Universidade Federal do Rio de Janeiro Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva -NESC/UFRJ. Carmen Ildes R. Froes Asmus

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva -NESC/UFRJ PNEUMOPATIAS OCUPACIONAIS Carmen Ildes R. Froes Asmus

2 - INTRODUÇÃO Gases e fumaças tóxicas X material particulado Características e gravidade das reações => Natureza e propriedade do agente => Concentração do agente e duração da exposição (dose X tempo de exposição) => Susceptibilidade individual

3 Penetração, deposição e clearance de aerossóis O LOCAL DE DEPOSIÇÃO DAS PARTÍCULAS NO SISTEMA RESPIRATÓRIO HUMANO, DEPENDE DIRETAMENTE DO TAMANHO DAS PARTÍCULAS: AS INALÁVEIS - partículas menores que 100, são capazes de penetrar pelo nariz e pela boca; AS TORÁCICAS - partículas menores que 25, são capazes de penetrar além da laringe; AS RESPIRÁVEIS - partículas menores que 10, são capazes de penetrar na região alveolar.

4 VIAS AÉREAS SUPERIORES FRAÇÃO INALÁVEL (Entrada pelo nariz e boca) FRAÇÃO TORÁCICA (Penetração além da Laringe) FRAÇÃO RESPIRÁVEL (Penetração além dos Bronquíolos) REGIÃO DE TROCA DE GASES

5 - MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DE DEFESA DO PULMÃO Partículas inaladas => Transporte mucociliar nas vias aéreas proximais => Fagocitose pelos macrófagos alveolares nas vias aéreas distais -

6 Sistema secretório: => Plasmócitos (IgA) - inibem vírus de infectarem células epiteliais - opsonizam bactérias, inibindo sua aderência à mucosa respiratória - promovem a fagocitose de partículas e bactérias opsonizadas => Linfócitos - células T: imunidade mediada por células - células B: imunidade humoral => Leucócitos polimorfonucleares X reação inflamatória => Eosinófilos: IgE

7 - REAÇÕES PULMONARES À AGRESSÃO Dano alveolar difuso - Viroses, radiação, drogas, doenças do colágeno, fumos de nitrogênio, cádmio, berílio, dióxido de nitrogênio e amônia Pneumonia intersticial descamativa - Exposição a drogas, asbesto, sílica, talco, cobalto e tungstênio, alumínio e uma variedade de silicatos

8 Pneumonia intersticial por células gigantes - Trabalhadores expostos a poeira de metais duros (ligas de tungstênio e/ou titânio com cobalto) Proteinose alveolar - Inalação de grandes quantidades de finas partículas de sílica cristalina e outras partículas inorgânicas

9 Doenças pulmonares ocupacionais por hipersensibilidade Asma ocupacional Pneumonite por hipersensibilidade (inalação de poeiras orgânicas, principalmente nas atividades agrícolas Pulmão de Fazendeiro) Febre por inalação de fumos metálicos e de polímeros (exposição a altas concentrações de óxidos de metais pesados zinco e cobre) Pneumonite tóxica ou edema pulmonar (exposição a altas concentrações de gases tóxicos e irritantes como: amônia, cloro e dióxido de nitrogênio, a poeiras e fumos metálicos de berílio, cádmio, mercúrio, níquel, vanádio e zinco, e a produtos químicos de ph extremo ou fortemente reagentes, como o metil-isocianato) Efusões pleurais (trabalhadores expostos ao asbesto, talco e zeolita)

10 Doença granulomatosa intersticial difusa por exposição ao berílio Resposta pulmonar à inalação de poeiras inorgânicas => Poeiras inertes: estanho, ferro, carbono puro => Asbestos => Sílica

11 DIAGNÓSTICO História ocupacional Avaliação clínica => Sintomas respiratórios => Sinais clínicos

12 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Radiologia Provas de função pulmonar => Espirometria => Difusão => Exercício => Provocação brônquica LBA Biópsia

13 DOENÇAS DO TRATO RESPIRATÓRIO ALTO Perfuração do septo nasal Rinolitíase Rinite aguda Rinite alérgica Laringotraqueíte Irritação nasal e ocular Irritação e queimadura de mucosas Adenocarcinoma de seios da face

14 DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS

15 - ASMA OCUPACIONAL Definição e mecanismos => Broncoconstrição reflexa => Broncoconstrição inflamatória => Broncoconstrição farmacológica => Broncoconstrição imunológica Exploração clínica e ocupacional Exploração laboratorial Prognóstico

