PMSP ( ) GOV.EST. ( ) GOV.FED ( ) IGREJAS ( ) ENTIDADES DE CLASSE ( ) DOAÇÕES INDIVIDUAIS ( ) OUTROS( ) Recém nascidos até um mês de idade:
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- Walter Palhares Caetano
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1 FICHA DE INSCRIÇÃO Nº 1 Dados de identificação da Organização: Nome da Entidade: Presidente: Vice: Nº do CNPJ: Endereço do CNPJ: Bairro: Endereço onde atua: Bairro: Telefone: / / Fax: CEP: Subprefeitura que pertence: 2 Histórico da organização: Quando surgiu? Quais as suas principais ações? Quais são os convênios da Entidade: PMSP ( ) GOV.EST. ( ) GOV.FED ( ) IGREJAS ( ) ENTIDADES DE CLASSE ( ) DOAÇÕES INDIVIDUAIS ( ) OUTROS( ) Quais? 3 Público-alvo atendimento prioritário: (informar em números de atendidos) Recém nascidos até um mês de idade: Bebe 2 mês até o 18 mês: Número de crianças atendidas (18 meses a 08 anos): Número de pré-adolescentes atendidas (9 a 11 anos): Número de adolescentes atendidos (12 a 21 anos): 1
2 Número de adultos (22 a 60 anos): Número de idosos atendidos (acima de 60 anos): Número de Famílias: 4 - População atendida pela Instituição: Morador de favela ( ) Morador de cortiço ( ) Morador em situação de rua ( ) Sem teto ( ) Grupos Raciais ( ) Movimentos Culturais e Sociais (GLBT) ( ) Deficientes Físicos e Mentais ( ) Dependente Quimíco ( ) Crianças ( ) Adolescentes ( ) Adultos ( ) Idosos ( ) Portadores de alguma doença ( ) Quais? 5 - Descrever: Objetivos da organização: 6 - Possui Cozinha? SIM ( ) ou NÃO ( ) 7- Possui equipamentos? Geladeira: Freezer: Fogão: 8 - Preparam alimentos no local? SIM ( ) NÃO ( ) 9 Que tipo? Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Sopão ( ) 10 - Refeições: Números de pessoas que fazem a refeição: Faixa etária: Frequencia (Por favor, ler todas as questões antes de responder) Diária: Todos os dias ( ) Semanal: 2
3 ( ) 1 vez por semana que dia na semana ( ) 2 vezes por semana quais os dias da semana ( ) 3 vezes por semana quais os dias da semana ( ) 4 vezes por semana quais os dias da semana ( ) 5 vezes por semana quais os dias da semana ( ) 6 vezes por semana quais os dias da semana ( ) 7 vezes por semana quais os dias da semana Mensal ( ) Que tipo de alimento você prepara e oferece para as pessoas e quantas pessoas comem neste dia? 11 - Disponibilidade / Retirar Doação: ( ) Sim ( ) Não AUTORIZADOS PARA RETIRAR ALIMENTOS NA FALTA DO PRESIDENTE DA ENTIDADE: Nome RG Telefone TERMO DE RESPONSABILIDADE Declaro para os devidos fins, que as informações acima são verdadeiras e me comprometo informar quaisquer alterações. Todas as doações recebidas do Banco de Alimentos da cidade de São Paulo comprometo-me à utilizá-los GRATUITAMENTE e EXCLUSIVAMENTE dentro dos programas alimentícios desta entidade. Declaro estar ciente que devo entregar dentro do prazo de 15 dias contados á partir da data em que recebi as doações uma lista constando nome, RG, assinatura, telefone e endereço das pessoas/famílias beneficiadas com as doações do Banco de Alimentos via correio ou em mãos. Comprometo-me em enviar fotos das famílias recebendo as doações para o que foi fornecido. Responsável legal pela Entidade: Nome: Data de Cadastramento: / / Assinatura: 3
4 Data de atualização: / / RG: Conferido por: Data: / / PARECER DO SERVIÇO SOCIAL R.F: Ass. RG 4
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ANEXO I FICHA DE INSCRIÇÃO
ANEXO I FICHA DE INSCRIÇÃO Nome: CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE DO TRABALHADOR PREFEITURA MUNICIPAL DE COLÍDER/SMS-Colíder/CEREST-Norte/ESPMT Pai: Mãe: Endereço: Bairro: CEP: Cidade: Telefone
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