Evolução de Crianças e Adolescentes Obesos Acompanhados em Atendimento Ambulatorial

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1 UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Nutrição Evolução de Crianças e Adolescentes Obesos Acompanhados em Atendimento Ambulatorial trabalho de conclusão de curso dirigido ao estágio de nutrição social realizado no período de 07 de agosto a 10 de novembro de 2006, sob supervisão da nutricionista Tânia R. Beraldo Battistini, e orientação da prof Ana Lúcia Medeiros de Souza. Realizado por: Regiane Badona dos Santos. RA: São Paulo Nov/2006

2 Resumo O trabalho tinha como objetivo avaliar a evolução nutricional de crianças e adolescentes obesos acompanhados em atendimento ambulatorial com índice Peso/Estatura maior ou igual 160% de adequação em relação ao padrão de referência NCHS Foi realizado um estudo de intervenção em um ambulatório de obesidade localizado em Santo André no período de setembro à outubro de 2006, com a participação de crianças e adolescentes que deram início ao tratamento entre janeiro de 2005 até março de 2006, totalizando 15 pacientes.foram coletados dados de prontuários referente ao perfil demográfico e socioeconômico e foi avaliada a evolução do perfil nutricional através da informação peso e altura, dos parâmetros bioquímicos e do nível de pressão artéria, em cada consulta, além do número de faltas e taxa de abandono, avaliando a adesão ao tratamento.ao iniciarem o tratamento as crianças apresentaram a média de IMC em Z-Score (2,65) superior ao dos adolescentes (2,56), tendo uma diminuição pequena, porém constantes entre as consultas e a altura esteve dentro do esperado para a idade. Houve um alto índice de abandono do tratamento, apenas 33,3% (5 pacientes) continuam em seguimento. A prevalência de hipertensão arterial na primeira consulta foi alta, diminuindo esse índice na segunda consulta. Verificamos também um nível mais elevado de colesterol total e triglicerídeos na faixa etária até 10 anos. Os pacientes que iam com mais freqüência ao ambulatório apresentaram um melhor desempenho, mostrando que o tratamento tem que ser acompanhado freqüentemente, tendo um curto período de tempo entre as consultas.os resultados demonstram a importância da intervenção na mudança do estilo de vida, com uma alimentação saudável e prática de atividades físicas na melhoria do estado nutricional e dos riscos associados. 1

3 Índice 1. Introdução Objetivo 2.1 Objetivo Geral Objetivos Específicos Metodologia Resultados e Discussão Conclusão Referências Bibliográficas Anexo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...A1 - A2 2

4 1. Introdução A obesidade, segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (1998), pode ser definida como "doença na qual o excesso de gordura corporal se acumulou a tal ponto que a saúde pode ser afetada". A etiologia da obesidade é um processo multifatorial que envolve aspectos ambientais e genéticos. Entre os fatores ambientais, pode-se citar hábitos alimentares inadequados e sedentarismo (LEÃO et al, 2003; PINHEIRO et al, 2004; ZILBERSTEIN, CARREIRO, 2004; MELLO, LUFT, MEYER, 2004-b). Dentre os fatores alimentares, pode-se destacar o excesso de energia que é caracterizado por um balanço calórico positivo, ou seja, um consumo maior do que o gasto, favorecendo o aumento da adiposidade (FRANCISCHI et al, 2000). Segundo ZILBERSTEIN & CARREIRO (2004) dentre os fatores alimentares envolvidos podemos citar também as carências nutricionais, como a falta de nutrientes que ativam o gasto energético, a carência de nutrientes que melhoram a ação da insulina evitando a resistência para a sua utilização pelo organismo e a carência de nutrientes necessários para a formação e ação de neurotransmissores que equilibram nossas funções mentais e emocionais. Na desnutrição intra-uterina do feto, principalmente na 30ª semana de gestação até o 1º ano de vida do recém-nascido, há também um aumento da sensibilidade para a proliferação de adipócitos (células de gordura). Se estas crianças receberem o aporte alimentar maior que o necessário, nesta etapa pósnatal até o 2º ano de vida, a obesidade se desenvolve com muito mais facilidade. Os bebês que se alimentam com fórmulas artificiais também parecem ter mais problemas com sobrepeso do que aqueles alimentados com leite materno. Em relação à prática de exercícios físicos, já é consenso que à medida que a sociedade se torna mais desenvolvida e mecanizada, diminui a demanda por atividade física, diminuindo o gasto energético diário e conseqüentemente favorecendo o ganho de peso. Há também evidências sugerindo forte influência genética no desenvolvimento da obesidade, mas seus mecanismos são pouco 3

