Universidade Federal do Vale do São Francisco UNIVASF Pró-Reitoria de Integração aos Setores Comunitários e Produtivos - PROIN

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1 Universidade Federal do Vale do São Francisco UNIVASF Pró-Reitoria de Integração aos Setores Comunitários e Produtivos - PROIN Programa Institucional de Bolsas de Integração PIBIN 2012/2013 ANEXO II Proposta Título: PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES EM PACIENTES CADASTRADOS NO HIPERDIA NO MUNICÍPIO DE PETROLINA PE Colegiado Proponente: Colegiado de Enfermagem CENF Coordenador: Prof. Msce. Melissa Negro Luciano Equipe Nome Unidade Categoria Profissional Função no Projeto Melissa Negro Luciano CENF Professora (Farmacêutica) Coordenadora Djane Teixeira CENF Técnica Administrativa Vice-Coordenadora (Enfermeira) Naara Carol Costa Alves CENF Acadêmica de Enfermagem Bolsista Thadeu Borges Souza Santos CENF Professor (Enfermeiro) Colaborador Balbino Lino dos Santos CENF Professor (Biomédico) Colaborador 1

2 Illyane Alencar Carvalho CENF Técnica Administrativa (Enfermeira) Colaboradora Ana Karla da Silva Freire CENF Acadêmica de Enfermagem Colaboradora Thereza Christina da Cunha Lima Gama SMS de Petrolina Coordenação de Ensino e Pesquisa - Secretaria Municipal de Saúde (Enfermeira) Colaboradora Área temática: Saúde Linha de Extensão: Saúde Humana Fundamentação Teórica Apresentação: As doenças cardiovasculares (DCV) compreendem processos crônicos e/ou agudos associados à circulação sistêmico-cerebral e da bomba cardíaca. Dentre as doenças vasculares, destacam-se a aterosclerose, a hipertensão arterial sistêmica e o acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico. Quanto às doenças associadas à bomba cardíaca, merecem atenção as cardiopatias isquêmicas e hipertensivas. A aterosclerose é uma doença em que múltiplos fatores contribuem para a degeneração da parede íntima das artérias de médio e grande calibre, sendo evidente que a intensidade e duração das agressões determinam a severidade das alterações. Muitos fatores têm sido identificados como influenciadores da progressão da aterosclerose, principalmente, idade, sexo, hereditariedade, composição da dieta, dislipidemia, tabagismo, atividade física, obesidade, Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, hiperfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia, hipertrofia ventricular esquerda e fatores psicossociais. (ALENCAR et al., 2000). As evidências atuais indicam que a aterosclerose se inicia na infância como um processo de agressão persistente. Fatores de risco estão relacionados ao desenvolvimento de lesões ateroscleróticas desde os seus estágios mais precoces (GROSSO et al., 2010). Entre os fatores de risco para aterosclerose, os mais frequentes são a hipercolesterolemia, o tabagismo, a hipertensão arterial, a hipertrigliceridemia, a obesidade, o diabetes mellitus, o sedentarismo e a história familiar de Doença Arterial Coronariana (DAC) precoce (NETO et al., 2008). Estudos conduzidos na população adulta têm demonstrado que a alta aptidão 2

