Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo A Geração Vulnerável - Nascidos entre 1955 e 1970

Transcrição

1 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo A Geração Vulnerável - Nascidos entre 1955 e 1970 Samuel Kilsztajn * resumo: O presente artigo tem por objetivo analisar a evolução dos casos notificados de AIDS da população residente no Estado de São Paulo por categoria de transmissão, por faixa etária e especificamente por geração, isto é, por ano de nascimento das pessoas diagnosticadas com AIDS. Para efeito da análise, retrocedemos as datas de diagnóstico de AIDS para estimativas das datas de infecção pelo HIV e utilizamos como marco de disseminação da AIDS em São Paulo o ano de 1985 que assistiu à quadruplicação dos casos diagnosticados e do número de óbitos no Estado. estrutura: 1. Introdução 2. Casos Notificados e Óbitos por AIDS no Estado de São Paulo ( ) 3. Casos Notificados de AIDS segundo o Ano de Nascimento da População 4. Conclusões Referências Bibliográficas 1. Introdução O número absoluto de óbitos por AIDS tem declinado tanto para o segmento masculino como para o segmento feminino da população da Capital e do interior do Estado de São Paulo. As análises dos casos notificados e óbitos por AIDS são normalmente apresentadas por categorias de transmissão, perfil sócio-econômico e faixa etária da população por ocasião do diagnóstico e/ou óbito. O presente estudo introduz a análise da evolução do número de casos notificados de AIDS por ano de infecção pelo HIV e analisa os dados por geração, isto é, de acordo com o ano de nascimento das pessoas notificadas com AIDS. Os casos notificados de AIDS correspondem a pessoas com AIDS manifesta. Pessoas infectadas pelo vírus (HIV) sem manifestação da doença (AIDS) não são * do Laboratório de Economia Social - LES/Programa de Estudos Pós Graduados em Economia Política/PUCSP. Este trabalho, desenvolvido com a participação de Aissa Rendall de Carvalho, Celina Martins Ramalho Laranjeira, Claudia Maria Cirino de Oliveira, Dorivaldo Francisco da Silva, Ivan Lopes Bezerra Ferraz, Lígia Maria de Vasconcellos e Otilia Barbosa Seiffert, é parte do projeto de pesquisa Nutrição e Saúde Pública na América Latina e no Brasil". Agradecemos a colaboração de Bernardette Waldvogel (SEADE) e Rosa de Alencar Souza (CRT-DST/AIDS/SP).

2 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 2 notificadas. O ano de diagnóstico, que pode ser anterior ao ano de notificação, refere-se ao ano de diagnóstico de AIDS manifesta e não ao ano de infecção pelo HIV. De forma geral, pessoas contaminadas (infectadas) pelo HIV, sem tratamento direto contra o vírus, manifestam sintomas de AIDS após um período assintomático médio de 8 anos da infecção. O período médio de sobrevida com AIDS é de aproximadamente 2 anos (BARTLETT/98: cap.1). Nem todas as pessoas que entram em contato com o vírus são contaminadas pelo HIV. Pessoas contaminadas (HIV positivas), por sua vez, podem transmitir o vírus mas, a princípio, podem não manifestar sintomas da doença (AIDS) ao longo da vida. Como marco da disseminação da AIDS no Estado de São Paulo, para a análise dos casos notificados por categoria de transmissão e geração, escolhemos o ano de 1985, que assistiu à quadruplicação tanto dos casos diagnosticados como do número de óbitos de residentes no Estado. De acordo com o Centro de Referência - Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS (CRT-DST/AIDS/SP/98), o número de casos diagnosticados de AIDS passou de 76 em 1984 para 327 em 1985 e os óbitos, que tinham atingido 42 pessoas durante o ano de 1984, alcançaram 162 vítimas em Quatro ordens de fatores devem estar contribuindo hoje para o declínio do número absoluto de óbitos por AIDS em São Paulo, estado que concentra aproximadamente metade do número de casos notificados e óbitos por AIDS no país. Em primeiro lugar, deve-se considerar que o número de óbitos por AIDS tem declinado como reflexo das medidas profiláticas e terapêuticas que têm elevado o período de sobrevida dos pacientes com AIDS. Em segundo lugar, deve-se levar em conta que a taxa de crescimento do número de óbitos por AIDS começou a declinar em 1988, refletindo o declínio da taxa de crescimento do número de infecções já em 1978 (considerando-se a média de 8 anos de incubação para transmissão sexual e 2 anos de sobrevida), período em que o HIV não era sequer conhecido. Em terceiro lugar, o número absoluto de casos diagnosticados de AIDS de homens que fazem sexo com homens começou a declinar em 1993, refletindo a maior divulgação da doença e das medidas preventivas e o respectivo declínio do número de infecções em 1985, período da disseminação da AIDS no Estado de São Paulo (homossexuais e bissexuais constituíam então as duas grandes categorias de transmissão no Estado; os usuários de drogas injetáveis só passaram a se preocupar com a AIDS num segundo momento, seguidos por homens e mulheres heterossexuais).