5 esclarecidos. Acredita-se que estes fatores possam estar relacionados ao consumo e gasto energético. O controle do apetite e o comportamento alimentar também sofrem influência genética. Outros fatores que podem conduzir à obesidade são algumas desordens endócrinas, como por exemplo, o hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, mas estas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso. Problemas psicológicos também estão associados ao ganho de peso, como por exemplo, estresse, ansiedade e depressão influenciando principalmente o comportamento alimentar (FRANCISCHI et al, 2000; ZILBERSTEIN, CARREIRO, 2004). A obesidade deixou de ser um problema particular para se tornar um importante problema de saúde pública da atualidade. Sua prevalência vem aumentando nas últimas décadas em todo o mundo, principalmente em países desenvolvidos afetando também os países em desenvolvimento, como o Brasil (MONTEIRO et al, 2000; TERRES et al, 2006). Segundo FRANCISCHI et al (2000), é possível que a obesidade atinja 10% da população dos países desenvolvidos e que mais de um terço da população norteamericana esteja acima do peso. A obesidade é ainda relativamente incomum nos países da África e da Ásia, sendo que sua prevalência é mais elevada na população urbana em relação à população rural. Em regiões economicamente avançadas, os padrões de prevalência podem ser tão altos quanto em países industrializados. Na Europa, verificou-se em 10 anos um aumento entre 10% e 40% de obesidade na maioria dos países, destacando-se a Inglaterra, com um aumento superior ao dobro, entre os anos 80 e 90 (PINHEIRO et al, 2000). No Brasil, de acordo com a Pesquisa de Orçamento Familiar POF (2002/2003), nos adultos o excesso de peso afetava 41,1% dos homens e 40% das mulheres, sendo que a obesidade afetava 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres adultas do país. Entre os homens, o excesso de peso se verifica em dois patamares claros: em torno de 34% no Norte e Nordeste e entre 44 e 46% nas demais regiões. Comportamento similar se verifica nas áreas urbanas. Nas áreas rurais, o excesso de 4

6 peso aparece em proporções bem menores, sendo 21% no Nordeste, atingindo 40 % no Sul, ficando entre 28 e 34 % nas demais regiões rurais. No caso das mulheres, esta diferenciação entre os meios urbanos e rural não ocorre com a mesma intensidade, mas a presença de excesso de peso é sempre maior no meio rural. A exceção é o Nordeste, onde a participação no urbano é maior (39,4% contra 36,8%). Entre os homens obesos, as proporções são muito menores no Brasil rural (5,1%) do que no Brasil urbano (9,7%). Na população feminina, a diferenciação é menor (13,2 % no urbano e 12,7% no rural). Considerando-se os obesos de um modo geral, o percentual mais alto foi o das mulheres que vivem na área rural da região Sul (18,6 %), enquanto o menor foi o dos homens do Nordeste rural (3,2%) (IBGE, 2006-b). Em relação a obesidade em crianças menores de cinco anos o inquérito mais recente (Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde - PNDS, 1996) aponta para uma prevalência de 4,3% que vai de encontro ao resultado de 4,6 % obtido por inquéritos anteriores (Estudo Nacional da Despesa Familiar Endef, e Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição PNSN, 1989). Os dados dessas mesmas pesquisas revelam que, nesse intervalo de aproximadamente 20 anos, a prevalência de obesidade triplicou entre crianças e adolescentes de 6 a 18 anos: em 1975 era de 4,1% e aumentou para 13,9% em 1997 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Levando em conta padrões recomendados pela OMS, a POF detectou um aumento considerável na proporção dos adolescentes brasileiros com excesso de peso: em , estavam acima do peso 3,9% dos garotos e 7,5% das garotas entre 10 e 19 anos; já em , os percentuais encontrados foram 18,0% e 15,4%, respectivamente (IBGE, 2006-a). Resultados da Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV), realizada em 1997 nas regiões Sudeste e Nordeste do Brasil, mostraram que 10,4% dos adolescentes do sudeste entre 10 e 19 anos de idade apresentaram sobrepeso. Estudo realizado em Pelotas em 1998, com adolescentes de anos mostrou prevalência de sobrepeso de 20,2%. Todos os estudos utilizaram o critério proposto pela OMS em 1995 (DUTRA et al, 2006). 5

7 Dados do III National Health and Nutrition Examination Survey no ano de 1988 a 1994 mostraram uma prevalência de sobrepeso de 10,6% em adolescentes norte-americanos entre 12 e 17 anos (DUTRA et al, 2006). A partir desses dados sobre prevalência da obesidade em crianças e adolescentes é possível verificar que sua ocorrência é freqüente e vem aumentando nos últimos anos. Na adolescência, a obesidade é um transtorno nutricional importante e está adquirindo proporções epidêmicas e se tornando um problema de saúde pública da sociedade moderna. Um dos motivos seria por se constituir o início da adolescência um dos momentos críticos para o estabelecimento da obesidade pelo aumento da quantidade de gordura e do número de células gordurosas, estando relacionada ao aumento de risco de doenças cardiovasculares, respiratórias e ortopédicas (REGO FILHO e at, 2005). O sobrepeso e a obesidade na infância e na adolescência têm sido relacionados como fatores de risco para o desenvolvimento ou agravamento de inúmeras disfunções metabólicas, hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, entre outras estando também associados a maiores prevalências de outras doenças no adulto. Além disso, estudos em países desenvolvidos sugerem que adolescentes obesos apresentam desvantagens socioeconômicas na vida adulta (MONTEIRO et al, 2000; RONQUE et al, 2005). Em trabalho realizado com crianças obesas no Rio de Janeiro verificou-se que, proximadamente, 90% das crianças com obesidade mórbida apresentavam dislipidemia, a maioria com aumento de triglicerídeos e alterações do HDL colesterol. Os hábitos alimentares na infância e na adolescência, com ingestão de altos teores de gordura e a vida sedentária se correlacionam e determinam o perfil lipídico dessa população ( REGO FILHO et al, 2005). 6

