Doenças cardiovasculares e exercício. Prof. Márcio Oliveira de Souza marciofisiol@yahoo.com.br

Transcrição

1 Doenças cardiovasculares e exercício Prof. Márcio Oliveira de Souza marciofisiol@yahoo.com.br

2 Fatores de risco modificáveis TROCAR FIGURAS Hipertensão Obesidade (PA >140/90 mmhg) (IMC >30 kg/m2) Sedentarismo Diabetes (Glicemia > 127 mg/dl) Colesterol Fração HDL (bom) < LDL(ruim)

3 O HIPERTENSO NO EXERCÍCIO Dados do aluno 50 anos; hipertenso; toma medicamento (betabloqueador); obeso, colesterol alterado, última medida: 150/100 mmhg

4 Como atender bem esse aluno? Qual estágio? PA no exercício? Fez teste? Qual? Influencia a prescrição? 50 anos; hipertenso; toma medicamento; obeso, colesterol alterado, última medida: 150/100 mmhg Pode fazer exercício? Qual? Mudar prescrição? Cuidados especiais?

5 HIPERTENSÃO ARTERIAL Aumento mantido da pressão arterial acima do normal e/ou uso de medicamento antihipertensivo. PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe Hipert. estágio I hipert. estágio II hipert. estágio III

6 PRESSÃO ARTERIAL RISCO DE LESÃO DE ÓRGÃOS-ALVO Infarto Insuficiência cardíaca

7 Hipertensão arterial e infarto do miocárdio Lesão facilita o acúmulo de gordura Placa de gordura Lesão por atrito PA Artéria coronária

8 Hipertensão arterial e insuficiência cardíaca Sobrecarga de pressão ( pós-carga) Hipertrofia cardíaca Contratilidade Insuficiência cardíaca

9 Hipertrofia cardíaca como consequência da hipertensão arterial Sobrecarga de pressão (hipertrofia concêntrica) Sobrecarga de volume (hipertrofia excêntrica)

10 PRESSÃO ARTERIAL RISCO DE LESÃO DE ÓRGÃOS-ALVO Infarto Insuficiência cardíaca AVC

11 AVC isquêmico

12 PRESSÃO ARTERIAL RISCO DE LESÃO DE ÓRGÃOS-ALVO Infarto Insuficiência cardíaca Nefroesclerose AVC

13 Hipertensão arterial e doença renal aumento da pressão de perfusão renal aumento da atividade nervosa simpática renal esclerose dos vasos renais Nefroesclerose

14 Qual a causa da hipertensão arterial? Hipertensão Primária ou Essencial Sem causa conhecida (95% dos casos) Hipertensão Secundária Consequência de outra doença

15 Regulação da pressão arterial na hipertensão Pressão Arterial = Débito Cardíaco X Resistência Vascular Periférica Resistência vascular periférica Resistência à passagem do sangue Débito cardíaco Vol. de sangue por minuto PA Hipertensão

16 Hipertensão arterial PA= DC X RVP Débito cardíaco Vol. Plasmático Frequência cardíaca Bat./min Volume sistólico ml/bat. Resistência Vascular Periférica Vaso normal Hipertensão

17 Hipertensão arterial Alteração nos mecanismos de ajuste da pressão arterial

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19 Trabalhando com o aluno hipertenso na prática Hipertensão em geral é assintomática. Pode haver pressão muito alta sem nenhum sintoma. Frequência cardíaca não é indicativo do nível de pressão arterial. A melhor forma de verificar a pressão arterial é pela medida

20 Aparelhos mais utilizados Coluna de mercúrio (padrão para outros aparelhos) Mais apropriado para medida durante exercício em esteira

21 Aparelho automático Sensor oscilométrico Não usar durante exercício erro na medida Necessita ser recalibrado

22 Aneróide (mais utilizado) Necessário calibrar a cada 6 meses Medida na esteira inviável

23 Tamanho do manguito Comprimento - 80 a 100% da circunferência do braço Largura - 40% da circunferência do braço (principalmente) Manguito muito pequeno PA Erro na medida Manguito muito grande PA Usar manguito de tamanho adequado ou fita de correção

24 Padronização: tamanho do manguito/circ. do braço Tamanho manguito (cm) (coxa) Circ. Braço Ideal (cm) 30,0 37,5 45,0 Circ. Braço faixa (cm) >41 >41

25 Correção das leituras sistólicas e diastólicas manguito tamanho padrão (12 cm largura) Circunferência do braço (cm) Pressão Sistólica (mm Hg) Pressão diastólica (mm Hg)

26 Técnica de medida da pressão arterial Cuidados prévios: - bexiga vazia - 30 min após alimentação, cafeína e fumo - não realizar exercício antes da medida - sem dor

27 Contra-indicações ao exercício Pressão arterial não-controlada PA muito elevada PA lábil (variável) Hipertensa grávida (hipertensão gestacional ou eclampsia) Doença renal grave ou instável associada

28 Trabalhando com o hipertenso na prática Cuidados iniciais PA dentro de limites aceitáveis Benefícios com baixo risco

29 Perfil médio do aluno hipertenso Com co-morbidades Sobrepeso ou obesidade Colesterol alterado Etc. Recomendação médica; Quer abandonar o uso de medicamento. Hipertensão tratada com medicamento Controlada?

