FACETAS INDIRETAS EM CERÂMICAS: ASPECTOS DE INTERESSE. Indirect Ceramic Veneers: Aspects of Interest

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1 1 FACETAS INDIRETAS EM CERÂMICAS: ASPECTOS DE INTERESSE Indirect Ceramic Veneers: Aspects of Interest Jean Carlo VIEIRA 1 Nerli Cristina WEBBER 1 Adilson Yoshio FURUSE 2 1 Acadêmicos do curso de Odontologia da Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil 2 Doutor em Dentística, Professor do Mestrado Profissional em Odontologia Clínica, Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil Autor de correspondência: Nerli Cristina Webber Endereço: Rua: Sete de Abril,1200 Cep: Bairro: Alto da XV

2 2 RESUMO As restaurações indiretas com cerâmicas odontológicas têm-se tornado cada vez mais comuns na prática diária dos cirurgiões-dentista. As facetas indiretas em cerâmica ocupam grande espaço desta prática, pois, além de melhorar a estética, restauram a saúde e a função. Podem ainda ser consideradas um método conservador para a solução de problemas estéticos. O presente trabalho demonstra alguns dos aspectos de interesse ao se confeccionar facetas em cerâmica. Adicionalmente, é relatado o caso de uma paciente que se queixava de ter os incisivos centrais levemente apinhados no qual realizou-se um preparo de menor espessura devido ao fato de os dentes não apresentarem alterações de cor. Palavras-chave: Facetas Dentárias, Cerâmicas, Estética Dentária ABSTRACT Indirect ceramic restorations have been becoming more common at the daily dental practice. Ceramic veneers play an important role in this context as they not only improve esthetics, but restore health and function as well. This type of procedure may be also considered a conservative method of solving esthetic problems. The present work demonstrates some aspects of interest when porcelain veneers are considered. Additionally, it is demonstrated the clinical situation of a patient complaining of maxillary central incisors crowding in which a dental preparation of smaller thickness was conducted. Key words: Dental Veneers, Ceramics, Dental Esthetics

3 3 INTRODUÇÃO As facetas indiretas de cerâmica apresentam naturalidade estética, cor, estabilidade morfológica e aceitabilidade dos tecidos biológicos e periodontais 1 e são uma alternativa às facetas de resina composta. A técnica de confecção de uma faceta de cerâmica consiste na substituição da porção visível do esmalte por uma cerâmica, com a finalidade de obter propriedades semelhantes às do dente natural. 2 Várias são as nomenclaturas empregadas: facetas indiretas, facetas de cerâmica, laminados cerâmicos, facetas laminadas. Todas estas nomenclaturas designam-se ao mesmo procedimento, que visa a busca e devolução da estética, funcionalidade e satisfação do paciente. Na década de 30, o cinema, que era mudo, passou a ser falado. Logo o foco se voltou para a boca. Assim as facetas de cerâmicas surgiram a pedido da indústria cinematográfica, e foram denominadas de facetas de Hollywood por seu precursor Charles Pincus. 3 A técnica consistia em sobrepor as facetas aos dentes dos artistas, com intuito de melhorar a aparência fotográfica do sorriso sem alterar a qualidade da fala. A fraca adesão restringia o uso das facetas as filmagens, fotos e entrevistas. Assim, elas foram esquecidas durante décadas. 4 A partir de 1980, houve uma verdadeira busca pela estética dental, graças às inovações da Odontologia Estética e principalmente, pela Odontologia Adesiva. Os pacientes estão cada vez mais exigentes em relação ao seu sorriso, o que torna as pesquisas na área dos materiais estéticos uma tendência. Com isso, há um aumento constante na gama de alternativas para a obtenção de restaurações estéticas. Dentre esses materiais, a cerâmica tem se destacado, devido às suas excelentes propriedades ópticas, acompanhadas da biocompatibilidade, durabilidade e por ser o material que mais se assemelha à aparência natural dos dentes. 5

