Síndrome do intestino irritável: sintomas e diagnósticos nas diferentes faixas etárias

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1 Síndrome do intestino irritável: sintomas e diagnósticos nas diferentes faixas etárias Ana Renata Badan Especializanda de 2º Ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

2 Histórico Primeira descrição em Pediatria: médico norte americano Murray Davidson sob a designação de Diarréia Crônica Inespecífica, publicada em 1966 no Journal of Pediatrics Primeira publicação brasileira em Pediatria pertence a Ulysses Fagundes Neto, Marli de Almeida Pedra & Valéria de Castro Ferreira no Jornal de Pediatria (RJ) de 1985 Neste trabalho os autores relatam a experiência com o seguimento de 76 crianças com idade média de 18,1 meses portadoras de diarréia crônica acompanhadas durante 15,6 meses Confirmam a característica benigna da SII e concluem que a mesma pode apresentar múltiplas características à medida que o paciente se encontra nos mais diferentes momentos da sua evolução para a vida adulta

3 Introdução A maioria das crianças e adolescentes com dor abdominal recorrente possuem afecções funcionais gastrointestinais (AFGs) As mesmas são definidas como sintomas gastrointestinais crônicos ou recorrentes não explicados por anormalidades estruturais ou bioquímicas O critério pediátrico internacional de Roma II foi introduzido em 1999 como a primeira tentativa de classificação diagnóstica dos sintomas gastrointestinais em crianças e adolescentes, fundado em 20 anos de estudo em pacientes adultos com AFGs (Roma I) O critério de Roma II em 2006 foi revisado como critério de Roma III Diagnosing Pediatric Functional Abdominal Pain in Children 49: Helene Helgeland et al Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition (JPGN )2009

4 Introdução As afecções gastrointestinais funcionais correspondem a cerca de 50% das consultas em gastropediatria e 2% a 4% no pediatra geral Há 20 anos atrás pouco se sabia sobre a etiologia e fisiopatologia dessas doenças funcionais. A mudança para o modelo biopsicossocial, no qual a fisiopatologia é multideterminada com o novo conceito de interação cérebrointestino, ajudou no diagnóstico das afecções gastrointestinais funcionais Síndrome do cólon irritável: tradução de Irritable bowel syndrome Entretanto existe uma tendência na literatura de línguas latinas em denominá-la Síndrome do intestino irritável

5 Diagnosing Pediatric Functional Abdominal Pain in Children, JPGN 2009

6 Fisiopatologia O sistema nervoso entérico possui um diálogo bidirecional com o cérebro por meio das vias simpáticas e parassimpáticas as quais integram o eixo cérebro-intestino O estresse, definido como uma ameaça aguda à homeostase pode levar a inflamação, aumento da permeabilidade intestinal, hipersensibilidade visceral e dismotilidade (Hart e cols., Aliment Pharmacol Ther 16: ,2002) Estresse pode provocar ativação dos mastócitos e sua degranulação, com liberação de mediadores químicos, os quais alteram a resposta motora intestinal e mesmo sua capacidade de percepção visceral, através do seu efeito sobre os nervos entéricos e as células dos músculos lisos

7 Fisiopatologia

8 Fisiopatologia Há um aumento de 2-3 vezes na prevalência de SII em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII) Os pacientes com DII possuem diminuição da qualidade de vida e uma maior prevalência de estresse, ansiedade e depressão Evidências recentes revelam possível fisiopatologia comum entre SII e DII, incluindo as alterações na permeabilidade da mucosa e ativação imune, interação da flora intestinal com o sistema imune local, anormalidades na motilidade gastrointestinal e uma influência significativa do estresse no desenvolvimento dos sintomas Diagnosing and Managing Functional Symptoms in the Child with Inflammatory Bowel Disease Saps, Miguel; Di Lorenzo, Carlo JPGN June Volume 39 - Issue - pp S760-S762

9 Recurrent Abdominal Pain and Irritable Bowel Syndrome in Children Muitos dos distúrbios intestinais funcionais descritos em adultos, também são observados em crianças. Os dois mais comuns incluem a síndrome do intestino irritável e a dispepsia não ulcerativa Hyams et al aplicaram um questionário de sintomas gastrintestinais a 507 crianças do ensino médio e colegial, entre 12,6-15,6 anos A dor abdominal foi observada pelo menos uma vez por semana entre 13-17% dos indivíduos, e foi intensa o suficiente para afetar as atividades em 17-24%. Em cerca de 13% a 15% dos alunos com história de dor abdominal foi observado que a dor os despertou do sono em pelo menos uma ocasião Observaram que os sintomas padrão da síndrome do intestino irritável, foram anotados por 17% dos estudantes do colegial e 8% dos estudantes do ensino médio que relataram ter dor abdominal. Após avaliação clínica e com exames diagnósticos, 117 (68%) preencheram os critérios adultos para a síndrome do intestino irritável Hyams, Jeffrey S. JPGN 25:16,17, 1997

