Saúde Reprodutiva e Maternidade Saudável. Legislação nacional em conformidade com o direito internacional dos Direitos Humanos

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1 Saúde Reprodutiva e Maternidade Saudável Legislação nacional em conformidade com o direito internacional dos Direitos Humanos

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3 Saúde Reprodutiva e Maternidade Saudável Legislação nacional em conformidade com o direito internacional dos Direitos Humanos Washington, DC, 2013

4 A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) será favorável às solicitações de autorização para reproduzir ou traduzir, integralmente ou em parte, alguma de suas publicações. As solicitações e os pedidos de informação para esta publicação deverão ser dirigidos ao Departamento de Gestão do Conhecimento e Comunicação (KMC), Organização Pan-Americana da Saúde Washington, D.C., EE. UU. Washington, D.C. Estados Unidos da América O Departamento de Família, Gênero e Curso de Vida / Unidade de Curso de Vida Saudável, proporcionarão a informação atualizada sobre as mudanças introduzidas na obra, planos de reedição, reimpressões e traduções disponíveis. Organização Pan-Americana da Saúde, Todos os direitos reservados. As publicações da OPAS estão sob a proteção prevista pelas disposições sobre reprodução de originais do Protocolo 2 da Convenção Universal sobre Direito do Autor. Todos os direitos reservados. As denominações empregadas nesta publicação e a forma com a qual são apresentados os dados que contém, não implicam, por parte da Secretaria da OPAS, juízo algum sobre a condição jurídica de países, territórios, cidades ou regiões, ou de suas autoridades, nem com relação ao traçado de suas fronteiras ou limites. A menção de determinadas sociedades comerciais ou de nomes comerciais de certos produtos não implica que a OPAS os aprove ou recomende com preferência a outros análogos. Salvo erro ou omissão, as denominações de produtos patenteados estão apresentadas nas publicações da OPAS com letra inicial maiúscula. A Organização Pan-Americana da Saúde adotou todas as precauções razoáveis para verificar a informação que aparece na presente publicação, entretanto, o material publicado se distribui sem garantia de nenhum tipo nem explícita, nem implícita. O leitor é responsável da interpretação e o uso que faça desse material, em nenhum caso a Organização Pan-Americana da Saúde poderá ser considerada responsável por dano algum causado pela sua utilização. A condução da equipe e a finalização do documento estiveram a cargo de Matilde Pinto, Assessora Principal em Economia e Planejamento em Saúde e contou com a participação de Mónica Bolis, Assessora Principal em Legislação de Saúde; Bremen De Mucio, Assessor Regional em Saúde Sexual e Reprodutiva; Pablo Durán, Assessor Regional em Saúde Neonatal, Matilde Maddaleno, Assessora Principal em Saúde do Adolescente, Javier Vásquez, Assessor Regional em Direitos Humanos; Víctor Valdivia, Assessor de Legislação, Regulamentação e Cristina Leria, Consultora em Direito Internacional. A realização deste documento foi possível graças ao financiamento da Cooperação Espanhola (AECID)

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6 Sumário Stephane Grandvaux Organização Pan-Americana da Saúde OPAS SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNIDADE SAUDÁVEL 6

7 i. AGRADECIMIENTOS iii. ACRÓNIMOS I. APRESENTAÇÃO II. A SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNA: UM ASSUNTO DE DESENVOLVIMENTO E DE DIREITOS HUMANOS 1. Antecedentes 2. Situação da mortalidade materna na Região da América Latina e no Caribe 3. Barreiras legislativas e acesso à saúde 4. Obrigações que derivam do direito internacional dos Direitos Humanos III. LEGISLAÇÃO NACIONAL COM IMPACTO EM MATERNIDADE SAUDÁVEL 1. Princípios 2. Componentes de atendimento de saúde 3. Financiamento e asseguramento 4. Estratégias para a adoção de políticas e legislação IV. PROPOSTA DE LEI MODELO SOBRE SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNIDADE SAUDÁVEL V. UMA EXPERIÊNCIA DA SOCIEDADE CIVIL: PROCESSO PARA A PROMULGAÇÃO DA LEI PARA A MATERNIDADE SAUDÁVEL NA GUATEMALA VI. BIBLIOGRAFIA DO CAPITULO V VII. REFERÊNCIAS VIII. ANEXOS Anexo 1- Resolução do Conselho Administrativo da OPAS que aprova o Plano de Ação para a redução da mortalidade materna e a morbilidade materna grave. 51o Conselho Administrativo CD51.R12 Anexo 2- Resolução sobre o Conselho Administrativo da OPAS Direitos Humanos e Saúde 50º Conselho Administrativo CD50.R8 Anexo 3- Observatório da Saúde Reprodutiva (OSAR) Anexo 4- Aliança nacional de mulheres indígenas pela saúde, nutrição e educação (ALIANMISAR)