30 Efeito do treinamento físico na pressão arterial de hipertensos Alguns hipertensos controlam melhor a pressão arterial com treinamento físico do que outros Genes específicos???

31 Benefícios do treinamento físico para o hipertenso (melhora no controle da PA) Eliminar o uso do medicamento (casos menos complicados) Redução da quantidade e/ou tipos de medicamentos Modificação em outros fatores: peso, colesterol, glicemia, etc. Risco cardiovascular e efeitos colaterais

32 Trabalhando com o aluno hipertenso na prática Medida da PA durante as aulas Conhecer técnicas de medida Em alunos conhecidos e controlados medidas a cada dias Medidas em repouso e durante o exercício

33 O que fazer quando o aluno apresenta pressão arterial elevada? PAS > 160 PAS > 180 Repouso PAD > 105 Não iniciar Exercício PAD > 110 Carga Interromper

34 Checagem das medidas em caso de PA muito elevada Repouso (PA > 160/105) Aguardar 5 minutos e medir novamente. Quando houver valores limite (ex. 162/106) iniciar exercício sem carga e ver comportamento. Em caso de valores iniciais elevados encaminhar ao médico.

35 Resposta hiperreativa da pressão arterial durante um teste ergométrico PA 136/86 150/ / / / /100 Como prescrever treinamento para este aluno?

36 Prescrição para aluno com resposta hiperreativa da pressão arterial Medir pressão arterial em todas as sessões nas primeiras semanas Medir a pressão durante o exercício para fazer ajustes Considerar como limite de FC 10 batimentos abaixo da FC correspondente ao aumento da exagerado da PA Primeiro objetivo: valores baixos e estáveis de pressão arterial durante o exercício

37 Resposta da pressão arterial de hipertensos durante o exercício isotônico aeróbio Pressão arterial sistólica (PAS) Maior risco de resposta alterada Em geral Hipertenso = normotenso Pressão arterial diastólica (PAD) Pode apresentar PA muito elevada Menor risco

38 O hipertenso obeso Redução de peso auxilia a diminuição da pressão arterial. Priorizar gasto maior do que 300 kcal por sessão.

39 Efeitos do treinamento físico para o hipertenso

40 Hipotensão pós exercício Hipertensos 140 PAS * * Normotensos * PAS PAM * * * PAD 80 * * PAM * pós- ex. 90 min PAD min Cleroux et al. Hypertension 19(2):

41 Hipotensão pós-exercício (HPE) Fatores de influência Quanto maior a intensidade e a duração do exercício maior a redução da pressão arterial após sua realização.

42 INTENSIDADE VO2max Hipertensos Treino 80% VO2max Hipertensos Treino 50% VO2max Mais eficaz PA VO2max VO2max PA Pressão Arterial Efeito do treinamento aeróbio PA Rogers et al. J. Hypertension, 14(11): , PA

43 Treinamento físico e hipertensão arterial

44 CASOS DE HAS P/ HOMENS / ANO < EXERCÍCIO (KCAL/SEMANA) Atividade Física Incidência de hipertensão PREVENÇÃO Paffenbarger et al. Annals of Medicine. 23:319-27, 1991

45 Treinamento físico e hipertensão arterial Efeito sobre a medida clínica PA mmhg PAS PAD 80 B Tempo em meses Jennings et al., J. Hypertension, 4 (suppl 6) S659-61, 1996

46 Pressão arterial ao longo das sessões de treinamento PAD 100 mmhg * PAM mmhg * sessões * (P<0,05) Anais do XIX Simpósio Internacional de Ciências do Esporte, p.70, 2001.