4 4 Comparadas com coroas totais, as facetas estéticas, tanto na técnica direta, quanto na indireta, apresentam algumas grandes vantagens, como menor redução de estrutura dental preservando sua estrutura e protegendo a polpa, maior qualidade na estética e resistência a abrasão, biocompatibilidade com os tecidos periodontais e menor tento gasto em clinica. Porém, algumas desvantagens podem ser observadas como a dificuldade em modificar a cor, procedimentos complicados na cimentação adesiva com difícil remoção, e devido o desgaste ser mínimo a facilidade para uma redução exagerada é maior. 6 O avanço da Odontologia Adesiva em associação com a técnica de condicionamento com ácido fluorídrico da cerâmica ampliaram consideravelmente o uso de facetas cerâmicas. 7 Inicialmente, preconizavam-se as cerâmicas feldspáticas convencionais. Entretanto, o uso desse sistema limitou-se por seus altos índices de falha, devido a sua alta friabilidade e baixa resistência à flexão. Além disso, tais deficiências podem ser agravadas na presença de trincas ou fraturas. Desse modo, o aumento da resistência das facetas cerâmicas foi possível com o desenvolvimento de 5, 8, 9 novos sistemas cerâmicos reforçados por leucita e dissilicato de lítio. As facetas de cerâmica representam a evolução/modernidade na Odontologia Estética, pois abrangem não somente materiais clínicos, utilizados pelo dentista, mas também, materiais laboratoriais (cerâmica), os quais possibilitam melhores resultados estéticos, mimetizando as estruturas naturais do dente. Além disso, envolvem a complexa Odontologia Adesiva, com a possibilidade de escolha de cimentos estéticos, com cromas diversificados, melhorando ainda mais a aparência natural do dente que será restaurado. Adicionalmente, cada vez mais se encontram estudos sobre as facetas de cerâmica, relacionando o tipo de preparo a ser utilizado, o tipo de material cerâmico escolhido e o tipo de cimento utilizado para a adesão das peças às estruturas dentais. Por

5 5 este motivo, o assunto é abrangente e necessita ser discutido. Assim, o presente trabalho tem por finalidade discutir os principais aspectos relacionados à confecção de facetas laminadas de cerâmicas, além de demonstrar, através de relato de caso clínico, uma técnica de preparo considerada conservadora, por envolver apenas o esmalte dentário. RELATO DO CASO Paciente do gênero feminino procurou atendimento com a queixa de ter os dentes apinhados e que não estava satisfeita com o seu sorriso. O plano de tratamento incluiu facetas indiretas em cerâmicas. Além de tomadas radiográficas, fotografias iniciais foram tiradas a fim de facilitar o planejamento do caso (Figuras 1 a 3). O desgaste vestibular dos dentes foram realizados com pontas diamantadas (KG Sorensen 4138, 4138F) sendo maior nas face distais, devido ao apinhamento dos dentes. Este preparo se manteve apenas em esmalte sem expor dentina (Figuras 4 e 5), nas face mesiais temos restaurações em boas condições sem precisar a retirada das mesmas. Realizou-se redução da borda incisal (Figura 6) e na face palatina um preparo em chanfrado (Figura 7). Com o preparo finalizado, realizou-se a moldagem em passo único, empregando a técnica de fio retrator duplo (Proretract FGM) e silicona de adição (Espress xt 3M ESPE) (Figura 8). Após a confecção das facetas (emax Ivoclar Vivadent) (Figura 9), realizou-se a prova na boca, (Figura 10). Após a prova, e o isolamento relativo colocouse um fio retrator (Figura 11), para posterior aplicação de sistema adesivo segundo as recomendações do fabricante (Figuras 12 a 17). As facetas foram condicionadas internamente com ácido fluorídrico a 10% durante 20 segundos. Após a lavagem e secagem das peças de cerâmica, aplicou-se um agente de união silano (Ceramic Primer - 3M ESPE) (Figura 18). Deixa-se o silano durante um minuto e depois, jateia-se com ar

