DEGUSTAÇÃO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA INTRODUÇÃO

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1 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Álvaro Muiños de Andrade Diogo BARRETO Plantier 9 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 INTRODUÇÃO As queixas otológicas, como hipoacusia, otalgia, otorreia, otorragia e zumbido, são muito frequentes na prática otorrinolaringológica, e costumam estar acompanhadas de grande expectativa em relação às suas etiologias e às limitações por elas provocadas. Desta forma, uma investigação do paciente com base nos princípios da semiologia, compreendendo a anamnese e o exame físico, deve ser cuidadosamente realizada e seguida por avaliação acumétrica. Em alguns casos, exames complementares, como audiometria e de imagem, serão necessários para orientação diagnóstica e terapêutica.

2 10 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Objetivos Após a leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de: reconhecer e aplicar a semiologia otológica; reconhecer os conceitos, a indicação, a aplicação e a interpretação dos resultados dos testes acumétricos; associar as informações obtidas com a anamnese ao exame físico e à acumetria a fim de elaborar o raciocínio diagnóstico e terapêutico. Esquema conceitual Histórico Avaliação clínica Acumetria Caso clínico Conclusão Anamnese Exame físico Acumetria vocal Acumetria com diapasão Técnicas de iluminação Inspeção Palpação Otoscopia Via aérea Via óssea Testes mistos

3 Histórico Os conhecimentos da anatomia do aparelho auditivo, de sua fisiologia bem como a avaliação de suas funções estão difundidos na literatura médica. O domínio desses conhecimentos é a base para que a sua avaliação possa ser feita adequadamente. Sabe-se que a orelha externa, composta pelo pavilhão auricular e pelo conduto auditivo externo, possui a função de coletar e encaminhar o som até a membrana timpânica. Da mesma forma, ela protege o aparelho auditivo, provoca a ressonância do som, amplificando sua intensidade, e auxilia na orientação da origem da fonte sonora PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 A orelha média, composta pela membrana timpânica, cavidade timpânica, cadeia ossicular, células mastóideas e tuba auditiva, é a responsável por captar o estímulo sonoro proveniente da orelha externa e encaminhá-lo à orelha interna. A onda sonora, transmitida em ambiente aéreo até a orelha média, passará ao ambiente líquido da orelha interna, perdendo, aproximadamente, 99% da sua intensidade. Para que essa perda seja compensada, a orelha média realiza a equalização das impedâncias. Esse processo ocorre por meio do efeito alavanca da cadeia ossicular, da relação hidráulica entre a área da membrana timpânica e a platina do estribo e pela oposição de fases, na qual as ondas sonoras atingem a cóclea. Assim, o som atinge a orelha interna com intensidade suficiente para gerar estímulos sensitivos. 1,2 LEMBRAR Todo esse processo ocorre de maneira precisa em função de um equilíbrio entre a pressão atmosférica e a pressão do ar contido na orelha média. A responsável pela manutenção desse equilíbrio é a tuba auditiva, que, ao abrir-se, permite a circulação do ar do ambiente para a caixa do tímpano. A orelha interna, por sua vez, é a responsável por captar o estímulo mecânico da onda sonora e convertê-lo em estímulo elétrico-químico, o qual será encaminhado ao sistema nervoso central (SNC) para que possa ser elaborado e interpretado, possibilitando a interação entre os indivíduos e o meio. 1 Para que todo esse conhecimento fosse atingido, um longo percurso teve de ser trilhado. Nos séculos XV e XVI, grande avanço nos conhecimentos da anatomia do aparelho auditivo foi obtido. Jacopo da Carpi ( ) descreveu dois ossículos aderidos à membrana timpânica. A partir de então, teorizou a base da condução sonora por meio da vibração da membrana e da movimentação desses ossículos. Andréas Vesalius ( ) descreveu e nomeou o martelo, o estribo, o músculo tensor do tímpano e a disposição das janelas oval e redonda. Bartholomeus Eustachius ( ) investigou a tuba auditiva com suas porções óssea e cartilaginosa e fez estudo completo do tensor do tímpano, do nervo corda do tímpano, como ramo do nervo facial, da lâmina espiral e do modíolo da cóclea. Gabrile Falópio ( ) reconheceu a origem distinta dos nervos facial e vestibulococlear, detalhou a membrana do tímpano e nomeou o estribo. 2

4 12 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Entre os séculos XVIII e XIX, a fisiologia auditiva passou a ser mais bem compreendida. Domenico Cotugno ( ) dissertou a respeito do líquido da orelha interna e de seu uso na condução do som. Sir William Wilde ( ) foi o primeiro a registrar o cone luminoso presente na membrana do tímpano saudável. 2 No mesmo período, a histologia do órgão da audição passou a ser estudada. Diversos estudiosos tiveram importante contribuição na construção deste conhecimento. Alfonso Corti ( ) teve grande participação com seus estudos sobre o labirinto e as células ciliadas internas e externas. Ernst Reissner ( ) identificou a hoje denominada membrana de Reissner. Hermann von Helmholtz ( ) analisou a condução mecânica do som da membrana timpânica até a janela oval e a organização tonotópica da cóclea. Já no século XX, Georg von Bekesy ( ) avaliou o trabalho da onda mecânica da base até o ápice da cóclea, 2 e realizou inúmeros estudos referentes à condução mecânica do som e sobre as telecomunicações. No entanto, seu maior reconhecimento veio com o Prêmio Nobel em 1961, por seu trabalho sobre a cóclea. 3 Ao tempo que o funcionamento do ouvido passava a ser decifrado, testes com a função de avaliá-lo eram desenvolvidos. Em 1825, o médico alemão Ernst Heinrich Weber, da Universidade de Leipzig, situada no Estado da Saxônia, na Alemanha, deu um passo fundamental para o desenvolvimento da acumetria. Ele observou que ao se falar com um dos condutos auditivos sob oclusão, percebese o som da própria voz nesta orelha e constatou também que indivíduos com audição normal, ao receberem estímulos sonoros por via óssea, tinham dificuldades em determinar o local exato da fonte sonora. Já alguns indivíduos com queixa de perda auditiva unilateral referiam a sensação auditiva por via óssea do lado com melhor audição, enquanto outros, com queixa semelhante, referiam perceber melhor o som na orelha com perda auditiva. Desta forma, foi desenvolvido o teste de Weber, que ajuda a diferenciar se a surdez é de condução ou sensorioneural. 4-6 O otologista alemão Heinrich Adolf Rinne desenvolveu, em 1855, o teste com diapasão que possibilitava a comparação entre a transmissão sonora por via aérea e via óssea. Albert Bing, em 1891, descreveu seu teste em que avaliava o efeito da oclusão do conduto na sensibilidade auditiva. 4-6 Em 1925, Lewis deu sua contribuição à acumetria ao propor a realização de um teste apoiando a base do diapasão sobre o trago, até a oclusão total do conduto auditivo. Compararia, assim, a transmissão do som pela via aérea com a via osteocartilagínea. 4-6 Em 1930, com a utilização do audiômetro, grandes avanços foram obtidos na avaliação otológica. 6

