Faceta direta em resina composta com recurso de uma matriz de acetato - relato de caso clínico
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- Augusto Fortunato Silveira
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1 Caso Clínico Faceta direta em resina composta com recurso de uma matriz de acetato - relato de caso clínico Milena Peixoto Nogueira de Sá*, Renata Corrêa Pascotto** Resumo A realização de facetas vestibulares em resina composta tem sido uma alternativa rotineiramente utilizada na clínica odontológica quando há a necessidade de se restaurar dentes anteriores com alteração de cor ou forma anatômica. Para a sua confecção, o profissional deve realizar um correto diagnóstico e plano de tratamento. Também é necessário possuir habilidade manual, a fim de reproduzir detalhes anatômicos, nuances de cor e textura naturais, o que exige boa experiência clínica. O objetivo deste relato de caso clínico é apresentar uma alternativa clínica (uso de matriz de acetato) para facilitar a técnica de reprodução anatômica durante a confecção de uma faceta direta em resina composta, que possa ser realizada mesmo por profissionais iniciantes na área de estética. Palavras-chave: Resina composta. Faceta laminada. * Acadêmica do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá. ** Professora adjunto na área de Dentística no Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá. 101
2 Faceta direta em resina composta com recurso de uma matriz de acetato - relato de caso clínico Introdução Nos dias de hoje, a procura pelo tratamento odontológico não se limita a situações dolorosas ou reabilitação funcional 6. O restabelecimento da saúde bucal também implica devolver um sorriso esteticamente harmonioso. Algumas alterações decorrentes de um escurecimento fisiopatológico do dente (manchas intrínsecas), manchas extrínsecas do esmalte e/ou dentina, traumas e tratamentos endodônticos mal realizados, podem afetar o bem estar psíquico dos pacientes 8. Uma das alternativas para solucionar estas situações, consiste na utilização de materiais restauradores diretos adesivos, que restabelecem a cor natural, com máxima preservação de estrutura dentária, não requerendo nenhum tipo de preparo cavitário retentivo 4. Com aprimoramento dos sistemas adesivos e das propriedades mecânicas da resina composta, situações onde anteriormente indicavam-se coroas protéticas (cobertura total da superfície vestibular e parcial das áreas proximais), hoje são tratadas de modo mais conservador com as resinas compostas de inserção direta 11. Durante o exame clínico, vários aspectos devem ser levados em consideração a fim de realizar um correto diagnóstico e indicação da faceta vestibular de resina composta: quantidade e qualidade da estrutura dental remanescente, grau de descoloração, relação entre a área comprometida e distâncias biológicas, análise da oclusão e ainda, o grau de higienização do paciente (risco à cárie). A faceta vestibular de resina composta está indicada para casos onde 2/3 ou mais de estrutura dentária vestibular esteja comprometida por alteração de cor, forma e/ou textura, alterações essas impossíveis de serem recuperadas por meios mais conservativos como restaurações convencionais, clareamento dental e microabrasão 10. A ênfase crescente da Odontologia Estética faz com que se amplie rapidamente a demanda por materiais e técnicas restauradoras desenvolvidas para esta finalidade 5, 2. Mas, o operador continua obrigado a atentar para detalhes importantes como a escolha criteriosa da cor, a observação da textura superficial, forma, tamanho e contornos dentários 4,9. A recuperação estética do sorriso compreende vários procedimentos que põem à prova o profissional 4, principalmente porque exige além de conhecimentos técnico-científicos, um senso artístico e habilidade manual a fim de reproduzir os detalhes anatômicos fundamentais para a reprodução da forma anatômica dos dentes o mais natural possível. O objetivo do presente trabalho é apresentar uma alternativa clínica para facilitar a técnica de reprodução anatômica durante a confecção de uma faceta direta em resina composta, que possa ser realizada mesmo por profissionais iniciantes na área de estética. Relato de Caso clínico Paciente M.C.B.T. de 36 anos, do gênero feminino, leucoderma, compareceu ao consultório odontológico, em julho de 1994, insatisfeita com seu sorriso, em função de ligeiro escurecimento coronário (cor A3 na escala Vita) do elemento 11, após tratamento endodôntico (Fig. 1). O exame radiográfico demonstrou ausência de lesão e boa obturação do canal (Fig. 2). Estabelecido o plano de tratamento, a paciente foi orientada sobre as limitações da técnica e dos materiais, e todas as dúvidas foram esclarecidas. Foi realizado o controle de placa e orientação sobre saúde bucal e quanto ao elemento 11, inicialmente optou-se pelo clareamento interno, aplicando-se curativos de demora com 102