6 6 para reduzir sua película, deixando-a fina. Em seguida, aplicou-se o adesivo na porção interna da cerâmica. Já o preparo do dente é realizado com o condicionamento acido a 37% por 30 segundos em esmalte e lavagem o dobro do tempo do condicionamento, e aplicação sistema adesivo (Scotchbond 3M ESPE). Por fim, aplicou-se o cimento resinoso de presa dual no interior da peça e levouse em posição (RelyX ARC 3M ESPE). Cada faceta foi inserida individualmente, sendo o cimento polimerizado por 40 segundos por vestibular e 40 segundos por palatina (Figuras 19 e 20). Por fim, realizou a remoção dos excessos de cimento que porventura tenham extravasado utilizando uma lâmina de bisturi n 12 e brocas multilaminadas (KG Sorensen 32 laminas) (Figuras 21 e 22). O resultado final imediatamente após a cimentação pode ser observado nas figuras 23 e 24. DISCUSSÃO Para estabelecer critérios de seleção do tipo da técnica e do material a ser utilizado, o profissional deve observar atentamente os aspectos relacionados ao diagnóstico, como seleção do tipo de preparo, seleção da técnica laboratorial para confecção do laminado de cerâmica e seleção do agente cimentante. Cada um desses critérios é importante para que o preparo e o trabalho final tenham um bom resultado. 4 Há alguns aspectos a serem observados em um elemento dental para ser preparado. A condição pulpar (vital ou tratado endodonticamente) e qual a extensão da perda dental coronária são importantes critérios de seleção entre um tratamento direto ou indireto ou, ainda, uma faceta ou uma coroa total. Outros fatores também devem ser analisados, como a presença de restaurações de resinas compostas, em que quantidade e extensão e se elas estão satisfatórias. Isso ocorre mais comumente quando há presença

7 7 de restaurações do tipo Classe III, apresentando assim uma interface cerâmica compósito em alguns pontos do laminado de cerâmica. O caso apresentado é um exemplo, no qual havia restaurações Classe IV nas duas regiões mesiais. Como pode ser observado na Figura 8, as restaurações foram mantidas, a fim de evitar maior desgaste de estrutura dentária. Além disso, os preparos dentais para facetas indiretas quando comparados aos preparados para coroas totais são conservadores e os contatos proximais e oclusais geralmente permanecem inalterados. 10 No dente íntegro, as forças mastigatórias são recebidas pelo esmalte e transmitidas à dentina e às estruturas de suporte. Por este motivo, recomenda-se que o preparo dentário deve ser feito preferencialmente em esmalte, salvo em dentes desvitalizados e escurecidos, onde é possível aprofundar até a dentina, variando-se o preparo em profundidade de 0,4 mm a 0,6 mm no terço médio e incisal. O término deveria ser chanfrado e localizado 0,2 mm subgengivalmente. 11 Esta recomendação também é válida ao lembrar que a adesão em esmalte é mais efetiva que em dentina. 12 É interessante notar que a espessura do esmalte em incisivos, caninos e prémolares varia em função do terço (cervical, médio e incisal). A espessura do terço cervical pode variar de 0,3 a 0,5mm. No terço médio a espessura média é de 0,6 a 1,0 mm e a medida incisal média é de 1,0 a 2,0 mm. 13 Baseando-se nessas medidas pode-se concluir que a extensão e a espessura do esmalte na área gengival dos dentes anteriores não permite adequada redução para facetas de cerâmica sem que haja exposição de dentina. Por este motivo, no caso clínico apresentado utilizaram-se os dados relatados como guia para a determinação da profundidade da redução do esmalte, utilizando um preparo supragengival para facilitar as técnicas de higiene oral. É importante salientar que um preparo conservador pode ser realizado quando o dente é hígido ou com pequenas restaurações e sem alterações de cor como no caso relatado.