5 ATIVIDADE 1. Analise as afirmativas a seguir em relação à orelha externa. I É composta por uma estrutura única chamada pavilhão auricular. II Possui como única função principal coletar o som até a membrana timpânica. III Auxilia na orientação da origem da fonte sonora. Está(ão) correta(s): 13 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 A) apenas a afirmativa I. B) apenas a afirmativa II. C) apenas a afirmativa III. D) todas as afirmativas. Resposta no final do artigo 2. Sobre a anatomia do aparelho auditivo é INCORRETO afirmar que A) a orelha média é composta pela membrana timpânica, cavidade timpânica, cadeia ossicular, células mastóideas e tuba auditiva. B) a orelha média é a responsável por captar o estímulo sonoro proveniente da orelha externa e encaminhá-lo à orelha interna. C) a onda sonora, transmitida em ambiente aéreo até a orelha média, passará ao ambiente líquido da orelha interna, perdendo, aproximadamente, 50% da sua intensidade. D) a orelha interna é a responsável por captar o estímulo mecânico da onda sonora e convertê-lo em estímulo elétrico-químico. Resposta no final do artigo 3. Como ocorre o processo de equalização das impedâncias? 4. Quem investigou a tuba auditiva com suas porções óssea e cartilaginosa? A) Jacopo da Carpi. B) Andréas Vesalius. C) Gabrile Falópio. D) Bartholomeus Eustachius Resposta no final do artigo

6 14 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Avaliação Clínica Qualquer que seja a queixa apresentada pelo paciente, uma avaliação completa deve ser realizada. De acordo com os princípios da semiologia, a avaliação clínica do paciente deve ser iniciada pela anamnese, seguida pelo exame físico. Anamnese A primeira parte da avaliação clínica é a entrevista. Didaticamente, pode-se dividi-la em alguns tópicos, que incluem: identificação do paciente; queixas apresentadas; modo como apareceram os sintomas; descrição e evolução dos sintomas; contexto no qual se iniciaram as queixas; antecedentes pessoais; antecedentes familiares. Na identificação do paciente, informações referentes à idade, ao gênero, à raça e à profissão são importantes dados que, quando relacionados ao conhecimento da epidemiologia das doenças, auxiliam na elucidação diagnóstica. Por exemplo, na faixa etária pediátrica, ocorre uma elevada incidência de otites, além de poder estar-se diante de doenças genéticas, congênitas ou patologias perinatais. Em adultos jovens, pode-se identificar mais frequentemente a otosclerose, ao ponto que nos pacientes com mais de 50 anos, a presbiacusia é uma alteração frequente. 7 Em seguida, deve-se conhecer qual a queixa apresentada pelo paciente. Entre as queixas otológicas, a hipoacusia é a mais frequente. 8 A partir de então, a história da patologia deve ser investigada. É importante direcionar os relatos, a fim de detalhar sintomas, extrair dados relevantes e esclarecer detalhes que possam auxiliar na elaboração do diagnóstico. Ainda sobre as queixas, devem ser avaliados os seguintes aspectos: 7 foram originadas bruscamente, como ocorre no trauma e na surdez súbita, ou progressivamente, como na presbiacusia e nos tumores; é de caráter constante ou flutuante, como na hidropsia perilinfática; é unilateral ou bilateral; é parcial ou total (anacusia); existem sintomas associados, como otalgia, otorreia, otorragia, zumbido e vertigem.

7 LEMBRAR Cada um dos sintomas também deve ser detalhado. A otorreia, por exemplo, pode apresentar-se de maneiras diferentes, dependendo da patologia de base. A otorreia pode ser: 9 mucosa; mucopurulenta; viscosa; purulenta; hemorrágica; fluida, como na otoliquorreia. 15 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 Em relação ao contexto no qual a patologia iniciou-se, é importante saber se o quadro instalouse após trauma, mergulho ou por infecção das vias aéreas superiores. Isso porque a localização da orelha externa, por exemplo, propicia exposição a traumatismos que podem desencadear hematomas, que, por vezes, complicam para necrose da cartilagem do pavilhão. Trauma acústico e barotrauma podem levar à hipoacusia por lesão de membrana timpânica, de orelha média, ou mesmo de orelha interna, sobretudo no mergulho em águas profundas sem descompressão adequada. Sendo assim, o contexto é extremamente importante, tanto para o diagnóstico quanto para programar o tratamento. 10 Outro passo indispensável da anamnese é conhecer os antecedentes patológicos do paciente e dos seus contactantes. Passado de patologias otológicas, como otite e otorreia de repetição, ajuda a direcionar o diagnóstico. Histórico de alterações hereditárias, infecções congênitas, tratamentos prévios, passado cirúrgico deve ser questionado. Doenças sistêmicas, como diabetes, hipertensão arterial, tireoidopatias, dislipidemia e alergias devem ser investigadas. Os hábitos de vida, como tabagismo, etilismo, se frequenta locais de aglomeração, como creches, atividade profissional atual e anterior, devem ser verificados. 9 Deve-se avaliar história de patologias, como infecções virais, alterações vasculares e hematológicas, doenças autoimunes, neoplásicas e alterações do SNC. Existem evidências, por exemplo, associando essas comorbidades com quadro de surdez súbita. 11 O uso de algumas substâncias, tanto por via local quanto sistêmica, é capaz de provocar alterações sensoriais da orelha interna. Os antibióticos aminoglicosídeos e macrolídeos, o ácido acetilsalicílico, os diuréticos de alça e alguns antimitóticos são descritos com ação ototóxica. Seu uso prévio em pacientes com queixa de hipoacusia ou mesmo com alterações do equilíbrio deve ser investigado. A exposição a substâncias químicas, como monóxido de carbono, benzeno, chumbo e flúor também deve ser interrogada, pois são potencialmente ototóxicas. 12 Antecedentes familiares de perda auditiva, zumbido, otalgia e otorreia, complicações na gestação ou no parto devem ser questionados, tentando caracterizar a idade de início dos sintomas e os tratamentos realizados.

