusive a respeito do manejo da transferência, aprendizagem esta que influenciou o aluno em sua função como psicoterapeuta. No decorrer deste período o aluno participou do III Congresso Internacional de Psicopatologia Fundamental e do IX Congresso Brasileiro de Psicopatologia Fundamental que se realizaram no período de 4 a 7 de setembro de 2008, na Universidade Federal Fluminense UFF, Niterói, RJ, Brasil. A participação foi importante, já que foi o primeiro congresso que o aluno participou, podendo assistir a mesas-redondas, conferências e cursos, além do contato com outros pesquisadores. O aluno participou também de um Encontro Clínico, promovido pelo Laboratório de Psicopatologia Fundamental, no Hospital São João de Deus, onde houve a apresentação de um caso clínico (apresentação de paciente). Esta se trata de uma atividade eminentemente clínica visando à formação dos pesquisadores do grupo. Desde o começo de 2009 o aluno está estagiando, pelo Núcleo de Psicanálise da Faculdade de Psicologia, no Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico em Franco da Rocha, SP, Brasil. Lá o aluno atende dois pacientes e, dessa forma, mantém contato tanto com psicólogos quanto com psiquiatras, o que certamente é uma experiência que permite ao aluno perceber a questão da interlocução possível entre estas áreas, que é o principal objetivo desta pesquisa, além de poder enriquecer sua formação clínica. O aluno irá participar também do Colóquio Internacional sobre o Método Clínico, promovido pela Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental, que deverá acontecer de 4 a 7 de setembro de 2009 na Fundação Escola de Comércio Álvares Penteado (FECAP), São Paulo, Brasil. O aluno foi convidado e participará da Comissão Executiva do evento. 9

10 Além disso, o aluno participou como integrante da Comissão Discente de Organização do 16 Encontro de Serviços-Escola de Psicologia do Estado de São Paulo realizado no período de 1 a 3 de outubro de 2008 na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC-SP, Brasil. Esta participação foi importante para a formação do aluno que organizou ativamente, desde julho, o encontro, podendo se deparar com questões que envolvem a organização de um evento como este, aprendendo a trabalhar com os demais organizadores. Durante o segundo semestre do ano de 2008, o aluno continuou no curso de Ciências Sociais na Universidade de São Paulo, cursando disciplinas que contribuíram para a elaboração da pesquisa e inclusive deste relatório. No entanto, o aluno julgou mais adequado trancar matrícula neste curso durante o ano de 2009, para poder se dedicar inteiramente a esta Iniciação Científica e à Faculdade de Psicologia. O aluno também participa desde agosto de 2008 de um grupo de estudos em que lê e comenta semanalmente o livro Re-envisioning Psychology: moral dimensions of theory and practice*, sob a orientação do psicólogo clínico e pai do aluno, Geraldo Florsheim. Neste grupo, freqüentemente são abordadas questões que se relacionam ao tema desta pesquisa, como a discussão dos valores éticos e morais que existem numa psicoterapia, além de crítica às diversas abordagens, sob uma perspectiva da filosofia hermenêutica, principalmente de Hans-Georg Gadamer, Paul Ricoeur e Charles Taylor. Em praticamente todos os capítulos deste trabalho existem argumentações que foram discutidas neste grupo, que assim se tornou determinante para esta pesquisa. * FOWERS, Blaine J., GUIGNON, Charles B. e RICHARDSON, Frank C. Re-envisioning Psychology: moral dimensions of theory and practice. San Francisco, Jossey-Bass Publishers, Introdução 10

11 Mas acreditar que as neuroses podem ser vencidas pela administração de remedinhos inócuos é subestimar grosseiramente esses distúrbios, tanto quanto à sua origem quanto à sua importância prática. S. Freud, 1915, p Para que seja possível fazer uma interlocução entre visões subjetivas e objetivas da natureza humana espera-se no mínimo que se tenha um grande conhecimento de ambas as visões, além da suposição de que isso realmente seja possível de ser feito. Minha hipótese é que tal façanha é impossível de ser realizada ou, ao menos, impossível para um trabalho de iniciação científica como o meu e para um conhecimento de aluno de graduação como eu. No entanto, não considero que tal postura seja incompatível com o projeto que pretendo realizar. Este projeto antes de qualquer coisa pretende entender qual a importância de se colocar o sujeito em cena, fazendo-o ser lembrado não apenas como um sintoma a ser aniquilado, mas sim junto à sua dimensão páthica. Segundo Francisco Martins (1999): O pathos originário nos permite repensar a questão humana e dos seus destinos antes de qualquer cisão, separação (chorismós) entre normal e anormal. O pathos permite restituir de maneira refinada como se faz a criação deste terrível fosso classificatório entre o normal e anormal, mostrando como um pode informar o outro, explicando destinos humanos tão diversos. O homem é, no sentido pleno da palavra, suscetível de pathos, na medida em que este determina sua existência. É também do pathos que ele é colocado em provação com relação aos seus sucessos e fracassos parciais, ensinando-nos o que é verdadeiramente o solo comum e possível no qual o sujeito se move para construir a sua humanidade. (p. 79) O Fosso Classificatório Sistemas classificatórios sempre existiram. Aristóteles já os possuía (sensação, volição e afeição), bem como Platão (razão, espírito e apetite), como afirmam Haberman e Stevenson (2005), o que nos faz pensar que desde então as classificações foram se multiplicando, trazendo com elas novos diagnósticos e prescrições acerca da condição humana. 11