3 cardiorrespiratória está associada à redução dos riscos de DAC, ao acidente vascular encefálico, à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus (NETO et al., 2008). Por outro lado, diferentemente da população adulta, estudos sobre os fatores de risco para aterosclerose relacionados à aptidão cardiorrespiratória em crianças e adolescentes, além de escassos, são contraditórios (NETO et al., 2008). A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é definida como uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmhg e uma pressão diastólica superior a 90 mmhg na média de duas ou mais medições exatas da pressão arterial obtidas durante dois ou mais contatos com um profissional de saúde. Vem se configurando como um sério problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, acidentes vasculares encefálicos e renais (DIAS et al., 2009; SMELTZER; BARE, 2009). Apesar de o seu surgimento estar intimamente relacionado aos fatores de risco constitucionais idade, sexo, raça/cor e história familiar a prevenção ou postergação da HAS pode ser obtida através da eliminação ou controle dos fatores de risco ambientais. Estes fatores são: sedentarismo, sobrepeso/obesidade, consumo de alimentos insalubres (excesso de sal, gordura animal, preferência por carboidratos simples e complexos, ingestão diária acima de 100 ml de café ou de bebidas que contém cafeína, uso abusivo de álcool, estresse não gerenciado e tabagismo), adotando-se estilo de vida saudável que, por sua vez, inclui a prática regular de exercício físico; o controle do peso, a alimentação saudável, consumo moderado de álcool, a abolição do hábito do tabagismo e o gerenciamento do estresse (SANTOS; LIMA, 2008). Além de interferir de forma positiva no controle dos fatores de risco cardiovascular, a adoção de um estilo de vida saudável tem o potencial de melhorar a qualidade de vida das pessoas, e não só de reduzir a PA (SANTOS; LIMA, 2008). Os níveis pressóricos elevados, persistentes e descontrolados, levam a graves repercussões clínicas, que incluem: insuficiência visual, hemorragia ocular (ambos em virtude de lesões nos vasos sanguíneos dos olhos); angina; fenômenos ateroscleróticos, tais como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular; insuficiência renal (decorrente de lesões nos vasos renais), com possibilidade de consequente perda da função renal; insuficiência circulatória; rompimento de aneurismas; sangramentos espontâneos; Acidentes Vasculares Encefálicos (AVE), dentre outros (DIAS et al., 2009). Os AVEs podem ser divididos em duas categorias principais: isquêmicos, nos quais ocorrem oclusão vascular e uma hipoperfusão significativa, e hemorrágicos, em que há extravasamento de sangue para o cérebro ou para o espaço subaracnóide (SMELTZER; 3

4 BARE, 2009). Sua ocorrência por evento isquêmico é uma perda súbita da função decorrente da desorganização do suprimento sanguíneo a uma parte do cérebro, subdivide-se em cinco tipos diferentes com base na causa: AVE trombóticos em grandes artérias, AVE trombótico em pequenas artérias penetrantes, AVE embólicos cardiogênicos, AVE embólicos criptogênicos e outros. Idade avançada, sexo e raça são conhecidos como fatores de risco não-modificáveis para AVE isquêmicos, já fatores como hipertensão, fibrilação atrial, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo, diabetes, estenose carotídea assintomática e consumo excessivo de álcool são considerados como modificáveis. O fluxo sanguíneo cerebral inadequado estar relacionado a várias complicações, tais como a isquemia cerebral e o risco de pneumonia, esta última em decorrência de uma possível aspiração. Ademais, após um AVE isquêmico pode surgir outras complicações potenciais, dentre elas a infecção do trato urinário, arritmias cardíacas e alterações na mobilidade (SMELTZER; BARE, 2009). Quanto ao evento causado por situação hemorrágica, a causa principalmente decorre em hemorragias intracranianas ou subaracnóides. A hemorragia intracerebral primária por uma ruptura espontânea de pequenos vasos é responsável por aproximadamente 80% dos AVE hemorrágicos e é causada principalmente por hipertensão não-controlada. A hemorragia subaracnóide decorre da ruptura de um aneurisma intracraniano em cerca de metade dos casos. A prevenção primária dos AVEs hemorrágicos é a melhor abordagem e inclui o controle da hipertensão e a melhora de outros fatores de risco significativos. Alguns destes fatores são: idade avançada, sexo masculino e ingestão excessiva de álcool. As complicações potenciais dos AVE hemorrágicos incluem novos sangramentos; um vasoespasmo cerebral ocasionando isquemia cerebral; hidrocefalia aguda, que ocorre quando o sangue livre obstrui a reabsorção do liquido cefalorraquidiano (LCR) pelas vilosidades aracnoides e convulsões (SMELTZER; BARE, 2009). Assim, estas DCV são consideradas Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e atualmente fazem parte das principais causas de invalidez e morte no Brasil. O impacto da sua morbimortalidade na população brasileira é motivo de preocupação governamental, levando o Ministério da Saúde a considerá-las importantes dentre as prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. A sensibilização às estratégias intersetoriais que revertam o quadro de morbimortalidade coadunam com o mérito deste projeto de extensão universitária. 4