3 Milena Peixoto Nogueira de Sá; Renata Corrêa Pascotto Figura 1 - Aspecto clínico da primeira consulta, observar o escurecimento no elemento 11. perborato de sódio e água após a remoção da guta-percha 2mm além da junção coroa-raiz e aplicação de tampão cervical com cimento de ionômero de vidro (Vitrebond, 3M). Quinze dias após o início do tratamento, observou-se que o dente atingira a cor do dente adjacente (A2, na escala Vita), sendo o curativo clareador removido e substituído por pasta de Ca (OH)2, previamente à restauração da câmara pulpar realizada 15 dias após utilizando-se uma resina composta híbrida. Quase 3 anos depois (10/97), houve um re-escurecimento, optando-se agora, pelo clareamento externo com peróxido de hidrogênio a 35% (HiLite Shofu) em duas sessões, seguido de aplicação de flúor fosfato acidulado a 1,23%. Em novembro de 1999, como o dente 11 re-escureceu, foi realizada nova tentativa de clareamento externo utilizando-se peróxido de hidrogênio Figura 2 - Radiografia Periapical do elemento 11, tratamento endodôntico com aspecto de normalidade. 103
4 Faceta direta em resina composta com recurso de uma matriz de acetato - relato de caso clínico Figura 3 - Clareamento externo - aplicação de peróxido de hidrogênio a 38% (Opalescence Xtra Ultradent). a 38% (Opalescence Xtra Ultradent), aplicado sobre a estrutura dentária 3 vezes durante 5 minutos e ativado por um aparelho de luz halógena (Fig. 3). Em 12/99, optou-se então, pela confecção de uma faceta direta em resina composta, já que esse elemento ainda apresentava-se ligeiramente mais escurecido que o dente adjacente (Fig. 4). Em virtude da face vestibular apresentar-se íntegra, obteve-se uma moldagem prévia ao preparo a fim de confeccionar uma moldeira a vácuo para ajudar o cirurgião dentista a devolver a forma original do dente. Para execução desta técnica, após moldagem com alginato, uma moldeira de acetato (prensado a vácuo) foi confeccionada no laboratório. Um recurso similar já fora proposto por Baratieri et al. 1 que descreveram a técnica de restauração com resina utilizando uma matriz de acrílico. Este artifício está indicado para dentes com superfície íntegra, bom alinhamento e forma aceitável que possa ser copiada e reproduzida no material restaurador. Numa sessão subseqüente, iniciou-se o preparo vestibular delimitando-se o sulco marginal cervical com a ponta diamantada esférica nº 1014 (KG Sorensen) para se obter guias de preparo numa profundidade de 0,4mm e em seguida foram realizados 2 sulcos de orientação (um mediano e um no terço mesial, em duas inclinações no sentido cérvico-incisal, acompanhando a curvatura da face vestibular com a ponta diamantada nº 2135 (KG Sorensen), numa 104
5 Milena Peixoto Nogueira de Sá; Renata Corrêa Pascotto Figura 4 - Em 12/99, o elemento 11, ainda apresentava-se ligeiramente mais escurecido que o dente adjacente. profundidade de 0,5mm. Os sulcos de orientação foram unidos com a mesma ponta, completando-se o preparo de metade da faceta (técnica da silhueta). Após a comparação da quantidade de desgaste realizada com a metade íntegra, realizou-se os mesmos procedimentos descritos anteriormente para finalizar o preparo na metade distal da face vestibular (Fig. 5). Após a proteção do dente vizinho com uma matriz de poliéster, aplicou-se um gel de ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos, seguido de enxágüe abundante por 1 min. A superfície foi então seca para a aplicação do adesivo Single Bond (3M), em 2 camadas consecutivas com um intervalo de 10 segundos entre cada uma e fotopolimerizado por 20 segundos. Em seguida, iniciou-se a aplicação de uma camada de resina híbrida opaca (Heculite XRV, Kerr cor B1), pela técnica incremental estratificada a fim de mascarar o fundo mais escuro. Deixou-se um espaço entre os mamelões na região incisal para ser preenchido com a resina híbrida incisal (Herculite XRV, Kerr - incisal light). Depois de inserida a região da dentina e realizada a fotopolimerização durante 40 segundos, revestiu-se toda a face vestibular com resina de esmalte (Z100, 3M - cor Incisal), procedendo-se a fotopolimerização por mais 40 segundos. Em seguida, a moldeira, foi preenchida com resina de micropartículas (Durafill, Kulzer cor Incisal) e posicionada no dente para preencher a última camada de resina 105