3 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 3 Por fim, a geração que nasceu a partir de 1971 (que tinha 14 anos e não era sexualmente ativa em 1985) formou-se num meio social em que a AIDS já tinha sido incorporada à cultura local e pode portanto alterar desde cedo o padrão de comportamento que caracterizou a geração nascida entre 1955 e A geração vulnerável, examinada neste trabalho, corresponde aos nascidos entre 1955 e 1970, que tinham 15 a 30 anos no período da disseminação da AIDS (1985) e hoje ingressam na casa dos quarenta. 2. Casos Notificados e Óbitos por AIDS no Estado de São Paulo ( ) O Setor de Vigilância Epidemiológica do CRT-DST/AIDS/SP da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo recebe e analisa os dados provenientes das notificações de casos diagnosticados e óbitos por AIDS no Estado de São Paulo (ESP). Os dados da série histórica a partir de 1980 são continuamente revisados para corrigir subnotificações. Os anos mais recentes, particularmente, padecem de retardo de notificação. 1 A Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), por sua vez, apresenta o número de óbitos registrados nos Cartórios de Registro Civil dos municípios paulistas. A série histórica do SEADE para óbitos por AIDS tem inicio em 1988 e não sofre atualização. A tabela 2.1 apresenta o número de óbitos por AIDS da população residente no Estado de São Paulo segundo as duas fontes primárias citadas. O número de óbitos atualizado do CRT-DST/AIDS/SP é superior ao número de óbitos registrado pelo SEADE em 1988 e 1989 e, a partir de 1990, os números do CRT-DST/AIDS/SP em processo de atualização apresentam subnotificação e crescente retardo de notificação (ver terceira coluna da tabela 2.1). Para a análise da evolução (taxa de crescimento) do número de óbitos por AIDS no período , combinamos as estimativas do CRT- DST/AIDS/SP para com as estimativas do SEADE para (a tabela destaca, em negrito, os pontos máximos de óbitos no ano de ocorrência). De acordo com as estimativas combinadas do CRT-DST/AIDS/SP e do SEADE, o número de óbitos por AIDS atingiu 51,1 mil residentes no Estado entre 1980 e A evolução do número de óbitos por AIDS, como salientamos na introdução deste trabalho, apresentou tendência decrescente desde 1988, refletindo o declínio da taxa de 1 Para uma análise dos métodos de correção do atraso da notificação ver BARBOSA/STRUCHINE/97.

4 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 4 crescimento do número de infecções num período em que o HIV não era sequer conhecido (ver penúltima coluna da tabela 2.1). O ano de 1995, segundo a tabela 2.1, corresponde ao ponto máximo do número de óbitos por AIDS no Estado de São Paulo. A partir de 1996 decresce o número absoluto de óbitos tanto para o segmento masculino como para o segmento feminino da população da Capital e do interior do Estado de São Paulo (WALDVOGEL/MORAIS/98) Óbitos por AIDS por Ano de Ocorrência - Estado de São Paulo ano de óbitos no ano CRT(80-89) e SEADE(90-97) ocorrência CRT (a) SEADE(b) (a)/(b) no ano evolução acumulado total Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98 e WALDVOGEL/MORAIS/98. Além do número de óbitos por ano de ocorrência, o CRT-DST/AIDS/SP apresenta dados relativos ao número de casos notificados e óbitos por ano de diagnóstico de AIDS. Neste caso, os óbitos são remetidos ao ano de diagnóstico dos casos notificados, isto é, não correspondem ao ano de ocorrência da morte. Entre 1980 e 1997 foram diagnosticados 67,8 mil casos de AIDS com 42,4 mil óbitos (ver tabela Mais precisamente: 1995 para homens na Capital, 1996 para homens no interior e mulheres na Capital e 1997 para mulheres no interior do Estado de São Paulo.