8 16 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Exame Físico A exploração física do aparelho auditivo consiste na inspeção externa, palpação, otoscopia e, por vezes, em exames da tuba auditiva. Essa etapa abrange também a exploração funcional, na qual é avaliada a acuidade auditiva. É importante criar uma rotina no exame do paciente, a fim de evitar que etapas da avaliação deixem de ser realizadas, perdendo, assim, informações importantes sobre o quadro clínico. LEMBRAR A inspeção do aparelho auditivo deve ser realizada sob iluminação adequada, independentemente do método utilizado. Técnicas de iluminação Como o ouvido é uma cavidade, seu estudo depende de técnicas de iluminação artificial. Essa iluminação pode ser realizada por meio de: 13 processo indireto pela luz artificial refletida no espelho frontal; processo direto quando, por exemplo, a fonte de luz é fixada diretamente à cabeça do examinador. O espelho frontal é côncavo e dotado de um pequeno orifício central por onde a visão de um dos olhos deve passar. Para seu manejo adequado, faz-se necessário um posicionamento adequado do paciente, do examinador e da fonte de luz no mesmo plano. 13 O método direto permite maior mobilidade ao examinador, fornecendo boa qualidade de iluminação, que pode ser adquirida por meio de fotóforos e de métodos especiais (otoscópios, microscópio binocular ou endoscópios) 13 (Figuras 1 e 2).

9 17 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 Figura 1 Microscópio binocular. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 2 Óptica de 0 e 4mm para otoscopia. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. O microscópio cirúrgico possibilitou um progresso importante para a otologia, ao iluminar e amplificar as imagens da orelha. Com o desenvolvimento das ópticas rígidas, em 1959, o meato acústico externo pode ser ainda mais bem explorado. As ópticas acopladas a microcâmeras oferecem alta qualidade de imagem ao otologista.

10 18 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Inspeção LEMBRAR A endoscopia permite também complementar o exame em casos de presença de obstáculos que não permitam a avaliação completa do conduto e da membrana timpânica. Por meio dela, é possível a realização de procedimentos no conduto auditivo, como remoção de cerúmen, debris, corpo estranho e aspiração de secreções. 7,9 O primeiro passo do exame físico é a inspeção. Durante sua realização, o exame é centrado na orelha, porém devem ser avaliados toda a cabeça e o pescoço, necessitando, por vezes, também ser realizado um exame clínico geral. Muitas das doenças sistêmicas, como as de caráter autoimune, podem apresentar alterações otológicas entre seus sintomas. Por exemplo, o lúpus eritematoso sistêmico e a poliartrite reumatoide podem provocar alterações auditivas. A cartilagem do pavilhão auricular está entre as cartilagens mais acometidas na policondrite atrófica. A síndrome de Gougerot-Sjögren pode provocar desde a redução do cerúmen até perdas sensorioneurais, como ocorre em até 46% dos casos. Doenças vasculares, como granulomatose de Wegener, doença de Kawasaki e doença de Horton, também podem cursar com alterações otológicas. 14 Em muitos casos, é necessário avaliar a possibilidade de a doença sistêmica ser a responsável pelos sintomas otológicos, o que só será possível por meio de um exame geral do paciente. Neste momento, é possível reconhecer, por exemplo, alterações inflamatórias, infecciosas e neoplásicas da região mastóidea, do pavilhão auricular com seus contornos e do conduto auditivo externo. Corpo estranho ou cerúmen impactado no conduto também podem ser observados nesta fase. O ideal é que cada estrutura avaliada seja comparada com a contralateral, para que se possa ter uma noção das características morfológicas do paciente. 7 Na inspeção do pavilhão auricular, deve-se observar tamanho, forma e coloração da pele. As malformações, como ausência (agenesia) ou deformidades, como microtia, aplasia ou hipoplasia do conduto, fístulas ou cistos pré-auriculares, também podem estar presentes. 8 Palpação A palpação fornece informações diagnósticas importantes. A identificação de pontos dolorosos, por exemplo, auxilia no diagnóstico de otites externas, abscessos e mastoidites, bem como possibilita a identificação de reações linfonodais periauriculares. 9

11 A articulação temporomandibular (ATM) também deve ser palpada. É estimado que aproximadamente um terço dos adultos possua sintomas relacionados à disfunção dessa articulação. Entre esses sintomas, podem estar presentes queixas otológicas, como otalgia, zumbido, tontura ou vertigem, sensação de plenitude aural, hiperacusia ou hipoacusia. A incidência de sintomas otológicos em pacientes com disfunção de ATM é de aproximandamente 85%. A real causa para associação da disfunção da ATM com os sintomas otológicos continua sendo motivo de debates. Algumas teorias tentam explicar essa associação pela embriologia em comum da ATM com alguns componentes da orelha média, na cartilagem de Meckel. Outras teorias atribuem a associação da disfunção de ATM à existência de estruturas que conectam a orelha média à ATM, além da inervação comum com os músculos mastigatórios. O certo é que existe relação entre queixas otológicas e disfunção de ATM; logo, esta deve ser devidamente examinada PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 A palpação da musculatura da cabeça, do pescoço e dos ombros deve ser realizada, por exemplo, em pacientes com queixa de zumbido. Além da disfunção da ATM, outras alterações da musculatura craniocervical também são associadas ao zumbido. Em alguns casos, a contração isométrica forçada da musculatura mastigatória, dos músculos cervicais ou da cabeça é capaz de modular o som do zumbido. A relação entre zumbido e alterações do sistema somatossensorial é conhecida como zumbido somático. Os pacientes apresentam zumbido unilateral ou assimétrico, audição normal ou perdas auditivas simétricas e história de disfunção de ATM ou distúrbios da cabeça e do pescoço no mesmo lado do zumbido. 16 Otoscopia A otoscopia tem por finalidade examinar o meato acústico externo e a membrana timpânica por meio de espéculos auriculares e de iluminação direta ou indireta. LEMBRAR É de extrema importância a seleção de espéculo de tamanho adequado para as dimensões do conduto auditivo externo do paciente e a realização de manobras que visam a minimizar as sinuosidades do conduto. Em adultos, busca-se tracionar o pavilhão para cima e para trás e, em crianças, tracionase para baixo, em função das variações anatômicas relacionadas à idade.