12 Seguindo a linha de raciocínio de Francisco Martins (1999) e de uma considerável parte das teorias psicanalíticas, entende-se que ao se lidar com o sofrimento (pathos) humano, não há nada mais importante que a relação de transferência que é estabelecida. Tal constatação pode implicar que se ater ferrenhamente a uma tradição de classificações não é o que irá fazer com que a fala e a linguagem do sujeito sejam adequadamente ouvidas e contempladas. Por este motivo, as visões fisicalistas como a Psicopatologia Geral, que pretendem constantemente tornar as doenças facilmente discerníveis, delimitadas e palpáveis, segundo Russo e Venâncio (2006), abandonam os mal-estares implicados no viver e os chamados problemas existenciais. (p. 468) Causa até uma estranheza perceber a completa dependência de profissionais da saúde mental (psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, acompanhantes terapêuticos, etc.) a estes DSMs, que cada vez aumentam mais o número de transtornos contidos neles. Seguindo o interesse dos grandes laboratórios e as exigências da agência reguladora americana, a FDA (Food and Drug Administration), passou-se de 180 categorias no DSM II (que já era maior em relação ao DSM I) para 295 no DSM III e 350 no DSM IV, ainda segundo Russo e Venâncio (2006, p. 467). A justificativa que tais visões objetivas nos dão é que se fizeram pesquisas que garantem a eficácia das medicações logo, elas poderiam ser usadas sem problemas. Porém, tal visão parece não compreender que mesmo que os remédios realmente funcionem do modo como esperam, ou seja, atacando sintomas, ainda assim partiram de uma posição metafísica desde o começo, por acharem que apenas a administração de remedinhos inócuos diminuirá o sofrimento humano. Samuel Huntington (1997) indica que, de acordo com a filosofia da ciência, as classificações são muitas vezes simplistas, como quando se dividiu o mundo em duas partes durante a Guerra Fria ou quando se agrupam expressões culturais num determinado espaço geográfico. No entanto, tais classificações são extremamente necessárias para que possamos lidar com as questões de alguma maneira. No caso da psicanálise isto também é verdade, como afirma Berlinck (2000): Freqüentemente nos esquecemos de que as categorias nosográficas utilizadas por Freud foram construções teóricas elaboradas com base na clínica. Porém, em nenhum momento Freud sequer sugeriu que seriam 12

13 suficientes para caracterizar um caso clínico e nem mesmo que esgotam as possibilidades da psicopatologia. (p. 133) E ainda:... aplicação de categorias nosográficas na clínica sem uma escuta cuidadosa e prolongada pode se constituir numa resistência do psicanalista à sua própria escuta. Declarar que um sujeito é histérico, obsessivo, perverso ou psicótico serve muitas vezes para se evitar a confrontação com o enigma que o outro é. Porém, as categorias nosográficas podem ser importantes instrumentos auxiliares da clínica, à medida que: 1) abrem uma perspectiva para o tratamento; e 2) possibilitam que a atenção do psicanalista se dirija também para outros aspectos psicopatológicos apresentados pelo sujeito, que não estão cobertos por sua classificação nosográfica. (p. 133) Desse modo, entende-se que as classificações nos podem ser bastante úteis, mas sempre possuem algumas limitações. Toda classificação é sempre imposta pela nossa subjetividade e, portanto, é sempre arbitrária. A Natureza não nos dá nenhum tipo de classificação - a realidade não nos dá TOC, depressão ou transtorno bipolar, mas somos nós os responsáveis por tais tipos de separação, que muitas vezes não vêem o sujeito como singular. Além disso, é importante dizer que sempre há um interesse que transcende as classificações, ainda que muitas destas pretendam uma objetividade ou até uma neutralidade. Na própria história dos DSMs, por exemplo, pode-se perceber a influência marcante dos grandes laboratórios farmacêuticos, das companhias de seguro de saúde, das corporações profissionais, como o American Psychiatric Association - APA e do FDA na forma pela qual as psicopatologias são categorizadas. Pensando tais questões pode-se sugerir que a cura através da palavra traz vantagens no tratamento do sofrimento humano, já que reconhece as limitações classificatórias, permitindo que o sujeito possa se expressar livremente. É claro que nem todos os remédios devem ser caracterizados como inócuos, na medida em que podem contribuir para a diminuição do sofrimento, mas o problema parece ser justamente a completa dependência de um processo diagnosticar/prescrever, fazendo com que o sintoma se sobreponha ao sujeito, e se esquecendo que ele tem um sentido. 13