8 Um dos principais fatores que influenciam a obesidade é o comportamento alimentar, que sofre influências de vários fatores, dentre eles os fatores externos - unidade familiar e suas características, atitudes de pais e amigos, valores sociais e culturais, mídia, alimentos rápidos, conhecimentos de nutrição e manias alimentares - e fatores internos - necessidades e características psicológicas, imagem corporal, valores e experiências pessoais, auto-estima, preferências alimentares, saúde e desenvolvimento psicológico (MELLO, LUFT, MEYER, 2004-b). O tratamento da obesidade infantil e do adolescente é complexo, são poucos os centros de prevenção e tratamento da obesidade, especialmente infantil. A prevenção envolve condutas de dieta saudável desde o primeiro ano de vida, e o tratamento, manejo da família e a ausência de medicamentos. Qualquer manejo da obesidade deve constar de promoção da manutenção ou perda de peso, tratamento das co-morbidades e prevenção de ganho ponderal futuro (MELLO, LUFT, MEYER, 2004-a). As bases fundamentais para o tratamento da obesidade infantil incluem modificações no plano alimentar, no comportamento e na atividade física. Para iniciar o tratamento da obesidade infantil é muito importante dispor de equipe multiprofissional formada de médico, nutricionista, educador físico e psicólogo. O tratamento é longo, por isso é desejável que o relacionamento da equipe com o paciente seja integrado. Segundo, as noções de tempo não são claramente entendidas pelas crianças e adolescentes, portanto, não se deve apontar os riscos futuros da obesidade, e sim avaliar as implicações atuais, ou seja, as conseqüências do excesso de peso que estão incomodando no momento. O objetivo do tratamento deve ser a normalização da relação peso/estatura, que pode ser atingida apenas com o crescimento e a manutenção do peso corporal, e o cuidado tem que ser dobrado para que não prejudique o crescimento do indivíduo (SOARES, PETROSKI, 2003). O tratamento deve contemplar a multicausalidade da obesidade, tendo como objetivo a manutenção de um crescimento e saúde ótimos, evitando ou tratando as repercussões metabólicas provenientes de GC (gordura corporal), aumentando a 7

9 auto-estima e, acima de tudo, criando um hábito de vida saudável, tanto no âmbito da alimentação quanto da atividade física (ACCIOLY et al, 2004). Segundo DUTRA, ARAÚJO & BERTOLDI (2006) as intervenções para combater o excesso de peso e a obesidade em crianças e adolescentes visam às mudanças no estilo de vida, como hábitos alimentares saudáveis e práticas de atividades físicas. Além disso, as políticas de alimentação e nutrição disponibilizam cuidados nas várias esferas em que o adolescente se insere, como na merenda escolar e os alimentos oferecidos nas cantinas, além da educação nutricional e da promoção à atividade física devem ser os focos das medidas preventivas e de tratamento. No ambiente familiar, os pais devem dar exemplo de um padrão alimentar saudável, estimulando a atividade física, orientando para a redução do número de horas que as crianças e adolescentes assistem à TV, jogam videogame ou permanecem na frente do computador. Pesquisas que utilizaram educação nutricional como uma das estratégias de intervenção, relataram melhora nos conhecimentos nutricionais, atitudes e comportamento alimentar, influenciando também nos hábitos alimentares da família (TRICHES, GIUGLIANI, 2005). Em um estudo realizado com crianças e adolescentes, com média de idade de 9,9 anos, com o objetivo de comparar duas estratégias de manejo da obesidade infantil: atendimento ambulatorial (individual) e programa de educação (em grupo), concluiu-se que ambas as estratégias de manejo da obesidade infantil foram favoráveis a mudanças de hábitos alimentares e de atividade física. O atendimento em grupo, em um programa de educação em nutrição e saúde, foi tão ou mais efetivo que o atendimento individualizado em um ambulatório de referência, firmando-se como alternativa de tratamento à obesidade (MELLO, LUFT, MEYER, 2004-a). Considerando o que foi discutido anteriormente, verifica-se a importância do tratamento da obesidade na população infantil e adolescente, sendo importante testar e avaliar diferentes formas de intervenção para o tratamento e a prevenção desse 8