12 20 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Muitas vezes, é necessária uma limpeza cuidadosa do conduto auditivo externo para que alterações de suas paredes ou mesmo a membrana timpânica possam ser adequadamente avaliadas. Materiais adequados, como curetas, estiletes, micropinças e aspiradores, permitem a remoção de cerúmen impactado, corpo estranho, secreção ou descamação do epitélio (Figura 3). Figura 3 Alguns instrumentos para limpeza do ouvido. De cima para baixo: cureta, estilete porta-algodão e micropinça. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. O otorrinolaringologista pode utilizar uma óptica de 0º e 4mm de diâmetro, associada à fonte de luz fria ou mesmo uma óptica de 3mm de diâmetro. Pode-se utilizar também um microscópio binocular, com distância focal de 200 ou 250mm ou otoscópio. Hoje, mais raramente, pode ser feita sob iluminação indireta, com o uso de espelho frontal de Clar e espéculo auricular. 9 Técnica para otoendoscopia o paciente deve ser posicionado confortavelmente sentado ou em decúbito dorsal. Inicialmente, a lente da óptica deve ser banhada por líquido antiembaçante. Em seguida, a óptica é introduzida no meato acústico externo com uma mão e, com a outra, tracionase o pavilhão auricular para trás e para baixo. Deve-se evitar que o paciente realize movimentos bruscos, o que pode provocar traumatismos na parede do conduto ou mesmo na membrana timpânica. Não é necessária a realização de anestesia tópica. A imagem deve ser acompanhada durante todo o exame pelo monitor, podendose utilizar mecanismo de registro das imagens para comparações da evolução terapêutica. No uso de microscópio binocular, o exame é realizado com um espéculo auricular de tamanho adequado ao conduto do paciente. Enquanto com uma das mãos segura-se o espéculo, com a outra manuseiam-se pinças para limpeza e para aspiração. 9

13 O primeiro passo da otoscopia é avaliar o conduto auditivo externo, que pode apresentar edema das paredes associado ou não à supuração, como nas otites externas. Podem estar presentes hifas, como nas infecções fúngicas. Cerúmen impactado ou corpo estranho, por vezes, podem estar impedindo a visão da membrana timpânica e provocar uma perda de característica condutiva ao exame acumétrico. 7,9 LEMBRAR A membrana timpânica situa-se no final do conduto auditivo, disposta em uma angulação de aproximadamente 45 com a parede inferior, assumindo uma coloração translúcida perolada. Em condições normais, a membrana é mobilizável, o que pode ser verificado por meio de espéculos pneumáticos. 21 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 Para uma melhor localização espacial de lesões, por exemplo, a membrana timpânica pode ser dividida em quatro quadrantes, por meio de duas linhas que se cruzam em um ângulo reto, no umbigo, sendo uma delas localizada sobre o eixo do cabo do martelo. No centro da membrana, na direção oblíqua, de cima para baixo, é possível observar, por transparência, o cabo do martelo. Superiormente ao cabo do martelo, encontra-se a proeminência da sua curta apófise (processo lateral), de onde se originam duas outras pequenas saliências as quais correspondem às pregas timpanomaleares anterior e posterior. Acima destas, encontra-se a porção flácida da membrana timpânica (membrana de Shrapnell). Da extremidade inferior do cabo do martelo, ou umbigo, parte, anteroinferiormente, o triângulo luminoso de Politzer, proveniente do reflexo da luz emitida pela fonte 8,13 (Figura 4). Figura 4 Membrana timpânica da orelha esquerda com aspecto normal. Fonte: Hawke e colaboradores (1997). 17 Por transparência, podem-se observar algumas estruturas da orelha média, como o ramo longo da bigorna e, parcialmente, o estribo e o nicho da janela redonda. Podem haver alterações relacionadas à coloração, ao aumento da circulação radial e às placas de timpanosclerose. Quanto à sua forma e integridade, a orelha média pode estar retraída, atalectásica, com bolsa de retração ou abaulada e ainda apresentar perfurações centrais ou periféricas e presença de secreção. 8

14 22 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA LEMBRAR A inspeção da orelha média pode ser realizada tanto por meio de perfurações preexistentes na membrana timpânica quanto por transparência. Podem ser observados nível hidroaéreo e massas arroxeadas pulsantes, como no tumor glômico, ou peroladas, como nos colesteatomas congênitos. 8 A avaliação da mobilidade da membrana timpânica pode ser realizada com o auxílio do espéculo de Siegle associado a uma pera ou mesmo a um otoscópio pneumático. Essa mobilidade pode estar diminuída em virtude da presença de placas de timpanosclerose. Alguns pacientes podem apresentar vertigem associada a nistagmo horizontal batendo para o lado examinado durante essa manobra. Nesses casos, deve-se suspeitar de fístula perilinfática. Este sinal pode ser pesquisado em pacientes vítimas de traumatismos ou mesmo em portadores de colesteatomas. 9 Exame da tuba auditiva (trompa de Eustáquio) Em determinados casos, quando se desconfia de disfunção ou de obstrução da tuba auditiva, como na otite média serosa ou nas retrações da membrana, uma avaliação pode ser realizada. Como a tuba é uma estrutura profunda, sua avaliação é feita de forma indireta. A permeabilidade tubária é verificada por meio da insuflação de ar através da rinofaringe. A execução da insuflação pode ser feita, por exemplo, por meio das manobras de Valsava ou de Politzer. O método de Valsalva consiste na expiração forçada após oclusão das narinas. Desta maneira, força-se a passagem exclusiva de ar pela tuba, que penetra na caixa do tímpano, mobilizando externamente a membrana timpânica e provocando ruído que pode ser referido pelo paciente. A obstrução da tuba não permite essa sensação. 12,16 No método de Politzer, utiliza-se o ar insuflado com uso de pera, sendo sua oliva posicionada em uma das narinas durante a elevação do véu palatino ao se deglutir água ou ao pronunciar a ou k. Para que ocorra completo isolamento da rinofaringe, deve-se tampar a outra narina. Desta forma, avalia-se a passagem de ar para a caixa do tímpano, que pode ser referida pelo paciente. 13,18 Por vezes, dependendo dos achados no exame otoscópico ou na suspeita de obstrução da tuba auditiva, pode ser necessária a realização de nasofibroscopia, a fim de complementar a investigação. 7 A avaliação otológica, sobretudo em recém-nascidos (RN), deve ter como foco principal a identificação de perda auditiva. O diagnóstico da perda auditiva congênita ou adquirida na infância deve ser realizado da maneira mais precoce possível, sob pena de grandes prejuízos no desenvolvimento psicossocial da criança caso não seja realizado.