5 anos). 5 O número máximo de óbitos por ano de diagnóstico foi atingido em 1993 (tabela Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 5 para os números absolutos de casos por ano de diagnóstico e a tabela 2.3 para os números acumulados). 3 O número de óbitos em relação ao número de casos notificados de AIDS por ano de diagnóstico corresponde à taxa de letalidade por AIDS. Para o total dos casos diagnosticados entre 1980 e 1997, esta taxa registra 62,5%. 4 A taxa de letalidade para um mesmo ano de diagnóstico tende a elevar-se no tempo com a contínua ocorrência de óbitos após a data de notificação. A diferença entre o número de casos notificados e o número de óbitos segundo o ano de diagnóstico refere-se a casos notificados sem registro de óbito. De acordo com a tabela 2.3, permanecem sem registro de óbito no CRT-DST/AIDS/SP 25,4 mil casos diagnosticados entre 1980 e 1997, sendo 1010 com diagnóstico anterior a 1989 (dez anos) e 9,4 mil com diagnóstico anterior a 1993 (cinco 2.2), portanto dois anos antes do número máximo de óbitos por ano de ocorrência ( ver tabela 2.1). A defasagem de dois anos entre o número máximo de óbitos por ano de diagnóstico e o número máximo de óbitos por ano de ocorrência reflete o período médio de aproximadamente 2 anos de sobrevida estimado para os pacientes com AIDS. 6 Embora o número máximo de óbitos por ano de diagnóstico tenha sido atingido em 1993, o número absoluto de casos diagnosticados de AIDS continuou subindo até Para o estudo da evolução do número de casos de AIDS, desdobramos os casos notificados por categoria de transmissão. As categorias de transmissão são apenas uma aproximação para identificar o comportamento e a vulnerabilidade de determinados grupos em determinado tempo e espaço. Biologicamente, a princípio, todas as pessoas são igualmente susceptíveis à infecção por HIV. A transmissão do HIV, depois da disseminação da AIDS, está 3 Considere-se que, por ano de diagnóstico, o número de óbitos por AIDS no Estado de São Paulo acumulado entre 1980 e 1997, de acordo com metodologia utilizada na construção da tabela 2.1, é de 51,1 mil contra os 42,2 mil óbitos por ano de ocorrência ( ) do banco de dados do CRT-DST/AIDS/SP que apresenta o referido retardo de notificação (ver tabela 2.1). A diferença entre os 42,2 mil óbitos por ano de ocorrência (tabela 2.1) e os 42,4 mil óbitos por ano de diagnóstico (tabela 2.2), ambos do CRT-DST/AID/SP, refere-se ao número de óbitos notificados de janeiro a maio de 1998 correspondente a casos diagnosticados no período em análise ( ). 4 62,5% de acordo com aos dados notificados até maio de 1998 (CRT-DST/AIDS/SP/98). Com a atualização do banco de dados, são alterados continuamente tanto o número de casos como de óbitos por ano de diagnóstico. 5 O número de óbitos do CRT-DST/AIDS/SP notificados até maio de 1998 encontra-se desatualizado, principalmente para os anos de ocorrência mais recentes e particularmente para 1997 (ver tabela 2.1). Inúmeros casos diagnosticados de AIDS também permanecem em aberto devido a óbitos por AIDS confundidos com outras causas por ocasião do registro. 6 Para o período médio de sobrevida ver SAWYER/97 e MORAES/SEABRA/ELUF NETO/97.

6 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP Casos Notificados e Óbitos por AIDS por Ano de Diagnóstico - ESP ano de casos óbitos (c)=(a-b) (b)/(a)* evolução diagnóstico (a) (b) (%) casos óbitos total Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98. * taxa de letalidade Casos Notificados e Óbitos por AIDS Acumulados por Ano de Diagnóstico - ESP ano de casos óbitos (c)=(a-b) (b)/(a) evolução diagnóstico (a) (b) (%) casos óbitos Fonte: tabela 2.2.

7 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 7 associada mais a comportamentos de risco (sexo desprotegido, compartilhamento de seringas etc.) que a grupos de risco. A prática de sexo seguro independe de preferências sexuais e a utilização de seringas descartáveis (não compartilhadas) protege igualmente os usuários de drogas injetáveis. Neste sentido, o conceito de vulnerabilidade não está associado a grupos de risco mas sim ao comportamento das pessoas de cada um dos "grupos" (e subgrupos socio-econômicos, culturais etc.) num determinado tempo e espaço (MANN/93: cap.11). Antes de procedermos a análise por categoria de transmissão, é importante esclarecer que a evolução dos casos notificados por ano de diagnóstico apresenta superestimação devido a mudanças no critério de notificação da AIDS ao longo da série histórica publicada pelo CRT-DST/AIDS/SP. Os critérios de notificação têm sofrido várias revisões que têm ampliado o número de casos notificados, do "CDC Modificado" ao "CD4" de 1º de janeiro de 1998, passando pelos "Rio/Caracas" de 1992, "Critério Excepcional CDC", "Critério Excepcional Óbito" e "Critério Excepcional ARC + Óbito" de 1995 (MINISTÉRIO DA SAÚDE/98). 7 A tabela 2.4 apresenta o número de casos notificados de AIDS por categoria de transmissão e ano de diagnóstico. Para deslocar a análise do período do diagnóstico da AIDS para o período de infecção pelo HIV, que é um dos objetivos deste trabalho, deve-se considerar que o período assintomático médio de incubação varia de acordo com as categorias de transmissão do HIV. Para o Brasil, considera-se que os portadores de HIV infectados por transmissão sexual manifestam sintomas de AIDS após aproximadamente 8 anos da infecção e que os portadores de HIV infectados por transmissão sanguínea manifestam sintomas de AIDS após aproximadamente 5 anos da infecção. 8 A tabela 2.5 apresenta o número de casos notificados de AIDS por ano de infecção introduzindo a defasagem média de 8 anos para as categorias de transmissão sexual (homo/bi/hetero masculino e feminino), 5 anos para os usuários de drogas injetáveis (transmissão sanguínea) e 6 anos para o item outros da nossa tabela 2.4 (que 7 Além disso, o número de subnotificações decresceu com a divulgação da distribuição gratuita do AZT em 1991 (BASTOS/94: 22). 8 Por sugestão do médico sanitarista Paulo Roberto Teixeira, ex-coordenador do Programa DST/AIDS do Estado de São Paulo e atual consultor da UNAIDS, estamos assumindo períodos médios de 8 anos assintomáticos para transmissão sexual e 5 anos para transmissão sanguínea, (embora estes intervalos possam ter sofrido alterações no tempo). Segundo CLUMECK (1995), o período médio estimado entre a infecção pelo HIV e a manifestação da AIDS é de aproximadamente 10 anos e, segundo BARTLETT (1998: cap.1), sem tratamento direto contra o HIV, este período é de 8 anos tanto para a transmissão sexual como sanguínea, com um período de sobrevida médio de aproximadamente 2 a 3 anos.