10 problema, levando a uma melhora na qualidade de vida no momento atual e no futuro. 9

11 2. Objetivos 2.1 Objetivo Geral Avaliar a evolução nutricional de crianças e adolescentes obesos acompanhados em atendimento ambulatorial com índice Peso/Estatura maior ou igual 160% de adequação em relação ao padrão de referência NCHS Objetivos Específicos - Descrever a população estudada quanto ao perfil demográfico e socioeconômico. - Descrever e avaliar a evolução do perfil nutricional das crianças e dos adolescentes atendidos no ambulatório. - Avaliar a adesão ao tratamento no ambulatório de obesidade a partir da freqüência às consultas, mudanças no perfil antropométrico, parâmetros bioquímicos e nível de pressão arterial. 10

12 3. Metodologia O presente estudo foi desenvolvido em um ambulatório de obesidade localizado no município de Santo André, São Paulo. Foi realizado no período de setembro à outubro de O ambulatório de obesidade é composto por uma equipe multidisciplinar que engloba as áreas de nutrição, medicina e psicologia. É destinado a crianças e adolescentes (de 0 a 18 anos) que apresentam excesso de peso ou obesidade. O atendimento consiste em consultas individuais. Onde primeiramente a equipe de nutrição realiza a coleta dos dados antropométricos e encaminha o paciente para o médico que realiza uma avaliação inicial de suas condições de saúde atual. Em seguida, ele realiza o diagnóstico clínico e toma as providências necessárias para cada caso, encaminhando para o setor de psicologia se necessário. O paciente é novamente encaminhado para o setor de Nutrição onde será realizado o atendimento nutricional individualizado com intuito de detectar os erros alimentares, verificar as mudanças no comportamento alimentar e se as condutas estão sendo cumpridas, no caso de retornos. Foi realizado um estudo de intervenção. O critério de inclusão considerado foi de crianças e adolescentes de 0 a 18 anos de idade, com Peso/Estatura igual ou acima de 160% de adequação em relação ao padrão de referência NCHS Esse ponto de corte utilizado foi proposto por JELLIFFE (1996) para classificar as crianças e adolescentes com nível de obesidade elevado. Foram estudados as crianças e adolescentes que iniciaram o tratamento de janeiro de 2005 a março de 2006, totalizando 15 pacientes. Foram coletados os dados dos prontuários dos pacientes referentes ao perfil demográfico (sexo e data de nascimento) e sócio econômico (escolaridade da mãe e do chefe de família). A avaliação da evolução do perfil nutricional foi realizada a 11

13 partir das informações de peso e altura, coletadas também do prontuário, dos parâmetros bioquímicos e dos níveis de pressão arterial, em todas as consultas. Os parâmetros antropométricos foram avaliados a partir dos índices altura para a idade (A/I) e índice de massa corpórea (IMC) expressos em Z-score, em relação ao padrão de referência de CDC O cálculo dos valores de Z-score foram efetuados pelo programa Epi-info 2005, versão (DEAN et al, 2002). Para avaliar os parâmetros bioquímicos adotou-se o padrão de Kwiterowich e o nível de pressão arterial foi classificado individualmente em relação ao padrão de referência para sexo, idade e percentil de estatura. Para classificá-lo, foi utilizada a tabela que se encontra disponível no III CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL (1998). Esses valores foram obtidos para a população americana, pois não dispomos de dados representativos para a população brasileira. A evolução do tratamento dietoterápico foi avaliada observando a velocidade da adequação dos índices antropométricos, bioquímicos e pressão arterial em relação ao tempo de acompanhamento no ambulatório. A adesão ao tratamento também foi avaliada a partir da freqüência dos pacientes às consultas: números de faltas nas consultas e taxa de abandono do tratamento. 12

14 4. Resultados e Discussão Foram avaliados todos os pacientes que iniciaram o tratamento desde janeiro de 2005 a março de 2006 e que o peso para estatura era maior ou igual 160% de adequação, portanto foram coletados dados de 15 pacientes. As informações foram coletadas dos prontuários, informações essas obtidas por diferente profissionais entre as consultas, que não foram padronizadas nas tomadas das medidas e, portanto, não tendo muita precisão. Seus resultados devem ser analisados com cautela. Tabela 1. Características demográficas e socioeconômicas de crianças e adolescentes obesos matriculados em atendimento ambulatorial. Santo André, 2005 a Características Nº Percentual Idade no Início do Tratamento < 10 anos 10 66,7 > 10 anos 05 33,3 Sexo Feminino 07 46,7 Masculino 08 53,3 Escolaridade da Mãe Ensino Fundamental Incompleto 05 33,3 Ensino Fundamental Completo 01 06,7 Ensino Médio Incompleto 00 00,0 Ensino Médio Completo 09 60,0 Escolaridade do Chefe da Família Ensino Fundamental Incompleto 03 20,0 Ensino Fundamental Completo 03 20,0 Ensino Médio Incompleto 02 13,3 Ensino Médio Completo 06 40,0 Superior Cursando 01 06,7 * N = 15 Na tabela 1 pode-se observar as características demográficas e socioeconômicas dos mesmos, sendo que a maioria tinha idade inferior a 10 anos, 66,7% (10 crianças) e 53,3% eram do sexo masculino (8 pacientes). Com relação à escolaridade, 60% das mães concluíram o ensino médio, já os chefes da família 40% possuíam o ensino médio completo. 13