14 Segundo Russo e Venâncio (2006), desde a sua terceira edição, em 1980, o DSM alterou o conceito de neurose, transformando tal conceito em diversas outras classificações, com o argumento de se haver um maior objetivismo descritivo como critério classificatório. Esta pesquisa pretende analisar este fato, juntamente com os argumentos acima relatados, para pensar a questão da histeria na história da psicanálise e do próprio DSM, discutindo o impacto das classificações na forma de se lidar com o sofrimento humano. Objetivos O objetivo inicial deste projeto de pesquisa em Psicopatologia Fundamental foi o levantamento bibliográfico a respeito da histeria em Freud e no Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais, o DSM IV, para compreender se haveria possibilidade de interlocução entre estas diferentes posições: a primeira subjetiva e a segunda objetiva. Para que este objetivo fosse alcançado, foi preciso estudar um pouco da história da psiquiatria, da história da medicina no Brasil, ler sobre psicanálise e psiquiatria na atualidade e aprofundar a leitura sobre a histeria em Freud. Metodologia Entre a ordem e sua execução há um abismo. Este deve ser preenchido pela compreensão. Apenas compreendendo é que sabemos que temos de fazer ISTO. A ordem na verdade, são apenas sons, traços de tinta. 14

15 Wittgenstein, (1936), 2000, p. 129, grifo do autor. Esta pesquisa foi realizada no âmbito do Laboratório de Psicopatologia Fundamental da PUC-SP e, por isso, recebeu influências muito enriquecedoras para o seu desenrolar. Estando neste ambiente minha compreensão pôde progredir livremente, me auxiliando com a forma de lidar com o problema de pesquisa. Estando no Laboratório, tive contato com alunos que faziam pesquisas de iniciação científica, mestrado, doutorado e pós-doutorado sobre os mais variados assuntos no campo do pathos psíquico, o que me fez aprender muito, e creio que esta aprendizagem aparece neste trabalho. Comecei a desenvolver o projeto em março de 2008, já freqüentando as reuniões do Laboratório, e pude aprender um pouco não apenas sobre o conteúdo do que era abordado, mas também a forma de como eram abordados os assuntos, sempre com seriedade. Esta postura eu busquei acompanhar, pois sabia que me ajudaria com este projeto e como aprendizagem para a minha vida profissional de forma geral. No Laboratório de Psicopatologia Fundamental prevalece a importância para o método clínico, na busca de tratar-se a psicopatologia da melhor forma possível, buscando permitir que a subjetividade tenha um papel central. Uma característica importante deste método é a utilização do saber médico, como a Psicopatologia Geral, mas também o saber de outras áreas que abordam o sofrimento humano, como a filosofia, a psicanálise, a literatura, a sociologia, entre outros. Busquei, portanto, seguir este método nesta pesquisa, trazendo contribuições destas áreas citadas acima, para que pudessem contribuir para a reflexão sobre a interlocução possível entre a psicanálise e a psiquiatria. Sendo aluno dos cursos de Ciências Sociais e de Psicologia, pude trazer contribuições de diferentes abordagens, utilizando muitas vezes fragmentos de textos, que traziam novos elementos a serem pensados, contando com o apoio de meu orientador, Prof. Dr. Manoel Berlinck, que também conhece muito bem estas áreas. 15

16 Os textos utilizados neste trabalho foram sugeridos por diversas pessoas que acompanharam o seu desenvolvimento, além de levantamentos bibliográficos feitos por mim. As sugestões mais importantes vieram dos meus orientadores, Prof. Dr. Manoel Berlinck e Profª Drª Ana Cecília Magtaz, da minha analista, Perpetua Medrado e do meu pai, Geraldo Florsheim. As duas vezes em que o projeto foi apresentado para todos os membros do Laboratório foram fundamentais para a evolução da pesquisa, que pôde contar com a contribuição direta de vários pesquisadores experientes sobre o texto, além do apoio essencial do orientador. Algumas reflexões contidas neste trabalho são fruto das aulas teóricas ministradas pelo Prof. Dr. Manoel Berlinck, a respeito do método clínico e da melancolia e mania. Pelo próprio conhecimento que eu tinha no início da pesquisa, que era de um iniciante (e ainda é), pude ficar um pouco distante de dogmatismos, uma vez que sequer entendia tão bem as diferenças para correr o risco de me tornar sectário. Não penso, contudo, que alguém que seja sectário nesta área (ou em qualquer outra) tenha compreendido bem a questão, e a atitude de um pesquisador é importantíssima para se evitar este tipo de erro, uma vez que reconhece vários aspectos que ainda devem ser trabalhados e compreendidos. A seguir, os resultados obtidos na pesquisa. I. História da psiquiatria Este capítulo explorará as idéias consideradas mais relevantes da história da psiquiatria, para que possamos nos situar historicamente e percebermos as mudanças 16

