Adriano H. P. Barbosa

Tamanho: px
Começar a partir da página:

Download "Adriano H. P. Barbosa"

Transcrição

1 Adriano H. P. Barbosa Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM MBA em Gestão e Saúde pelo Insper/Einstein Assistente da Disciplina de Cardiologia da Unifesp/EPM

2 South America Area of km 2 Population estimated at distributed in 13 countries. Brazil accounts for nearly half of the total population. Heterogeneous ethnicities and cultures Marked differences in the prevalence of CV risk factors Different stages of CV epidemiological transition Rubinstein, Alcocer, Chagas. Ther Adv Cardiovasc Dis 2009;3: Avezum, et al. Hear 2009;95: WHO Infobase 2013

3 Epidemiological cardiovascular transition Decrease mortality in infectious, parasitic and rheumatic heart disease Primary care/immunization/sanitation/public healthy policies Increase hypertensive disease and hemorrhagic stroke Increased life expectancy/urbanisation Increase stroke mortality and coronary heart disease in middle age Smoking, obesity, dyslipidemias, diabetes, sedentary lifestyle Lotufo PA, Bensenor IM. Int J stroke 2009;4:40-41 Pearson TA et al. Oxford University Press 1993; Switch from stroke to CHD mortality Access to efficient health care system/rf control/advanced technology

4 Brazil: IHD death rates 99.5/ subjects WHO Global Infobase 2013

5 Estimated Age Standardized Death Rate (per 100,000), Ischaemic heart disease, Both Sexes Guyana Venezuela Colombia Paraguay Brazil Bolivia Argentina Uruguay Peru Chile Ecuador WHO Global Infobase, Deaths per

6 PRÉ HOSPITALAR

7 Pré Hospitalar The pre-hospital management of STEMI patients must be based on regional networks designed to deliver reperfusion therapy expeditiously and effectively, with efforts made to make primary PCI available to as many patients as possible. ESC,2012

8 Pré Hospitalar

9 Tempo é Músculo!!! Diagnóstico Infarto agudo Miocárdio Medidas Iniciais Terapia de reperfusão Desencadear sistema de transferência

10

11

12

13 REPERFUSÃO EM 30 PAÍSES EUROPEUS Widimsky P et al. Eur Heart F. Van de J 2010;31: Werf, ACC 2013

14 F. Van de Werf, ACC 2013

15 BACKGROUND Registros Internacionais contemporâneos continuam a demonstrar atrasos inadequados na realizacão de Angioplastia Primária em pacientes atendidos em serviços de atendimento móvel ou em Hospitais não PCI. A Transferência destes pacientes frequentemente resulta em tempos de reperfusão que excedem as recomendacões das Diretrizes. Estes atrasos resultam em aumento significante de morbimortalidade nesta populacão. F. Van de Werf, ACC 2013

16 OBJETIVO DO ESTUDO Fibrinólise Precoce seguida de cinecoronariografia em 6-24 hs ou resgate a qualquer momento se necessário X Angioplastia Primária em Pacientes com IAM com Supra de ST com no mínimo 2 mm de ST supra no ECG em 2 derivacões contíguas, se apresentando com menos de 3 horas de dor e que não tivessem condições de fazer Angioplastia Primária em menos de 1 hora F. Van de Werf, ACC 2013

17 Hospital PCI Ambulancia/ER Protocolo de Estudo STEMI <3 < 3 hrs horas from de onset sintomas, symptoms, PCI PPCI < 60 min <60 não min not possível, possible, 2 mm 2 mm ST-elevação ST-elevation em in 2 derivações leads RANDOMIZATION Randomização 1:1 by 1:1 IVRS, OPEN aberta LABEL Estratégia Strategy A: A: pharmaco-invasive Fármaco Invasivo Estratégia Strategy B: B: primary PCI Primária PCI < 75: <75y:full dose completa dose TNK Após 20% de random 75y: ½ da ½ dose dose de TNK Sem no lytic Lítico Aspirina Aspirin Aspirina Clopidogrel: Clopidogrel: LD LD mg mg mg mg QD 1x 75 mg QD 1x Enoxaparin: Enoxaparina: Enoxaparin: Enoxaparina: mg mg IV IV mg/kg mg/kg SC SC 12/ 0.75 mg/kg SC 12/12h Q12h Q12h 12h ECG ECG at 90 até 90 min: min: ST Resolução resolution ST > 50% 50% SIM YE NÃO N S O Angio angio > >6 6 e até to 24 horas hrs Angio immediate Imediata angio + Resgate + PCI/CABG PCI/CAGB if se indicated indicado rescue PCI PCI se indicado if indicated Tratamento Antiplatelet antiplaquetário and e antitrombótico antithrombin de treatment acordo com as according normas atuais to ( local = Estratégia standards A ) Standard PCI Primária primary Padrão PCI Objetivo Primário composto : todas as causas de morte, choque cardiogênico, IC ou reinfarto até 30 dias F. Van de Werf, ACC 2013

18 Óbito/Choque Cardiog./IC/Reinfarto OBJETIVO PRIMÁRIO TNK vs PPCI Risco Relativo 0.86, 95%CI ( ) PPCI 14.3% TNK 12.4% p=0.24 Dias desde a Randomização Números sob risco TNK 943 Angio Primária 948 F. Van de Werf, ACC 2013