15 A tabela 2 representa a média de intervalo (dias) entre as consultas. Verificamos que o intervalo entre a primeira e a segunda consulta entre os adolescentes são maiores. Observamos também que o intervalo entre a primeira e a segunda consulta das crianças é menor e vai aumentando de uma consulta para outra, já nos adolescentes a média em dias entre o primeiro retorno com os demais foi bem parecida, porém, ao verificarmos o desvio-padrão nota-se que está muito elevado mostrando uma variação grande nos intervalos entre as consultas. Até a quarta consulta, os pacientes estudados apresentaram 6 faltas, o que pode explicar esse desvio-padrão muito alto entre as consultas. Tabela 2. Intervalo do tempo (dias) entre os atendimentos realizados com crianças e adolescentes obesos matriculados em atendimento ambulatorial. Santo André Intervalo entre consultas Nº Média Idade < 10 anos Desvio- Padrão Nº Média Idade > 10 anos Desvio- Padrão 1ª - 2ª 08 36,00 16, ,40 39,91 2ª - 3ª 06 49,50 28, ,67 29,94 3ª - 4ª 05 51,00 30, ,00 35,36 MELLO, LUFT, MEYER (2004-a) cita em seu estudo, que compara o atendimento ambulatorial individualizado com o programa de educação em grupo, que a adesão a proposta de manejo a obesidade infantil é baixa, já que o tratamento não promete um corpo magro a curto prazo podendo limitar a motivação para iniciar um tratamento. Esse fato pode ser observado no presente estudo, pois 33,3% (5) dos pacientes abandonaram o tratamento na segunda consulta e na quarta consulta, 60% (9 pacientes) do total já haviam abandonado o tratamento (tabela 3). Sendo assim, apenas 33,3% (5 pacientes) continuam em tratamento. 14

16 Tabela 3. Freqüência de abandono do tratamento das crianças e adolescentes obesos matriculados em atendimento ambulatorial. Santo André Consulta nº de abandonos Percentual N = 15 Percentual acumulado 1ª 1 6,7 6,7 2ª 5 33,3 40,0 3ª 1 6,7 46,7 4ª 2 13,3 60,0 5ª 0 0,0 60,0 6ª 0 0,0 60,0 7ª 1 6,7 66,7 Na tabela 4 observa-se a média do índice de massa corpórea e altura para idade, em z-score, em que as crianças e os adolescentes iniciam o tratamento. A altura que as crianças e adolescentes apresentavam estava dentro do esperado para idade, enquanto o peso era muito elevado, acima de 2,5 z-score. As crianças apresentaram índice de altura para idade superiores aos dos adolescentes. Tabela 4. O Índice de Massa Corpórea e a Altura para Idade das crianças e dos adolescentes obesos no início do tratamento ambulatorial. Santo André, meninos meninas Total Idade Nº IMC Z-Score A/I Z-Score IMC Z-Score A/I Z-Score IMC Z-Score A/I Z-Score Média Desvio- Média Desvio- Nº Média Desvio- Média Desvio- Nº Média Desvio- Média Desvio- Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão < ,61 0,20 1,20 0, ,72 0,11 1,80 0, ,65 0,17 1,44 0,68 > ,74 0,03 0,35 1, ,44 0,17 0,68 0, ,56 0,20 0,55 0,57 Total 08 2,64 0,18 0,99 0, ,60 0,20 1,32 0, ,62 0,18 1,14 0,76 15

17 Em um estudo do tipo transversal, que tinha como objetivo comparar as prevalências de sobrepeso e obesidade em um grupo de pré-escolares, escolares e adolescentes de diferentes condições socioeconômicas na cidade do Recife, identificou obesidade em 8,3%. A prevalência de obesidade foi maior nos préescolares (13,8%), observando-se redução progressiva da freqüência nas faixas etárias de escolar (8,2%) e adolescente (4,9%) (SILVA et al, 2005). No presente estudo 66,7% (10 pacientes) dos obesos estudados eram crianças, a média de IMC em Z-score das crianças (2,65) também é superior a média de IMC dos adolescentes (2,56) ao iniciarem o tratamento. Observando o padrão de perda de peso entre as consultas, observa-se na tabela 5 que as perdas são pequenas mas constantes, já entre os adolescentes ocorre uma mudança maior entre a 3ª e a 4ª a consulta. Com relação a altura para a idade, as crianças mantém a evolução do crescimento adequado, porém os adolescentes vão diminuindo a sua adequação no decorrer das consultas. Podemos observar melhor a evolução dos pacientes no gráfico 1 (Índice de Massa Corpórea) e no gráfico 2 (Altura para Idade). Tabela 5. Evolução do Z-Score do Índice de Massa Corpórea e da Altura para Idade entre os atendimentos realizados com crianças e adolescentes obesos matriculados em atendimento ambulatorial. Santo André, 2005 a Intervalo entre consultas Diferença de IMC Z- Score Nº Média Desvio- Padrão Crianças Diferença de A/I Z- Score Nº Média Desvio- Padrão Diferença de IMC Z- Score Nº Média Desvio- Padrão adolescentes Diferença de A/I Z- Score Nº Média Desvio- Padrão 1ª - 2ª 09-0,03 0, ,06 0, ,04 0, ,01 0,06 2ª - 3ª 06-0,04 0, ,00 0, ,03 0, ,08 0,17 3ª - 4ª 05-0,04 0, ,13 0, ,08 0, ,20 0,02 16