15 Algumas metas devem ser adotadas para que os prejuízos na qualidade de vida da criança possam ser minimizados. O ideal seria que a avaliação auditiva completa pudesse ser realizada antes do primeiro mês de vida, a avaliação diagnóstica completa antes dos três meses e as intervenções iniciadas antes dos seis meses de idade. 19 Para avaliação da suspeita de hipoacusia em crianças, graças ao desenvolvimento tecnológico na área da audiologia, estão disponíveis testes objetivos para medidas eletrofisiológicas. Entre estes testes, estão incluídos: emissões otoacústicas; timpanometria; pesquisa do reflexo estapediano; potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE ou Bera); eletrococleografia; respostas auditivas de estado estável. Por outro lado, em ambiente ambulatorial, o exame físico por meio de medidas, como a audiometria comportamental sem reforço, continua sendo de grande importância, principalmente para crianças abaixo de seis meses de vida. Por meio de estímulos sonoros de diversas naturezas, como apitos, tambor, palmas, observam-se as respostas do bebê. Apesar de simples, esse exame reforça a suspeita trazida pelos familiares predizendo alterações auditivas, e pode ser utilizado para confirmar limiares audiométricos encontrados. 19 LEMBRAR O reflexo cocleopalpebral pode ser deflagrado em RNs como parte da avaliação da audição. Ao realizar-se um estímulo sonoro de alta intensidade, como palmas ou som de instrumentos musicais, provoca-se normalmente o reflexo de piscar os olhos, sendo de fácil aplicabilidade e indicando sensibilidade auditiva. 8 ATIVIDADE 5. A primeira parte da avaliação clínica do aparelho auditivo é a entrevista do paciente, a qual, didaticamente, é dividida em alguns tópicos que devem ser abordados. Quais são eles? 23 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4

16 24 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA 6. Em relação ao exame do aparelho auditivo, pode-se afirmar que A) com a disponibilidade de exames de imagem, o exame físico torna-se desnecessário. B) a avaliação audiológica sempre deve compreender anamnese, exame físico, acumetria e exames complementares, como de imagem, e testes audiológicos mais complexos. C) a avaliação audiológica deve ser realizada de forma completa, devendo, por vezes, abranger exame clínico geral, como na suspeita de doença sistêmica, provocando alterações otológicas. D) os métodos de iluminação indireta, como otoscópio, microscópio binocular e fibras ópticas, possibilitam uma avaliação mais adequada do aparelho auditivo. Resposta no final do artigo 7. Sobre as técnicas de iluminação empregadas no exame físico do aparelho auditivo, marque V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) Como o ouvido é uma cavidade, seu estudo depende de técnicas de iluminação artificial. ( ) A iluminação utilizada para o estudo do ouvido pode ser realizada por meio de processo direto ou indireto. ( ) No processo direto de iluminação, a luz artificial é refletida em um espelho frontal convexo. ( ) O método direto de iluminação permite maior mobilidade ao examinador, fornecendo boa qualidade de iluminação. Qual é a sequência correta que completa os parênteses? A) V-V-F-V B) F-F-V-F C) V-F-V-F D) F-V-F-V Resposta no final do artigo 8. Quanto à inspeção à palpação, é INCORRETO afirmar que A) a cartilagem do pavilhão auricular está entre as cartilagens mais acometidas na policondrite atrófica. B) na inspeção do pavilhão auricular, deve-se observar tamanho, forma e coloração da pele. C) a identificação de pontos dolorosos, por exemplo, auxilia no diagnóstico de otites externas, abscessos e mastoidites, bem como possibilita a identificação de reações linfonodais periauriculares. D) A palpação da musculatura da cabeça e do pescoço é desnecessária, por exemplo, em pacientes com queixa de zumbido. Resposta no final do artigo

17 9. Qual é a finalidade da otoscopia? Explique a sua técnica. 10. Como é feita a avaliação da mobilidade da membrana timpânica? 25 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 Acumetria A acumetria é um conjunto de procedimentos utilizados para avaliar a audição. Apesar de ter perdido espaço na pratica otológica com o uso da audiometria, a acumetria continua sendo importante. Em muitos casos, recorre-se à acumetria, por exemplo, para avaliar resultados contraditórios adquiridos com a audiometria. A acumetria pode ser dividida em: acumetria vocal; acumetria com o diapasão. ACUMETRIA VOCAL A acumetria vocal é um teste subjetivo que visa a estimar o grau de perda auditiva apresentado pelo paciente e, principalmente, a presença de cofose. O examinador deve posicionar-se atrás do paciente para que não possa ser realizada leitura labial. A orelha contralateral deve ser ocluída, a fim de não influenciar no resultado. Desta forma, o examinador deve pronunciar uma série de palavras ou números, a uma distância considerável da orelha examinada, em voz alta e baixa, com tonalidade variável. Assim, de uma forma imprecisa e subjetiva, tem-se uma ideia do grau de perda auditiva se a perda é pior para agudos ou graves e, principalmente, se apresenta ou não cofose. 4

18 26 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA ACUMETRIA COM DIAPASÃO O diapasão é um instrumento em formato de Y, confeccionado com aço, magnésio, berilo ou alumínio, capaz de emitir tons puros ao vibrar, podendo, assim, ser utilizado na avaliação da audição. O tom emitido pelo diapasão é estável e depende do número de ciclos por segundo (Hz) apresentados ao vibrar. Pode variar de 128, 256, 512, e Hz, sendo os mais utilizados, habitualmente, os de 256 e 512 Hz. Acredita-se que vibrações acima de 512 Hz necessitariam tamanha energia para que o som fosse transmitido por via óssea, que seria mais facilmente audível pela via aérea. Já frequências abaixo de 256 Hz poderiam levar o paciente a confundir estímulo sonoro como sensação tátil da vibração emitida. É de extrema importância que o examinador possa imprimir intensidade com maior semelhança possível ao colocar o diapasão para vibrar, pois pode levar a diferentes resultados caso realize o teste com intensidades variáveis 5,8 (Figura 5). Figura 5 De baixo para cima: diapasões de 128, 256, 512, e Hz. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Com o uso do diapasão, é possível realizar testes para obter informações sobre a condução aérea (CA) e óssea, informando se a lesão encontra-se mais provavelmente na orelha externa/média ou interna/retrococlear. LEMBRAR O exame deve ser realizado em ambientes silenciosos e tranquilos, para que o paciente possa focar sua atenção exclusivamente no teste e nas orientações dadas. É importante a remoção de acessórios, como óculos e brincos, que possam interferir na realização do teste emitindo ruídos ou chocando-se com as hastes do diapasão.