19 INDIVIDUALIZAÇÃO DOS ÍTENS DO OBJETIVO PRIMÁRIO FÁRMACO INV ANGIO VALOR DE (N=944) PRIMÁRIA P (N=948) MORTALIDADE (43/939) 4.6% (42/946) 4.4% 0.88 GERAL (31/939) 3.3% (32/946) 3.4% 0.92 MORTE CARDÍACA INSUF CARDÍACA (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18 CHOQUE CARDIOG (41/939) 4.4% (56/944) 5.9% 0.13 REINFARTO (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74 F. Van de Werf, ACC 2013

20 CONCLUSÕES A estratégia de fibrinólise com TNK mais terapêutica antitrombótica contemporânea realizada antes do transporte para um hospital PCI, associada a coronariografia em até 24 horas ou como resgate se necessário: Permite realizar o cateterismo cardíaco de forma mais programada, em até 24 horas, em dois terços dos pacientes. Está associada com um aumento pequeno de hemorragia cerebral. É tão efetiva quanto a angioplastia primária em infartos atendidos com menos de 3 horas de dor e que não consigam realizar PCI em menos de uma hora. F. Van de Werf, ACC 2013

21 Reperfusion therapy for patients with STEMI. The bold arrows and boxes are the preferred strategies. O Gara P T et al. Circulation 2013;127: Copyright American Heart Association

22

23 Taxa de mortalidade específica por IAM Cidade de São Paulo/DATASUS , , , , , , , , , , ,6 Mortalidade por IAM de 15 % (2010)

24 H3 H3 H3 H# H3 H3 H-3 Hospitais com serviço de Hemodinâ mica

25

26

27 Ambulâncias avançadas do SAMU 02 milhões de habitantes

28 Todos os pacientes transferidos para um único hospital terciário de referência; Intervenção coronária percutânea (ICP) foi viável até 60 minutos; Estratégia fármaco-invasiva com a utilização de tenecteplase e cate realizado rotineiramente (3-24 h) em caso de sucesso, ou imediatamente em caso de insucesso terapêutico;

29 Rede SP de Infarto com Supra - Procedência e Encaminhamento dos Casos SAMU 79 PS s e AMAS 658 N = óbitos 6,2 % SAMU 58 AMAS 17 PS ATC Primária 95 12,9 % CAT Primário 22 CAT S/Interv. 3 S/CAT 615 TNK + 27 TPA-SK = 642 lises 1 s/ lise 21 TNK pré 87,1% hospitalar 179 Resgate 27,9 % 425 F Inv 66,2 % 38 S/CAT 5,9 % Nenhum caso teve solicitação de vaga recusada nesta série

30 Velocidade média do trânsito na cidade de São Paulo: 15km/h no horário entre 17h e 20h Dados CET- publicados Folha de São Paulo/ maio 2010

31 IMPORTÂNCIA DA TRANSFERÊNCIA RÁPIDA Até 25% dos pacientes submetidos a trombólise química com TNK, não reperfundem; Pacientes hipotensos e com FC possuem risco aumentado de evolução para choque cardiogênico; Pacientes chocados, bem como com IC dependente de DVA, necessitam de BIA;

32 IMPORTÂNCIA DA TRANSFERÊNCIA RÁPIDA Pacientes com antecedente de infarto prévio, revascularização ( percutânea ou cirúrgica), que apresentam comorbidades, possuem maiores chances de evolução desfavorável; Quanto mais tardio o tempo de administração do fibrinolítico, maior a chance de não recanalização;

33 COMPLICAÇÕES

34 IMPORTÂNCIA DA TRANSFERÊNCIA RÁPIDA O transporte deve ser realizado o mais breve possível; Somente ambulância UTI; Equipe multiprofissional; Monitorização contínua; Atenção para sinais de alerta; Realizar o tratamento padrão pré- transporte;

35 Remoção com ambulância de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) na cidade de São Paulo NÚMERO ABSOLUTO PORCENTAGEM ÓBITO 0 0 CHOQUE 6 2,02% FIBRILAÇÃO VENTRICULAR 1 0,16% ASSISTOLIA 0 0 EDEMA AGUDO 9 3,03% SOCESP, 2012

36 Remoção com ambulância de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) na cidade de São Paulo MESMO EM CONDIÇÕES DESFAVORÁVEIS DE TRÁFEGO, O TRANSPORTE DO PACIENTE COM IAM SE MOSTROU SEGURO E POSSIBILITOU O ACESSO AO SERVIÇO DE HEMODINÂMICA SOCESP, 2012

37 Paciente sexo feminino, 51 anos, com história de dor torácica iniciada às 11:30 da manhã de forte intensidade, acompanhada de sudorese fria e naúseas. Contactado o SAMU, sendo enviado ambulância a sua residência; Tabagista há 34 anos (01 maço/dia); Realizado ECG e enviado via Telecárdio;

38

39 Paciente hipotensa, feito volume IV; Medicada com AAS 200 mg, clopidogrel 600 mg; Tenecteplase IV às 12:20 ; Enoxaparina IV e SC; Encaminhada ao Hospital São Paulo; Entrada no HSP às 13:22;

40 Caso Clínico 1

41 Caso Clínico 1

42 Caso Clínico 1

43 Paciente do sexo masculino, 43 anos, com história de precordialgia iniciada ao meio dia quando encontrava-se dentro de coletivo próximo ao Shopping Interlagos. Como a dor era de grau intenso, o mesmo desceu na avenida Rubem Berta e solicitou ajuda de transeunte que chamou o SAMU. Realizado ECG via telecárdio, e removido para o Hospital São Paulo.

44

45 Caso Clínico 2

46 Caso Clínico 2

47 Caso Clínico 2

48