18 3,1 Índice de Massa Corpórea - Z-Score 2,9 2,7 2,5 2,3 2,1 1,9 1,7 1, Consultas Gráfico 1. Evolução referente ao IMC das crianças e adolescentes atendidos no ambulatório de obesidade. Santo André, Período de acompanhamento A (268 dias) B (174 dias) C (263 dias) D (338 dias) E (021 dias) F (151 dias) G (001 dia) H (048 dias) I (213 dias) J (157 dias) K (126 dias) L (103 dias) M (284 dias) N (076 dias) O (034 dias) 2,8 2,6 Estatura Para Idade - Z-Score 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,2-0,4 Período de acompanhamento A (268 dias) B (174 dias) C (263 dias) D (338 dias) E (021 dias) F (151 dias) G (001 dia) H (048 dias) I (213 dias) J (157 dias) K (126 dias) L (103 dias) M (284 dias) N (76 dias) O (34 dias) -0, Consultas Grafico 2. Evolução referente a Estatura para Idade das crianças e adolescentes atendidos no ambulatório de obesidade. Santo André, Observamos que pacientes que iam com mais freqüência ao ambulatório apresentaram um melhor desempenho, mostrando a necessidade de um 17

19 acompanhamento com um curto período entre as consultas para que se obtenham bons resultados, principalmente nesses pacientes cujo o grau de obesidade era muito elevado. Segundo o Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial - CBHA (1998) a prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes pode variar de 2% a 13%. Estudos epidemiológicos brasileiros têm demonstrado prevalência de hipertensão arterial, nessa faixa etária, entre 6% e 8%. Nos pacientes estudados houve uma prevalência maior do que a citada pelo CBHA na primeira consulta. Na tabela 6 nos mostra o nível da pressão arterial das crianças e dos adolescentes na primeira consulta. Tabela 6. Nível de pressão arterial das crianças e dos adolescentes obesos matriculados em atendimento ambulatorial. Santo André, 2005 a Consultas Nº Normal Limítrofe Hipertensão Arterial % % % crianças 10 70,0 20,0 10,0 adolescentes 05 40,0 0,0 60,0 Total 15 60,0 13,3 26,7 O tratamento não-medicamentoso da pressão arterial é obrigatório a partir de quando a pressão sistólica/diastólica apresenta-se no limítrofe, com ênfase para adoção de medidas em âmbito familiar, em especial a correção do excesso de peso (CBHA, 1998). A maioria das crianças e adolescentes que apresentaram hipertensão arterial ou o nível estava no limítrofe apresentaram melhoras no decorrer das consultas. 18

20 Em um estudo realizado em Minas Gerais por RIBEIRO et al (2006) com estudantes de seis a dezoito anos, cujo objetivo era examinar a associação de sobrepeso e obesidade com perfis de atividade física, pressão arterial (PA) e lípides séricos, observou que os adolescentes apresentaram valores significativamente superiores de pressão arterial em relação às crianças e que 12% dos estudantes apresentaram valores de pressão arterial acima dos valores normais (sistólica e/ou diastólica). Na presente amostra também podemos observar que os adolescentes apresentam uma maior porcentagem (60%) com hipertensão arterial na primeira consulta em relação as crianças e que 40% dos pacientes apresentam valores acima do normal na primeira consulta (13,3% no limítrofe e 26,7% hipertensão arterial). GIULIANO et al (2004) observou em um estudo a distribuição dos lípides por faixa etária. Notou-se uma tendência a níveis mais elevados até os 10 anos e um decréscimo a partir desta idade do colesterol, dos triglicerídeos,e do HDL. No presente estudo podemos verificar também um nível mais elevado de colesterol total e triglicerídeos na faixa etária até 10 anos. Como pode ser observado na tabela 7, os adolescentes não apresentaram nenhuma alteração nos exames e as crianças presentaram os resultados aumentados ou no limítrofe, principalmente o colesterol. Tabela 7. Resultados dos exames bioquímicos das crianças e adolescentes obesos matriculados em atendimento ambulatorial. Santo André, 2005 a Crianças Adolescentes Exame Nº Desejável Limítrofe Aumentado Nº Desejável Limítrofe Aumentado % % % % % % CT 08 25,0 50,0 25, ,0 0,0 0,0 LDL 08 50,0 25,0 25, ,0 0,0 0,0 HDL ,0 0,0 0, ,0 0,0 0,0 TG 08 87,5 0,0 12, ,0 0,0 0,0 Um estudo realizado por FARIA et al (2004), com adolescentes atendidos no Programa de Atenção à Saúde do Adolescente (PROASA), detectou que 47,4% 19