8 História de Morte Materna. OSAR Petén, Guatemala 2009 uma mulher dá entrada no hospital em trabalho de parto (após 4 horas para se deslocar). Junto com 8 mulheres, entrou na fila com resignação. Atenderam a Leti (assim a chamavam) às 10 da noite. O marido esperava fora, dois homens compartilhavam sua dose de desalento. O anúncio de um homem acalmou sua espera: - Está tudo bem - disse uma enfermeira de uniforme gasto. O homem esperou impaciente um tempo eterno. Até que a enfermeira saiu de novo e sem sorrir disse: - Assine estes papéis, sua mulher morreu por debilidade. - Morreu? Foi assim, nem mais, nem menos. Após uma exaustiva investigação, ficou provado que Leti sofreu uma hemorragia no pós-parto. Dra. Carissa F. Etienne Diretora da Organização Pan-americana da Saúde Discurso inaugural, 31 de janeiro de 2013 O parto pode ser um dos eventos mais felizes na vida de uma mulher, mas também pode ser um dos mais perigosos. Todos os dias, as mulheres em todo o mundo morrem por causas preveníveis relacionadas com a gestação e o parto. Não podemos tolerar a mortalidade materna em nosso mundo moderno. Devemos cuidar de cada mãe, cada criança e cada família. Organização Pan-Americana da Saúde OPAS

9 i. AGRADECIMENTOS A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) agradece os especialistas que participaram na Reunião de Saúde Reprodutiva e Maternidade Saudável: Legislação Nacional em Conformidade com o Direito Internacional dos Direitos Humanos, que foi celebrada em Santo Domingo, República Dominicana, nos dias 11 e 12 de março de Cada um deles, com seu diferente conhecimento técnico e perspectiva setorial, contribuiu para enriquecer a discussão sobre a abordagem da proteção da saúde reprodutiva e a maternidade saudável. Esta publicação se beneficia das considerações, reflexões e contribuições de cada um deles. Este agradecimento se estende para o Observatório de Saúde Reprodutiva (OSAR), Guatemala, pela preparação da versão preliminar do capítulo sobre a experiência da sociedade civil no processo de formulação e aprovação da Lei para a Maternidade Saudável na Guatemala. OPAS/OMS - Matilde Pinto, Assessora Principal de Economia e Planejamento em Saúde. - Mónica Bolis, Assessora Principal em Legislação de Saúde. - Bremen De Mucio, Assessor Regional em Saúde Sexual e Reprodutiva. - Cristina Leria, Consultora em Direito Internacional. - Víctor Valdivia, Assessor de Legislação, Regulamentação. - Javier Vásquez, Assessor Regional em Direitos Humanos. Guatemala - Héctor Antonio Coy Copín, Analista de Orçamento, Ministério de Finanças Públicas. - Mirna Montenegro Rangel, Secretária Técnica, Observatório de Saúde Sexual e Reprodutiva (OSAR). - Jessica Ramírez, Assistente, Despacho Adjunta I, Procuradoria dos Direitos Humanos. - Ludy del Rosario Rodas López, Coordenadora, Programa Nacional de Saúde Reprodutiva. Ministério de Saúde Pública e Assistência Social. - Roberto Kestler Velásquez, Legislador Presidente, Comissão de Saúde Congresso da República. - Verónica Teresa Yoc Avila, Consultora de Equidade, Etnia e Gênero em Políticas Públicas, Secretaria de Planejamento e Programação da Presidência (SEGEPLAN). Honduras - Gladys Bernarda Casco de Ledesma, Presidenta da Comissão da Família, Congresso Nacional. - Ramón Abad Custodio López, Comissionado Nacional dos Direitos Humanos (CONADEH). - Lidia Fromm Cea, Vice-ministra de Políticas Sociais, Secretaria de Desenvolvimento Social. - Gilliam Guifarro Montes de Oca de Gómez, Presidenta da Comissão da Mulher Congresso Nacional. - Rosa Marlen Flores, Chefe do Programa de Atendimento Integral à Mulher, Departamento de Saúde Integral à Família, Secretaria de Saúde (SESAL). - Iris Soveida Padilla Durón, Oficial de Programas OPAS/OMS. - María Sandoval Cruz, Subdiretora do Departamento de Planejamento de Avaliação da Gestão (UPEG), Secretaria da Saúde. - Martha Leticia Savillón Castro, Vice-ministra, Secretaria de Justiça e Direitos Humanos. i