8 8 Uma técnica comumente adotada para o preparo dental para facetas é a de silhueta. Nesta técnica são realizados sulcos de orientação para um adequado controle da profundidade de desgaste. 14 Primeiramente, realiza-se um sulco cervical e depois os axiais. Procede-se então, a união destes sulcos somente em uma metade do dente, para que se visualize uma uniformidade de desgaste. Só então realiza-se o desgaste na outra metade do dente. Na área interproximal excede-se o preparo apenas para vestibular, onde a característica final se assemelha a um U, preservando o contato proximal em estrutura dentária. Para que a margem da faceta não fique visível, é necessário que seja localizada ligeiramente em direção lingual na região da papila interdental, área que determina a via de inserção da faceta, tomando cuidado para que não se crie nenhuma área de retenção. 15 No caso apresentado, entretanto, não se utilizou a técnica da silhueta, sendo realizada uma modificação na forma de preparo. O preparo variou em função do apinhamento dentário. Assim, a técnica da silhueta não foi empregada, pois os dentes não apresentavam alteração de cor e o preparo foi conservador, mantendo-se em esmalte. O desgaste realizado foi maior nas faces distais de ambos os dentes. Caso a técnica da técnica da silhueta fosse empregada desgastes excessivos seriam realizados em ambas as regiões mesiais. Nas figuras 01 a 03 podemos observar ligeiro apinhamento. Como a indicação para facetas é essencialmente estética, deve-se mascarar as margens ligeiramente no interior do sulco gengival, evitando lesões à gengiva marginal utilizando fios retratores durante o preparo, executando um perfeito acabamento do preparo e um bom polimento da restauração. É importante evitar o sobrecontorno, assegurar a espessura da margem da faceta e definir com clareza a margem gengival. É recomendado um leve chanfrado nessa área, sendo possível restaurar os pontos de contato e as bordas incisais.

9 9 A profundidade do preparo para uma faceta vai ser alterada conforme a existência de manchamentos e conforme o grau de escurecimento do dente a ser trabalhado. Os manchamentos suaves (marrom ou amarelo escuro) respondem melhor ao clareamento, exigindo um preparo mais suave também. Os manchamentos mais severos (acinzentados ou azulados) merecem preparo mais agressivo para que se bloqueie o escurecimento com uma camada mais espessa de cerâmica. No caso apresentado, como não havia pigmentação excessiva, realizou-se um preparo com menor espessura. As cores a serem utilizadas, devem ser escolhidas observando-se fatores sistêmicos da arcada dental. É importante que seja enviada ao técnico em prótese a caracterização individual de anatomia e coloração dos dentes do paciente, podendo ser utilizado um dente da escala de cores detalhado com pigmentos para cerâmica misturados com adesivo e fotopolimerizados. Ou ainda o mapeamento detalhado dos dentes a serem restaurados, dividindo-os em terços. Outro aspecto a ser abordado ao lidar com tratamentos estéticos que envolvam procedimentos indiretos é a comunicação entre o profissional e o técnico de laboratório. Em algumas situações, podem ser empregadas fotografias digitais coloridas e em escala de cinzas. Adicionalmente, o técnico pode ir até o consultório no momento da seleção de cor, ou, o que é mais comum, o paciente pode ir até o laboratório para que o técnico avalie a cor. Este aspecto relativo à comunicação é de fundamental importância quando se lida com apenas um ou dois elementos dentários, como no caso apresentado. Apesar dos movimentos de lateralidade e oclusão de intercuspidação não serem alterados na maioria dos casos, pode-se realizar a montagem dos modelos em articulador semi-ajustável.

10 10 Durante a confecção das facetas definitivas no laboratório, o paciente deve se sentir confortável e, para isso, são confeccionadas facetas provisórias. Como vantagens das restaurações provisórias a melhor estética e conforto do paciente, além da proteção pulpar às injúrias térmicas. As facetas provisórias podem ser conseguidas por métodos diretos com resina acrílica ou resina composta fotopolimerizável, ou indiretas com resina acrílica/bisacrílica e o emprego de matrizes plásticas de polipropileno ou de silicona. Essas matrizes são obtidas previamente ao preparo da superfície dentária, normalmente com auxílio do modelo de estudo. De posse dessa matriz e com a superfície dentária e estruturas adjacentes devidamente isoladas com vaselina sólida, prepara-se a resina acrílica de auto-polimerização, e faz-se sua inserção no preparo com auxílio da matriz. Após a exotermia, remove-se a matriz plástica e depois as provisórias. Constatado o final da polimerização, acrescenta-se resina nas áreas em que se deseja modificar a forma dental, finalizando com o acabamento e polimento com discos de lixa e borrachas abrasivas. 16 A cimentação das facetas é uma etapa crítica, pois deve-se escolher o tipo de cimento a ser utilizado (quimicamente ativo, fotopolimerizado ou dual). De preferência, utilizam-se os cimentos duais, pois as facetas de cerâmica são delgadas e, permitem a passagem da luz do fotopolimerizador. CONSIDERAÇÕES FINAIS A seleção entre uma ou outra técnica (direta ou indireta) dependerá da habilidade do profissional, da escolha do paciente após conhecer as vantagens e desvantagens pertinentes a cada material, do grau de exigência estética e da disponibilidade de recursos financeiros do paciente.