8 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 8 inclui hemofílicos, transfusão de sangue, perinatal e, essencialmente, casos ignorados ou em investigação 9 ). Para auxiliar a análise, além dos pontos máximos em negrito, a tabela 2.5 destaca o ano de 1985 que estamos utilizando como marco de referência para a disseminação e maior divulgação da AIDS no Estado de São Paulo Casos Notificados de AIDS por Categoria de Transmissão e Ano de Diagnóstico - ESP ano de sexual drogas injetáveis outros* total diag. homem mulher homem mulher homem mulher homo bi hetero (hetero) homo+bi hetero total Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98. * para o total do período ( =13111 casos): hemofílicos (401), transfusão de sangue (844), perinatal (1897) e casos em investigação (9969). Apesar do número absoluto total de casos notificados de AIDS por ano de diagnóstico ter crescido até 1995 (tabela 2.4) e do número absoluto total de casos notificados por ano de infecção ter subido até (tabela 2.5), o número absoluto de casos de transmissão por relação sexual entre homens que fazem sexo com homens começou a declinar a partir de 1993, que corresponde a 1985 como ano de infecção. Os homossexuais e os bissexuais do sexo masculino constituíram, no início da manifestação da AIDS, as duas categorias com maior número de casos diagnosticados e óbitos. Neste sentido, a reversão do número de casos diagnosticados de AIDS entre 9 O período médio de 6 anos para o item outros foi calculado levando-se em consideração a provável participação majoritária de transmissão sexual no total dos casos ignorados e o relativamente curto período de sobrevida perinatal com AIDS.

9 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 9 homens que fazem sexo com homens em 1993 parece refletir a utilização de medidas preventivas por parte destas duas categorias já por ocasião da maior divulgação da doença em Casos Notificados de AIDS por Categoria de Transmissão e Ano de Infecção* - ESP ano de sexual drogas injetáveis outros total infecção homem mulher homem mulher homem mulher homo bi hetero (hetero) homo+bi hetero total Fonte: tabela 2.4. * período assintomático médio por transmissão sexual (8 anos), sanguínea (5) e outros(6). Depois dos homo/bissexuais, os usuários de drogas injetáveis constituíram a segunda categoria com maior incidência de transmissão. Com acentuado crescimento diagnosticado durante os anos oitenta, o número de casos notificados por ano de diagnóstico de usuários de drogas injetáveis começou a declinar a partir do período (tabela 2.4) que, para esta categoria, corresponde a como anos de infecção. Embora o período de reversão do número absoluto de casos diagnosticados de AIDS entre usuários de drogas injetáveis e entre homo/bissexuais seja praticamente o 10 O período assintomático médio para todas as categorias, neste caso, registra 7 anos. 11 Para um estudo do comportamento da população homossexual e bissexual no Brasil ver PARKER/94.

10 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 10 mesmo, o período de reversão de casos de infecção das categorias é distinto devido à diferença de seus respectivos períodos assintomáticos (8 anos para transmissão sexual e 5 anos para transmissão sanguínea). Os usuários de drogas injetáveis só começaram a reduzir seu número de infecções em e os homo/bissexuais já vinham reduzindo o número de infecções desde 1985 (tabela 2.5). A disseminação da AIDS atingiu os usuários de drogas injetáveis com certa defasagem em relação aos homo/bissexuais retardando dessa forma as medidas preventivas desta categoria contra a transmissão do HIV. A defasagem da disseminação da AIDS e o consequente retardo das medidas preventivas pelos usuários de drogas injetáveis podem explicar o crescimento do número absoluto de infecções desta categoria até A disseminação da AIDS atingiu homens e mulheres heterossexuais com relativo atraso e retardou significativamente as medidas preventivas contra a transmissão da AIDS por parte destas categorias. A defasagem da disseminação da AIDS e o retardo das medidas preventivas destas duas categorias parece explicar o crescimento do número absoluto de casos diagnosticados de AIDS pelo menos até , que corresponde a 1988 como ano de infecção de homens e mulheres heterossexuais. O decréscimo do número absoluto de infecções guarda relação com o período de disseminação dos casos e óbitos por AIDS por categoria de transmissão. Assim, os homo/bissexuais, que constituíram as duas primeiras categorias atingidas, viram decrescer seu número de infecções a partir de 1985, os usuários de drogas injetáveis viram decrescer seu número de infecções a partir de e os homens e mulheres heterossexuais, assim esperamos, devem ter diminuído o número absoluto de infecções nos anos 90. Os atuais casos notificados de AIDS entre homens e mulheres heterossexuais por ano de diagnóstico ainda estão crescendo em decorrência da contaminação no final dos anos oitenta e, como esperamos, devem apresentar queda em futuro próximo. Há que se considerar ainda que, embora a participação no total de casos diagnosticados de AIDS em 1996 seja maior entre homens e mulheres heterossexuais que entre usuários de drogas injetáveis e entre homo/bissexuais masculinos, os heterossexuais representam a maior parte da população do Estado de São Paulo. O número absoluto de casos de homens e mulheres heterossexuais diagnosticados com 12 A prática dos usuários de drogas injetáveis é objeto de estudo de FERNANDEZ/94.