47 Efeito do treinamento físico sobre a pressão arterial clínica Treinado 0 Diferença da PAS (mmhg) -2-4 Controle -6-8 * # Treinado 0 Diferença da PAM (mmhg) -2 Controle * #

48 Efetividade do treinamento físico VO2 pico absoluto *# * # Treinados Controles Diferente do início do estudo Diferente do grupo controle Diferença de VO2 pico (ml O2.kg -1.min-1) Diferença de VO2 pico (ml/min) 400 VO2 pico relativo *# Treinados * Controles

49 VO2 no PCR Diferença VO2 (ml O2/min) 250 *# Treinado * # Diferente do início do estudo Diferente do grupo controle Controle

50 Efeito do treinamento físico sobre a composição corporal IMC 1,5 1 0,5 0 Controles -0,5-1 -1,5-2 *# Treinados * Diferente do início do estudo # Diferente do grupo controle diferença de IMC (kg/m2) diferença de peso (kg) Peso 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5 Controles *# Treinados

51 PRESSÃO ARTERIAL COM TREINAMENTO FÍSICO MECANISMOS

52 Mecanismos envolvidos na redução da pressão arterial Pressão arterial com o treinamento PA= DC X RVP Resistência vascular periférica hipertensos jovens DC Hipertensos idosos PA

53 SUMÁRIO FC Modificações na regulação autonômica (ex: tônus simpático) VS Pouca modificação DC PA ANS RVP Vasodilatação Fatores locais

54 Prescrição de treinamento com pesos para hipertensos Segurança, indicações e restrições

55 O hipertenso na musculação: riscos envolvidos Nos exercícios com pesos coexistem características isotônicas e isométricas. As modificações na pressão arterial dependerão do nível de isometria do exercício.

56 Resposta da pressão arterial de hipertensos durante o exercício isotônico e isométrico Isotônico Isométrico Pressão arterial sistólica (PAS) Pressão arterial sistólica (PAS) Pressão arterial diastólica (PAD) Pressão arterial diastólica (PAD)

57 Exercício dinâmico com alto nível de isometria

58 Intensidade Intensidades acima de 80 % da CVM Maior correlação com acometimentos Presença de manobra de valsalva Aumento excessivo da pressão arterial Não recomendável

59 Intensidade e número de repetições Muitas repetições e baixo peso X Poucas repetições e mais peso?

60 Intensidade e número de repetições Peso repetições Peso repetições Mesmo Trabalho total Respostas cardiovasculares?

61 Pressão arterial durante exercício de leg press em hipertensos Intensidades (% 1RM) e nº de repetições 100% (1 rep) 80% (8 rep) 40% (20 rep) PAS mm Hg PAD mm Hg Nery, 2005 Presença de fadiga PA muito alta Não recomendável

62 Cuidados para a elaboração das séries - Evitar fadiga - Trabalhar com cargas menores do que 80% da contração voluntária máxima. - Sem manobra de valsalva - Trabalhar com Intervalos > 1min entre as séries

63 Medida da pressão arterial durante e após os exercícios com pesos Diferença de -13% mm Hg na PA entre braços Diferença de -30% mm Hg na PA 30 seg após execução Referencial de pressão arterial pouco preciso

64 Efeitos do treinamento físico para o hipertenso aeróbio x musculação

65 Efeito do treinamento com pesos na pressão arterial Meta análise 9 estudos com 341 participantes Efeito 3,2 mm Hg - pressão arterial sistólica (PAS) 3,5 mm Hg - pressão arterial diastólica (PAD) Limitações Apenas 20% tinham PAS elevada (>140 mm Hg) e 13% tinham PAD elevada (>90 mm Hg) Não há estudos que determinem o efeito isolado do treinamento com pesos sobre a PA de hipertensos. Cornelissen VA, Fagard RH. J hypertension, 2005.

66 Efeito Aeróbio x Força Pressão arterial Força Muscular Treino Aeróbio Treino com pesos PA PA Força Força

67 Efeito sobre a pressão arterial durante o exercício o hipertenso treinado aeróbio aumenta menos a pressão arterial em uma mesma carga. PA 160/90 Hipertenso sedentário Exercício em esteira (8 km/hora) PA 140/70 Hipertenso treinado A associação com o treinamento de força melhora esta resposta

68 Influência dos medicamentos na prescrição e controle da atividade física de hipertensos

69 Betabloqueadores Medicamentos anti-hipertensivos que reduzem a frequência cardíaca em repouso e o seu aumento durante o exercício. Ação no receptor beta cardíaco (bloqueio) Frequência cardíaca Contratilidade Débito cardíaco Pressão arterial

70 Cuidados com o aluno que usa Betabloqueador Recomendar teste ergométrico com o uso do medicamento. Frequência cardíaca de repouso muito baixa (normal para essa situação). Frequência cardíaca aumenta menos quando se aumenta a carga. (observar cansaço subjetivo)

71 Vasodilatadores Medicamentos de ação vasodilatadora (Alfa bloqueadores, bloquedores de canal de cálcio, etc.) Maior risco de hipotensão pronunciada após o exercício, tonturas, desmaios, etc. Evitar paradas repentinas

72 Programa de treinamento aeróbio para o aluno hipertenso Pressão arterial Intensidade leve a moderada (50 a 70% do VO2max) minutos p/ sessão. 3-5 vezes por semana. Considerar respostas individuais para avaliação e progressão do treinamento físico. TF aeróbio parte principal do programa de exercícios

73 Cardiopatias e exercício

74 Como atender bem esse aluno? O que é? Quais as implicações para o exercício? Sintomas? Nível de atividade física e evolução no último ano 55 anos; insuficiência coronariana ; infarto há 1 ano (fez angioplastia) ; eletrocardiograma de repouso normal. O que é? Pode iniciar treinamento físico?