16 - BRONQUITE CRÔNICA E LIMITAÇÃO CRÔNICA AO FLUXO AÉREO - ENFISEMA

17 DOENÇAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR E DA PLEURA

18 SILICOSE Principal pneumoconiose no Brasil Rara em países desenvolvidos O termo sílica livre refere-se aos cristais SiO 2 n ou aos silicatos A exposição se dá pela inalação de poeira com mais de 10% de cristais de sílica Atividades de risco: => Indústria extrativa mineral => Beneficiamento de minerais (corte de pedras, lapidação) => Indústrias de transformação (cerâmicas, vidros) => Atividades mistas (jateadores de areia, cavadores de poços)

19 Reações teciduais à sílica: Silicose crônica: latência radiológica em torno de 10 anos; na histologia, encotram-se nódulos silicóticos peribronquiolares com estruturas birrefringentes à luz polarizada; há coalescência dos nódulos e fibrose progressiva; mantem-se assintomática até grandes opacidades radiológicas; observada na indústria de cerâmica. Silicose subaguda: alterações radiológicas em 5 anos; nódulos associados à inflamação intersticial intensa e descamação alveolar; grandes opacidades radiológicas; sintomas precoces e limitantes; cavadores de poços. => Silicose aguda: forma rara; associada à exposições maciças (jateamento de areia, moagem de pedra); proteinose alveolar associada à infiltrado intersticial; exposições breves (meses até 5 anos); insuficiência respiratória; sobrevida de 1 ano.

20 SILICOSE Todas as formas são progressivas, independente da exposição Há maior susceptibilidade à Tuberculose Suspeita-se de silicotuberculose quando: => A progressão é rápida => Grandes opacidades => Sintomas constitucionais

21 SILICOSE DIAGNÓSTICO História clínica: assintomática nas fases iniciais, dispnéia progressiva, tosse produtiva e cor pulmonale crônico História ocupacional Radiologia: opacidades nodulares pequenas e grandes; aumento hilar; calcificações gangionares em casca de ovo; linhas B de Kerley.

22 FUNÇÃO PULMONAR Seguimento longitudinal dos trabalhadores Estabelecimento de incapacidade funcional

23 DOENÇAS ASSOCIADAS À EXPOSIÇÃO AO ASBESTO Asbestose: => Doença de cunho eminentemente ocupacional => Relação dose-efeito entre a exposição ocupacional e indicadores clínicos, funcionais e radiológicos => Período de latência maior do que 10 anos, possibilitando início das manifestações após cessada a exposição => Manifestações clínicas: dispnéia de esforços, estertores crepitantes nas bases e baqueteamento digital => Alterações funcionais: insuficiência respiratória restritiva, porém nos fumantes podem ser detectados defeitos mistos ou obstrutivos puros (nas fases moderada e avançada da doença verifica-se baixa difusão de CO) => Radiografia de tórax: pequenas opacidades irregulares

24 Alterações pleurais benignas => Espessamento pleural em placas: patologia associada ao asbesto mais prevalente, manifestando-se predominantemente na pleura parietal, ao longo da drenagem linfática, sobre o diafragma e na pleura mediastinal. Apresenta período de latência prolongado (em torno de 15 a 20 anos) e pode ocorrer sem comprometimento do parênquima pulmonar => Espessamento pleural difuso: acomete as pleuras visceral e parietal do ângulo costofrênico em direção ao ápice pulmonar. Radiologicamente, é visível ao longo da face lateral do tórax e pelo espessamento das cisuras e ocasionalmente causa restrição funcional => Derrame pleural benigno => Atelectasia redonda: encarceramento do parênquima pulmonar subjacente a pleura espessada

25 Câncer de pulmão => Associação mais nítida entre a exposição à anfibólios do que à crisotila => Variação do risco segundo atividade, sendo maior na indústria têxtil do que na mineração => Sinergismo entre exposição ao asbesto e tabagismo => Manifestação de qualquer tipo histológico em casos de asbestose leve, porém ocorre predomínio de adenocarcinoma em concomitância com asbestose moderada ou grave => Relação dose-resposta à exposição ocupacional, sendo mais prevalente quanto maior for o grau de asbestose

26 Mesotelioma => 80% relacionados à exposição ocupacional ou ambiental ao asbesto => Correlação predominantemente à exposição a fibras de anfibólios, notadamente crocidolita e amosita (África do Sul e Austrália) => Manifestação na pleura, no peritônio e no pericárdio => Sobrevida de 12 meses menor que 20%, apesar do tratamento convencional (cirurgia, quimio ou radioterapia) => Diagnóstico histológico através de biópsia a céu aberto