11 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 11 AIDS em 1996 ( = 2913 casos - ver tabela 2.4) é superior ao número absoluto de casos de usuários de drogas injetáveis ( = 2480) e de homo/bissexuais ( = 1321) mas, em proporção ao total da população de cada uma das categorias, a incidência (taxa, coeficiente) de casos de AIDS é maior para os usuários de drogas injetáveis e para os homo/bissexuais que para os heterossexuais. Isto porque, embora não existam estimativas, os homo/bissexuais e principalmente os usuários de drogas injetáveis correspondem a grupos minoritários da população. Além da tendência à heterossexualização da AIDS, a doença tem sofrido um processo de pauperização e interiorização. A maior parte dos estudos sobre a pauperização da AIDS tem como referência o nível de escolaridade (CASTILHO/SZWARCWALD/1998) e as categorias ocupacionais dos casos notificados (GRANGEIRO/94). A crescente participação das classes de baixa renda no total de casos de AIDS, contudo, não significa necessariamente maior incidência de AIDS nestas classes, se ponderarmos os casos de AIDS por classe de renda pela população total de cada uma das classes. Para a interiorização da AIDS entre 1992 e 1994 ver SZWARCWALD/98. Diversos estudos específicos analisam ainda a incidência de HIV/AIDS entre prostitutas, presidiários, portuários, caminhoneiros etc. 3. Casos Notificados de AIDS segundo o Ano de Nascimento da População Para o estudo dos casos notificados de AIDS por ano de nascimento da população, partimos dos casos notificados de AIDS por faixa etária. As tabelas 3.1 a 3.3 apresentam o número absoluto de casos notificados por faixa etária, a participação relativa de cada uma das faixas etárias entre 20 e 49 anos e a taxa (coeficiente) de casos notificados por 100 mil habitantes por ano de diagnóstico. Para a análise das tabelas, introduzimos também o período médio de infecção assintomática para todas as categorias (7 anos defasados do ano de diagnóstico 14 ) e a faixa etária das pessoas diagnosticadas no ano estimado de infecção. De acordo com a tabela 3.2, 88% dos casos notificados de AIDS atingiram as faixas etárias entre 20 e 49 anos diagnosticadas entre 1980 e Em relação ao 13 Conforme observamos, os dados do CRT-DST/AIDS/SP para 1997 encontram-se bastante desatualizados para serem analisados. 14 Estamos assumindo 7 anos para o período assintomático médio de todas as categoria levando em consideração as estimativas do período médio para a transmissão sexual (8 anos) e sanguínea (5 anos) e a participação majoritária da transmissão sexual no total dos casos. Para o cálculo do ano de nascimento das pessoas com casos notificados de AIDS, é indiferente a utilização do ano de infecção ou do ano de diagnóstico. Estamos utilizando o ano de infecção somente para deslocar a análise do ano de diagnóstico para o ano de infecção.

12 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 12 período de infecção, este percentual refere-se, grosso modo, às faixas etárias entre 13 e 42 anos infectadas entre 1973 e As faixas de 25 a 35 anos (18 a 24 anos por ocasião da infecção) concentram a maior parte dos casos diagnosticados em todos os anos do período analisado (45% entre 1980 e 1997). A taxa de casos diagnosticados ponderada pela população residente por faixa etária (tabela 3.3) também destaca a incidência da AIDS diagnosticada nas faixas de 20 a 49 anos e especificamente nas faixas de 25 a 35 anos. 15 Em números absolutos (tabela 3.1), o ponto máximo de casos notificados de AIDS por ano de infecção foi atingido em 1986 para a faixa etária de 13 a 17 anos, 1988 para a faixa etária de anos e 1989 para as faixas de anos de idade (1988 para a faixa de 38-42). Em termos relativos (percentuais - ver tabela 3.2), o ponto máximo de casos notificados de AIDS por ano de infecção foi atingido em 1983 para a faixa etária de 13 a 17 anos, 1986 para a faixa etária de anos e para as faixas etárias entre 23 e 42 anos Casos Notificados de AIDS por Faixa Etária e Ano de Diagnóstico - ESP ano de ano de faixa etária no ano de diagnóstico demais idade total diagnóstico infecção total faixas ignor. faixa etária no ano de infecção total Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/ Para a taxa de casos diagnosticados por 100 mil habitantes utilizamos a distribuição da população do Estado no ano de diagnóstico.