5 Justificativa: Este projeto se faz relevante por considerar que no município de Petrolina, Pernambuco, a doença cardiovascular é a principal causa de morte hospitalar da rede de saúde pública, segundo DATASUS (IBGE, 2010). No ano de 2010, o município teve 1018 óbitos por motivos cardíacos e circulatórios sistêmicos ou cerebrais; quanto ao aspecto circulatório a distribuição estatística dos óbitos por sexo foi: 51,78% em homens e 48,22% em mulheres. Deste modo, a evidência confirma a tendência contemporânea nacional de não existir diferenciação entre estes dois grupos de pacientes. Localiza na região semi-árida no oeste do Estado de Pernambuco, Petrolina possui população total de aproximadamente 294 mil habitantes. Uma de suas delimitações geográficas são as margens da bacia do sub-médio São Francisco. Apesar de apresentar Produto Interno Bruto (PIB) de R$ 8.600, o município sofre com a incidência de pobreza de 42,96% da população, sendo 38,8% inferior à situação de pobreza. (IBGE, 2010). O município é subdividido em áreas sanitárias, das quais 35,21% tem cobertura territorial pelas 30 equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF). Considerada como unidade de serviço de saúde, estas ESF representa 38,46% do total de 78 estabelecimentos públicos da rede de saúde local. Esta atividade de extensão terá como população alvo das atividades os 1158 pacientes cadastrados nos Programas de Hipertensão e Diabetes (HIPERDIA), do Ministério da Saúde. Sabendo que deste total, 862 são cadastrados pelo motivo da Hipertensão Arterial e 296 pelo diagnóstico de Diabetes. Objetivos: Objetivo geral: Promover educação em saúde para prevenção de complicações cardiovasculares nos pacientes cadastrados no programa Hipertensão e Diabetes (HIPERDIA) das Estratégias de Saúde da Família (ESF) dos bairros Dom Avelar, José e Maria, São Gonçalo e João de Deus de Petrolina, Pernambuco; Objetivos específicos: Orientar cuidados de prevenção de complicações cardiovasculares aos pacientes 5

6 cadastrados no Programa HIPERDIA das Estratégias de Saúde da Família (ESF) de Petrolina, Pernambuco; Sensibilizar pacientes cadastrados quanto a importância do tratamento farmacológico e não farmacológico do Programa HIPERDIA das ESF de Petrolina, Pernambuco; Caracterizar perfil de risco para complicações cardiovasculares dos pacientes cadastrados no Programa HIPERDIA das ESF de Petrolina, Pernambuco; Verificar acompanhamento das ESF aos pacientes do Programa de HIPERDIA de Petrolina, Pernambuco. Metas: Esta atividade de extensão atingirá uma população total de pacientes cadastrados nos programas de Hipertensão e Diabetes (HIPERDIA) das Estratégias de Saúde da Família das áreas sanitárias do município de Petrolina, Pernambuco. As atividades de campo a serem desenvolvidas neste programa favorecerão aproximação entre estudantes, professores e comunidade carente em área de cobertura assistencial da atenção básica do sistema público de saúde, possibilitará percepção quanto às necessidades básicas para manutenção do bom estado de saúde, reconhecerá situações de risco para complicações cardiovasculares desta e favorecerá mudanças de comportamentos e hábitos que influenciarão direta e/ou indiretamente na prevenção dos riscos destas complicações na população de Petrolina, Pernambuco. Resultados Esperados: Este projeto de extensão universitária poderá trazer benefícios quanto aos seguintes aspectos: Na dimensão interpessoal, estimulará a convencia entre os colaboradores, profissionais dos serviços e comunidade de Petrolina, Pernambuco; Na dimensão institucional, permitirá parceria positiva entre o Colegiado de Enfermagem da Universidade do Vale do São Francisco com a Coordenação de Atenção Básica da Saúde da Secretaria Municipal de Petrolina, Pernambuco; Na dimensão social e setor saúde, seus reflexos à médio e longo prazo poderão perceber melhoria da condição de saúde da população que refletirá em menor demanda de 6