10 - María Bertilia Zepeda Lagos, Vice-presidenta, Comissão da Mulher e Membro da Comissão de Educação e da Comissão de Saúde, Congresso Nacional. Paraguai - Margarita Ferreira, Consultora Nacional em Saúde Sexual e Reprodutiva, OPAS/OMS. - Rita Freire Esteves de Etcheverry, Diretora de Saúde Sexual e Reprodutiva, Ministério de Saúde Pública e Bem-estar Social. - Silvia López Safi, Assessora Externa, Secretaria de Gênero do Supremo Tribunal da Justiça - José Martín Palumbo, Consultor Legal, OPAS/ OMS. Peru - Víctor Freddy Bocangel Pucilla, Gerente de Saúde da Direção Geral de Orçamento Público, Ministério de Economia e Finanças. - J. Miguel Cárdenas La Rosa, Executivo Adjunto I do Escritório Geral de Assessoria Jurídica, Ministério da Saúde. - Patricia Carrillo Montenegro, Diretora Geral de Transversalização do Enfoque de Gênero, Ministério da Mulher e Populações Vulneráveis. - Alfredo Guzmán, Consultor Nacional em Saúde Sexual e Reprodutiva OPAS/OMS. - Liliana Salomé Resurrección, Comissionada no Departamento para os Direitos da Mulher, Defensoria da População. - Karla Schaefer Cuculiza, Presidenta, Comissão de Saúde e População, Congresso da República. República Dominicana - Indiana Barinas, Diretora, Departamento de Saúde do Ministério da Mulher. - Magaly Caram, Diretora Geral Associação Pro- Bem-estar da Família (PROFAMILIA). - Bruina Caro Mateo, Coordenadora Nacional de Adolescentes do Ministério de Saúde Pública. - Josefina Luna Rodriguez, Técnica da área Materno-infantil, Ministério de Saúde Pública. - Erick Rousselin, Assessor em Saúde Familiar e Comunitária, OPAS/OMS. - Juana Vicente Moronta, Presidenta da Comissão da Saúde, Câmara dos Deputados. - Clemencia Muñoz Tamayo, Representante da Organização das Nações Unidas para a Mulher (ONU-Mulher). - María Jesús (Susi) Pola, Coordenadora de Projeto Pró-família. - Ángela Polanco, Oficial Nacional de Saúde Sexual e Reprodutiva UNFPA. - Laura Ramírez, Assessora Sistemas de Saúde OPAS/OMS. - Donatilo Santos, Coordenador Nacional do Programa de Atendimento à Mulher- Direção Geral Materno-infantil e Adolescentes, Ministério da Saúde Pública. - Guadalupe Valdez, Deputada Nacional, Câmara dos Deputados. OUTROS ESPECIALISTAS - Mónica Arango, Diretora Regional para América Latina e o Caribe, Centro de Direitos Reprodutivos. - Daniela Kraiem, Subdiretora, Women and the Law Program, American University Washington College of Law - Sergio Poblete, Pesquisador no Departamento de Economia da Saúde, Ministério da Saúde do Chile. - Verónica Vargas, Professora de Economia da Saúde, Universidade Alberto Hurtado- Georgetown. - João Ananias Vasconcelos Neto, Deputado, Câmara Federal do Brasil. - Mireya Zamora Alvarado, Rede de Mulheres Parlamentarias das Américas (COPA). SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNIDADE SAUDÁVEL 10 ii Organização Pan-Americana da Saúde OPAS