17 nas concepções de mundo e de natureza humana ao longo dos séculos. É fundamental atentarmos desde já para o momento histórico e o contexto social de cada uma dessas idéias (e de cada pensador), a fim de que possamos contextualizá-las com suas épocas, e entendermos suas influências no pensamento contemporâneo. Surge um desafio desde já que é o de conseguir dar conta de um panorama histórico tão repleto de passagens significativas. De certa forma, uma história da psiquiatria deveria levar em conta não só a chamada sociedade ocidental, mas também as demais sociedades, além do que teria que considerar épocas de pelo menos três mil anos a.c., o que é certamente inviável aqui. É necessário fazer um recorte no tempo tomando para estudo uma época que se inicia na Renascença e vai até a Era Moderna (século XV até fim do século XIX, aproximadamente). A Renascença é a época em que o humanismo tomou forma, assim como a entrada da ciência na sociedade ocidental (Copérnico, que é do século XVI, representou esta entrada ao apresentar sua hipótese de um universo heliocêntrico). Seu fim se dá na Era Moderna, pois a partir daí surgem as concepções freudianas, e tal reflexão será feita num outro momento deste trabalho. Neste processo, são apresentados pensadores que contribuíram de várias formas para o desenvolvimento do conhecimento humano, com as informações relevantes para esta pesquisa. Neste mesmo sentido, será preciso omitir algumas informações sobre cada momento histórico, uma vez que o excesso de informações não seria benéfico para o raciocínio desenvolvido aqui. Será utilizada como instrumento principal de pesquisa neste capítulo a obra História da Psiquiatria de Franz G. Alexander e Sheldon T. Selesnick, por trazer informações importantes para um entendimento histórico amplo. A Renascença A vida íntima do homem do povo é de resto um assunto filosófico e moral tão interessante quanto a do indivíduo mais brilhante; deparamos em qualquer homem com o Homem. 17

18 Montaigne, (século XVI), 2000, p Um elemento fundamental para entendermos o que acontecia no mundo nesta época da Renascença é o progresso do comércio entre os países do Mediterrâneo, o que levou a um desenvolvimento das povoações marítimas e uma ascensão da classe média. Além deste aspecto, foram levados para a Europa diversos escritos clássicos, que haviam sido preservados pelos árabes, e que se tornaram uma fonte de inspiração para muitos pensadores a partir deste momento. Homens como Dante, Boccaccio e Petrarca chefiaram um movimento que se afastava das rígidas doutrinas dos escolásticos em direção ao renascimento de respeito pelos escritos dos romanos e gregos. (Alexander e Selesnick, 1966, p. 109) Com o trabalho de tradução destes escritos e o advento da imprensa em meados do século XV, uma parcela mais significativa da população pôde ter acesso a tais conhecimentos. No século XVI, Maquiavel descrevia o mundo da realidade política, Copérnico descrevia a realidade geofísica, pintores e anatomistas marcam a concretude do corpo humano, Calvino, Lutero, Zwinglio e outros fazem as Reformas, desafiando a autoridade da Igreja Católica. Também Rabelais e Montaigne denunciam as práticas decadentes de clérigos e autoridades de forma geral. Os artistas mostraram como o homem parecia por fora, os anatomistas descreveram sua estrutura interna e, finalmente, os psicólogos e filósofos da Renascença descreveram suas sensações e sentimentos. (Alexander e Selesnick, 1966, p. 111) A ideologia vigente na Idade Média que entendia o corpo nu como um pecado a ser coberto foi completamente substituída por uma representação do corpo como um objeto a ser descoberto. Essa nova forma de entendimento aparece tanto em trabalhos artísticos (sendo italianos os mais famosos), como também em médicos, fazendo-os inclusive compartilharem conhecimentos. Leonardo da Vinci ( ) representou bem a combinação de talentos artísticos e científicos, elaborando projetos em diversas áreas do conhecimento. Ele estudou corpos vivos e mortos, desenhando-os com tamanha precisão, que tais desenhos acabaram sendo usados por médicos durante muitos séculos depois. Outro nome importante deste período é Andreas Vesálius ( ), um importante anatomista cuja obra De Humani Corporis Fabrica de 1543, influenciou profundamente a medicina moderna, uma vez que abandona a anatomia de especulação 18