11 11 O cirurgião dentista deve ter domínio técnico-científico a fim de realizar a indicação, plano de tratamento, preparo dental e cimentação das peças de cerâmica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roberts GJ. Mastique acrylic laminate veneers for use with the acid etch and composite technique. Dent Update 1980;7: Baratieri LN, Monteiro Jr. S, Andrada MAC, Ritter AV. Estética - Restaurações adesivas diretas em dentes anteriores fraturados. 2a. ed. São Paulo: Santos; Pincus CL. Building mouth personality. J Calif Dent Assoc 1938;14(4): Conceição EN. Dentística - Saúde e Estética. Porto Alegre: Artes Médicas; Aquino APT, Cardoso PC, Rodrigues MB, Takano AE, Porfírio W. Facetas de porcelana: solução estética e funcional. Clínica Int J Braz Dent 2009;5(2): Haga, M.; Nakazawa, A. Tecnicas para confecção de facetas laminadas em porcelana. São Paulo: Santos, Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am 1983;27(4): Anusavice KL. Philips - Materiais dentários. 11a. ed. rio de Janeiro: Elsevier; Higashi C, Gomes JC, Kina S, Andrade OS, Hirata R. Planejamento estético em dentes anteriores. In: Miyashita E, Mello AT, editors. Odontologia estética: planejamento e técnica. São Paulo: Artes Médicas; p Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent 2002;87(5): Mainieri ET, Walber LF, Rivaldo EG. Facetas laminadas. RGO 1992;40(2): De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res 2005;84(2): Ferrari M, Patroni S, Balleri P. Measurement of enamel thickness in relation to reduction for etched laminate veneers. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12(5): Magne P, Belser U. Estética dental natural. In: Magne P, Belser U, editors. Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior: uma abordagem biomimética. São Paulo: Quintessence; p Touati B, Miara P, Nathanson D. Estética e restaurações cerâmicas. São Paulo: Santos; Kina S, Bruguera A. Invisível: restaurações estéticas cerâmicas. Maringá: Dental Press; 2007.

12 12 LEGENDAS Figura 1 - Inicial frontal. Figura 2 - Foto do sorriso visão lateral. Figura 3 - Vista intra-bucal visão lateral.

13 13 Figura 4 - Inicial do preparo desgaste maior na face distal devido a giroversão. Figura 5 - O preparo permanece em esmalte sem atingir a dentina. (A) (B) Figura 6 (A) Desgaste Incisal. (B) Comparação do desgaste realizado com o dente 21.

14 14 Figura 7 - Vista final do preparo. Figura 8 - Colocação do fio retrator para moldagem dos preparos. Figura 9 Facetas laminadas confeccionadas.

15 15 Figura 10 - Vista da prova das facetas, antes da cimentação adesiva. Figura 11 - Preparo para a cimentação com inserção do fio retrator. Figura 12 - Condicionamento com ácido fosfórico a 37% e com proteção dos dentes adjacentes com tira de poliéster.

16 16 Figura 13 - Vista após condicionamento aspecto esbranquiçado. Figura 14 - Aplicação do adesivo no dente Figura 15 - Proteção das proximais com fita de poliéster

17 17 Figura 16 - Fotoativação dente 21. Figura 17 Fotoativação dente 11. Figura 18 - Aplicação do silano após o condicionamento com adido fluorídrico 10% por 20 segundos.

18 18 Figura 19 - Cimentação da peça com cimento dual. Figura 20 Fotoativação. É importante polimerizar tanto por vestibular quanto por palatina. Figura 21 - Acabamento remoção dos excessos.

19 19 Figura 22 - Acabamento com brocas extra-fina. Figura 23 - Vista final das facetas dos elementos 11 e 21. Figura 24 - Sorriso final.

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