13 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável Casos Notificados de AIDS por Faixa Etária e Ano de Diagnóstico (%) - ESP ano de ano de faixa etária no ano de diagnóstico demais idade total diagnóstico infecção total faixas ignor. faixa etária no ano de infecção total Fonte: tabela 3.1. O mesmo comportamento é registrado na tabela 3.3 quando relacionamos o número de casos notificados por ano de diagnóstico à população residente no Estado de São Paulo. Considere-se também que as doenças crônico-degenerativas, para a população acima de 40 anos (KILSZTAJN/98), podem antecipar-se à manifestação da AIDS em pessoas infectadas e, portanto, podem minimizar o impacto da AIDS nestas faixas etárias. A análise dos casos notificados de AIDS por faixa etária segundo o ano de diagnóstico e infecção, realizada a partir das tabelas 3.1 a 3.3, revela o deslocamento contínuo da incidência de AIDS das faixas etárias inferiores para as faixas superiores. Numa tentativa de explicar o deslocamento da incidência dos casos notificados de AIDS das faixas etárias inferiores para as faixas superiores, desdobramos os casos notificados por faixa etária segundo o ano de nascimento das pessoas infectadas. A partir dos dados da tabela 3.1, associamos os anos de infecção de 1981 a 1990 ao ano de nascimento das pessoas infectadas utilizando a idade média de cada uma das faixas etárias entre 13 e 42 anos por ocasião da infecção. 16 A tabela 3.4 apresenta o número de pessoas infectadas entre 1981 e 1990 de 13 a 42 anos de idade (casos 16 Assim, para a faixa de 20 a 24 anos com diagnóstico em 1988, associamos o ano de infecção 1981 ao ano de nascimento (1976) da média da faixa entre 20 e 24 anos (22 anos) no ano do diagnóstico, ou seja, 13 a 17 anos (15 anos) no ano da infecção ( = = 1976) etc.

14 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 14 diagnosticados entre 1988 e 1997 de 20 a 49 anos de idade) segundo o ano de nascimento das pessoas infectadas Casos Notificados de AIDS por Ano de Diagnóstico - ESP (taxa p/100 mil habitantes) ano de ano de faixa etária no ano de diagnóstico demais total diagnóstico infecção total faixas faixa etária no ano de infecção total Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98 e SEADE/98a. Para auxiliar a leitura da tabela 3.4, construímos a tabela 3.5 e o gráfico 1 com o número de casos notificados ordenados pelo ano de nascimento das pessoas infectadas. O limite inferior (1939) corresponde ao ano de nascimento das pessoas com 42 anos de idade infectadas em 1981 (com diagnóstico de AIDS em 1988) e o limite superior (1977) corresponde ao ano de nascimento das pessoas com 13 anos de idade infectadas em 1990 (com diagnóstico de AIDS em 1997). Os totais de casos notificados com infecção entre 1981 e 1990 por ano de nascimento (em números absolutos e em percentagem) são apresentado nas duas últimas colunas da tabela 3.5. O gráfico 1 apresenta o número total de casos notificados de AIDS por ano de nascimento (subdividido de acordo com o ano de infecção). 17 De acordo com a tabela 3.2, 88% dos casos notificados com infecção entre 1981 e 1990 correspondem a pessoas com idade entre 13 e 42 anos de idade por ocasião da infecção. Destes 88% (57444 casos), 71% (40751 casos) correspondem a pessoas nascidas entre 1955 e 1970, que tinham 15 a 30 anos em 1985, ano que marcou a 17 Para a distribuição anual dos casos notificados, a tabela 3.5 e o gráfico 1 utilizam o número total de casos para cada uma das faixas etárias com amplitude de 5 anos (da tabela 3.4) dividido pela amplitude das faixas (5).

15 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 15 disseminação da AIDS no Estado de São Paulo com a quadruplicação dos casos diagnosticados e do número de óbitos Ano de Nascimento (geração) dos Casos Notificados de AIDS Infectados entre 1981 e 1990 (13-42 anos) - ESP ano de infec. geração casos geração casos geração casos geração casos geração casos geração casos total Fonte: tabela 3.1. A análise da tabela 3.5 e do gráfico 1 sugere que a incidência de AIDS no Estado de São Paulo está associada à geração que nasceu entre 1955 e 1970, que atingia 15 a 30 anos em 1985 e que, com o passar do tempo, migra para as faixas etárias superiores. A incidência de AIDS no Estado de São Paulo para os nascidos entre 1955 e 1970 pode também ser visualizada no gráfico 2, construído a partir do número de óbitos por AIDS (SEADE/98b). Dos óbitos por AIDS entre 1988 e 1997 (ver tabela 2.1), 93% correspondem a óbitos de pessoas nascidas entre 1939 e 1977 (num espaço de 39 anos) e 64% a pessoas nascidas entre 1955 e 1970 (num espaço de 16 anos). O gráfico 2 desdobra o número de óbitos por sexo casos que correspondem a 71% dos casos que, por sua vez, correspondem a 88% dos casos notificados de AIDS diagnosticados entre 1988 e 1997 publicados na edição de junho do Boletim Epidemiológico (CRT-DST/AIDS/SP/98). Se expandíssemos as faixas em análise (20 a 49 anos por ocasião do diagnóstico) para o total da população, o número de casos para os nascidos antes de 1948 de depois de 1968 sofreria ligeira elevação (desprezível para nossa análise).