11 iii. ACRÔNIMOS ALC AOE CAIMI CAP CEDAW CMPMS CNE ENMM ENSMI IGSS MIFIN MSPAS ODM OMS OPAS OSAR PEC RMM SEGEPLAN SIGSA SRMNI UNFPA USAC UNICEF América Latina e o Caribe Anticonceptivo oral de emergência Centro de Atendimento Integral Materno-infantil Centro de Atendimento Primário Convenção sobre a Eliminação de todas as Formas de Discriminação contra a Mulher Comissão Multisetorial para a Maternidade Saudável Guatemala Centro Nacional de Epidemiologia Guatemala Estudo Nacional de Mortalidade Materna Pesquisa Nacional de Saúde Materno-infantil Instituto Guatemalteco de Segurança Social Ministério de Finanças Públicas Ministério de Saúde Pública e Assistência Social Objetivos de Desenvolvimento do Milênio Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana dasaúde Observatório de Saúde Reprodutiva da Guatemala Programa de Extensão de Cobertura Razão de mortalidade materna Secretaria de Planejamento e Programação da Presidência da Guatemala Sistema de Informação Gerencial em Saúde Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil Fundo de População das Nações Unidas Universidad de San Carlos de Guatemala Fundo das Nações Unidas para a Infância 11 iii Legislação nacional em conformidade com o direito internacional dos Direitos Humanos

12 Na resolução CD51.R12, os Ministros de Saúde pedem a seus Estados Membros para que promovam um diálogo entre instituições do setor público, privado da sociedade civil, a fim de priorizar a vida das mulheres como uma questão de direitos e de desenvolvimento humano. Organização Pan-Americana da Saúde OPAS

13 I. APRESENTAÇÃO A partir do ano 2000, com a declaração dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), a comunidade internacional e os governos da Região da América Latina e do Caribe revitalizaram seu compromisso para reduzir a mortalidade materna evitável. Reconhece-se que uma maternidade saudável passa pelo acesso às ações de saúde reprodutiva, e à meta de reduzir a mortalidade materna em 75% entre 1990 e 2015, soma-se -até o mesmo ano- o acesso universal à saúde reprodutiva. A evidência do lento progresso e os processos de reflexão levaram o Secretário Geral das Nações Unidas, no ano de 2010, a lançar a Estratégia Mundial de Saúde das Mulheres e das Crianças e a elaboração de um registro de prestação de contas, que se sustenta no direito fundamental de toda mulher e criança ter o maior grau possível de acesso à saúde, e na urgência de conseguir a equidade em matéria de saúde e igualdade de gênero. Os Estados Membros da Organização Pan-Americana dasaúde/organização Mundial da Saúde (OPAS/ OMS) aprovaram em 2011 um plano de ação para acelerar a redução da mortalidade materna, e firmaram a resolução na qual se requer à promoção do diálogo entre instituições do setor público, privado e a sociedade civil, a fim de priorizar a vida das mulheres como uma questão de direito e de desenvolvimento humano. A fim de facilitar o diálogo, e considerando as orientações técnicas para a elaboração e aplicação de políticas e programas de redução da mortalidade e morbidade materna em conformidade com as normas de direitos humanos - aprovadas pelo Conselho de Direitos Humanos das Nações Unidas em julho de a OPAS/OMS convocou uma reunião regional para revisar o âmbito do direito internacional, a situação e as experiências na Região, e os elementos de um modelo de lei que sirva de orientação à preparação de registros legislativos nacionais que garantam o direito das mulheres à saúde reprodutiva, maternidade saudável e outros direitos humanos relacionados. Nesta reunião participaram representantes de ministérios da área social, órgãos encarregados de zelar pelo cumprimento dos direitos humanos, parlamentares, sociedade civil, acadêmicos e organismos internacioais. A Organização Pan-Americana dasaúde entrega este documento como contribuição aos processos de análises, deliberações e tomada de decisões praticados em cada um dos países da Região, para tornar realidade a garantia do direito à saúde reprodutiva e materna, como elemento fundamental para a conquista da Cobertura Universal de Saúde. Matilde Pinto Assessora Principal em Economia e Planejamento em Saúde Área de Família, Gênero e Curso de Vida 1 Legislação Nacional em conformidade com o direito internacional dos Direitos Humanos

14 A lei internacional de direitos humanos inclui o compromisso fundamental dos Estados de garantir que a mulher sobreviva à gestação e ao parto (1). Vínculos entre as políticas, legislação de saúde materna e os direitos humanos: - A legislação ajuda alcançar as metas da política; - A legislação é um mecanismo de ação para levar à prática das obrigações de direitos humanos; - A legislação implementa o direito à saúde materna (serviços sobre gestação, parto, pós-parto etc.) Organização Pan-Americana da Saúde OPAS