75 CARDIOPATIAS: O QUE SÃO? Doenças relacionadas ao coração, com diferentes impactos sobre a função cardíaca. Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doenças valvares Bloqueios de condução elétrica Desvio de septo Doença arterial coronariana (DAC)

76 Artérias coronárias Fluxo coronariano Repouso : ± 225 ml/min 4 a 5 % do Débito cardíaco Aumenta na diástole Diminui na sístole Captação de oxigênio pelo miocárdio Retira cerca de 70% do oxigênio

77 Desenvolvimento da placa de ateroma nas coronárias

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79 DAC OBSTRUÇÃO CORONÁRIA Coronária obstruída

80 CONSEQUÊNCIAS DA DAC Sinais e sintomas: angina (dor no peito) dispnéia em baixa intensidade de exercício Infarto: Isquemia- falta crítica de aporte sanguíneo para o miocárdio Parada cardíaca Necrose tecidual Perda de funcionalidade do miocárdio fatal/não fatal

81 Identificação de sintomas durante as aulas: O que fazer? Dor no peito irradiando para o braço Sensação de aperto no peito Falta de ar Dor de estômago Náusea Menos frequentes Tontura Encaminhar para o médico

82 Procedimentos comuns na DAC Cateterismo Exame para a verificação do nível de obstrução coronária que envolve a colocação de um cateter a partir de um vaso periférico até a coronária. Cateter

83 Procedimentos comuns na DAC Angioplastia Colocação de um anel (stent) ou de um balão em uma coronária obstruída para restabelecer o fluxo sanguíneo. Angioplastia Aorta Artéria femoral Coronária obstruída Balão Balão

84 Procedimentos comuns na DAC Revascularização (ponte de safena ou mamária) Restabelecimento do fluxo coronário obstruído com a utilização de uma porção de veia safena ou mamária. Veia safena Coronária obstruída Ponte de Safena

85 Aluno cardiopata iniciante com recomendação médica: O que devemos considerar?

86 Encaminhamento médico para prática de exercícios Paciente: João da Silva Idade: 50 anos Diagnóstico: insuficiência coronariana Paciente apto a realizar atividade física Eletrocardiograma de repouso OK

87 Obstrução coronária: consequências e implicações para o exercício Repouso REVER 70% Exercício Repouso - sem sinais e sintomas Exercício - obstrução passa a ser importante - falta sangue p/ coração - isquemia; dor no peito (angina) - Alterações eletrocardiográficas

88 Arritmias

89 Efeitos do treinamento físico aeróbio na circulação coronariana Melhora na função endotelial NO Aumento na vasodilatação mediada pelo óxido nítrico (NO)

90 Efeitos do treinamento físico aeróbio na circulação coronariana Aumento na vasodilatação mediada pela adenosina derivada da contração muscular

91 Alterações estruturais no coração com o treinamento aeróbio Treinado Aeróbio Hipertrofia em série Pré Treino Sarcômero Pós Treino

92 Capilarização no músculo esquelético Sedentário Treinado aeróbio Angiogênese

93 Atividade nervosa simpática ANP FC ANP Vasodilatação

94 MICRONEUROGRAFIA Nervo fibular

95 Atividade Nervosa Simpática Pré Pós Treino Treino Fluxo Sanguíneo PRÉ TREINO PÓS TREINO Roveda et al.jacc, 2003, 42(5),

96 Consumo de O2 do miocárdio Treinamento físico aeróbio e limiar de isquemia Pré-treino Pós-treino Angina Limiar de angina Intensidade de exercício REVER REFERÊNCIA

97 Riscos e benefícios dos exercícios com pesos para cardiopatas

98 Restrições do trabalho com pesos para cardiopatas Quando há necessidade de precisão nas medidas Referencial de pressão arterial pouco preciso Pode inviabilizar treinamento em casos mais complicados

99 Pressão arterial sistólica durante exercício de leg press em cardiopatas Intensidades (% 1RM) e nº de repetições PAS mm Hg 40% (17 rep) 70% (10 rep) Fadiga PA Lamotte et al. J Cariovascular Prev. Rehabilitation, 12, 2005

100 Sessão de exercícios com pesos para cardiopatas e hipertensos: Aspectos essenciais Intensidades < 80% de 1 RM Sem fadiga muscular excessiva Sem manobra de valsalva Intervalos > 1 minuto entre as séries