19 teórica e dissecação animal, para pegar o próprio corpo humano como objeto de estudo, tornando mais preciso o seu estudo. A confiança na observação mais que na teoria refletiu-se também no fato de terem os médicos do século XVI começado a olhar seus pacientes de perto e a registrar o que viam. Na Itália, Giovanni Montanus ( ), na Alemanha, Johann Lange ( ), e na França, Jean Fernel ( ) foram os clínicos preeminentes. Observações realísticas semelhantes às suas surgiram pela primeira vez no terreno da doença mental (...) coube a Félix Plater ( ), professor de anatomia e medicina em Basiléia, aplicar medidas precisas de observação aos doentes mentais. Plater procurou classificar todas as doenças, inclusive as mentais, e passou tempo nos calabouços suíços estudando prisioneiros psicologicamente doentes. Plater considerava que a maioria das doenças mentais era devida a alguma espécie de lesão cerebral (...) Plater pode ser, de fato, considerado como digno precursor dos classificadores alemães da doença mental do século XIX. (Alexander e Selesnick, 1966, p ) Além desses, Ambroise Paré ( ) marca uma nova forma de compreensão, uma vez que é considerado o primeiro defensor do método experimental na medicina. Em concordância com a doutrina de Hipócrates, sustentava que os ferimentos deviam ser tratados de modo que o processo natural de cura pudesse ocorrer sem interferências. Este método manteve-se presente nas universidades italianas e começou a se desenvolver cada vez mais, devido ao interesse dos envolvidos e à instrumentalização e mecanização que começaram a se estar presentes nas ciências biológicas. O Século XVII ou A Era da Razão Atribui-se a diversos fatores a forma com que o conhecimento humano se desenrolou no século XVII, e os mais significantes dentre eles, segundo os historiadores, são os seguintes: a abertura de novas rotas marítimas por marinheiros como Drake e Raleigh, a ideologia humanista, segundo a qual os homens devem confiar em suas próprias aptidões, e a Reforma, que reforçava esta última concepção somando a ela o questionamento da autoridade central. No entanto, podemos distinguir dois métodos intelectuais no conhecimento científico da época. O primeiro dava ênfase ao raciocínio dedutivo, analítico e matemático, e é utilizado por Descartes, Hobbes e Spinoza, e o segundo método dava 19

20 ênfase ao raciocínio empírico e indutivo, e foi empregado por Bacon e Locke. Apesar destas diferenças, ambas as visões partilhavam da dúvida no conhecimento existente e da crença de que o mundo seria governado por uma ordem racional a ser descoberta. Galileu Galilei ( ) representou bem a união de tais métodos, trazendo avanços metodológicos com a ajuda de seu telescópio e da análise matemática. Mais tarde, a própria ciência em seu sentido moderno pôde ser entendida como a integração destes métodos. René Descartes ( ) foi outro pensador que alterou de forma significativa os métodos de raciocínio. Foi ele o responsável pela separação do homem em corpo e alma, separação esta que ainda vemos bastante presente em trabalhos científicos e em ideologias contemporâneas. Seu famoso cogito, ergo sum (penso, logo existo) marcou seu ponto de partida inatacável (para ele), e representa bem o pensamento que se afirmava neste século. Thomas Hobbes ( ) e John Locke ( ) também trouxeram contribuições decisivas: ambos acreditavam que o conhecimento tem origem na experiência, isto é, nas percepções dos sentidos. Hobbes acreditava que todos os fenômenos psicológicos seriam regulados pelo instinto de conservação da vida e pela necessidade que o organismo teria de procurar prazer e evitar a dor, idéia essa que aparece mais tarde em Spinoza, de forma mais ampla. Por sua vez, Locke realizou uma significativa distinção entre experiência exterior (percepção dos objetos) e experiência interior (percepção dos sentimentos e desejos). O método empírico e a ênfase na observação direta são cada vez mais empregados pelos médicos e dois deles, William Harvey ( ) e Thomas Sydenham ( ), ambos ingleses, impactaram por suas formas de procedimento. Harvey discutiu em toda sua carreira a influência das emoções sobre o corpo, e descreveu pela primeira vez na história da fisiologia a circulação sanguínea. Sydenham, segundo dizem seus biógrafos, não confiava em livros e acreditava apenas no que podia ver e aprender em sua própria experiência à beira da cama dos pacientes. Realizou importantes avanços no estudo da histeria, dizendo inclusive que homens também poderiam ter a doença. Além disso, 20