16 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP Casos Notificados de AIDS Infectados entre 1981 e 1990 (13-42 anos) por Ano de Nascimento - ESP ano de ano de infecção total nasc casos % total Fonte: tabela 3.3.

17 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 17 Gráfico 1 - Casos Notificados de AIDS Infectados entre 1981 e 1990 (13-42 anos) por Ano de Nascimento - ESP casos notificados ano de nascimento ano de infecção

18 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 18 Gráfico 2 - Óbitos por AIDS de 1988 a ESP Nascidos entre 1939 e número de óbitos ano de nascimento Fonte: elaborado a partir de SEADE/98b. homens mulheres total Introduzimos por fim, para efeito de comparação, as taxas de mortalidade específica por AIDS para todos os estado da federação em 1996 (tabela 3.6) e os casos acumulados estimados de HIV e AIDS para a América Latina e para o Mundo no final de 1997 (tabela 3.7). Segundo a tabela 3.6, São Paulo é o estado com maior taxa de mortalidade específica por AIDS, seguido pelo Rio de Janeiro, Distrito Federal e Rio Grande do Sul, estados que apresentaram taxas superiores a 10 óbitos por 100 mil habitantes em Vale lembrar que São Paulo, além da maior taxa de mortalidade específica por AIDS, também e o estado mais populoso do país. Em termos absolutos, em 1996, 48,5% do total de óbitos por AIDS no país (15017) correspondiam a pessoas residentes no Estado de São Paulo (7283). 19 Para a análise dos casos de HIV/AIDS a nível internacional, selecionamos as estimativas para os 7 países que somam 80% da população total da América Latina e Caribe e para o total da América Latina e Caribe, África Sub-Saariana, Sul e Sudeste Asiático, China, Estados Unidos e Europa Ocidental (ver tabela 3.7). O total de casos estimados de AIDS, acumulados até o final de 1997, foram subdivididos entre casos 19 O número de óbito do SIM/SUS/98 (7283) é ligeiramente superior ao número de óbito do SEADE/98b (7268 da tabela 2.1) porque inclui residentes no Estado de São Paulo com óbitos registrados em outras unidades da federação.

19 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 19 notificados e casos não-notificados. O número de casos de AIDS deduzido do número estimado de óbitos fornece o número estimado de pessoas vivendo com AIDS. Somados ao número estimado de pessoas infectadas pelo HIV sem manifestação da doença (AIDS), destacamos o número de pessoas atingidas por HIV e AIDS (em vida e falecidas) e o número de pessoas vivendo com HIV e AIDS. A última coluna da tabela 3.7 fornece a taxa percentual do número de adultos entre 15 e 49 anos de idade vivendo com HIV/AIDS Taxa de Mortalidade Específica (p/100mil habitantes) - AIDS estado faixa etária no ano de ocorrência do óbito demais idade total total faixas ignor. Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Maranhão Piauí Ceará R.Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná Santa Catarina R.Grande do Sul M.Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Brasil Fonte: elaborado a partir de SIM/SUS/98 e IBGE/SUS/98.

20 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 20 De acordo com a tabela 3.7, a taxa de adultos vivendo com HIV/AIDS no Brasil (0,63%) é semelhante à da Argentina, Peru e Venezuela. 20 A Colômbia, o México e principalmente o Chile apresentam taxas relativamente menores. A média para a América Latina e Caribe é semelhante à do Brasil devido à elevada incidência de AIDS nos países do Caribe. As estimativas mundiais para o total acumulado de óbitos por AIDS até o final de 1997 é de 11,7 milhões de pessoas, 1,3 milhão vive com AIDS e 29,3 milhões estão infectadas pelo HIV sem manifestação da doença - o que perfaz 42,3 milhões de pessoas atingidas por HIV/AIDS, 30,6 milhões das quais em vida. A África Sub-Saariana, que soma cerca de 70% do total de casos de HIV/AIDS do mundo, apresenta a maior taxa de contaminação de adultos, 7%, com alguns países atingindo taxas de 25%. Os casos de HIV/AIDS da América Latina, África Sub-Saariana, Sul e Sudeste Asiático e China, somam 94% do total mundial. Os Estados Unidos e a Europa Ocidental são responsáveis por outros 4%, totalizando 98% do total de casos de HIV/AIDS no mundo Casos Estimados de HIV/AIDS Acumulados até o final de 1997 (mil pessoas) país/região Casos de AIDS HIV+ HIV/AIDS taxa (%) notif. ñ/notif. total óbitos em vida (s/aids) atingidos em vida 15-49a. (a) (b) (c)=(a+b) (d) (e)=(c-d) (f) (g)=(c+f) (h)=(e+f) (h)/(pop) Argentina Brasil Chile Colômbia México Peru Venezuela Am.Lat./Car África S.S.* Ásia S.S.** China USA Europa Ocid Mundo Fonte: elaborado a partir de UNAIDS/WHO/98. *África Sub-Saariana; ** Sul e Sudeste Asiático. 20 Os dados para os casos e óbitos por AIDS para o Brasil da tabela 3.7 (elaborada a partir de UNAIDS/WHO/98), encontram-se superestimados em aproximadamente 200% a 300% de acordo com os dados do Ministério da Saúde/98 e do SIM/SUS/98.