101 Cuidados durante a sessão de exercícios com pesos Monitorização da PA e FC no repouso e recuperação Aumento da carga bastante gradativo Limitar exercício por sintoma Evitar exercícios de membros superiores em alunos revascularizados (ponte de safena) recentemente. Cansaço subjetivo (12 a 13 na tabela de Borg)

102 Associação de exercícios com pesos + aeróbios Efeito adicional Força muscular Massa magra Redução da gordura corporal Aumento da capacidade funcional e tolerância ao esforço

103 Arritmias induzidas pelo esforço Podem acontecer durante ou imediatamente ao esforço Podem ser totalmente assintomáticas Frequentemente associadas a palpitações transitórias e até síncopes Uma vez constatadas devem ser investigadas

104 Arritmias induzidas pelo esforço Mecanismos das arritmias e exercício físico Nervos Vagais Nervo simpático Nodo S-A Nodo A-V Nervo simpático Modificações neuro-humorais (exercício): Atividade nervosa simpática Atividade vagal Frequência sinusal (intrínseca)

105 Arritmias induzidas pelo esforço Mecanismos das arritmias e exercício físico Nervos Vagais Nervo simpático Nodo S-A Nodo A-V Nervo simpático Alterações eletrofisiológicas Tônus simpático no exercício pode levar o sistema excitocondutor e de purkinge a gerar arritmias através de focos ectópicos

106 Arritmias induzidas pelo esforço Mecanismos das arritmias e exercício físico Alterações hemodinâmicas - Ocorre em doenças obstrutivas das coronárias - Fluxo com falta de O2 para o miocárdio - Metabolismo anaeróbio das fibras cardíacas e a disfunção ventricular são geradores de arritmias

107 Como detectar arritmias na prática? Medida por palpação Arritmia (extra-sístoles) só é detectada na medida por palpação Frequencímetro não detecta arritmias

108 Como detectar arritmias na prática? Cardiopatias e síndromes arritmogênicas - Prolapso de válvula mitral - Cardiopatia hipertrófica - Displasia ventricular direita arritmogênica - Síndrome de Wolf - Parkinson White - Cardiopatia isquêmica

109 Cardiopatias congênitas: benefícios e riscos do exercício?

110 Cardiopatias congênitas e exercício Doenças do coração de fundo genético que podem estar presentes desde a infância (0,8% dos nascimentos). Consequências para o exercício Comprometimento hemodinâmico com implicações na performance. Podem inviabilizar a prática de exercícios. Morte súbita, principalmente durante ou logo após exercício intenso.

111 Morte súbita durante ou após exercício Maioria crianças e jovens até meia idade, mesmo sem sintomas e fatores de risco Diagnóstico de cardiopatia congênita aumenta o risco de morte súbita

112 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

113 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO História familiar Exame físico Eco-cardiograma (estrutura e função do miocárdio) Presença de hipertensão pulmonar (limitação p/ exercícios)

114 TIPOS DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Miocardiopatia hipertrófica: Espessamento anormal do miocárdio (septo ventricular superior) Septo Parede livre

115 Consequências Septo Parede livre Dificulta a ejeção de sangue do ventrículo esquerdo (movimento anterior da válvula mitral) Aumenta a pressão no átrio esquerdo Aumenta a pressão de enchimento

116 Disfunções observadas em repouso e durante exercício intenso Episódios recorrentes de isquemia Morte da célula muscular cardíaca Substituição por fibrose Aumento da instabilidade elétrica ventricular (arritmias)

117 Implicações para o exercício Não mantém um débito cardíaco adequado. Dispnéia. Dúvidas frequêntes na prática Dispnéia no exercício: MCH ou sedentarismo? MCH ou hipertrofia p/ treinamento?

118 Valores normais para parede e cavidade do ventrículo esquerdo Espessura da parede < 12 mm Cavidade ventricular > mm

119 Hipertrofia cardíaca: coração de atleta ou patologia? Hipertrofia fora de padrão. Cavidade ventrículo esquerdo > 55 mm. Cavidade ventrículo esquerdo < 45 mm. Átrio esquerdo. Área limítrofe Parede VE mm hipertrofia c/ destreinamento. Alterações eletrocardiográficas. Enchimento anormal do ventrículo esquerdo. MCH VO2max > 45 ml/kg/min > 110% do predito Coração de atleta

120 Cuidados importantes Checar sintomas frequentes sem causa conhecida. Treinamento físico não previne totalmente o risco de morte súbita. Necessário estrutura e suporte para socorro com desfibrilador.