15 II. A SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNA: UM ASSUNTO DE DESENVOLVIMENTO E DE DIREITOS HUMANOS 1. Antecedentes A saúde reprodutiva e a maternidade saudável 1 foram reconhecidas, em âmbito mundial e regional, como um assunto de desenvolvimento humano e de direito ao disfrute do melhor nível possível de saúde e outros direitos humanos relacionados. Os vínculos entre a mortalidade materna e o direito à saúde fizeram ressaltar a importância de considerar este direito nas estratégias para a redução da mortalidade materna, bem como o papel que a comunidade de direitos humanos pode desempenhar na redução da mortalidade materna (2). As crianças que perdem a mãe ao nascer têm mais risco de morrer antes dos dois anos, de abandonar a escola, sofrer desnutrição, violência intrafamiliar, gravidez precoce, ser vítima de trabalho infantil e prorrogar o círculo da pobreza. (4) Em junho de 2009, o Conselho de Direitos Humanos das Nações Unidas adotou uma resolução histórica que reconhece de forma explícita a mortalidade materna prevenível como um tema de direitos humanos e assinala o importante papel que poderiam cumprir os órgãos de vigilância dos tratados e dos procedimentos especiais (3). Depois desta resolução, o Conselho de Direitos Humanos, baseando-se nas recomendações de um estudo realizado pelo Escritório do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos, elaborou em julho de 2012 as Orientações Técnicas Específicas para os responsáveis pela formulação de políticas e programas destinados a reduzir a mortalidade e morbidade materna, utilizando um enfoque baseado nos direitos humanos (doravante, as Orientações Técnicas) (1). Existem instrumentos vinculantes e padres de direitos humanos acordados pelos Estados em âmbito internacional, cuja aplicação facilitaria atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) 4 e 5 2. Não obstante, e mesmo que o conjunto de estratégias e intervenções de comprovada eficácia e custoefetividade sejam extensamente conhecidas, e a maioria dos países da Região da América Latina e do Caribe (ALC) façam parte das políticas, programas e protocolos de atendimento, a cada ano mais de mulheres perdem sua vida por razões relacionadas à maternidade, e entre e crianças morrem durante seus primeiros 28 dias, em circunstâncias que 60% dessas mortes podem ser prevenidas com o atendimento oportuno (prematuridade, asfixia e infecções). Frente a esta realidade, faz-se necessário que os países contem com legislações que garantam o cumprimento das políticas, planos, programas e protocolos de atendimento à saúde. Estas legislações devem ser elaboradas em conformidade com os instrumentos internacionais e regionais que protegem os direitos humanos e as liberdades básicas que afetam a saúde sexual e reprodutiva de mulheres e adolescentes. As ações devem compreender as diferentes etapas do processo reprodutivo que contribuem a uma maternidade saudável e que se iniciam na fase pré-natal e continuam durante a gestação, o parto e o pós-parto, tal e como descrevem as Orientações Técnicas. Os distintos parlamentos começaram a reconhecer o papel que lhes corresponde assumir. Assim, a Resolução da União Interparlamentar adotada na 126a Assembleia em abril de 2012 chama os parlamentos a: introduzir ou elaborar uma legislação que garanta o acesso equitativo aos serviços de saúde para todas as mulheres e as crianças sem discriminação e a fornecer serviços básicos de saúde para todas as mulheres grávidas e para as crianças (5). 1 A maternidade saudável inclui a mãe e o recém-nascido. Acompanhando o decurso de vida, as ações praticadas desde a fase pré-natal estão dirigidas a proteger a saúde de ambos. 3 2 Legislação O ODM4 projeta nacional uma em redução conformidade de 2/3 da com mortalidade o direito infantil internacional entre 1990 dos e Direitos 2015, e o Humanos ODM5 projeta uma redução de 75% da razão da mortalidade materna nos mesmo período. 3 Legislación nacional de conformidad con el derecho internacional de los Derechos Humanos