21 Sydenham reconheceu pela primeira vez que sintomas histéricos podem simular quase todas as formas de doenças orgânicas. Menciona, por exemplo, a paralisia de um lado do corpo, que pode ser também causada por apoplexia, e declara que a hemiplegia histérica pode resultar de alguma violenta comoção da mente (emoções fortes) (...) Sydenham não se interessava por explicações teóricas para a histeria. Confiava ainda no antigo conceito de que espíritos animais causam doenças afetando partes do corpo. (Alexander e Selesnick, 1966, p. 139) A riqueza intelectual do século XVII fez com que houvesse muitas contradições entre proposições filosóficas igualmente críveis (antinomias) entre os pensadores. A mais importante delas aparece com Baruch Spinoza ( ), ao buscar uma visão unificada do mundo, substituindo o dualismo cartesiano por seu conceito de paralelismo psicofisiológico, que supõe mente e corpo como idênticos (conceito integral do organismo). Spinoza elaborou um sistema teórico de personalidade, que é onde está presente seu conceito de anseio de autoconservação. A importância deste pensador para a história da psiquiatria refere-se justamente à igual importância dada aos fenômenos psicológicos e materiais. Por fim, não podemos deixar de citar dois autores do período que trouxeram uma análise profunda dos conflitos inconscientes da personalidade humana: William Shakespeare ( ) e Miguel de Cervantes ( ). Percebe-se aqui que pensadores de diversas áreas do conhecimento tiveram implicações no desenvolvimento da psiquiatria, contribuindo de forma decisiva para o avanço das reflexões. O Iluminismo O que se chamou de Iluminismo tem seu auge no século XVIII, mas suas influências permanecem durante tempos depois. O que marca este período histórico fundamentalmente, é que a substituição da tradição e a fé pela razão em vários aspectos da sociedade, com especial destaque para a física, a química e a biologia. A riqueza dos dados médicos e científicos obtidos nos séculos XVII e XVIII foi tão grande que se fez necessária uma sistematização dos dados. Os primórdios disso se 21

22 dão quando Carolus Linnaeus ( ) classificou os espécimes botânicos em gêneros e espécies, estendendo sua classificação ao mundo animal, onde colocou o homem na ordem dos Primatas e lhe deu o nome de Homo sapiens. Médicos que tentaram dividir em categorias os sintomas dos doentes mentais no século XVIII foram prejudicados pelo fato de terem à sua disposição para classificar poucas observações diretas de pacientes. Como a codificação era a ordem do dia, porém, os sintomas mentais foram descritos e divididos em categorias no decorrer de todo o século e, em 1800, grande número de clínicos havia meticulosamente relatado e classificado suas observações. Contudo, mesmo no trabalho de homens sensíveis como Philippe Pinel ( ) e Vincenzo Chiarugi ( ), a nosologia psiquiátrica superou o verdadeiro conhecimento das origens das misérias psicológicas; e sem conhecimento psicológico, a observação de doentes mentais, por mais cuidadosa que fosse só podia resultar em um sistema de classificação mais ou menos significativo. A sistematização não explica os fenômenos que classifica. Quando a classificação se estende demais, há tendência a ignorar dados fatuais que não se ajustam e o sistema fica repleto de erros. (Alexander e Selesnick, 1966, p. 155) Existem vários exemplos dessas sistematizações e classificações, mas uma que merece destaque é a classificação de doença mental de William Cullen ( ), por ter uma compreensão mais refinada que as demais, e por ter sido determinante para a posterior sistematização de Pinel. É Cullen o primeiro a empregar o termo neurose, subdividindo-a em neurose de Comata, Adynamiae, Spasmi e Vesaniae. Os tratamentos de Cullen baseavam-se principalmente em dieta, sangria e vomitório as medidas habituais usadas para combater distúrbios fisiológicos. Cullen, como a maioria de seus contemporâneos, tratava violentamente os pacientes perturbados, com severa coação, ameaças e camisas de força. (Alexander e Selesnick, 1966, p. 158) É Giovanni Morgagni ( ) quem marcou a preocupação com a localização das doenças mentais no cérebro. Realizando cerca de oitocentas autópsias, Morgagni ensinava que as doenças tinham relações com determinados órgãos e interessava-se especialmente pela patologia cerebral, influenciando muitos médicos com esta visão de corpo humano. 22