27 DIAGNÓSTICO História ocupacional: => Trabalho em indústria extrativa ou de transformação de asbesto, construção civil (principalmente encanadores), colocação e reforma de telhados, isolamento térmico de caldeiras e tubulações e manutenção de fornos => Possibilidade de manifestação após afastamento da exposição, devido ao longo período de latência das alterações pleurais benignas e da latência de 30 a 40 anos do câncer de pulmão e do mesotelioma => Ausência de história ocupacional: pesquisa de passatempos, ocupação de familiares, local e tipo de moradia

28 História clínica e exame físico => Asbestose: dispnéia de esforço, tosse e expectoração (bronquite crônica ocupacional), estertores crepitantes basais e baqueteamento digital (fase avançada de fibrose pulmonar) => Espessamento em placas: restrição ventilatória e dispnéia de esforço (placas extensas e fibrose pleural difusa) => Derrame pleural: dor torácica, dispnéia, tosse e febre => Mesotelioma: dor pleurítica intensa, dispnéia, tosse e febre

29 Função pulmonar => Padrão restritivo: fibrose pulmonar moderada a avançada => Padrão obstrutivo: aumento do recolhimento elástico (fase precoce da asbestose) por obstrução das pequenas vias aéreas => Capacidade pulmonar total inalterada e queda proporcionalmente maior de VEF 1 em relação a CVF

30 Radiologia => Placas pleurais localizadas preferencialmente na parede posterior, goteiras paravertebrais e sobre o diafragma, poupando os seios costofrênicos (necessidade de RX em PA e oblíquo) => Calcificações em placas com aparência em chama de vela => Espessamento pleural difuso, apresentando-se como uma linha na face lateral do tórax ou imagem difusa, homogênea de velamento dos terços inferiores pulmonares (espessamento da pleura visceral é visto pelo espessamento da cisura) => Derrame pleural e atelectasia

31 => Pequenas opacidades irregulares nos campos inferiores, que evoluem com diminuição progressiva do volume pulmonar e espalhamento das opacidades em todos os campos, acompanhados de espessamento da cisura horizontal, faveolamento do parênquima e indefinição dos contornos cardíacos e diafragmáticos (asbestose) - OBS: radiografia normal em 20% dos casos de asbestose inicial => Massas em lobos inferiores, grandes opacidades ou cânceres de cicatriz => Derrame pleural ou massa(s) lobulada(s) de parede torácica ou pericárdio, que evolui para diminuição progressiva do volume do pulmão afetado, podendo envolver os contornos cardíacos e causar escoliose (mesotelioma)

32 Tomografia computadorizada => Detecção precoce de asbestose por visualização das estruturas interlobulares e dos lóbulos pulmonares => Demonstração de placas pleurais não identificadas na radiografia simples e visualização dos recessos pleurais Lavado broncoalveolar: => Objetivos: diagnóstico de exposição ao asbesto, estabelecimento de atividade da asbestose e diagnóstico precoce da alveolite por asbesto (asbestose inicial)

33 Biópsia pulmonar => Pacientes que apresentam história de exposição ao asbesto, queixas de dispnéia de esforço e/ou estertores crepitantes de bases com RX e TC normais => Pacientes que apresentam história de exposição insuficiente para o grau de alterações radiológicas => Casos de alterações radiológicas compatíveis com as causadas pela exposição ao asbesto, mas com história ocupacional negativa => Casos de câncer de pulmão com história ocupacional de exposição ao asbesto e RX e TC sem alterações compatíveis com asbestose

34 PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DE CARVÃO A exposição ao carvão pode causar: => Pneumoconiose de trabalhadores de carvão ( PTC ) ( 5.6% ) => Fibrose maciça progressiva ( FMP ) => Bronquite crônica ( BC ) ( 27.9% ) => Enfisema pulmonar ( EP )

35 FATORES RELACIONADOS À DOENÇA susceptibilidade individual tipo do carvão - carvão betunioso forma menor massa de poeira respirável do que o carvão antracitoso.

