SOBRE A APARENTE SURDEZ EM CRIANÇAS AUTISTAS Sandra Pavone de Souza

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1 SOBRE A APARENTE SURDEZ EM CRIANÇAS AUTISTAS Sandra Pavone de Souza A interdisciplina tem se feito presente, aproximando as clínicas fonoaudiológica e psicanalítica com base em interrogações como as que aparecem quando a tarefa é diagnosticar se uma criança é surda ou não. Crianças que parecem não responder ao som, ou mesmo, que não falem quando evolutivamente isso já seria de se esperar, fazem pensar que algo da ordem de uma surdez sensorial esteja presente. Interrogar-se sobre a surdez do filho é muitas vezes o caminho para que os pais procurem uma ajuda no momento em que podem se dar conta de que algo não vai bem com a criança. Em geral, quando a criança não fala e aparentemente não ouve, fica difícil para os pais, ou mesmo para um examinador mais inexperiente, aceitar a idéia de que a audição da criança pode estar normal e seu atraso no desenvolvimento da fala ser decorrente de outros problemas. São inúmeros os exemplos clínicos de crianças autistas que são diagnosticadas como surdas e, mesmo quando a queixa dos pais é a ausência de fala, estes recebem por parte dos profissionais a proposta de investigação auditiva por suspeita de surdez. Há, por outro lado, aqueles profissionais que são sensíveis às contribuições de outras disciplinas e que, ante dados ora contraditórios ora inconclusivos obtidos em diferentes exames (clínicos e objetivos), são lançados no campo das interrogações. 27

2 DISTÚRBIOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO Foi a partir de duas solicitações feitas ao Setor de Psicologia pelo Setor de Audiologia Clínica da DERDIC, que esses casos começaram a me interpelar, abrindo uma discussão que visava um melhor entendimento desses dados. O fato de crianças diagnosticadas como surdas terem melhorado suas respostas auditivas, ou parecerem passar a ouvir após um tempo de tratamento com um analista, é um fenômeno que parece já constatado por outros experientes colegas que trabalham com autistas. Entretanto, o que tornava esses casos mais intrigantes era o fato de os exames realizados serem provas objetivas que não dependiam da resposta da criança, realizados com aplicação de anestesia geral: BERA (audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral). No primeiro deles, quando a criança tinha apenas 18 meses, a fonoaudióloga que realizara a audiometria tinha encontrado apenas uma incompatibilidade com exames objetivos realizados quando o menino era ainda bebê, por suspeitarem que o fato de B. ter nascido prematuro e ter tomado por um tempo antibióticos pudesse interferir na audição. No exame realizado na maternidade o resultado indicou uma perda auditiva profunda, o que intrigava os pais e a própria fonoaudióloga, que acabaram por me encaminhar o caso, pois supunham que esse resultado não condizia com outras respostas da criança. Nesse primeiro tempo do contato deles com esta profissional, a mesma relata ter sentido um certo estranhamento na posição da mãe frente ao bebê e que, a princípio, pensou tratarse de alguém muito tímida e que tinha um tom de voz bem baixo. Quando procuraram a DERDIC estavam em busca de uma conclusão diagnóstica e possível tratamento com a criança, que já realizava bem tarefas como andar, correr e comer sozinho, mas que ainda não falava. Após 2 anos os pais novamente procuraram a instituição, pois o aparelhamento e terapêuticas propostos na cidade onde moraram não haviam produzido resultado. Nesse retorno a fonoaudióloga surpreendeu-se com a desorganização do olhar da criança, que 28

3 SURDEZ EM CRIANÇAS AUTISTAS não havia aparecido na primeira vez que a encontrara. Ela decidiu aguardar um pouco para concluir o diagnóstico, supondo haver aí algo além da possível perda sensorial. Após 6 meses de trabalho comigo, os pais, que haviam se implicado de maneira surpreendente no trabalho, decidiram retomar um projeto muito antigo que tinham, o de voltar a sua cidade de origem, onde se propunham a continuar os tratamentos iniciados. Isso assumido, prosseguiu-se com algumas provas visando conclusão diagnóstica, que indicaram um déficit auditivo bem menor do que aquele indicado no primeiro exame realizado, o qual possivelmente produziu nos pais significações paralisantes que se somaram àquelas produzidas pela prematuridade. Aos pais de um outro garotinho o médico havia dito que o exame de audição indicava que a ausência de fala na criança, a questão que fundamentalmente os incomodava, era graças à sua surdez, e que bastava colocarem um aparelho. Na empresa que vende os aparelhos eles foram informados da necessidade da avaliação por um profissional de fonoaudiologia, que diagnosticaria e indicaria o aparelho mais adequado. Foi somente por isso que eles procuraram a DERDIC. Conhecemos bem que um dos sintomas do autismo é fazer com que um objeto percebido pare de sê-lo, de existir; é fazer com que um enunciado não exista pelo fato de haver um desinvestimento absoluto do pólo perceptivo. Nos casos presentes os sintomas mais marcantes eram o desinvestimento do olhar e do pólo auditivo. Uma contribuição da psicanálise é alertar para uma cautela diagnóstica, já que a ausência de resposta ao som (em particular, à voz humana) pode ser um sinal que, somado a outros, por exemplo, a ausência de fala ou de olhar entre a mãe e a criança, aponte para a não instauração das estruturas psíquicas, o que nos coloca diante de um caso de autismo. O diagnóstico auditivo em questão Um dos objetivos do texto é alertar o clínico em geral sobre alguns importantes aspectos envolvidos no diagnóstico de surdez em 29