16 Em vista do atraso para alcançar o Objetivo do Milênio relacionado à saúde da mulher (ODM5), em setembro de 2011 os ministros de saúde reunidos no 51º Conselho Administrativo da Organização Pan- Americana dasaúde (OPAS/OMS) aprovaram o Plano de Ação para Acelerar a Redução da Mortalidade Materna e da Mortalidade Materna Grave (doravante o Plano de Ação) (6). Nele se indicar que torno de 95% da mortalidade materna na ALC pode ser prevenida com os conhecimentos que os países têm hoje em dia, e se reconhece que a mortalidade e a morbidade materna evitável existem como uma expressão da iniquidade, desigualdade e falta de empoderamento das mulheres. O Plano de Ação tem os seguintes objetivos gerais: contribuir para acelerar a redução da mortalidade materna; prevenir a morbidade materna grave; e fortalecer a vigilância da morbidade e mortalidade. A Resolução CD51.R12 (Anexo 1) que acompanha o Plano de Ação, solicita aos Estados Membros da OPAS a tomar ações que transcendem os ministérios da saúde e se localizam no campo da política pública, conforme segue: adotar políticas, estratégias, planos e programas nacionais que aumentem o acesso das mulheres a serviços de saúde de qualidade. contemplar a gratuidade de todos estes serviços para as populações mais vulneráveis. priorizar a vida das mulheres como uma questão de direitos e de desenvolvimento humano. promover a empoderamento das mulheres e a participação e corresponsabilidade do homem na saúde sexual e reprodutiva. Advogar por orçamentos públicos específicos e estratégicos. O reconhecimento do direito à saúde reprodutiva e à maternidade saudável na política pública foi conquistado através de um processo de construção coletiva, tanto em âmbito global como regional. A elaboração do Plano de Ação se produziu em virtude do compromisso expressado pelos Estados Membros de trabalhar para melhorar o direito ao acesso ao melhor nível possível de saúde e outros direitos humanos relacionados, tal como está constituído na Resolução CD 50.R8 de 2010, (Anexo 2) adotada pelo Conselho de Administração da OPAS após uma década de trabalho na área da saúde pública, utilizando tratados e padrões de direitos humanos. Por sua parte, a Comissão de Informação e Prestação de Contas sobre a Saúde das Mulheres e das Crianças (7), convocada pelo Secretário Geral das Nações Unidas como uma das iniciativas para a implementação da Estratégia Mundial de Saúde das Mulheres e das Crianças (8), tem o propósito de melhorar a efetividade dos recursos destinados à saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil (SRMNI). Além disso, contribui para a redução de iniquidades e para o avanço na igualdade de gênero e interculturalidade, e propõe um registro para prestação de contas em conformidade com o Pacto Internacional sobre os Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (9), a Convenção sobre a Eliminação de todas as Formas de Discriminação contra a Mulher (10) e a Convenção sobre os Direitos das Crianças (11). Na ALC se aplicará também a Convenção Americana de Direitos Humanos (12) e a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher (Convenção de Belém do Pará) (13). SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNIDADE SAUDÁVEL 4

17 2. Situação da mortalidade materna na Região da América Latina e no Caribe Entre 1990 e 2010 se produziu na Região uma redução da mortalidade materna em 44%. Isto significa que neste período foram evitadas mais de 6000 mortes maternas. Mesmo que alguns países tiveram uma queda significativa na mortalidade materna, como Região, todavia, é necessária uma redução adicional de 31% para alcançar o ODM5 até As profundas iniquidades que se registram na maioria dos países colocam um obstáculo a mais. A título de exemplo, entre as mulheres que se encontram na classe econômica mais baixa apenas 40% são assistidas por pessoal qualificado durante a gestação, o parto e o pós-parto, enquanto A mortalidade e a morbidade maternas evitáveis são a expressão da iniquidade, desigualdade e falta de emancipação das mulheres. que na classe econômica mais alta quase 100% das mulheres são atendidas por pessoal qualificado. Estes dados são ainda mais dramáticos naqueles países que têm um alto índice de população indígena, afrodescendente e rural. O Plano de Ação indica que segundo os indicadores básicos de saúde de 2010, na América Latina e no Caribe houve mortes maternas, o que representa resultado de mortalidade materna (RMM) de 88,9 por nascidos vivos em nível regional. Estes valores estão diminuindo, tanto nos dados reportados pelos países à OPAS, como nas estimativas sobre a mortalidade materna que desenvolveram distintos grupos (se exclui os Estados Unidos e o Canadá). A razão da mortalidade materna apresenta grande diferença entre os países; no ano de 2011, o Uruguai reportou um RMM de 6,4, enquanto que o Haiti apresentou uma estimativa de 350 (com um intervalo de ) (14). As principais causas registradas são: hipertensão (26%) hemorragia (21%) complicações médicas por causa do aborto em condições perigosas (13%) trabalho de parto obstruído (12%) sepses (8%) outras causas diretas (15%) 95% da mortalidade materna é prevenível com o conhecimento existente, se a mulher recebe oportunamente o atendimento digno e com qualidade. Isto denota a iniquidade existente na Região, e o fato de que a mortalidade e a morbidade maternas evitáveis que existem atualmente são a expressão da iniquidade e desigualdade e da falta de empoderamento das mulheres (6). A gestação em adolescentes A gestação em adolescentes apresenta maior risco tanto para a mãe como para a criança. Alguns estudos demonstraram que a probabilidade de morte materna se quadruplica entre mães adolescentes menores de 15 anos de idade (15). No ano de 2007 a morte materna esteve entre as quatro principais causas de morte no grupo de meninas entre 15 a 24 anos de idade (16). 5 Legislação nacional em conformidade com o direito internacional dos Direitos Humanos