6 Faceta direta em resina composta com recurso de uma matriz de acetato - relato de caso clínico Figura 5 - Preparo para faceta direta - desgaste da superfície vestibular do dente 11. composta (Fig. 6). É fundamental estar atento à posição correta da moldeira, pois será ela que proporcionará a devolução da forma anatômica original. Depois da fotopolimerização, a moldeira foi removida. O acabamento final, texturização e polimento foram realizados em outra sessão, utilizando-se discos abrasivos seqüenciais (Sof Lex, 3M) (Fig. 7, 8). Em fevereiro de 2003, e a faceta direta em resina composta apresentava-se com a estética satisfatória (Fig. 9). O último controle foi realizado em maio de 2004, quando foi observada e fotografada sob magnificação de 8X proporcionada por um microscópio operatório (Fig. 10). Discussão Alguns procedimentos relacionados especialmente à estética, como confecção de facetas diretas, não estão somente relacionados com a escolha do material adequado. Antes do início do preparo propriamente dito, deve-se selecionar criteriosamente a cor (matiz) a sem empregada. Este planejamento visual consiste na avaliação do grau de saturação (croma), de opacidade (valor) e dos caracterizadores das resinas a serem utilizadas 11. Para reproduzir as características de translucidez e opacidade da superfície vestibular, existem resinas com graus variados de absorção e reflexão da luz. Casos com alto grau de escurecimento podem necessitar da presença 106
7 Milena Peixoto Nogueira de Sá; Renata Corrêa Pascotto Figura 6 - Posicionamento da moldeira para preencher a última camada de resina composta de micropartículas (Durafill, Kulzer-cor Incisal). de agentes opacificadores, para mascarar a cor original. No entanto, estes materiais devem ser cautelosamente aplicados, para que não ocorra opacificação excessiva, resultando em aspecto artificial. Outra situação em que o dente adquire aspecto mais opaco, ocorre como no caso clínico descrito, ou seja, após tratamento endodôntico e clareamento, o elemento dental perde suas características de brilho e transparência. Nestes casos, podem ser muitas vezes indicados a realização da faceta direta. Indiscutivelmente, a dificuldade de obtenção da cor apropriada em casos de restaurações Classe III ou IV, é maior que nas facetas vestibulares. Porém, a comodidade do profissional, jamais deve estar acima da preservação de estrutura dentária. Por outro lado, alguns casos não alcançariam resultados satisfatórios apenas com a confecção de faceta direta. Para estes, a restauração indireta é uma alternativa viável. Para indicação da técnica indireta, alguns critérios devem ser analisados: grau de escurecimento dental; custo; habilidade profissional; grau de exigência do paciente e apoio laboratorial 11. Outros fatores importantes a serem levados em consideração dizem respeito à elevada incidência de cargas oclusais no dente acometido, comprometimento da região lingual, das cristas marginais e tratamento endodôntico, que podem ser decisivas para restringir a indicação das 107
8 Faceta direta em resina composta com recurso de uma matriz de acetato - relato de caso clínico Figura 7 - Aspecto imediato da faceta, após acabamento e polimento. Figura 8 - Restabelecimento da harmonia do sorriso com a confecção de faceta direta em resina composta no dente
9 Milena Peixoto Nogueira de Sá; Renata Corrêa Pascotto Figura 9 - Controle em fevereiro de 2003, aspecto natural e estética satisfatória. Figura 10 - Controle (5 anos) em maio de 2004 da faceta observada e fotografada em microscópio operatório (8X). 109
10 Faceta direta em resina composta com recurso de uma matriz de acetato - relato de caso clínico facetas diretas, devido à necessidade de uma proteção mais efetiva, como a reconstrução coronária com pinos intra-radicular ou até mesmo a realização de uma coroa. Além da necessidade de se optar por resinas que correspondam às cores e opacidades de cada porção do elemento dental, é necessário que a textura e a forma original possam ser restabelecidas. Para que isto seja possível o profissional deve estar atento quanto aos detalhes anatômicos, antes de iniciar o procedimento de faceta e também aos dentes vizinhos. A destreza manual muitas vezes é alcançada com a prática associada aos conceitos teóricos. Para aqueles profissionais que