4 DISTÚRBIOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO crianças, valendo-se de um referencial interdisciplinar fonoaudiologiapsicanálise. A avaliação diagnóstica, sua comunicação aos pais e as possíveis indicações terapêuticas devem ser bastante cautelosas, pois há casos em que mesmo os exames mais objetivos, entre outros, sugerem ao menos cuidados até uma melhor compreensão do caso ser possível. O profissional audiologista tem a sua disposição variadas provas para avaliar os níveis mínimos de resposta auditiva, assim como o tipo de perda e a localização topográfica da lesão. Uma das maneiras possíveis de se apresentar as provas auditivas para a realização do diagnóstico seriam os critérios de subjetividade e objetividade implicados na resposta da criança, assim como na avaliação do profissional. As primeiras seriam as avaliações auditivas convencionais e/ou comportamentais, nas quais a subjetividade da criança avaliada está em jogo na avaliação. As provas objetivas, por outro lado, podem avaliar por meio de eletrodos a atividade eletrobiológica ao longo do sistema auditivo, do ouvido interno ao córtex cerebral (BERA) ou somente o ouvido interno (Emissões Otoacústicas). Paéz & Baralo (1997) questionam se esta divisão seria tão clara como aparece num primeiro momento. Mesmo nos casos em que as provas realizadas consideram os dados do modo mais objetivo possível está sempre em jogo, no mínimo, uma interpretação desses dados, o que abre espaço para a subjetividade do examinador. O profissional audiologista deve, portanto, avaliar um conjunto de respostas, pois uma avaliação isolada pode incorrer em erros, sobretudo quando se trata de crianças. Parece-nos importante um diagnóstico não se reduzir aos dados numéricos oferecidos pelas provas, a fim de não se desconsiderar outros importantes aspectos que possam entrar em jogo nesse momento. Os dados das provas auditivas, especialmente quando expressam quantidades (decibéis, freqüência, tempos de condução etc.), apontam para uma perda de audição, uma perda no real do corpo. Entretanto, trata-se de um corpo falado, e ainda que se tente isolar a questão diagnóstica em termos numéricos, 30

5 SURDEZ EM CRIANÇAS AUTISTAS indicações de aparelho e terapêuticas adequadas não se pode esquecer que será inevitável a cada sujeito, e aqui também é o caso dos pais, produzirem deslizamentos e novas significações para o referido diagnóstico. Há os que supõem que levar em conta o máximo de critérios objetivos impede a entrada em cena de inúmeras conotações e novas significações que excederiam os próprios dados. Os números, o diagnóstico e a maneira técnica de nomeá-los não podem fazer obstáculos a aqueles desdobramentos. A questão não é avaliar a utilidade ou não dos dados numéricos. Sem dúvida estes são necessários e imprescindíveis. Entretanto, não considerar que um número, sua comunicação, seu conhecimento têm conseqüências, é desconsiderar que o revelado por ele é enlaçado numa rede de significantes pelos sujeitos em questão. Por que problematizar? Porque é necessário não desconsiderar esses efeitos subjetivos que as palavras proferidas no diagnóstico podem portar. Entendemos que se requer um cuidado muito maior do que se tem dado em certos casos, ao modo singular com que os pais podem tomar e serem tomados pelo diagnóstico seu conhecimento não garante de modo algum o destino de sua circulação. (Paés & Baralo, 1997). A ferida narcísica que se abre no diagnóstico de qualquer deficiência pode ter destinos que variam desde quebras reparáveis a uma ferida de difícil cicatrização. Um diagnóstico pode tanto mobilizar quanto cristalizar, ou até mesmo paralisar. A suspeita de surdez assentada na ausência de resposta ao som ou sobre a ausência de fala requer, assim, uma cautela diagnóstica e de indicação do uso de aparelhos. Em alguns casos, o diagnóstico de surdez tem para os pais o efeito de cristalizar a criança neste lugar de surda, quando na verdade não o é, fechando a possibilidade de que eles possam vir a se perguntar a que se deve o que está acontecendo com a criança. E se estivermos diante de um caso de autismo e não de surdez? 31