121 Estenose aórtica: Obstrução da via de saída ventricular esquerda congênita.

122 Consequências Longo período de latência - assintomático Hipertrofia ventricular esquerda Degeneração da função cardíaca Angina, síncope e insuficiência cardíaca

123 Padrões de normalidade Área (orifício) normal da válvula: 2,5 a 3,5 cm2 classificação quanto à gravidade: - discreta: área maior que 1,5 cm2 - moderada: entre 1,0 e 1,5 cm2 - severa: menor do que 1,0 cm2

124 Implicações para o exercício Limitações relacionadas ao nível de comprometimento Assintomático com estenose leve: - sem restrições clínicas - pode praticar esportes Obstrução moderada sem complicações em teste ergométrico: - atividades leves a moderadas Obstrução severa com sintomas: - Candidatos à cirurgia - Atividades intensas proibidas - Caminhada leve - atenção aos sintomas

125 Coarctação da aorta Estreitamento da aorta descendente Aorta descendente

126 Consequências Hipertensão na parte superior do corpo. Diferença de pressão (> 10 mmhg) entre um braço e outro. Tratamento com intervenção cirúrgica. Pode haver aneurisma associado.

127 Implicações para o exercício Cuidados com indivíduos pós-cirurgia Em indivíduos sem complicações manter pelo menos 1 ano sem atividade intensa. Se houver aneurisma pós cirurgia, realizar apenas atividades leves.

128 Anormalidades nas coronárias

129 Artéria coronária esquerda com origem na artéria pulmonar Sangue oxigenado: cor. direita cor.esquerda (circulação colateral). Coronária direita: dilatada Coronária esquerda: menor e mais frágil. Fluxo deslocado da esquerda para direita Massa cardíaca; sangue oxigenado deslocado para a artéria pulmonar (roubo coronário).

130 Sintomas Pode não apresentar sintomas até evento fatal. Dor torácica (isquemia), dispnéia no exercício e síncope. Anormalidades eletrocardiográficas.

131 Diagnóstico Diagnóstico definitivo: Injeção angiográfica de contraste. Mapeamento miocárdico com tálio-201 em repouso e no exercício.

132 Implicações para o exercício Em caso de teste ergométrico positivo identificar a intensidade em que sinais e sintomas aparecem. Trabalhar em uma intensidade na qual não haja sinais e sintomas indesejáveis. Verificar a presença de arritmias (palpação do pulso).

133 Miocardiopatia arritmogênica ventricular direita (MAVD) Tecido fibro-gorduroso Infiltração de gordura e tecido fibroso no miócito

134 Miocardiopatia arritmogênica ventricular direita (MAVD). A presença de tecido fibroso e gorduroso gera reentrada de circuito elétrico levando à arritmias. Taquicardia ventricular resistente a drogas anti-arritmicas. Pode difundir-se para o ventrículo esquerdo, levando à insuficiência cardíaca biventricular.

135 Cuidados com Exercício Exercício: simpático leva a arritmias em indivíduos com MAVD. Esta relação pode explicar, em parte, os casos de morte durante o exercício.

136 Verificar regularmente o ritmo cardíaco (eletrocardiograma /ou palpação). Suspender a atividade em caso de arritmia importante desencadeada pelo exercício.

137 Síncope Perda súbita e momentânea de consciência e tônus postural, seguida de recuperação espontânea, sem sequelas neurológicas. Principais causas: - queda súbita do débito cardíaco - queda súbita da PA e resistência vascular periférica - Aumento brusco da resistência vascular cerebral - redução significativa da glicemia

138 Síncope e cardiopatias congênitas Síndrome por doenças arritmicas Bradi ou taquiarritmias severas - doença de nó sinusal - bloqueios atrio-ventriculares - disfunção de marcapasso/desfibrilador cardíaco - bradicardia induzida por drogas

139 Síncope e cardiopatias congênitas Síncope por cardiopatias obstrutivas 2 a 3% das síncopes. Pode ocorrer logo após esforço. Fortemente relacionada à morte súbita. Associação mais frequente com estenose aórtica. Em 42% dos casos de estenose severa ocorre síncope durante o esforço - CUIDADO.

140 Performance x risco na atividade competitiva Superação dos limites físicos para melhorar a performance Indivíduos saudáveis: risco de lesões osteomusculoarticulares Cardiopatas congênitos: risco de morte súbita

141 Morte súbita em atletas por anomalia cardíaca congênita Causas conhecidas iguais às de não-atletas. Desencadeada pelo elevado estímulo adrenérgico de uma competição. Incidência em atletas abaixo dos 35 anos Miocardiopatia hipetrófica - 56% Origem anômala das coronárias - 13%

142 Prescrição para alunos com cardiopatias congênitas: Limitações deverão partir de recomendações médicas detalhadas. Cuidados específicos - relativos a cada caso. A prática não poderá ser de esporte competitivo. Exercícios devem ser realizados em intensidades leves à moderadas.