7 atendimento hospitalar, adoção de hábitos saudáveis como atividade física e diminuição do tabagismo e etilismo; Na dimensão científica, permitirá: 1. Conhecer condição epidemiológica dos riscos para complicações cardiovasculares no Programa HIPERDIA de Petrolina, Pernambuco; 2. Traçar perfil de risco cardiovascular no Programa HIPERDIA de Petrolina, Pernambuco; 3. Estudar condição sócio-demográfica dos pacientes cadastrados no Programa HIPERDIA de Petrolina, Pernambuco; Metodologia: As atividades de extensão são aquelas desenvolvidas na comunidade, inserindo os colaboradores do projeto no ambiente identificado através das suas necessidades. Neste caso, o tema será a prevenção dos fatores de riscos de complicações cardiovasculares. A população alvo serão os pacientes cadastrados no Programa HIPERDIA das Estratégias de saúde da Família do município de Petrolina, Pernambuco. Em reunião com as enfermeiras das Estratégias de Saúde da Família, consideradas no estudo como colaboradoras da atividade de extensão por permitirem a aproximação adequada com os pacientes cadastrados, permitirá construção do método de desenvolvimento das atividades propostas. Conforme planejamento, será constituído plano didático e conceitual das oficinas que ocorrerão duas por cada Estratégia de Saúde da Família. Como critério de escolha das ESF será adotado o numero de pacientes cadastrados, considerando então as quatro principais. Será adotado um instrumento de avaliação de risco cardiovascular para ser aplicado durante visitas a ESF, verificando aspectos relevantes do acompanhamento dos pacientes que freqüentaram as oficinas. Os períodos dos meses de abril, maio, junho, julho e agosto de 2012 serão considerados como momentos de atividade em campo, no qual serão desenvolvidas as atividades de extensão conforme cronograma constituído junto à programação de atividade das ESF. Posteriormente, serão processados os dados dos registros realizados, com sua adequada tabulação para apresentação de resultados do projeto em eventos da UNIVASF e produção científica. Sendo assim, este projeto de extensão se propõe a ser experimental (proporcionando 7

8 momentos de vivências interpessoais e profissionais em campo de prática comunitária), descritivo (por se fundamentar em registros de atividades desenvolvidas em oficinas, palestras e visitas domiciliares), qualitativo e quantitativo (por utilizar dados coletados para desenvolvimento de estudos científicos desenvolvidos após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa - CEP). Tem como população os pacientes cadastrados nos programas de Hipertensão e Diabetes (HIPERDIA do Ministério da Saúde) das Estratégias de Saúde da Família das áreas territoriais do município de Petrolina, Pernambuco. Seus participantes serão os sujeitos em acompanhamento pelo programa HIPERDIA que aceitarem participar das atividades desenvolvidas, tais como palestras, oficinas e visitas domiciliares junto com a equipe da Unidade de Saúde da Família. Durante as atividades desenvolvidas, será aplicado instrumento de coleta de dados que avaliará as condições sócio-demográficas, os fatores de risco para complicações cardiovasculares e compreensão das orientações em saúde prestadas. Respeitando as condições bioéticas, as atividades este projeto terão anuência da Secretária Municipal de Saúde de Petrolina; todo procedimento de coleta de dados, quando com fins científicos, atenderá aos aspectos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, será submetido e realizado com aprovação em CEP e adotará Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE. Como plano de análise dos resultados serão realizados relatórios mensais, atendendo a exigência deste Programa Institucional de Bolsas de Integração e direcionados a Pró-Reitoria de Integração PROIN. Como contrapartida ao fomento à pesquisa e extensão desta universidade, existirá interesse em desenvolvimento de estudos com análise fundamentada nas técnicas da pesquisa social e/ou bioestatística aplicada à saúde. Estudos estes que como citado atenderão aos aspectos éticos da pesquisa e serão apresentados e divulgados em eventos da universidade (cita-se a Semana de Ensino, Pesquisa e Extensão e o Congresso de Enfermagem do Vale do São Francisco SIENTEX e CENVASF, respectivamente) e outros nacionais e/ou internacionais; bem como permitirá submissões de artigos em periódicos científicos. Referência Bibliográfica: ALENCAR, Y.M.G. et al. Fatores de Risco para Aterosclerose em uma População Idosa Ambulatorial na Cidade de São Paulo. Arq. Bras. Cardiol, volume 74 (nº 3), , São 8