36 DIAGNÓSTICO História clínica => PTC e FMP - dispnéia de esforço => BC - critério clínico => Sd. de Caplan artralgia de pequenas articulações proximais + sinais flogísticos + história ocupacional de exposição a poeiras minerais. História ocupacional => exposição ao carvão

37 Radiologia => PTC nódulos opacos inicialmente LSs. que progridem para aspecto nodular difuso podendo aumentar de tamanho e apresentarem-se conglomerados. => Nódulos maiores que 10 mm grandes opacidades em LSs e LM, normalmente periféricos. => Pode se apresentar como opacidades irregulares => Sd. de Caplan nódulos redondos opacos, maiores, periféricos, às vezes escavados. Função pulmonar => Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos ou exmineiros => Estabelecer tipo de alteração espirométrica presente

38 PNEUMOCONIOSE POR POEIRA MISTA São pneumoconioses de padrões radiológicos sobrepostos de opacidade regulares e irregulares, devido à inalação de poeira de diversos tipos minerais, mas com significante contaminação por sílica livre ou fibras de asbesto. Exemplos: antracosilicose, silicossiderose, pneumoconiose pelo caulim, talcose Histopatologia - fibrose difusa e irregular e nódulos silicóticos ( raros )

39 BERILIOSE Uso de berílio em: => cerâmica => aparelho de R-X Absorção pela pele e pulmão ( altamente tóxico ) Quadro clínico: => Pele : eritemas, vesículas, úlceras crônicas => TR : irritação traqueobrônquica, pneumonite química => Deposita-se no fígado, baço e ossos

40 Quadro clínico crônico ( pulmonar + sistêmico ) => Latência d => Sintomas: dispnéia progressiva, dor torácica, tosse, fadiga, perda de peso, artralgia, adenopatias, lesões de pele, hepatoesplenomegalia, baqueteamento digital. Exames: => Radiografia opacidades difusas reticulo-nodular e adenopatia hilar => Biópsia transbrônquica

41 DOENÇA POR EXPOSIÇÃO A METAIS DUROS Pneumopatia aguda e subaguda A longo prazo pode evoluir para fibrose pulmonar Absorção inalação de poeira metálica proveniente de ligas de tungstênio, titânio, nióbio, vanádio, associados ao cobalto. Quadro clínico: dispnéia aos esforços, tosse seca, dor torácica, febre e perda de peso.

42 Exames: => Radiografia de tórax ( infiltrado reticulonodular difuso bilateral, com áreas de vidro fosco ) => Histopatologia ( pneumonia intersticial descamativa com células gigantes ) Tratamento => Corticosteróide => Afastamento da exposição

43 BARITOSE Barita presente em tintas, borrachas, vidros, material de contraste radiológico. Paciente assintomático. Radiografia de tórax com imagens arredondadas muito radiopacas.

44 SIDEROSE Exposição ao óxido de ferro ( soldadores ). Não causa alterações funcionais respiratórias.

45 ESTANOSE Exposição a fumo e poeira de estanho durante sua manipulação e fusão Assintomático Radiografia de tórax com imagens radiopacas Histopatologia macrófagos contendo material cristalino, agregados ao redor dos bronquíolos, vasos, septos interlobulares e paredes alveolares, sem fibrose significativa.

46 MANGANÊS Indústrias siderúrgicas, componente de ligas de ferro, baterias, processos químicos, mineração Inalação de poeira de dióxido de manganês Interação com tabagismo Ef. crônico sobre o SNC, sintomas semelhantes à doença de Parkinson Diagnóstico => História ocupacional => Quadro clínico

47 PNEUMOCONIOSE POR EXPOSIÇÃO À ROCHA Fertilizantes fosfatados FOSFÁTICA Mineração Depósitos de rocha fosfática Pode causar quadro radiológico semelhante à silicose Pouca repercussão funcional Histopatologia com depósito de material cristalóide em região perivascular, peribrônquica, septal e intra-alveolar, sem fibrose significativa

48 PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE Resulta da sensibilização por exposições recorrentes a partículas antigênicas Pulmão do fazendeiro; dos criadores de ave; lenhadores; bagaçose; e de trabalhadores de malte, cortiças e cogumelos. Agentes etiológicos: antígenos fúngicos, bacterianos e protéicos presentes no feno, grãos, poeira e cana mofados, além de penas e excrementos de aves Principais manifestações: dispnéia, chiado, febre, tosse seca e astenia com duração que vai de algumas horas a dias Diagnóstico: clínica, história ocupacional, radiologia, espirometria, testes alérgicos e hemograma Tratamento: corticóides e afastamento da exposição

49 CÂNCER OCUPACIONAL Aumento da incidência em associação com a silicose Carcinógenos reconhecidos: arsênico, asbesto, cromo, níquel, radônio, aromáticos policíclicos e cloreto de vinila Carcinógenos prováveis: acrilonitila, berílio, cádmio e formaldeído Possivelmente carcinógenos: aldeído acético, fibras sintéticas, sílica e fumos de solda

50 PREVENÇÃO E CONTROLE DAS PNEUMOCONIOSES Modificações do ambiente ocupacional Controle médico periódico dos trabalhadores Não é possível monitoramento biológico