10 Quadro clínico A forma de diarréia crônica inespecífica (equivalente, na criança, ao cólon irritável do adulto) aparece dos 6 meses aos 5 anos de idade, dependendo da maturidade fisiológica. Geralmente não se acompanha de outros sinais ou sintomas e não há alteração do estado nutricional. Após a idade de 3 anos ou 5 anos outras manifestações de dismotilidade podem permanecer, como a constipação funcional e a dor abdominal recorrente. Outros sintomas podem ocorrer antes dos 6 meses ou 1 ano, como a regurgitação e a cólica do recém nascido. Síndrome do cólon irritável J Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.2):s157-s64 Sheila Nogueira

11 Quadro clínico Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler Paul E. Hyman et al

12 Quadro clínico Lactentes de 3m a pré escolares de 3 anos: Episódios intermitentes de choro intenso e prolongado, muito provavelmente devido a cólicas e distensão abdominal. Há certa dificuldade para a eliminação de gases e fezes; não raramente o paciente pode apresentar tendência à constipação intestinal Muito do que se convencionou denominar cólica noturna está diretamente relacionado com a SII

13 Quadro clínico A criança com cólon irritável é quase sempre bem nutrida. A ausência de alteração nutricional é sinal importante para o diagnóstico correto, ao lado de manifestações clínicas características, uma vez que os testes laboratoriais pouco ajudam Hipersensibilidade visceral tem sido descrita em crianças que sofrem da SII, devido a inúmeras causas, a saber: processo infeccioso, inflamação, trauma intestinal, alergia, e também pode estar associada à anormalidade na motilidade intestinal. Há nítidas evidências de predisposição genética, bem como está associada a situações de estresse e sinais psicológicos de ansiedade, depressão e outras múltiplas manifestações somáticas Um melhor conhecimento da SII por parte do paciente e seus familiares auxilia de forma efetiva na atenuação dos sintomas

14 Diagnóstico Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent Andrée Rasquim et al

15 Quadro clínico Sintomas: 1. Frequência evacuatória anormal (4 ou mais evacuações por dia ou 2 ou menos evacuações por semana) 2. Formato anormal das fezes (constipadas ou diarréicas) 3. Alteração no ato evacuatório (esforço, urgência, sensação de evacuação incompleta) 4. Presença de muco nas fezes 5. Distensão abdominal Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent Andrée Rasquim et al Gastroenterology 2006; 130;

16 Increased Gastrointestinal Permeability and Gut Inflammation in Children with Functional Abdominal Pain and Irritable Bowel Syndrome Robert J. Shulman et al The Journal of Pediatrics; November 2008 (Vol. 153, Issue 5, Pages ) OBJETIVOS: Determinar a permeabilidade gastrointestinal e a concentração de Calprotectina fecal em crianças de 7 a 10 anos de idade, com dor abdominal funcional e síndrome do intestino irritável versus grupo controle ESTUDO: Foram avaliadas a permeabilidade gastrointestinal e a Calprotectina fecal. A permeabilidade foi medida com coleta de urina de três horas após jejum noturno e consumo de uma solução contendo sacarose, lactulose, manitol e sucralose. A Calprotectina, encontrada nos neutrófilos e monócitos, avalia potencial inflamação coloretal. Crianças realizaram um diário de 2 semanas com os episódios de dor e padrão das fezes

17 Increased Gastrointestinal Permeability and Gut Inflammation in Children with Functional Abdominal Pain and Irritable Bowel Syndrome Robert J. Shulman et al The Journal of Pediatrics; November 2008 (Vol. 153, Issue 5, Pages ) RESULTADOS: A permeabilidade do intestino delgado foi maior no grupo com dor abdominal funcional/sii (n = 93) em comparação com indivíduos controle (n = 52) (P <0,001), tal como a permeabilidade do cólon ( p<0,05). A permeabilidade do intestino delgado e gástrica foram semelhantes. Calprotectina fecal foi maior em crianças com dor abdominal funcional/sii em comparação com as crianças controle. Concentração de Calprotectina fecal foi correlacionada com a interferência da dor nas atividades (P = 0,01, r2 = 0,36). Não houve correlação entre a permeabilidade GI e sintomas relacionados com a dor. Nem a permeabilidade nem tampouco a Calprotectina fecal foram correlacionados com a forma das fezes. Crianças com dor abdominal funcional/sii têm aumento da permeabilidade GI e aumento do grau de inflamação gastrointestinal