19 Os testes com diapasão apresentam as seguintes vantagens: fácil e rápida execução; baixo custo; podem ser realizados durante a consulta; boa avaliação qualitativa da perda auditiva; fácil reprodutibilidade. Em relação às desvantagens desses testes podem ser citados os seguintes aspectos: 27 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 subjetividade; dependem da compreensão e da colaboração do paciente; podem ter resultados alterados por malformações cranianas, doenças paranasais, variações na amplitude da vibração do diapasão; não são ideais para quantificar a perda. Os testes com diapasão são divididos em três testes: 13 por via aérea; por via óssea; mistos. Via aérea O diapasão vibrando deve ser posicionado com suas hastes paralelas ao plano coronal 1 a 1,5cm do trago. Inicia-se pelo lado referido como melhor e, em seguida, o lado pior, devendo o paciente referir em qual lado ouviu melhor 8 (Figura 6). Figura 6 Teste da via aérea com diapasão. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

20 28 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Via óssea Os testes com diapasão por via óssea incluem: Weber; Schwabach; Bing; Gellé; Bonnier. Teste de Weber O teste de Weber permite determinar se a surdez é de condução ou sensorioneural. É muito sensível para perda condutiva e pouco sensível para perda sensorioneural leve ou perda bilateral simétrica. 4,5,8 O teste é realizado posicionando a haste metálica do diapasão sobre a linha média do crânio (fronte, glabela, mento ou vértex). O paciente deve responder se percebeu o som na linha média, na direita ou na esquerda (Figura 7). Figura 7 Teste de Weber com diapasão. Diapasão posicionado sobre a glabela. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Resultados Indivíduos com audição normal ou com perdas simétricas e do mesmo tipo, na frequência avaliada, irão perceber o som com a mesma intensidade nas duas orelhas (Weber indiferente). Caso ocorra lateralização para um dos lados, dependendo da intensidade e do tipo de perda, terá um significado diferente. Se perda sensorioneural unilateral ou assimétrica, lateralizará para a orelha mais sadia, uma vez que a cóclea deste lado terá melhor sensibilidade ao estímulo sonoro.

21 Stenger elaborou um princípio baseado em experimentos com diapasão e percebeu que, ao estimular as duas orelhas com diapasões de mesma frequência, mas com intensidade levemente distinta, entre 10 a 20dB, o indivíduo acredita escutar apenas do lado em que o som é mais intenso. Esse princípio explica o porquê da lateralização na surdez sensorioneural unilateral ou assimétrica. LEMBRAR Se a perda for condutiva, a lateralização ocorrerá para o lado mais acometido. 29 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 Diversas teorias já tentaram justificar a lateralização nestes casos. Entre elas, está o fato de a orelha com perda condutiva não permitir a adequada dissipação do som para o ambiente, gerando uma sensação mais intensa deste lado 4,5,8 (Quadro 1). Condutiva unilateral bilateral Sensorioneural unilateral bilateral Teste de Schwabach Quadro 1 SIGNIFICADO CLÍNICO DO TESTE DE WEBER Tipo de perda Lateralização Lateralização para o lado doente Lateralização para o lado mais acometido Lateraliza para o lado saudável Lateraliza para o menos acometido LEMBRAR O teste de Weber também pode ser realizado com o uso do vibrador ósseo do audiômetro posicionado na fronte do paciente, sendo um teste muito confiável. 5 O teste de Schwabach parte do pressuposto de que a orelha do examinador é normal e, desta forma, compara-se a via óssea do examinador com a do paciente. O diapasão é posicionado na apófise mastóidea do paciente e, em seguida, na do examinador, repetidas vezes. Como o conduto encontra-se livre, a via aérea não foi isolada; logo, pode-se dizer que se está avaliando a condução óssea relativa (COR). Se o paciente e o examinador deixarem de escutar o som emitido pelo diapasão ao mesmo tempo, considera-se o teste normal. Caso o paciente escute por um tempo maior (Schwabach prolongado), é sugestivo de perda condutiva. Se o paciente escutar por um período menor (Schwabach encurtado), é indicativo de perda sensorioneural. O teste pode ser realizado cronometrando o tempo em que o paciente refere estar escutando a vibração do diapasão. O valor referência de normalidade é de 20 segundos. Acima disso, o teste está prolongado e, abaixo, encurtado. 8,9

22 30 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Teste de Bing Quando ondas sonoras de baixa frequência são emitidas sobre a mastoide, elas dissipam-se também para o conduto auditivo externo. Parte dessa energia sonora é eliminada para o exterior, porém parte dela incide sobre a membrana timpânica, reforçando a sensibilidade sonora. Com a oclusão do conduto, a energia sonora que se dissiparia para o ambiente externo também é canalizada sobre a membrana timpânica, fazendo com que indivíduos com audição normal amplifiquem a sensação sonora. Resultados Para realização desse teste, o diapasão deve ser posicionado sobre a apófise mastóidea do paciente. Em seguida, sem remover o diapasão, deve-se comprimir o trago até oclusão total do conduto. Desta forma, é possível a avaliação da condução óssea absoluta (COA), uma vez que o conduto encontra-se sob oclusão. 4,6,9 Caso o paciente refira que a percepção sonora foi reforçada com a oclusão do conduto (COA > COR), sugere-se teste normal ou perda sensorioneural (Bing positivo). Se o paciente não referir alteração da percepção, indica-se perda condutiva (Bing negativo) (COA = COR) 4,6,9 (Quadro 2). Tipo de perda Condutiva Sensorioneural ou normal Teste de Gellé Quadro 2 SIGNIFICADO CLÍNICO DO TESTE DE BING Resultados Condução óssea absoluta = Condução óssea relativa (Bing negativo) Condução óssea absoluta > Condução óssea relativa (Bing positivo) Com o diapasão posicionado na apófise mastóidea do paciente, aplica-se uma pressão positiva no conduto, com o auxílio do otoscópio pneumático, por exemplo. Se o paciente referir redução da percepção sonora é sugestivo de normalidade ou perda sensorioneural. Caso o paciente refira indiferença na percepção é indicativo de perda condutiva. 8 Teste de Bonnier O diapasão deve ser posicionado em uma saliência óssea distante da orelha (como cotovelo, patela, rádio, ulna). Nos indivíduos com perda condutiva, com gap aéreo-ósseo, esse posicionamento do diapasão é capaz de provocar sensação auditiva. Desta forma, indivíduos, com anquilose do estribo, por exemplo, irão escutar o som do diapasão (paracusia a distância). 6,8