143 Evitar estímulo para aumento brusco de descarga adrenérgica - Ex: tiro em largadas de prova. Histórico de síncope aumenta ainda mais o risco. - Evitar atividades com risco de trauma (ex. futebol, escalada, musculação com peso livre).

144 Não fazer uso de substâncias para aumentar a performance física ou melhorar a estética. Anabolizantes Efedrina Cardioestimulantes (ex: termogênicos) ARRITMIA

145 Prescrição para alunos com cardiopatias congênitas: Considerar fatores como: Estado clínico Estágio de evolução da doença Risco envolvido Abordagem individualizada

146 Aulas de Educação Física Escolar Requer limites bem determinados Dificuldade no controle Avaliação individual Envolvimento de pais e professores

147 AVC E TREINAMENTO FÍSICO Prof. Márcio Oliveira de Souza

148 Anatomia circulatória: aorta, carótida e circulação cerebral

149 Características da circulação cerebral Fluxo sanguíneo cerebral= 800ml/min Fluxo sanguíneo cerebral: Cérebro 2% do corpo - 20% do DC Crianças até 10 anos: 50% do DC Tecido cerebral consome 20% do O2 consumido pelo corpo

150 Auto-regulação da circulação cerebral: resposta à variação da pressão sistêmica PA sistêmica Arteríola encefálica Vasoconstrição PA sistêmica Arteríola encefálica Vasodilatação Manutenção do fluxo pressão média mm Hg

151 Resposta da circulação cerebral aos gases sanguíneos ou teciduais e ao ph CO2 Arteríola encefálica Vasodilatação Fluxo sanguíneo encefálico Remoção de metabólitos ácidos em presença de hipóxia

152 Resposta da circulação cerebral aos gases sanguíneos ou teciduais e ao ph O2 Arteríola encefálica Vasoconstrição Fluxo sanguíneo Resposta menos potente encefálico

153 Implicações importantes Hipóxia CO2 O2 Arteríola encefálica Arteríola encefálica Vasodilatação Fluxo sanguíneo encefálico Remoção de metabólitos ácidos e maior captação de O2 adaptação importante na isquemia

154 Acidente Vascular Cerebral (AVC) Compõe as doenças vasculares que são a terceira causa de morte nos EUA ~ 2 milhões de pessoas com sequelas maioria entre 26 e 46 anos

155 Acidente Vascular Cerebral (AVC) Oclusivo (isquêmico) Por oclusão do vaso Hemorrágico extravasamento do sangue dos vasos

156 AVC ISQUÊMICO Principalmente causado por aterosclerose ou trombose Isquemia causa a morte dos neurônios e outros elementos celulares da área suprida pelo vaso Oclusão vascular aterotrombótica pode ocorrer na carótida, gerando danos graves ao sistema nervoso central

157 AVC pode se originar de lesão aterotrombótica nos vasos cerebrais, carótida e aorta Carótida

158 AVC HEMORRÁGICO Normalmente associados à hipertensão ou aneurismas Mecanismos: ruptura de microaneurismas arteriosclerose necrose de vasos ou ruptura de veias Extravasamento do sangue para áreas adjacentes à lesão, comprometendo estruturas neuronais

159 AVC hemorrágico por ruptura de aneurisma Hipertensão arterial

160 CONSEQUÊNCIAS DO AVC Comprometimento depende da área afetada

161 Principais consequências sensorias e motoras Redução inicial do tônus muscular, aumentando com o passar dos dias Após alguns dias ou semanas espasticidade e reflexos tendinosos hiperreativos Sensação de dor e temperatura prejudicadas mas não perdidas Sensação da posição das articulações pode estar muito afetada

162 Principais consequências sensorias e motoras Incontinência urinária Abulia - apatia pronunciada e inércia motora Hemiplegia contra-lateral à área cortical afetada

163 CONSEQUÊNCIAS DO AVC Hemiplegia Espasticidade Lesões motoras primárias Limitações Vestir-se Banhar-se Caminhar, etc.

164 FATORES DE INFLUÊNCIA SOBRE AS LIMITAÇÕES Humor Adaptabilidade Gravidade e tipo de co-morbidade pré-existente Condicionamento físico prévio Quantidade e tipo de treinamento na reabilitação

165 Expectativas quanto à recuperação ~14% recuperam totalmente as funções físicas 25-50% requerem pelo menos alguma assistência para suas atividades diárias 50% apresentam efeitos a longo prazo como paralisia parcial

166 Capacidade funcional de indivíduos com AVC Intolerância ao esforço Indivíduos em ambulatório podem atingir cerca de ~ 50% do VO2pico e 70% da carga de pico daqueles sem história de AVC Para uma mesma intensidade o VO2 absoluto e relativo é maior em himiplégicos do que em normais do mesmo peso