6 DISTÚRBIOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO Por isso entendemos que conhecer bem as provas, sejam elas as mais sofisticadas possíveis, e sua adequada execução, possa ser condição necessária mas não suficiente para o profissional que atua nessa área. Tanto no caso de uma surdez sensorial como no caso de autismo, o diagnóstico e a intervenção devem ser cuidadosos e realizados o mais precocemente possível. Em ambos lutamos contra o relógio. Esperar para intervir pode eqüivaler a não assistir. Essa espera pode por vezes ser resultado da posição do profissional, seja ele de qualquer área, já que muitas vezes o trabalho não começa com o audiologista e sim com o médico ou o professor da criança. É aí que entendemos que o cuidado do clínico audiologista deve ser intensificado. Quando este se deixa surpreender e não toma a clínica como um campo no qual o saber anteriormente adquirido deveria dar conta das diversas manifestações clínicas, o diagnóstico de surdez pode ficar em suspenso. É o que permite ao próprio profissional produzir ou deslizar para novas interrogações, permitindo-se com isso que, em certos pontos, a clínica possa modificar-se no próprio ato clínico. Que se reconheça a impossibilidade de uma única especialidade dar conta do conhecimento hoje em dia posto à disposição para diagnóstico e tratamento das crianças parece-nos um ponto crucial, no qual a ética nos convoca à interdisciplinaridade. Isto é interdisciplina: a colocação em questão dos diferentes corpos teóricos que guiam nossa conduta terapêutica, em cada um dos terrenos onde elas se acham perturbadas (Alfredo Jerusalinsky, 1990). Se o profissional se deixa tomar pelas contradições que as provas lhe apresentam e, conseqüentemente, não tenta colocar aquilo que encontra dentro de um padrão anteriormente conhecido, ele mesmo viabiliza, com seus encaminhamentos, que uma intervenção precoce se faça na prevenção de doenças tais como o autismo. Contribuições da psicanálise sobre a aparente surdez em crianças autistas Freud apresenta na Carta 52 a Fliess um esquema que nos permite distinguir diversos tempos lógicos da constituição 32

7 SURDEZ EM CRIANÇAS AUTISTAS do aparelho psíquico com seus múltiplos registros de inscrição e tradução dos traços mnésicos 1. Mesmo quando ainda não é possível haver um aparelho psíquico funcionando segundo as leis próprias ao inconsciente, pode existir um primeiro registro de traços mnésicos constituído pelos sinais perceptivos. É somente quando os traços desse primeiro registro de inscrições forem reinscritos no registro inconsciente que se pode ter acesso a eles. Se o aparelho psíquico da criança funcionar apenas nesse primeiro registro de traços mnésicos, estes permanecerão inacessíveis à consciência. No autismo é como se algo impedisse que esses traços fossem representados em imagens ou palavras, bloqueando a função de representação, ou seja, a própria percepção. Quando falamos de autismo estamos nos referindo aqueles nos quais as estruturas psíquicas que suportam o funcionamento dos processos de pensamento inconscientes não se instalaram. Essas instaurações quando ausentes podem ter como conseqüência, e não ao contrário, défi cit de tipo cognitivo assim como lesar rapidamente o órgão que as suporta (Laznik-Penot, 1997). Então a que poderíamos atribuir essa aparente surdez sensorial comumente encontrada no autismo? Laznik-Penot fala-nos do mecanismo de defesa próprio a esse registro dos sinais perceptivos. Esta forma de defesa, denominada elisão por Lacan, supõe uma falha da segunda inscrição no inconsciente, mas também uma retirada do investimento do sistema perceptivo. A criança parece ser surda, não responde a nada e também não emite nenhum chamado. O fechamento autístico pode ser entendido como uma ilustração clínica desse mecanismo. Ainda segundo a autora, o que faz fracassar a constituição do inconsciente no caso do autismo seria esse evitamento defensivo contra a lembrança de traços mnésicos ou percepções dolorosas provenientes do mundo exterior. Mas a que se refere quando diz que a criança busca resguardarse de lembranças dolorosas? No autismo essas manobras estariam a 1 Freud, S.- Publicações pré-psicanalíticas e esboços inéditos, vol I, Rio de Janeiro Imago, 1977, p