23 Testes mistos Entre os testes mistos, podem ser citados: teste de Rinne; teste de Lewis-Friedrich. Teste de Rinne 31 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 O teste de Rinne tem o objetivo de comparar a transmissão sonora por via aérea e óssea. Assim, é útil para diferenciar a perda condutiva da sensorioneural. Na forma original como foi elaborado o teste, o examinador deve medir o tempo no qual o paciente consegue perceber o som pela via óssea (COR), com o diapasão posicionado sobre a mastoide do paciente, sem tocar no pavilhão auricular, para evitar transmissão cartilaginosa. Em seguida, aferir o tempo percebido por via aérea (CA), com diapasão a 2cm do conduto auditivo externo, com suas hastes no plano coronal e perpendiculares ao eixo do conduto auditivo externo 4-6,8,9 (Figura 8). Figura 8 Teste de Rinne com diapasão. Diapasão posicionado sobre a mastoide. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Resultados Nos indivíduos com audição normal, o tempo de audição por via aérea deve ser entre 2 e 3 vezes mais longo do que pela via óssea. Os pacientes com problemas sensoriais da audição também apresentam tempo de audição da via aérea maior do que o tempo da via óssea. Já pessoas com problemas de condução da audição terão o tempo de audição da via óssea maior do que o da via aérea. 5

24 32 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Uma maneira mais prática e rápida de se realizar o teste de Rinne é posicionar o diapasão na apófise mastóidea do paciente (avaliando a COR) até ele referir não ter mais percepção do som. Só então o diapasão deve ser posicionado próximo ao trago, sem tocá-lo (avaliação da CA). Se o paciente referir ainda escutar na segunda posição, o Rinne é positivo, indicativo de normalidade (CA > COR). Nos casos de perda auditiva sensorioneural, o paciente também escutará na segunda posição, porém com menor intensidade do que o indivíduo normal. Classifica-se essa situação como Rinne positivo patológico ou encurtado. Já no caso em que o indivíduo, após não ter mais percepção sonora na primeira posição, continua sem ter também na segunda, o Rinne é negativo, sugestivo de perda condutiva (CA < COR) 5,8,9 (Quadro 3). Tipo de perda Condutiva Sensorioneural ou normal Quadro 3 SIGNIFICADO CLÍNICO DO TESTE DE RINNE Resultados Condução aérea < Condução óssea (Rinne negativo) Condução aérea > Condução óssea (Rinne positivo) O consenso atual é o de que o teste de Rinne é capaz de detectar perdas auditivas acima de 20 db. Sua sensibilidade aumenta quando é realizado por profissionais experientes, quando seu resultado é associado aos achados no teste de Weber e quanto maior for o gap aéreo-ósseo. LEMBRAR A literatura demonstra que, para pacientes com um gap entre 10 e 19 db, a sensibilidade do teste é de 49,4%; entre 20 e 29 db, é de 87,9% e atinge 92,3% para pacientes com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 30dB. 20 Pacientes portadores de otosclerose, por exemplo, teoricamente, devem apresentar Rinne negativo. No entanto, alguns pacientes que no teste de Rinne referiram audição semelhante pela via aérea e pela via óssea apresentaram fixação completa do estribo no intraoperatório. Isso evidencia que o teste de Rinne, isoladamente, pode não ser suficiente para identificar a perda condutiva. 21 O teste de Rinne pode apresentar variações nos resultados encontrados. Fatores como diferença na interpretação do exame pelo realizador, distância do diapasão do conduto ou força de contato com a mastoide podem interferir na consistência do resultado. Assim, um padrão de intensidade e de distância deve ser buscado para tentar reduzir a variabilidade dos resultados. 21 Teste de Lewis-Friedrich O teste de Lewis-Friedrich (LF) compara a via aérea com a via osteocartilagínea, especialmente em casos de otosclerose com fixação do estribo.

25 Na primeira posição, o diapasão permanece na apófise mastóidea do paciente até ele referir não ter mais percepção do som. Em seguida, com o diapasão, deve-se comprimir o trago até oclusão total do conduto 4,6,8 (Figura 9). 33 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 Resultados Figura 9 Teste de Lewis-Friedrich com diapasão, posicionado sobre o trago obstruindo o conduto auditivo externo. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Nas perdas condutivas, o paciente possui maior percepção auditiva com o diapasão na mastoide (teste negativo) do que sobre o trago. Se o paciente referir escutar melhor na segunda posição, o teste é positivo, indicativo de normalidade ou perda sensorioneural 8 (Quadro 4). Tipo de perda Condutiva Sensorioneural ou normal Quadro 4 SIGNIFICADO CLÍNICO DO TESTE DE LEWIS-FRIEDRICH Resultado Condução cartilaginosa < condução óssea (LF negativo) Condução cartilaginosa > condução óssea (LF positivo) O Quadro 5, a seguir, apresenta um resumo dos possíveis diagnósticos diferenciais de acordo com o exame físico, a acumetria e a história da patologia.

26 34 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA Quadro 5 POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ACORDO COM O EXAME FÍSICO, A ACUMETRIA E A HISTÓRIA DA PATOLOGIA Otoscopia Acumetria Diagnósticos diferenciais Otoscopia normal Perda condutiva ou mista Otosclerose, traumatismo da cadeia ossicular, tumor do rochedo, alterações da cápsula ótica (terceira janela, osteogênese imperfeita, doença de Paget), malformação da cadeia ossicular Otoscopia com alteração no conduto auditivo externo Otoscopia com alteração na membrana timpânica Otoscopia normal Otoscopia normal Perda condutiva ou mista Perda condutiva ou mista Perda sensorioneural unilateral Perda sensorioneural bilateral Fonte: Adaptado de Espitalier e colaboradores (2012). 7 ATIVIDADE Cerúmen impactado, corpo estranho no conduto, otite externa, tumor do conduto, exostose, estenose do conduto, malformação congênita Perfuração: otite média crônica simples, traumatismo, sequela de otite Alteração do aspecto: otite média serosa, otite média aguda, hemotímpano, timpanosclerose, tumor glômico, colesteatoma congênito Retração: colesteatoma, otite média adesiva, otite atalectásica, disfunção/obstrução da tuba auditiva Súbita: barotrauma, trauma acústico, surdez súbita, fratura translabiríntica, acidente por descompressão labiríntica, concussão labiríntica Progressiva: neurinoma, meningioma, autoimune, hidropsia endolinfática, otosclerose coclear, sífilis Súbita: meningite, traumatismo, autoimune, ototoxidade Progressiva: presbiacusia, congênita, profissional, ototoxidade 11. Como é feito o teste de acumetria vocal? 12. Em relação aos testes audiológicos com diapasão, pode-se afirmar que A) são testes de fácil execução que podem ser realizados no consultório. B) podem ser realizados em pacientes de qualquer faixa etária. C) são testes objetivos da audição. D) são testes caros, e devem ser realizados apenas em casos de extrema necessidade. Resposta no final do artigo