18 Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in children with irritable bowel syndrome: a case-control study Scarpellini E et al J Pediatric; 155(3): , 2009 Sep. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado nas crianças acometidas pela síndrome do intestino irritável ESTUDO: Crianças afetadas pela SII de acordo com os critérios de Roma II (n = 43) foram registrados no Hospital Gemelli, Universidade Católica de Roma. O grupo controle (n = 56) era constituído de indivíduos saudáveis, sem sintomas de SII, similar aos pacientes para a idade, sexo e origem social. Todos foram submetidos ao teste respiratório com lactulose e metano para avaliar sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado RESULTADOS: A prevalência de resultados anormais foi significativamente maior nos pacientes com SII (65%, 28/43), em relação aos controles (7%, 4 / 56, ou 3,9, IC 95% 7,3-80,1, P <0,00001 ). CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo sugerem uma associação significativa entre sobrecrescimento bacteriano e a SII na infância. Controlados com placebo, estudos de intervenção com antibióticos utilizados para tratar sobrecrescimento bacteriano são necessários para esclarecer o impacto real da doença sobre os sintomas de SII

19 Advances in Pharmacological Treatments of IBS Camilleri, Michael Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition June Volume 39 - Issue - pp S766-S767 Os tratamentos mais utilizados são: 1. Fibra (com moderação, <20 g / dia). Laxativo osmótico para a constipação. A suplementação de 12 g por dia de fibra é eficaz no tratamento da constipação simples. 2. Opiáceos (Loperamida, Difenoxilato): caso ocorra diarréia 3. Antiespasmódicos : em episódios graves de dor 4. Antidepressivos: Tricíclicos em baixa dose ou ISRS na dose convencional se a constipação for predominante. Os estudos farmacodinâmicos com agentes serotoninérgicos psicoativos mostraram que a Venlafaxina aumenta o volume gástrico pós prandial, a Buspirona reduz o tônus gástrico, a saciedade pós prandial e acelera o trânsito intestinal. A Paroxetina acelera o trânsito do intestino delgado

20 Advances in Pharmacological Treatments of IBS Camilleri, Michael Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition June Volume 39 - Issue - pp S766-S767 Alosetron: antagonista dos receptores de serotonina 5-HT3, retarda o trânsito do cólon e diminui a sua distensão. Em ensaios clínicos fase III há alívio dos sintomas em mulheres com diarréia predominante Tegaserode: agonista parcial da 5-HT4, a ser descrito adiante Clonidina: um agonista α2 adrenérgico, é um agente que relaxa o intestino e diminui a sensação de dor através de ação central Opiáceos: Fedotozina, reduz a hipersensibilidade da dor sem alterar a complacência Neostigmina: aumenta a depuração de gás em um modelo experimental, mas a dor aumenta em indivíduos saudáveis. Antibióticos: sugere que os antibióticos indicados para sobrecrescimento bacteriano na SII resulta em melhora clínica dos pacientes. Probióticos: Um estudo controlado demonstrou que os probióticos reduziram a distensão abdominal sem alterar outros sintomas ou o trânsito gastrointestinal

21 Tratamento Dieta Keneepkens, normatizou quatro Fs na alimentação. São eles: fat (gorduras), fibras, fluidos e frutas em sucos. O quinto F (de fármacos) entrará, em casos excepcionais Fat (gorduras): É o componente da alimentação que tem maior poder de interromper o complexo mioelétrico migratório do padrão de motilidade do jejum, substituindo-o por movimentos de mistura pósprandiais. Conseguimos melhorar o quadro com acréscimo de gorduras na dieta. Estas devem ser responsáveis por cerca de 35 a 40 % da ingestão calórica diária ou mais, no início do tratamento Fibras: Ajudam ao absorver água. Absorvem, também, ácidos graxos e sais biliares que, ao chegarem ao cólon por motilidade pós-prandial inadequada, estimulam a secreção. Fibras são, também, freqüentemente retiradas da dieta das crianças com cólon irritável pelos pais e pelos médicos, por considerarem o aparecimento de alimentos não digeridos nas fezes sinônimo de má absorção J Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.2):s157-s64 Sheila Nogueira