167 Baixo nível de atividade física pós AVC círculo vicioso Aptidão cardiorrespiratória Atrofia muscular Circulação das extremidades Nível de atividade física

168 Relação risco/benefício em indivíduos com AVC Riscos envolvidos Em geral AVC não ocorre isoladamente Co-morbidades pré-existentes mais frequentes: - Hipertensão - DAC Risco aumenta com a presença de co-morbidades

169 Relação risco/benefício em indivíduos com AVC na atividade física Principais benefícios Melhora no controle motor Melhora complicações da inatividade prolongada Reduz recorrência de AVC e eventos cardiovasculares

170 Objetivos com atividade física e exercício OBJETIVOS INICIAIS Início o mais cedo possível Exercícios posição ortostática no hospital Exercícios iniciais incluindo esteira com ou sem suporte total do peso do corpo

171 Resposta aguda ao exercício em indivíduos com AVC VO2 para uma mesma carga maior ineficiência do movimento VO2 pico menor baixa capacidade funcional

172 Melhoras na aptidão cardiorrespiratória para redução de AVC e eventos cardiovasculares recorrentes Melhora o controle da PA Melhora a função cardíaca Melhora o controle glicêmico Aumenta o tônus muscular e a capilarização Reduz resistência vascular periférica (vasodilatação)

173 Efeito do treinamento físico aeróbio Adaptações são as mesmas de indivíduos sem história de AVC Principais alterações ao ex. Aeróbio: - VO2 e carga de pico - PA no ex. submáximo - Tempo de exercício - melhoras sensoriomotoras

174 Efeito do treinamento físico aeróbio Em hemiplégicos: - aumento da aptidão cardiorrespiratória - maior eficiência nos movimentos - menor gasto energético em uma mesma carga submáxima

175 Efeito do treinamento físico com pesos Força muscular (~ 68%) maior na região afetada Melhora nos movimentos de extensão do joelho com melhora na locomoção Aumento na força de flexores do quadril e plantares Equilíbrio e velocidade da marcha

176 Implicações do trabalho em isometria pós AVC Stress elevado para o sistema cardiovascular aumenta o risco de acometimentos Realização de exercícios isométricos não produz adaptações cardiovasculares necessárias A isometria com aparelhos ou com o peso do corpo deve ser evitada

177 Avaliação pré-exercício Avaliação médica para restrições e contra-indicações ao exercício Teste ergométrico - recomendado para indivíduos de baixo risco - não há padronização para pós AVC

178 Teste ergométrico: Protocolo de Bruce modificado: Aumenta velocidade e inclinação Em hemiplégicos: - cicloergômetro braço/perna - cicloergômetro de perna Quando teste não for possível há possibilidade de teste de stress farmacológico

179 Na ausência de limitações e sintomas importantes utilizar o protocolo aplicado para pós-infartados: - até FC de 120 bpm ou 70% da FC predita para a idade - máximo de 5 METS - 14 a 21 dias após o AVC

180 ALUNO SEM TESTE PRÉVIO Treino em intensidade leve Frequência e/ou duração

181 Programa de treinamento aeróbio pós AVC Exercícios Grandes grupos musculares: Bicicleta: Caminhada: braço/perna rua/esteira Principais objetivos - Independência nas atividades diárias - Velocidade da marcha - Tolerância ao esforço - Redução de risco cardiovascular Intensidade/ frequência/duraçcão % VO2 pico ou FC reserva %FC max dias/ semana min ou múltiplos de 10 p/ sessão

182 Programa de treinamento de força pós AVC Exercícios - Circuit training - Aparelhos e pesos livres Objetivo - Independência nas atividades diárias Intensidade/ frequência/duração - Alternar grandes grupos musculares séries de repetições - antes ou após o aeróbio dias/ semana min

183 Programa de treinamento de flexibilidade pós AVC Exercícios - Alongamento Objetivo - Aumentar amplitude de movimento - Prevenir contraturas Intensidade/ frequência/duração dias/ semana - antes ou após aeróbio e força segundos/exercício min/sessão

184 Programa de treinamento neuromuscular pós AVC Exercícios - Atividades de balanço e coordenação Objetivo - melhorar a segurança na realização das atividades diárias Intensidade/ frequência/duração dias/ semana no mesmo dia do TF força

185 EXERCÍCIO PROLONGADO PROLONGADO EXERCÍCIO VO2 MAX 80 %VO2 max WATTS 7 50 Watts VO2 (ml/kg/min) VO2 ml/kg/min EXERCÍCIO PROGRESSIVO EXERCÍCIO PROGRESSIVO %VO2 max Watts

186 Prof. Márcio Oliveira de Souza