21 apresentavam o colesterol total elevado, o que não foi verificado no presente estudo, apesar dos adolescentes serem obesos, o colesterol total apresentava-se dentro do adequado. Não foi possível avaliar a evolução dos parâmetros bioquímicos durante o tratamento porque as informações para as consultas subseqüentes não estavam registradas nos prontuários ou ocorreu o abandono do tratamento pelo paciente. Seria importante a implantação de um protocolo de atendimento, padronizando o atendimento por todos os profissionais do ambulatório e que houvesse também, um controle de faltas dos pacientes. Pois, como foi observado nos dados a cima a melhora do perfil nutricional foi pequena, portanto, o resultado da intervenção não obteve o sucesso esperado. 20

22 5. Conclusão As crianças e adolescentes estudados pertenciam a família de baixo nível socioeconômico, onde seus pais apresentavam um grau de escolaridade não muito elevado, a maioria possuía o ensino médio completo. Com relação ao perfil nutricional, as crianças e os adolescentes apresentaram o peso muito elevado, a média de Índice de Massa Corpórea foi acima de 2,5 de Z-score, ocorrendo pequenas perdas entre as consultas, porém essas perdas foram constantes. Já a altura apresentava-se dentro do adequado para idade. Houve uma alta prevalência de hipertensão arterial ao iniciarem o tratamento, diminuindo nas consultas seguintes, o que nos mostra a importância do tratamento no controle desta. Já os exames bioquímicos mostraram-se alterados nas crianças, principalmente o colesterol total. Até a quarta consulta, 60% dos pacientes já haviam abandonado o tratamento. Observamos também que pacientes que iam com mais freqüência ao ambulatório apresentaram um melhor desempenho, portanto o tratamento a pacientes que apresentam um grau de obesidade muito elevado como estes necessitam de um acompanhamento com um período mais curto entre as consultas, já que a média apresentada nesse estudo foi em torno de um a dois meses. A obesidade requer muita atenção em relação aos hábitos alimentares e à atividade física. Mesmo essa doença podendo ter multicausalidade, esta pode ser controlada através de uma mudança no estilo de vida da criança, do adolescente e de seus familiares. A partir desse estudo, verifica-se a necessidade de investigar as causas do abandono e de testar outras estratégias de intervenção para melhorar a adesão do paciente ao tratamento. Seria importante, também, a implantação de um protocolo de atendimento, envolvendo toda a equipe de saúde. 21

23 6. Bibliografia ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, CBHA. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Campos do Jordão: SBN,1998. Disponível em: <http://www.sbn.org.br/diretrizes/cbhaap.htm>. Acesso em: 1 nov DEAN, A. G.; ANER, T. G.; SUNKI, G. G.; FRIEDMAN, R.; LANTINGA, M.; SANGAM, S.; ZUBIETA, J. C.; SULLIVAN, K.M.; BRENDEL, K. A.; GAO, Z.; FONTAINE, N.; SHU, M.; FULLER, G. Epi Info, a database statatistic program for public health professionals. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, Gerogia, USA, DUTRA, L. C.; ARAÚJO, C. L.; BERTOLDI, A. D. Prevalência de sobrepeso em adolescentes: um estudo de base populacional em uma cidade no Sul do Brasil. Rio de Janeiro: Scielo, Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n1/16.pdf>. Acesso em: 16 out FARIA, E. R. et al. Caracterização do perfil nutricional, associados com dislipidemias em adolescentes atendidos no Programa de Atenção à Saúde do Adolescente (PROASA). Belo Horizonte, º Congresso Brasileiro de Extensão Universitária, Universidade Federal de Viçosa. FRANCISCHI, R. P. P. et al. Obesidade: Atualização sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Revista de Nutrição, Campinas, v.13, n. 1, p , GIULIANO, I. C. B. et al. Lípides Séricos em Crianças e Adolescentes de Florianópolis, SC Estudo Floripa Saudável 2040: Scielo: Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v85n2/25309.pdf>. Acesso em: 20 set