22 Tratamento Fluidos: Crianças normais normalmente tem maior movimento de líquidos no intestino. Isto faz, como visto, que suas evacuações sejam mais freqüentes e as fezes mais amolecidas do que em adultos. Líquidos ingeridos em excesso pela criança normal podem, por si só, determinar diarréia Frutas em forma de sucos: podem contribuir nos sintomas do cólon irritável por ingestão exagerada por conterem sorbitol ou por concentrações inadequadas de frutose e glicose. Seus conteúdos de frutose e carboidratos não absorvíveis colaboram na manutenção do quadro de diarréia, por excesso de entrada de água no cólon para equilíbrio osmótico J Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.2):s157-s64 Sheila Nogueira

23 Tratamento Tegaserode (Zelmac ) O mecanismo de ação é demonstrado pela estimulação do reflexo peristáltico e da secreção intestinal e pela inibição da sensibilidade visceral via ativação dos receptores de serotonina tipo-4 (5-HT4), no trato gastrintestinal Em pacientes com SII, o Tegaserode reduziu a duração do trânsito no intestino delgado e facilitou o trânsito no cólon, melhorou consideravelmente a consistência das fezes e aumentou o número de evacuações

24 Estudo com 20 pacientes com idade média de 15 anos e diagnóstico recente de SII Foi utilizado um protocolo de tratamento utilizando uma combinação de Tegaserode, Polietilenoglicol (AP&T 2006;23:191) e Imipramina (antidepressivo tricíclico). Após quatro semanas de Tegaserode, cinco (25%) pacientes tiveram alívio da constipação e dor abdominal. Os restantes 15 pacientes (75%) apresentaram sintomas residuais de constipação e /ou dor abdominal e foram divididos da seguinte forma: constipação não melhorada e a dor sim (n = 4) PEG foi acrescentado. Constipação melhor e dor não (n = 3) Imipramina foi adicionada. Dor e constipação não melhoradas (n = 8) PEG e Imipramina acrescentadas. Durante quatro semanas subsequentes, 10 pacientes melhoraram. Os restantes 5 (25%) dos pacientes permaneciam sintomáticos com constipação e/ou dor abdominal. Os sintomas foram aliviados em 75% dos pacientes com SII durante um período de 8 semanas Constipation Predominant Irritable Bowel Syndrome (Cibs): Outcome Using A Treatment Protocol Khoshoo et al JPGN, Outubro Volume 43 - Issue 4 - p E31

25 The Use of Lactobacillus GG in Irritable Bowel Syndrome in Children: A Double-blind Randomized Control Trial Melissa Bausserman, Sonia Michail The Journal of Pediatrics Agosto 2005 (Vol. 147, Issue 2, P ) Objetivo: Determinar se a administração oral do probiótico Lactobacillus GG em estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo atenuação dos sintomas da síndrome do intestino irritável em crianças Estudo: Cinquenta crianças que preenchiam os critérios de Roma II para SII receberam Lactobacillus GG ou placebo durante seis semanas. A resposta a terapia foi gravada e dados coletados semanalmente utilizando o Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) Resultados: Lactobacillus GG não foi superior ao placebo no alívio da dor abdominal (40,0% de resposta no grupo placebo versus 44,0% no grupo Lactobacillus GG, P = 0,774). Não houve diferença nos outros sintomas gastrointestinais, exceto por uma menor incidência de percepção distensão abdominal (P =0,02 favorecendo Lactobacillus GG) Conclusões: Lactobacillus GG não foi superior ao placebo no tratamento da dor abdominal em crianças com SII, mas pode ajudar a aliviar sintomas como a distensão abdominal

26 Enteric-coated, ph-dependent peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children Robert M Kline et al J Pediatr 2001;138:125-8 Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado a 42 crianças com síndrome do intestino irritável foram dadas cápsulas de hortelã com revestimento entérico de petróleo ou placebo Após duas semanas, 75% dos que receberam o óleo de hortelã havia reduzido a intensidade da dor associada com a SII. O óleo de Hortelã pode ser usado como um agente terapêutico durante a fase sintomática da IBS

27 Tratamento Hipnoterapia: Estudo por doze semanas de hipnose em 30 pacientes com SII (igual tempo dedicado a terapia de suporte). No final do período de tratamento o grupo com a hipnoterapia obteve atenuação significativamente maior da dor abdominal, inchaço, hábito intestinal e bem-estar geral do que aqueles que receberam apenas a terapia de suporte Preconizada somente para crianças com no mínimo 6 anos de idade JPGN, Setembro Volume 41 - Issue - p S49-S50

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