27 13. Em relação à acumetria com diapasão, assinale a alternativa INCORRETA. A) É dividida em testes da via aérea, via óssea e mistos. B) O teste de Weber é um teste de via óssea. C) O teste de Rinne é um teste misto. D) O teste de Schwabach é um teste de via aérea. Resposta no final do autor 14. No que diz respeito aos resultados esperados para pacientes com perda condutiva unilateral, marque V (verdadeiro) ou F (falso). 35 PRO-ORL Ciclo 8 Volume 4 ( ) Weber lateralizando para o lado com hipoacusia. ( ) Rinne negativo do lado com hipoacusia. ( ) Schwabach encurtado do lado com hipoacusia. ( ) Bing negativo do lado com hipoacusia. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta dos parênteses. A) F-V-F-V B) F-F-V-F C) V-F-V-F D) V-V-F-V Resposta no final do artigo 15. Assinale a alternativa correta em relação ao teste de Weber em paciente com hipoacusia unilateral. A) Lateraliza para o lado com perda auditiva, se esta for condutiva. B) Lateraliza para o lado sem perda auditiva, se esta for condutiva. C) Lateraliza para o lado com perda auditiva, se esta for sensorioneural. D) É sempre indiferente em perdas sensorioneurais. Resposta no final do artigo 16. Como é feito o teste de Weber?

28 36 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA 17. Em relação ao teste de Schwabach, assinale a alternativa INCORRETA. A) Compara a via óssea do paciente com a do examinador. B) Schwabach alongado indica que o paciente apresenta audição normal ou perda sensorioneural. C) Schwabach alongado indica que o paciente apresenta perda do tipo condutiva. D) Schwabach encurtado indica que o paciente apresenta perda do tipo sensorioneural. Resposta no final do artigo 18. Sobre o teste de Rinne, pode-se afirmar que compara a A) transmissão pela via aérea entre as duas orelhas. B) transmissão por via óssea entre as duas orelhas. C) via óssea e a via aérea da mesma orelha. D) via aérea de uma orelha com a via óssea da outra. Resposta no final do artigo CASO CLÍNICO Paciente feminina, com história de perda auditiva bilateral, pior à esquerda. Relata que a perda é progressiva, sem associação com zumbido ou vertigem. Nega otorragia ou otorreia associadas ao quadro, mas relata que, frequentemente, apresenta otalgia à esquerda. A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às questões a seguir. ATIVIDADE 19. Além dos dados apresentados sobre a paciente do caso clínico, que outras informações importantes deveriam ser questionadas para se obter uma anamnese mais completa? Resposta no final do artigo

29 Continuação do caso clínico Ao exame físico, a paciente apresentou otoscopia sem alterações do conduto auditivo externo, e a membrana timpânica encontrava-se íntegra, sem presença de secreção. ATIVIDADE 37 PRO-ORL Ciclo 8 Volume Cite parâmetros importantes do exame físico dessa paciente que deixaram de ser realizados. Resposta no final do artigo Continuação do caso clínico À acumetria com diapasão, foram realizados três testes via aérea, Weber e Rinne. No teste da via aérea, a paciente relatou escutar melhor do lado direito. O teste de Weber lateralizou para a esquerda, e o teste de Rinne foi negativo bilateralmente. ATIVIDADE 21. Analise e interprete os resultados obtidos a partir dos testes realizados na paciente. Resposta no final do artigo 22. Qual seria a principal hipótese diagnóstica? Você solicitaria algum exame complementar? Em caso afirmativo, quais exames seriam solicitados? Resposta no final do artigo

30 38 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO AUDITIVO EXAME FÍSICO E ACUMETRIA CONCLUSÃO Apesar de o uso difundido e de a acessibilidade da audiometria terem reduzido a realização da acumetria, o teste com diapasão ainda é de grande interesse para orientar o exame físico na busca do diagnóstico. Com efeito, esse teste antecipa a avaliação do tipo de perda auditiva apresentado pelo paciente. 4 Por fim, o cruzamento de informações provenientes da anamnese, do exame físico e da acumetria possibilita um importante direcionamento do raciocínio diagnóstico e, muitas vezes, das decisões terapêuticas. Por vezes, restarão dúvidas ou serão necessárias avaliações de aspectos mais específicos. Assim, exames audiológicos complementares fornecerão maiores detalhes referentes à perda auditiva, como a intensidade, por exemplo. Já os exames de imagem demonstrarão parâmetros anatômicos, possíveis complicações e aspectos relacionados ao comportamento da patologia. Esses exames são extremamente importantes, mas não substituem a avaliação clínica, sendo complementares a ela. RESPOSTAS às atividades e comentários Atividade 1 Resposta: C Comentário: A orelha externa, composta pelo pavilhão auricular e pelo conduto auditivo externo, possui a função de coletar e encaminhar o som até a membrana timpânica. Da mesma forma, protege o aparelho auditivo, provoca a ressonância do som, amplificando sua intensidade, e auxilia na orientação da origem da fonte sonora. Atividade 2 Resposta: C Comentário: A onda sonora, transmitida em ambiente aéreo até a orelha média, passará ao ambiente líquido da orelha interna, perdendo, aproximadamente, 99% da sua intensidade. Atividade 4 Resposta: D Comentário: Bartholomeus Eustachius ( ) investigou a tuba auditiva com suas porções óssea e cartilaginosa e fez estudo completo do tensor do tímpano, do nervo corda do tímpano, como ramo do nervo facial, da lâmina espiral e do modíolo da cóclea. Atividade 6 Resposta: C Comentário: A avaliação audiológica completa deve compreender anamnese, exame físico e testes acumétricos. Exames de imagem e testes auditivos mais complexos complementam a avaliação clínica sem substituir suas etapas. O exame do paciente com queixas otológicas deve avaliar o aparelho auditivo sem perder de vista o indivíduo como todo, uma vez que as queixas otológicas podem ser de apenas um dos sintomas de doenças sistêmicas, por exemplo. Por se tratar de uma cavidade, a avaliação do aparelho auditivo necessita de iluminação adequada. Para isso, pode-se utilizar de iluminação direta, como otoscópios, microscópios e fibras ópticas, além de iluminação indireta refletida em um espelho frontal.