24 IBGE. Medidas Antropométricas de Crianças e Adolescentes 2002/2003. IBGE, Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia =625&id_pagina=1>. Acesso em: 18 set 2006-a. IBGE. Pesquisa de orçamentos familiares 2002/2003. IBGE, Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia =278>. Acesso em: 21 out 2006-b. JELLIFFE D.B. The assessment of the nutritional status of the community. Geneva, World Health Organization, 1966 (WHO Monograph Series, Nº 53) LEÃO L. S. C. S. et al. Prevalência de obesidade em escolares de Salvador, Bahia. Salvador: Scielo, Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v47n2/a07v47n2.pdf>. Acesso em: 16 set MELLO, E. D.; LUFT, V. C.; MEYER, F. Atendimento ambulatorial individualizado versus programa de educação em grupo: qual oferece mais mudança de hábitos alimentares e de atividade física em crianças obesas? Jornal de Pediatria. Porto Alegre, v. 80, n. 6, 2004-a. MELLO, E. D.; LUFT, V. C.; MEYER, F. Obesidade infantil: como podemos ser eficazes? Jornal de Pediatria. Porto Alegre, v. 80, n. 3, 2004-b. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Alimentar Brasileiro, Brasília: Saúde, 2005.Disponível em: Acesso em: 10 out MONTEIRO P. O. A. et al. Diagnóstico de sobrepeso em adolescentes: estudo do desempenho de diferentes critérios para o Índice de Massa Corporal. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 34, n.5, p ,

25 PINHEIRO, A. R. O.; FREITAS, S. F. T.; CORSO, A. C. T. C. Uma abordagem 533, REGO FILHO, E. A. R. et al. Avaliação nutricional de um grupo de escolares. Maringá, Disponível em: //www.ppg.uem.br/docs/ctf/saude/2005_1/11_164_05_rego%20filho%20et%20al_ Avaliacao%20nutricional.pdf. Acesso em: 16 out epidemiológica da obesidade. Revista de Nutrição, Campinas, v. 17, n. 4, p RIBEIRO, R. Q. C. et al. Fatores adicionais de risco cardiovascular associados ao excesso de peso em crianças e adolescentes. O estudo do coração de Belo Horizonte. São Paulo: Scielo, Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s x > Acesso em: 13 nov RONQUE, E. R. V. et al. Prevalência de sobrepeso e obesidade em escolares de alto nível socioeconômico em Londrina, Paraná, Brasil. Revista de Nutrição, Campinas, v.18, n.6, p , SILVA, G. A. P.; BALABAN, G.; MOTTA, M. E. F. A. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes de diferentes condições socioeconômicas. Revista Brasileira da Saúde Materno Infantil, Recife, v. 5, n. 1, p , SOARES, L. D.; PETROSKI, E. L. Prevalência, fatores etiológicos e tratamento da obesidade infantil. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano, Florianópolis, v. 5, n. 1, p , TERRES, N. G. et al. Prevalência e fatores associados ao sobrepeso e à obesidade em adolescentes. São Paulo: Scielo, Disponível em: <www.scielosp.org/pdf/rsp/nahead/ao-4984.pdf >. Acesso em: 19 set

26 TRICHES, R. M.; GIUGLIANI, R. J. Obesidade, práticas alimentares e conhecimentos de nutrição em escolares. São Paulo: Scielo, Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v39n4/25523.pdf >. Acesso em: 18 set ZILBERSTEIN, B.; CARREIRO, D. M. Mitos e realidades sobre obesidade e cirurgia bariátrica. 1ª. São Paulo: Metha,

27 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título da Pesquisa: Evolução de Crianças e Adolescentes Obesos Acompanhados em Atendimento Ambulatorial Eu, RG nº responsável legal por RG nº declaro ter sido informado e concordo com a sua participação, como voluntário, no projeto de pesquisa supracitado, sob responsabilidade da pesquisadora Tânia Regiana B. Basttitini membro e responsável pelo atendimento nutricional no ambulatório da Instituição de Ensino Faculdade de Medicina do ABC - Fundação do ABC e da Regiane Badona dos Santos, aluna do 4º ano do Curso de Nutrição da Universidade São Judas Tadeu, membro da Instituição de Ensino Faculdade de Medicina do ABC - Fundação do ABC. Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que: O objetivo da pesquisa é verificar a evolução nutricional de crianças e adolescentes obesos acompanhados em atendimento ambulatorial; Durante o estudo serão coletados os dados registrados nos prontuários médicos referentes ao perfil demográfico, sócio econômico, nutricional e bioquímico; A pesquisa não envolve risco para o paciente, uma vez que as informações são levantadas do prontuário, informações estas obtidas rotineiramente durante o atendimento pela equipe de saúde. Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa; Os dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos através da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada; A1 26

28 Poderei consultar o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC Fundação do ABC e o responsável pelo estudo, Nutricionista Tânia Regina B. Basttitini sempre que necessário pelo telefone ; Este Termo de Consentimento é feito em duas vias que uma permanecerá em meu poder e outra como o pesquisador. São Paulo, de de Nome e assinatura do Responsável Legal Nome e assinatura do Pesquisador Responsável pelo Estudo 27

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