9 Paulo, BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução N 196/96. Sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Rev. Bioética. Brasília, v.4, n.2 Suplemento p.15-25, Disponível em < Acesso em 03 set COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Robins: patologia estrutural e funcional. 6º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DIAS, E.M; PEREIRA, R.M.N; CAVALCANTE,H.S; RAMALHEIRO,N.S; SILVA, N.F; CARVALHO JÚNIOR, M.R. Perfil epidemiológico dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica cadastrados na Casa Saúde da Família Águas Lindas II, Belém PA. Rev Med (São Paulo) jul.-dez.; 88(3/4): MORTON, P.G.; DORRIE, K.F. Hudak & Gallo: Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 9º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica. Cadernos de Atenção Básica. Brasília, n. 15, Disponível em: < Acesso em: 10 mar BRAZ, C. et al. A Identificação de Fatores de Risco Cardiovascular em uma População Diabética de um Laboratório de Análises Clínicas. Rev. Lusofona de Ciencias e Tecnologias da Saude, v. 2, n. 5, p , Disponível em: < Acesso em: 10 mar CAMBRI, L. T. et al. Perfil Lipídico, Dislipidemias e Exercícios Físicos. Rev Bras Cineantropom, v. 8, n. 3, p , Disponível em: < as+e+exerc%c3%adcios+f%c3%adsicos&btng=pesquisar&lr=&as_ylo=&as_vis=0>. Acesso em: 10 mar GROSSO, A. F. et al. Desconhecimento da Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência por Pediatras em São Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras, 2010; 56(2):

10 LESSA, I. et al. Prevalência de Dislipidemias em Adultos da Demanda Laboratorial de Salvador, Brasil. Rev Arq Bras Cardiol, v. 69, p , Disponível em: < em+adultos+da+demanda+laboratorial+de+salvador%2c+brasil.+r&btng=pesquisar&lr= &as_ylo=&as_vis=0 >. Acesso em: 10 mar MARTE, A. P.; SANTOS, R. D. Bases Fisiopatológicas da Dislipidemia e Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens, v. 14, n. 4, p , Disponível em: < +4%2C+p %2C &btnG=Pesquisar&lr=&as_ylo=&as_vis=0>. Acesso em: 10 mar NETO, A.S. et al. Fatores de Risco para Aterosclerose Associados à Aptidão Cardiorrespiratória e ao IMC em Adolescentes. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2008; 52/6. SANTOS, Z.M.S.A; LIMA, H.P. Tecnologia Educativa em Saúde na Prevenção da Hipertensão Arterial em Trabalhadores: análise das mudanças no estilo de vida. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2008 Jan-Mar; 17(1): SANTOS, R. D. et al. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Rev Arq Bras Cardiol, v. 77, Supl. 3, p. 1-47, Disponível em: < emias+e+diretriz+de+preven%c%a7%c3%a3o+da+aterosclerose%3a+&btng=pesquisar &lr=&as_ylo=&as_vis=0>. Acesso em: 10 mar SMELTZER, S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médicocirúrgica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SPOSITO, A. C. et al. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose: Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, v. 88, Supl. 1, p. 2-19, Disponível em: < ias+e+preven%c3%a7%c3%a3o+da+aterosclerose%3a+departamento+de+aterosclerose +da+sociedade+brasileira+de+cardiologia.+&btng=pesquisar&lr=&as_ylo=&as_vis=0>. Acesso em: 10 mar