23 É, no entanto, Pinel quem traz uma das maiores contribuições deste período. Tendo sido médico-chefe na Bicêtre e na Salpêtrière, Pinel desenvolveu um sistema de classificação bastante simples e prático, que separava as doenças mentais em melancolias, manias sem delírio, manias com delírio e demência. Ele acreditava que a base dos transtornos mentais podia ser uma lesão no sistema nervoso central, dessa forma, a doença mental deveria ser estudada por meio das ciências naturais. Além disso, Pinel não encontrava aplicação para processos terapêuticos baseados da administração indiscriminada de drogas ou nos processos médicos tradicionais de purgação e sangria. Sua contribuição primordial foi mudar a atitude da sociedade em relação aos insanos de modo que esses pacientes pudessem ser considerados seres humanos enfermos merecedores e necessitados de tratamento médico. Pinel sustentava ser impossível determinar se os sintomas mentais resultavam de doença mental ou dos efeitos das correntes (aprisionamento). (Alexander e Selesnick, 1966, p. 161) Tais idéias estavam de acordo com sua época, pois medidas de reforma estavam sendo propostas no sentido de humanizar o tratamento com doentes mentais, ainda que a maior parte dos manicômios da época utilizasse métodos de tortura para o tratamento, além de diversas outras práticas desumanas. Considerado o primeiro psiquiatra americano, Benjamin Rush ( ) também buscou a humanização do tratamento e publicou Diseases of the Mind, o primeiro manual de doenças mentais escrito por um americano. Ele seguia as crenças médicas de Cullen, para quem a insanidade seria um resultado de perturbações dentro do indivíduo e não de agentes misteriosos que se apossavam do corpo. Esta última perspectiva, que podemos chamar de mágica, esteve bastante presente neste século das luzes e continua presente até hoje, de formas as mais variadas. A Reação Romântica O que aqui está sendo chamado de reação romântica se refere à mudança no otimismo do espírito racionalista do Iluminismo para uma redescoberta da profundeza irracional da psique humana, com destaque para os instintos e paixões. De forma 23

24 resumida, podemos dizer que a atenção dos pensadores passou da razão para a emoção e a fé. Um dos grandes nomes deste período é Jean Esquirol ( ), discípulo de Pinel, que seguiu fielmente os ensinamentos deste último, acrescentando aspectos de sua própria abordagem. Esquirol realizou descrições precisas de sintomas clínicos, que eram freqüentemente acompanhadas de estatísticas, algo inovador para a psiquiatria. Foi ainda ele o primeiro a distinguir alucinação de delírio, percebendo que a capacidade de raciocínio do ser humano está intimamente relacionada às suas necessidades emocionais. Esquirol influenciou muitos médicos que descreviam de forma cada vez mais sofisticada os quadros clínicos que tratavam. Um desses seguidores de Esquirol foi J. Moreau de Tours ( ), um importante psiquiatra que juntamente com alguns contemporâneos alemães, preocupouse com as chamadas forças irracionais, emocionais e ocultas da personalidade, sendo considerado um típico representante da tendência romântica. Tais médicos procuraram compreender a pessoa como um todo, investigando os conteúdos psicológicos invisíveis por trás da loucura. Moreau influenciou seus colegas afirmando que a base para o entendimento psicológico de outra pessoa é a introspecção. Foi ele quem salientou pela primeira vez que os sonhos oferecem uma boa pista para o conhecimento das funções mentais da pessoa, assim, Moreau chegou bem perto do conceito de inconsciente, quando descreveu dois modos de existência: a comunicação com o mundo exterior e o próprio reflexo do eu, que se alimenta das próprias fontes internas distintas. Johann Christian Heinroth ( ) foi um psiquiatra alemão que pensou neuróticos e psicóticos como responsáveis por atos pecaminosos. Tais pecados que Heinroth se referia eram pecados do pensamento, que ofendem o senso moral, algo como um conflito entre impulsos inaceitáveis e a consciência, em termos mais modernos. Este autor dividia os processos psicológicos em três níveis de funcionamento, entendendo a saúde mental como a plena assimilação dos princípios da consciência dentro do eu. Heinroth afirmava ainda que a atitude do médico deveria se ajustar a cada paciente. 24

25 Esta fase romântica com ênfase na psique humana foi sendo modificada por uma ênfase neurológica: Em meados do século (XIX) a medicina começou a formar conceitos modernos incorporando os princípios da física e da química. A psiquiatria também tentou tornar-se moderna e cientifica explicando o comportamento desordenado em termos de estrutura e função nervosas dilaceradas. Este conceito materialístico da doença mental teve suas raízes na formulação de Morgagni em 1761 de que as doenças se originam em perturbações localizadas dos órgãos corporais. (Alexander e Selesnick, 1966, p. 202) Além de física e química, a biologia também influenciava significativamente a psiquiatria da época, sendo aliada a estudos sobre anatomia e fisiologia. Em 1858 Virchow publicava sua obra Die Cellular-pathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre, sobre patologia celular baseada em histologia fisiológica e patológica, livro que assinala o início da era moderna na medicina. Um ano depois, em 1859, Darwin publicou The Origin of Species by Means of Natural Selection, marcando profundamente os estudos nas mais diversas áreas do conhecimento, e marcando também a era moderna na medicina Dessa forma, percebe-se que o período romântico assinalou uma promoção do tratamento humano dos doentes mentais, onde se encarou cada pessoa como caso único, permitindo à psiquiatria romper com as classificações de Pinel e seus seguidores, que ainda que fossem essenciais em seus primórdios, tenderam a se tornar estéreis codificações. A Era Moderna O psiquiatra que melhor representa esta mudança de concepção do Romantismo para a Era Moderna é Wilhelm Griesinger ( ), autor de um manual de doenças mentais: Griesinger achava que sua missão era libertar a psiquiatria alemã da especulação dos românticos. Compreendia que a especulação poética romântica sobre insanidade só criava confusão e desejou propor em seu lugar um modo positivo de encarar a etiologia da doença mental. Demonstrações concretas de que alguns transtornos 25