18 Mesmo que a fecundidade adolescente e as taxas de nascimento de mãe adolescentes tenham reduzido substancialmente durante as últimas décadas, as taxas na Região da ALC ainda são altas. Segundo os dados mais recentes, aproximadamente a metade dos países da Região conta com uma estimativa de taxa de fecundidade de adolescentes entre 15 e 19 anos, superior a 71 por cada 1,000 mulheres, oscilando entre 45 no Haiti, e 111 no Nicarágua. Em comparação, o Canadá conta com uma taxa de fecundidade adolescente de 12, e os Estados Unidos com uma taxa de fecundidade adolescente de 33. A gravidez precoce limita que as meninas conquistem um desenvolvimento pessoal de acordo com as suas potencialidades. Por exemplo, é mais provável que as mães adolescentes entre 10 e 20 anos abandonem seus estudos, que as mães entre 20 e 24 anos o façam. Também se produz efeito com relação ao emprego, e os estudos mostraram que mães adolescentes de 10 a 20 anos têm menor probabilidade de conseguir um emprego que as mães de 20 a 24 anos. O Plano de Ação contém as seguintes áreas estratégicas como mecanismos para reduzir as barreiras e as iniquidades que se observam na Região da ALC: (1) Prevenção de gestações não desejadas e das complicações derivadas delas: aumentar o uso de métodos anticonceptivos modernos nas mulheres em idade fértil, com especial atenção ao grupo de adolescentes. (2) Acesso universal a serviços de maternidade accessíveis e de qualidade dentro do sistema coordenado de saúde: contar com serviços de atendimento materno de qualidade dentro dos sistemas integrados de saúde. (3) Recursos humanos qualificados: aumentar o número de recursos humanos qualificados para o atendimento prégestacional, pré-natal, durante o parto e o puerpério nos estabelecimentos de saúde. (4) Informação estratégica para a ação e a prestação de contas: fortalecer os sistemas de informação e vigilância da saúde materna e perinatal e as estatísticas vitais. Compromisso dos Estados Membros em ações legislativas no Plano de Ação Formular e/ou adotar leis e normas regulamentares nacionais para garantir o acesso universal a métodos anticonceptivos modernos (Parágrafo 1.5) Formular e adotar leis e normas regulamentares nacionais para o acesso universal a serviços de maternidade de boa qualidade (Parágrafo 2.9) Com a aprovação do Plano de Ação, os países da ALC assumiram compromissos concretos em matéria de legislação para garantir a maternidade saudável. 3. Barreiras legislativas e acesso à saúde Tal como reporta o Plano de Ação, muitas mortes maternas surgem de gestações não desejadas como consequência de restrições ao acesso a métodos anticonceptivos, situação que se agrava entre a população adolescente. Ainda que a falta do fornecimento adequado dos métodos anticonceptivos esteja relacionada com as limitações ao acesso aos serviços de saúde, é necessário reconhecer que as barreiras geográficas, culturais e econômicas se somam às impostas por algumas legislações e práticas. De acordo com os estudos e oficinas realizados pela OPAS/OMS em 18 Estados Membros da Região (17), foram encontrados os seguintes desafios com relação aos direitos reprodutivos e a maternidade saudável: SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNIDADE SAUDÁVEL 6