ainda encontram dificuldade em realizar tais procedimentos a utilização, da matriz de acetato contribui não só para facilitar a realização da faceta, mas também para maior satisfação do paciente com o resultado. Talvez a maior limitação da técnica de utilização desta moldeira, seja a necessidade de recorrer a um laboratório, para fazer a prensagem a vácuo. No entanto, o profissional reduz o tempo da sessão operatória, uma vez que a parte mais criteriosa (acabamento) da faceta é simplificada a inserção de resina na moldeira e polimerização. A técnica de confecção de uma matriz em resina acrílica, preconizada por Baratieri et al. 1, apresenta a vantagem de poder ser confeccionada no consultório, porém requer maior tempo clínico operatório. Para que seja possível a visualização da resina na superfície, é necessário utilizar acrílico incolor e com a parede delgada. Os resultados envolvendo as duas técnicas (O uso da matriz de acetato ou de resina acrílica) são semelhantes, pois devolverão a forma e a textura do elemento dentário, facilitando a técnica de reprodução anatômica durante a confecção de uma faceta direta em resina composta, mesmo por profissionais iniciantes na Odontologia Estética. Conclusão A técnica de faceta direta é uma alternativa viável, mas é imprescindível o correto diagnóstico. O uso da matriz de acetato facilita a técnica de reprodução anatômica durante a confecção de uma faceta direta em resina composta, mesmo por profissionais com pouca destreza manual. A matriz de acetato pode ser utilizada em casos onde haja integridade da superfície vestibular, ou após o enceramento diagnóstico em modelo de gesso, reestabelecendo a anatomia do dente a ser restaurado. Apesar da necessidade de se recorrer a um laboratório, o tempo da sessão operatória é reduzido, devido à facilidade de finalização da faceta com inserção de resina na moldeira e polimerização. Os resultados obtidos com a utilização da matriz de acetato são altamente satisfatórios, devolvendo detalhes anatômicos da superfície vestibular. 110
11 Milena Peixoto Nogueira de Sá; Renata Corrêa Pascotto Laminate composite veneer using acetate matrix - a clinical report A technique of laminating composite resin veneer has been a usual alternative in dental clinic when is necessary to restore anterior teeth with altered color or shape. For this purpose, it is important to realize a correct diagnosis and treatment planning. Besides, it requires artistic ability to reproduce the correct anatomic details, color and natural dental surface texture, being necessary clinical professional experience. The aim of this case report is to present an alternative (matrix) to make easier the copy of anatomic details, during procedures of laminate composite resin veneer, even to beginners professionals. key words: Composite resin. Laminate veneer. Referências 1. FELIPPE, L. A.; BARATIERI, L. N. Direct resin composite veneers: masking the dark prepared enamel surface. Quintessence Int, Berlin, v. 31, no. 8, p , BARATIERI, L. N.; RITTER, A. V.; ANDRADA, M. A. C. Como melhorar o desempenho das restaurações estéticas diretas? In:. Atualização na clínica odontológica: a prática da clínica geral. Artes Médicas: São Paulo, p BARATIERI, L. N. et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Quintessence, BASING, R. T.; CARLINI JÚNIOR, B.; SERRA, M. C.; PIMENTA, L. A. F. Como os procedimentos restauradores diretos podem melhorar o sorriso? Rev Bras Odont, Rio de Janeiro, v. 57, n. 5, p , BOWEN, R. L. et al. Gazing into the future of esthetic restorative materials. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 123, no.1, p , CHISTENSEN, G.J. The state of the art in esthetic restorative dentistry. J Am Dent Assoc, Chicago, no. 9, v.128, p , FELIPPE, L. A.; BARATIERI, L. N. Direct resin composite veneers: masking the dark prepared enamel surface. Quintessence Int, Berlin, v. 31, no. 8, p , NAGEM FILHO, H.; FREITAS, C. A.; BATITUCCI, E.; FRANCISCONI, P. A. S. Facetas estéticas diretas. Rev Fac Odont Lins, Lins, v. 4, n. 2, p.15-18, QUALTROUGH, A. J. E.; BURKE, F. J. T. A look at dental esthetics. Quintessence Int, Berlin, v. 25, no.1, p. 714, SILVA E SOUZA JÚNIOR, M. H.; SILVA, C. M.; ARAÚJO, J. L. N. Facetas vestibulares de resina composta. Biodonto, Bauru, v.1, n. 4, p , Endereço para correspondência Renata C. Pascotto Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, no 495, sala 01, zona 4 Cep: , Maringá, PR rpascotto@uol.com.br 111
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