26 mentais tinham causas orgânicas haviam sido feitas por Bayle e Calmiel, que encontraram lesões patológicas no cérebro de indivíduos psicóticos sofrendo de paralisia cerebral geral. (Alexander e Selesnick, 1966, p. 208) Griesinger representou para a história da psiquiatria uma esperança para muitos de que a chamada psicologia médica se tornaria com o tempo uma disciplina da própria medicina, de forma que a psiquiatria fosse entendida como uma das especialidades médicas. Outro psiquiatra que entendia a insanidade fundamentalmente como uma doença corporal foi Henry Maudsley ( ), que dava menos importância ainda para as especulações metafísicas sobre a doença mental, considerando que o caráter seria determinado primordialmente pela estrutura do cérebro. É se referindo a este psiquiatra que Euclides da Cunha termina sua obra Os Sertões no capítulo chamado Duas Linhas: É que ainda não existe um Maudsley para as loucuras e os crimes das nacionalidades... (Euclides da Cunha, [1902], 1981, pg.409). Esta aparente cultura inútil é relevante para este trabalho, na medida em que revela o tipo de influência teórica que havia no Brasil no começo do século XX, algo que será abordado mais pra frente. Os neurologistas estavam agrupando sintomas neurológicos em síndromes e finalmente em doenças; os neuropatologistas estavam localizando as lesões para explicar esses fenômenos clínicos; e, justamente impressionados, neuropsiquiatras começavam a aplicar princípios semelhantes ao comportamento. Algumas doenças neurológicas podiam ser diferenciadas apenas por observação clínica, mesmo sem o auxílio de investigação patológica. Por que não seria possível, então, sistematizar sintomas mentais em base clínica de maneira semelhante? (...) Assim os progressos médicos e neurológicos do século XIX induziram estudiosos do comportamento à descrição, sistematização e classificação das doenças mentais. (Alexander e Selesnick, 1966, p ) Tal ênfase neurológica na observação clínica produziu tantos dados que se desenvolveram novas classificações, e Emil Kraepelin ( ) desenvolveu como nenhum outro tal empreendimento. Ele chegou a estudar com Wundt, e suas inclinações para o método orgânico de encarar a doença mental foram encorajadas por seus contemporâneos. 26

27 Kraepelin reuniu milhares de histórias de casos, empregando uma psiquiatria descritiva que influencia diretamente a classificação de pacientes até hoje, com base no comportamento manifesto. Seu trabalho é considerado como a culminância do método neurofisiológico, sendo que abordava as manifestações psicológicas da doença mental apenas como base para classificação. Assim como Pinel e Esquirol, Kraepelin demonstrou a importância de utilizar-se a psiquiatria como método médico de observação, descrição e organização dos dados. Esta postura foi essencial para a emancipação da psiquiatria como especialidade clínica da medicina. No fim do século XIX, diversos clínicos contribuíram para avanços a respeito de fenômenos inconscientes. Entre eles merece destaque a figura de Jean-Martin Charcot ( ), um neurologista que priorizou mais os fatos que encontrava que as teorias. Nomeado médico-chefe da Salpêtrière em 1862, onde havia cerca de cinco mil pacientes, Charcot passou a preocupar-se com o grande e heterogêneo grupo de pacientes que não podiam ser incluídos em qualquer das categorias clínicas tradicionais. Classificou este grupo como sofrendo de histeria ou neurose. (Alexander e Selesnick, 1966, p.232) Ele acreditava que a histeria era uma doença orgânica do sistema nervoso. Tendo grande reputação como neurologista, Charcot não se preocupou em estudar o fenômeno da hipnose, que estava desacreditado em sua época. Conseguiu avanços com este método, e por meio dele suspeitou que houvesse um grande papel dos impulsos sexuais na origem da histeria, preparando o caminho para as futuras descobertas de Freud. Eugene Bleuler ( ) foi um psiquiatra que também merece destaque, uma vez que sua orientação em relação à doença mental teve profunda influência sobre o ponto de vista dinâmico, que ainda caracteriza uma parte da psiquiatria. Bleuler afirmava que os doentes mentais poderiam ser estudados e abordados psicologicamente, reconhecendo assim o componente humano universal da doença mental. Ele não concordou com Kraepelin em que a demência prematura fosse o resultado final da demência precoce, mudando o nome da doença para esquizofrenia. Ao contrário de seus contemporâneos que procuravam entender a doença mental em termos de patologia cerebral, Bleuler encarava as bizarras e 27