19 É necessária uma contínua capacitação na utilização dos instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos e sua incorporação às políticas, planos e legislações dos países que os ratificaram. Ausência de políticas e legislações sobre a saúde sexual e reprodutiva consistentes com as obrigações incluídas nos instrumentos internacionais de direitos humanos tanto em âmbito global (Nações Unidas) como regional (Organização de Estados Americanos). Limitado conhecimento dos instrumentos de direitos humanos aplicáveis à saúde sexual e reprodutiva, em especial entre o pessoal da saúde e os juízes. Ausência de mecanismos de proteção dentro das defensorias de direitos humanos para vigiar o cumprimento dos direitos humanos vinculados à saúde sexual e reprodutiva. Disposições legais que restringem os direitos humanos, tais como disseminação de informação confidencial sobre a saúde reprodutiva e restrições ao acesso de anticoncepção oral de emergência (AOE), métodos de planejamento familiar e a falta de protocolos sobre aborto terapêutico. A ação interparlamentar e o estabelecimento de subcomitês dedicados ao tema da maternidade saudável são essenciais para dar visibilidade e solução ao tema. Frente ao crescente papel dos parlamentos nacionais e os tribunais de justiça na tomada de decisões sobre a saúde sexual e reprodutiva, tais como acesso a métodos de planejamento familiar, informação sobre saúde sexual, acesso ao aborto terapêutico, tomada de decisões e o consentimento de jovens para exames médicos e tratamentos, torna-se imprescindível o trabalho conjunto de equipes multidisciplinares para identificar tanto as brechas como as oportunidades para a elaboração de políticas e leis que garantam os direitos reprodutivos e outros direitos humanos relacionados. A população adolescente enfrenta barreiras adicionais às da população adulta. Estas derivam tanto das características dos serviços de saúde e comportamento de seu pessoal, como daquelas impostas pelas leis. Entre elas estão: Falta do cumprimento do direito à confidencialidade e privacidade para os jovens. Serviços de saúde sexual e reprodutiva institucionais, seguros e confidenciais insuficientes que ofereçam informação, orientação e a interrupção da gravidez. Serviços escassos de orientação da família e programas de educação para pais e mães. Falta de acesso ao planejamento familiar, incluindo a anticoncepção oral de emergência para adolescentes e a ausência de protocolos regulamentados sobre a interrupção terapêutica da gestação. Inexistência de mecanismos de proteção dentro das defensorias de direitos humanos que incluam visitas a serviços de saúde para adolescentes e outras agências nacionais onde os jovens encontrem proteção de seus direitos humanos. É necessário derrubar as barreiras legais e institucionais para permitir o acesso dos adolescentes à saúde sexual e reprodutiva. 7 Legislação nacional em conformidade com o direito internacional dos Direitos Humanos

20 4. Obrigações que derivam do direito internacional dos direitos humanos Os direitos humanos e sua utilização são uma ferramenta necessária nos esforços para desenvolver normas legislativas e programáticas de acordo com o respeito à dignidade da pessoa. A utilização dos instrumentos internacionais de direitos humanos é uma estratégia muito valiosa que permite mudar os estereótipos da chamada ordem natural, que levaram a concluir que é normal que a mulher possa morrer durante o parto ou que a mulher é um ser inferior. O direito internacional dos direitos humanos contribui para reduzir a razão da mortalidade materna de três formas: 1. Estabelecendo uma norma alternativa para balancear os estereótipos sobre as mulheres, as mães e a maternidade; 2. Centrando a atenção sobre as disparidades no cuidado da saúde; 3. Esclarecendo as obrigações de todos os autores, não exclusivamente dos Estados, mas também da sociedade civil, no esforço para reduzir a mortalidade materna prevenível. As obrigações legais de direitos humanos permitem colocar as pessoas no mesmo plano de igualdade. A este respeito, a Declaração Universal de Direitos Humanos estabelece, em seu artigo 1: todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos. Os Estados Membros reconheceram a importância do direito internacional dos direitos humanos como mecanismo de prestação de contas, vigilância, transformação e emancipação (19). O Programa de Ação da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento realizada no Cairo em 1994 (18) marcou uma mudança com relação ao reconhecimento da saúde sexual e reprodutiva da mulher como direito humano fundamental. Afirmou que: o objetivo dos programas de planejamento familiar deve permitir aos casais e indivíduos decidir livre e responsavelmente o número e espaçamento entre seus filhos. A Conferência do Cairo também destacou a importância da informação. O acesso à informação e os meios para obtê-la e garantir uma escolha informada, tendo a sua disposição uma variedade ampla de métodos seguros e efetivos. SAÚDE REPRODUTIVA E MATERNIDADE SAUDÁVEL 8

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