21 Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável Conclusões A pesquisa desenvolvida neste trabalho revela que a maior parte dos casos diagnosticados de AIDS concentra-se na geração que nasceu entre 1955 e 1970, que tinha 15 a 30 anos em 1985 quando a AIDS se disseminou no Estado de São Paulo. A geração que nasceu entre 1945 e 1954 e viveu os anos dourados do pós-guerra é conhecida como a geração que ousou. Da juventude transviada aos Hippies de Woodstock, passando pelos movimentos contra a Guerra do Vietnã e pelas Barricadas de Maio de 1968, os rebeldes com ou sem causa acalentaram sonhos com o beneplácito dos semi-deuses Che Guevara e James Dean. Estes filhos de Marx e Coca-Cola, na expressão do cineasta Jean-Luc Godard, acabaram por abrir caminho para o mundo de sexo, drogas e rock'n roll que seria desfrutado pela geração seguinte que nasceu entre 1955 e Em 1985, ano que marcou a disseminação da AIDS no Estado de São Paulo, a geração que nasceu entre 1955 e 1970 atingia 15 a 30 anos de idade. Esta geração que não confiava em ninguém com mais de 30 anos, viveu o chamado amor livre, com práticas heterossexuais e crescente permissividade homossexual. A utilização de narcóticos também popularizou-se nesta geração em que "qualquer maneira de amor vale amar" com Milton Nascimento acompanhava a difusão da pílula e de outros métodos anticoncepcionais em substituição ao preservativo. Apesar da alteração da participação relativa por categoria de transmissão (elevação relativa de casos notificados e óbitos entre homens e mulheres heterossexuais), vale lembrar que sexo (homo/bi/hetero) e drogas, paraísos da geração nascida entre 1955 e 1970, configuram as causas quase que exclusivas de transmissão. Há que se considerar também que a cultura da geração "sexo, drogas e rock'n roll", embora identificada como "cultura de classe média", atingiu a sociedade como um todo, inclusive as classes de baixa renda que sofrem o processo de pauperização da AIDS. O Estado de São Paulo tem apresentado queda tanto do número absoluto de óbitos por ano de ocorrência como do número absolutos de casos notificados e óbitos por ano de diagnóstico. Considerando-se a defasagem média de 8 anos entre a infecção e a manifestação da AIDS para a transmissão sexual e de 5 anos para a transmissão sanguínea, o atual retrocesso do número de casos diagnosticados de AIDS no Estado reporta-se a uma redução do número de infecções que ocorreu já a partir de 1985, como reflexo das medidas tomadas por ocasião da disseminação e maior divulgação dos casos diagnosticados e óbitos por AIDS. Neste sentido, as projeções catastróficas sobre a

22 Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 22 evolução da AIDS realizadas em meados dos anos oitenta, embora não se tenham verificado, serviram para conter o avanço da contaminação e, muito provavelmente, contribuíram para que tais projeções não se confirmassem. Os homo/bissexuais foram as primeiras categorias atingidas pela AIDS, as primeiras que adotaram medidas preventivas e as primeiras que tiveram redução do número absoluto de casos infectados (1985) e diagnosticados (1993). A manifestação da AIDS entre usuários de drogas injetáveis e, posteriormente, entre homens e mulheres heterossexuais retardou as medidas de proteção destas categorias com menor incidência de transmissão em O número de óbitos por AIDS apresenta-se hoje em queda absoluta tanto para o população masculina como para a população feminina do Estado de São Paulo. Mesmo considerando-se que os dados estão em fase de atualização, o número absoluto de casos diagnosticados para heterossexuais parece estar em vias de redução. Como em 1997 estavam sendo registrados os óbitos por AIDS das categorias de transmissão sexual contaminadas aproximadamente em 1987 (8 anos assintomáticos mais 2 de sobrevida), pode-se esperar, e assim esperamos, que o número de casos diagnosticados e o número de óbitos por AIDS de homens e mulheres heterossexuais em São Paulo possam estar entrando em franca desaceleração. Do ponto de vista da saúde pública, entretanto, é importante considerar que a geração nascida entre 1955 e 1970 adquiriu e provavelmente ainda conserva hábitos culturais que a caracterizam como uma geração vulnerável. Enquanto a geração vulnerável nascida entre 1955 e 1970 entra na casa dos quarenta e das doenças crônico-degenerativas, a geração que a segue, nascida a partir de 1971 (que tinha 14 anos em 1985 e que hoje alcança 27 anos), destaca-se como a geração-saúde, juventude sadia. Esta geração pragmática, avessa às inquietudes que tanto afligiram a alma da geração pós-guerra, enquanto geração, cultua o corpo, pratica esportes, não fuma, não bebe, não usa drogas injetáveis, reduziu o número de parceiros e pratica sexo seguro. As características desta nova geração também podem estar contribuindo para a diminuição recente do número de casos diagnosticados e óbitos por AIDS no Estado de São Paulo em 1996 e Referências Bibliográficas BARBOSA, M.T.S. e STRUSHINER, C.J Estimativas do número de casos de AIDS: comparação de métodos que corrigem o atraso da notificação. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. A epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde.