Aspectos clínicos e microbiológicos da doença periodontal generalizada pré e pós-tratamento com antimicrobianos.

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1 Aspectos clínicos e microbiológicos da doença periodontal generalizada pré e pós-tratamento com antimicrobianos. Clinical and microbiological aspects of generalized periodontal disease before and after antimicrobial treatment. Geraldo Batista de MELO¹; Márcio Magno COSTA²; Karinne Spirandelli CARVALHO³; Michelle Calixto 4 MELO. Resumo A doença periodontal consiste em uma entidade patológica complexa e de etiologia multifatorial. Neste trabalho os autores relataram um caso de periodontite generalizada em um paciente adulto, que resultou na perda de todos os elementos dentais. Previamente às exodontias e instalação de próteses imediatas, foi realizada a adequação do meio bucal com procedimentos periodontais básicos e tratamento antimicrobiano, visando a redução do quadro inflamatório e melhoria nas condições pós-operatórias e de cicatrização. Associado ao relato do caso, são descritos os aspectos microbiológicos da condição inicial e após o tratamento instituído. Palavras-chave Microbiologia oral - Doença periodontal - Clorexidina - Dixiciclina. Abstract Periodontal illness is a complex pathological entity wich has multifactorial etiology. This is a case report of generalized periodontite in an adult patient, who resulted in the loss of all dental elements. Previously to the teeth extraction and immediate prothesis installation he was carried through the oral adequacy with basic periodontal procedures and antimicrobial treatment, aiming the reduction of gingival inflammation and improvement on postoperative conditions and healing. This report also shows microbiological aspects related to initial condition and after oral adequacy. Keywords Oral microbiology - Periodontal disease - Chlorhexidine - Doxycycline Área de Imunologia, Parasitologia e Microbiologia aplicadas Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia Uberlândia Minas Gerais, Brasil 1 - Professor Adjunto da Disciplina de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia 2 - Professor Adjunto da Área de Prótese Removível da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia 3 - Professora Substituta da Disciplina de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia 4 - Nutricionista Graduada pelo Centro Universitário do Triângulo Unitri Caso Clínico 47 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá MT v.2 n. 1 p Jan Jul 2008

2 Aspectos clínicos e microbilógicos da doença periodontal generalizada pré e pós tratamento com antimicrobianos Introdução A doença periodontal compreende várias entidades clínicas, sendo bem conhecida a etiologia multifatorial, iniciada e mantida por microrganismos do biofilme supra e subgengival e associada à resposta 9 imune do hospedeiro aos agentes causais. A Periodontite do Adulto (PA) é uma das formas clínicas da doença periodontal que se caracteriza por uma inflamação crônica dos tecidos periodontais em indivíduos adultos, podendo atingir diversos estágios 7 até a migração e esfoliação do dente. Atualmente é classificada como doença periodontal crônica ou agressiva, que pode ainda ser subdividida em 14 localizada ou generalizada. Este trabalho consiste no relato de um caso clínico de doença periodontal avançada em um paciente adulto que foi instituído o tratamento básico periodontal associado ao uso de antimicrobianos. Aplicações de Clorexidina 0,5% e Doxiciclina 10% foram realizadas previamente às exodontias, com o objetivo de diminuir o número de microrganismos presentes na área e, conseqüentemente, a inflamação, visando um melhor pós-operatório e cicatrização mais rápida da ferida cirúrgica. Relato do caso O paciente J. F., gênero masculino, 42 anos de idade procurou o Pronto Socorro Odontológico da Universidade Federal de Uberlândia, queixando-se de dor e mobilidade dos dentes. A história médica do paciente não revelou alterações sistêmicas e ao exame clínico extra oral observou-se: simetria dos tecidos e músculos faciais, bem como a ausência de enfartamento de gânglios cervicais, submandibulares e sublinguais. Ao exame clínico intra-oral observou-se a ausência dos elementos 46 e 47, mobilidade variável e anormal em todos os elementos remanescentes, inflamação generalizada de toda a mucosa gengival, edema, sangramento e drenagem purulenta via sulco em alguns locais. Outros sinais de perda óssea, como a presença de diastemas nos dentes anteriores e aumento pronunciado das porções coronárias, também foram observados neste momento (Figura 1). Figura 1 - Aspecto Clínico Inicial O exame de sondagem revelou a presença de bolsas periodontais e perda óssea extensa confirmada por meio de exames complementares. Foram realizados exames radiográficos panorâmicos e periapicais para observar a extensão da doença, bem como a relação entre a destruição causada pela infecção crônica com as áreas anatômicas normais. A radiografia panorâmica mostrou perda óssea generalizada, entretanto não forneceu detalhes das regiões individualmente. Na série periapical completa foi possível a observação mais precisa da perda óssea, que foi superior a dois terços das raízes em todas as regiões analisadas. Constatouse, afinal, a perda de função dos elementos devido à extensão da destruição óssea e perda do suporte adequado à manutenção dos mesmos, condenando-os à extração. O paciente foi conscientizado acerca dos achados clínicos e radiográficos e consentiu com o planejamento proposto para o restabelecimento da saúde e a reabilitação das funções mastigatória e estética Rev INPEO de Odontologia Cuiabá MT v.2 n. 1 p Jan Jul 2008

3 Geraldo Batista de Melo; Márcio Magno Costa; Karinne Spirandelli Carvalho; Michelle Calixto Melo Previamente às extrações, optou-se pelo condicionamento da cavidade bucal através de procedimentos de raspagem, polimento radicular e controle da microbiota periodontopatogênica, a fim de se obter a redução dos processos inflamatórios e melhor condição trans e pós-cirúrgica. O controle microbiológico foi realizado por meio de aplicações tópicas, alternadas semanalmente, de solução aquosa de Clorexidina 0,5% e Doxiciclina 10%, sempre após os procedimentos de raspagem radicular, durante 4 semanas. Após a fase de condicionamento foram observadas alterações clínicas e microbiológicas importantes. O acompanhamento da variação da microbiota foi realizado por meio de esfregaços de material clínico obtido a partir da bolsa periodontal do elemento 21 e fixado em lâmina de microscopia seguido das colorações de Fontana (figuras 2 e 3), Gram e Ryu durante todo o tratamento. Após a redução da inflamação local foram realizadas as extrações dos dentes posteriores, mantendo os dentes anteriores e os primeiros prémolares, com objetivo de preservar a dimensão vertical de oclusão (DVO). Após a cicatrização dos rebordos posteriores, foram realizados os procedimentos para a confecção de próteses totais que foram instaladas imediatamente após as extrações dos dentes anteriores superiores e inferiores. Os dentes extraídos foram limpos e acondicionados em formaldeído a 10% para a conservação. Todos os ajustes necessários foram feitos após a instalação das próteses totais removíveis imediatas, visando maior conforto para o paciente. O pósoperatório transcorreu dentro da normalidade, com uma cicatrização rápida e pouco dolorida. Como procedimentos reabilitadores definitivos, quatro meses após as exodontias foram construídas duas próteses totais removíveis utilizando os dentes naturais 2 do paciente, por estarem estes em bom estado de conservação coronária (figura 4). Figura 2 - Avaliação microscópica - Coloração de Fotana Figura 4 - Aspecto clínico final Figura 3 - Avaliação Microscópica 49 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá MT v.2 n. 1 p Jan Jul 2008

4 Aspectos clínicos e microbilógicos da doença periodontal generalizada pré e pós tratamento com antimicrobianos Discussão Atualmente, a doença periodontal é definida como uma infecção do periodonto que tem como fator etiológico primário bactérias que ativam a resposta 1 imune com conseqüente destruição tecidual. É referida 3 como a doença bucal de maior prevalência em adultos e a estimativa é de que 30% da população adulta seja 8 acometida por essa infecção. A evolução da doença, freqüentemente, é causa de perdas dentais gerando prejuízos locais e sistêmicos, uma vez que se relaciona com outras condições sistêmicas como doença cardiovascular, pulmonar, endócrinas (Diabetes 11 mellitus) e alterações gestacionais. A etiologia da doença periodontal crônica está associada a um desequilíbrio ambiental local que favorece o aumento da população de microrganismos periodontopatogênicos que se estabelecem na bolsa periodontal, sendo encontrados em altas contagens na condição de doença, e produzem substâncias próinflamatórias que, juntamente com a reação imunológica, promovem a destruição dos tecidos de 3 suporte. São bactérias caracterizadas fisiologicamente por serem anaeróbias estritas, proteolíticas e terem o fluído gengival rico em proteínas e hormônios, um importante fator de crescimento. Quanto à característica morfotintorial, são predominantemente espiraladas e filamentosas e Gram negativas. Entre as espécies bacterianas de maior importância na instalação e evolução da doença estão Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia e Actinobacillus actinomycetencomitans. A figura 2 mostra um esfregaço de material clínico proveniente de raspado radicular e corado pela técnica de Fontana, previamente ao condicionamento do meio bucal. Observa-se a presença de grande quantidade de bactérias espiraladas e filamentosas, coradas em marrom, características das infecções polimicrobianas associadas à reabsorção do osso alveolar. Em função da natureza infecciosa dessa patologia, o principal alvo para o tratamento e restabelecimento da saúde periodontal é a supressão 1 microbiana. Entretanto, o tratamento mecânico aplicado isoladamente tem sido considerado insuficiente como estratégia para o tratamento periodontal e a aplicação de terapia antimicrobiana tem sido sugerida como adjuvante dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular. As tetraciclinas são amplamente utilizadas em função de atingirem altas concentrações no fluido gengival e apresentarem boa atividade sobre Actinobacillus actinomycetencomitans. Entretanto, outras propriedades atribuídas às tetraciclinas podem contribuir na terapia, entre elas a capacidade de inibir a colagenase e a ruptura do tecido conectivo. favorecendo a integridade tecidual. Estudos com a aplicação de doxiciclina, uma tetraciclina semisintética, têm demonstrado uma redução importante da atividade de colagenase e do fluído gengival das bolsas 5 periodontais. Essas atividades podem estar diretamente associadas à redução da destruição tecidual, bem como à supressão do crescimento de periodontopatógenos dependentes de fatores de crescimento oriundos do fluído gengival resultante do aumento de permeabilidade vascular no processo inflamatório. A clorexidina é uma bisbiguanida que apresenta propriedades antimicrobianas e afinidade especial por estruturas bucais. Apresenta características tanto hidrofílicas quanto hidrofóbicas e 4 amplo espectro de ação. Mediante baixas concentrações apresenta efeito bacteriostático por interação com as funções de membrana plasmática e promoção do extravasamento de constituintes 6 celulares. Outro mecanismo de ação é a inibição de enzimas essenciais ao acúmulo microbiano na superfície dentária como a glicosiltransferase e enzimas 50 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá MT v.2 n. 1 p Jan Jul 2008

5 Geraldo Batista de Melo; Márcio Magno Costa; Karinne Spirandelli Carvalho; Michelle Calixto Melo 10 metabólicas como fosfoenolpiruvato fosfotransferase, impedindo a maturação do biofilme dentário. Em concentrações altas é bactericida pela promoção do extravasamento de constituintes celulares e precipitação do conteúdo celular. Após o bochecho, a uma concentração de 0,2%, a microbiota salivar e da 13 placa são reduzidas em 80% a 95%. Entre os anti-sépticos bucais a clorexidina é o que apresenta melhores propriedades antiplaca em função de sua capacidade de reter o efeito antimicrobiano mesmo quando absorvida às superfícies dentárias. Embora os efeitos sistêmicos sejam raros, alguns efeitos adversos locais como descoloração dos dentes, restaurações e próteses, alterações do paladar, descamação e ferimentos da mucosa bucal, são 4 freqüentemente relatados. Após o tratamento pré-operatório baseado na raspagem e alisamento radiculares seguidos de aplicações tópicas semanais alternadas de doxiciclina 10% e clorexidina 0,5% observou-se significativa melhora clínica, com redução das áreas de edema e de exudato sero-purulento. Estes achados são compatíveis com o resultado microbiológico (Figura 3) que demonstrou uma importante redução do número de bactérias espiraladas e filamentosas a partir do material obtido da bolsa periodontal. De acordo com Tüter e 15 colaboradores (2007), em um estudo de caso controle, encontrou resultados similares após a aplicação de doxiciclina local associada à terapia mecânica. Em outro 12 estudo Newman, Kornman e Doherty (1994) obtiveram resultados clínicos favoráveis após o uso da tetraciclina semi-sintética combinada à terapia mecânica em pacientes que não responderam à raspagem dental isoladamente. Conclusão O debridamento, raspagem e alisamento são freqüentemente utilizados com sucesso no tratamento da doença. Entretanto, a terapia antimicrobiana é um coadjuvante na estabilização da sua atividade. No relato apresentado, mesmo não sendo possível a manutenção dos elementos dentais, o emprego de antimicrobianos associados à terapia mecânica favoreceu a redução do número de bactérias espiraladas e filamentosas, bem como a rápida cicatrização das feridas cirúrgicas, proporcionando conforto ao paciente e reduzindo o risco de possíveis alterações sistêmicas decorrentes da contaminação no período trans cirúrgico. Referências 1.Akalin FA, Baltacioglu E, Sengün D, Hekimoglu S, Taskin M, Etikan I, Fisenk I. A comparative evaluation of the clinical effects of systemic and local doxycycline in the treatment of chronic periodontitis. Journal of oral science, v.46, n.1, p.25-35, Costa MM, Costa TCX, Oliveira JEC, Melo GB. O uso de dentes naturais em prótese total removível. Revista Íbero Americana de Prótese Clínica e Laboratorial, Curitiba - PR, v. 6, n. 32, p , De Lorenzo JL. Microbiologia das doenças periodontais. In:. Microbiologia para o estudante de odontologia. São Paulo: Atheneu, cap. 9, p Fejerskov O, Kidd E. O papel dos antimicrobianos. In:. Cárie dentária: A doença e seu tratamento clínico. São Paulo: Santos, cap. 12, p Golub LM, Sorsa T, Lee HM, Ciancio S, Sorbi D, Ramamurthy NS, Gruber B, Salo T, Konttinen YT. Doxycycline inhibits neutrophil (PMN)- type matrix metalloproteinases in human adult periodontitis gingiva. Journal of Clinical Periodontology, v.22, n.2, p , fev Hennessey TD. Some antibacterial properties of chlorhexidine. Journal of Periodontal Research, v. 8, n. supl 12, p , dez Kornman KS, et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease, J. Clin. Periodontol., v. 24, n.1, p , jan Loesche WJ, Grossman NS. Periodontal disease as a specific, albeit chronic, infection: Diagnosis and treatment. Clinical Microbiology Review, v.14, n.4, p , out Lopes FF, Alves CMC, Pereira ALA. Aspectos Clínicos, Microbiológicaos Imunológicos e Fisiológicos da Doença Periodontal em Diabéticos. R. Periodontia, São Paulo, v. 13, n. 7, p. 9-13, jan Marsh PD, Keevil CW, Mcdermid AS, Williamson MI, Ellwood DC. Inhibition by the antimicrobial agent chlorhexidine of acid production and sugar transport in oral streptococcal bacteria. Archives of Oral Biology, v.28, n. 3, p , mar Matesanz P, et al. Del conocimiento de la etiologia bacteriana al tratamiento y la prevención de lãs infecciones más prevalentes em la comunidad: las infecciones odontológicas. Revista Española de Quimioterapia, v.18, n. 2, p , jun Newman MG, Kornman KS, Doherty FM. A 6 month multi-center evaluation of adjunctive tetracycline fiber therapy used in conjunction with scaling and root planning in maintenance patients: clinical results, Journal of Periodontology, v. 65, n.7, p , jul Rev INPEO de Odontologia Cuiabá MT v.2 n. 1 p Jan Jul 2008

6 Aspectos clínicos e microbilógicos da doença periodontal generalizada pré e pós tratamento com antimicrobianos 13.Schiött CR. Effect of chlorhexidine on the microflora of the oral cavity. Journal of Periodontal Research, v. 8, n. supl 12, p. 7-10, dez Slots J. The search for effective, safe and affordable periodontal therapy. Periodontology 2000, v.28, n.1, p. 9-11, jan Tüter G, et al. Effects of scaling and root planing and sub-antimicrobial dose doxycycline on oral and systemic biomarkers of disease in patients with both chronic periodontitis and coronary artery disease. Journal of Clinical Periodontology. 34 (8), Endereço para correspondência Geraldo Batista de Melo Av. João Naves de Ávila n º 692, Bairro Cazeca Uberlândia MG, CEP: Telefones: (34) / (34) geraldom@umuarama.ufu.br 52 - Rev INPEO de Odontologia Cuiabá MT v.2 n. 1 p Jan Jul 2008