11 Público-Alvo: Pacientes cadastrados no Programa de Atenção ao Hipertenso e Diabético dos PSF de Petrolina, Pernambuco. Nº de Pessoas Beneficiadas Cronograma de Execução Evento Período Observações Apresentação do projeto à Secretaria Municipal de Saúde de Juazeiro-Ba; Novembro / 2011 Aceite pelo responsável autorizando desenvolvimento das atividades propostas; Estudo sobre estado da arte; Março / 2012 Compreensão sobre fatores de riscos e complicações cardiovasculares; Planejamento didático das oficinas; Março / 2012 Construção do material didático: painel, cartilha e palestra; Planejamento da avaliação de risco cardiovascular; Abril / 2012 Desenvolvimento do formulário de avaliação de risco cardiovascular; Reunião com as colaboradoras das Unidades de Saúde da família; Abril / 2012 Agendamento das atividades a serem desenvolvidas; Inserção dos alunos no lócus Maio / 2012 Junho / 2012 Julho / 2012 Agosto 2012 Desenvolvimento das atividades de educação em saúde e controle dos fatores de risco e complicações cardiovasculares; Tabulação dos fatores de risco e Setembro / 2012 complicações cardiovasculares Outubro / 2012 Novembro / 2012 Dezembro / 2012 Janeiro / 2013 Fevereiro / 2013 Março / 2013 Elaboração do relatório de avaliação Mensal das atividades da bolsista Participação em eventos da UNIVASF A partir de Abril / 2012 Análise da efetividade das atividades desenvolvidas; Conforme normas do PIBIN e com participação de toda equipe envolvida do projeto; Apresentação e divulgação do projeto, do estudo sistemático, do 11

12 Produção de artigo para publicação Elaboração do relatório final de avaliação das atividades da bolsista Setembro, Outubro e Novembro / 2012 Março / 2013 instrumento construído e dos resultados observados; Conforme normas do PIBIN e com participação de toda equipe envolvida do projeto. Acompanhamento e Avaliação Indicadores: Como indicadores de acompanhamento avaliativo serão adotados neste projeto: Fichamento de referencial teórico; Desenvolvimento material didático; Desenvolvimento de formulário de avaliação de risco cardiovascular; Lista de presença das atividades desenvolvidas; Relatório com análise das atividades desenvolvidas; Participação em eventos da UNIVASF; Sistemática: A sistemática adotada para monitoramento avaliativo das atividades desenvolvidas será: Construção do referencial teórico; Ata de reunião com colaboradoras das unidades de saúde da família; Ata de atividades de educação em saúde desenvolvida; Preenchimento de formulário de avaliação de risco cardiovascular; Apresentação e divulgação do projeto em eventos e periódicos científicos. 12

13 Observação: Mesmo o Programa financiando apenas as bolsas para os estudantes, é imprescindível a apresentação do orçamento. Proposta Orçamentária Rubrica Justificativa Valor (R$) Custeio Necessidade de um bolsista Bolsa de Extensão (R$ 360,00 por mês, durante 12 meses) R$ 4.320,00 Material de Consumo 100 Cartolinas Pincéis piloto Marca Texto Fitas Adesivas Largas Resmas de Papel A Caixa de Canetas 50 unidades Colas Bastão Caixa de Grampo para grampeador R$ 115,00 R$ 62,00 R$ 87,75 R$ 30,00 R$ 120,00 R$ 20,90 R$ 21,40 R$ 7,00 13

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