8 34 DISTÚRBIOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO serviço de um evitar a ausência do olhar do Outro, ou seja, da ausência do investimento libidinal da mãe, da inexistência do reconhecimento do qual este olhar materno é suporte. Quando se fala do olhar não estamos nos referindo apenas ao olho suporte da visão. Referimo-nos ao investimento libidinal materno, que pode também estar marcado em sua voz, no seu toque ou num ruído. Essa presença libidinal marcada pela função materna faz somar-se ao real do corpo da criança uma imagem estruturante. Estamos falando aqui do estágio do espelho, tempo constitutivo do narcisismo da criança. Esse olhar que lhe vem do Outro primordial refere-se, do lado da mãe, a uma ilusão antecipadora que permite a ela escutar e olhar algo além da realidade daquilo que ali está, o que terá efeitos a posteriori sobre a própria escuta e olhar da criança. Por isso é que não vacilam e embora saibam que seu bebê é incapaz de compreendê-lo tudo o supõe falante... colocar o seu fi lho na posição de escuta, quando na verdade ele não sabe escutar mas apenas ouvir, e escutar seu fi lho quando na verdade ele não produz nada que possa ser escutado, apenas ouvido. Essa sutil mas decisiva diferença de função entre perceber a voz (ouvir) e diferenciar uma palavra (escutar) (Jerusalinsky, 1997). É certo que há o aspecto de atribuição nessas funções de escutar algo na produção de seu bebê e falar a ele de modo que chame sua atenção. Quando uma mãe fala, ela imprime um certo número de modificações à cadeia sonora de seu enunciado. Essas alterações são indispensáveis para que o sensório do bebê possa receber os sons que lhe são dirigidos. Pesquisas em audiologia clínica apontam que os níveis de respostas auditivas de crianças normais de zero a seis meses estão entre 60 e 80 dbs. De seis meses a um ano esse nível é mais baixo, ficando entre dbs, o que significa dizer que no início da vida a intensidade do estímulo deve ser maior para que o bebê responda ao estímulo sonoro. Ao mesmo tempo, graças a uma latência maior na resposta, esse som deve ser apresentado por um tempo mais longo. Isso se deve à prematuridade do aparato neurológico, que apresenta uma maturação crescente posterior ao

9 SURDEZ EM CRIANÇAS AUTISTAS nascimento 2. Estudos sobre esse estilo manhês que os adultos utilizam quando se dirigem às crianças bem pequenas, mostram que uma de suas características principais seria o alongamento do tempo das cesuras entre as palavras. Ao mesmo tempo, ouve seu bebê supondo ali um sujeito, ou pelo menos um sujeito a advir....a alienação na melopéia materna e a operação de corte que produz signifi cação são dois registros necessários para que uma escuta se torne possível (Laznik-Penot,1997). Quando algo em relação à constituição de um lugar desejo para esta criança falha, a criança dá à mãe a impressão de ser real demais, ou seja, as mães ficam incapazes de qualquer realização imaginária para além do real do corpo da criança é a própria constituição da criança que fica comprometida. Esse investimento da criança é possível, conforme o filho possa lhe aparecer como um substituto simbólico do objeto perdido pela operação de castração. No lugar de ideal, no olhar de amor da mãe, a criança já se situa como objeto perdido para ela, podendo advir daí um sujeito, seja ele na sua função de fala ou de escuta. BIBLIOGRAFIA AZEVEDO, M.F. de. Avaliação audiológica no primeiro ano de vida. In LOPES FILHO, O. de C. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo, Roca, JERUSALINSKY, A.N. Multidisciplina, interdisciplina e transdisciplina no trabalho clínico com crianças. Escritos da Criança, 3, p.39-44, A escolarização de crianças psicóticas. Estilos da Clínica, 2, p.72-95, LAZNIK-PENOT, M. C. Do fracasso da instauração da imagem do corpo ao fracasso da instauração do circuito pulsional: quando 2 Ver Azevedo,M.F. de- Avaliação audiológica no primeiro ano de vida in Lopes Filho, O. de C.- Tratado de Fonoaudiologia, São Paulo, Roca,

10 DISTÚRBIOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO a alienação faz falta. In:. O que a clínica do autismo pode ensinar aos psicanalistas. Salvador, Ágalma, Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística? In:. Palavras em torno do berço. Salvador, Ágalma, Defesas autísticas e o fracasso da instalação da função de representação (Pré-texto). Trad. Lia Ribeiro Fernandes.. Rumo à palavra: três crianças autistas em psicanálise. São Paulo, Escuta, PAÉZ, S.M.C. de & BARALO, F.R. Los niños sordos. Escritos de la Infancia. Buenos Aires, 8, p , Sobre a Autora Psicanalista, DERDIC-PUC, São Paulo. 36