Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina UFRGS Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Transcrição

1 uro-resumos dr. Brasil silva neto Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina UFRGS Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre dr. Gustavo schroeder Médico Residente (quinto ano) do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Impacto da segunda ressecção transuretral de rotina nos desfechos em longo prazo de pacientes com diagnóstico recente de carcinoma urotelial pt1 com relação a recorrência, taxa de progressão, e sobrevida doença-específica: um ensaio clínico randomizado prospectivo Introdução Divrik RT Sahin AF Yildirim U Altok M Zorlu F Eur urol aug;58(2): A ressecção transuretral (RTU) de tumor vesical, não só é mandatória para um adequado estadiamento, mas também crucial para o retardo ou a prevenção da recorrência e progressão dos tumores. Objetivo Avaliar o impacto da re-rtu nos desfechos em longo prazo dos pacientes com diagnóstico recente de carcinoma urotelial pt1. delineamento, intervenção e participantes Duzentos e dez pacientes com câncer de bexiga recentemente diagnosticado pt1, foram prospectivamente randomizados em dois grupos, entre janeiro de 2001 e janeiro de Uma segunda RTU foi realizada entre 2-6 semanas depois da ressecção inicial, para os pacientes do grupo 1. A segunda RTU não foi feita no grupo 2. Todos pacientes (grupos 1 e 2) receberam a primeira instilação de quimioterapia (mitomicina) intravesical dentro das primeiras 24 horas da ressecção. Citologia urinaria e cistoscopia de seguimento foram realizados num intervalo de 3 meses durante o primeiro ano, semestralmente no segundo ano, e anualmente a partir de então. Todos os pacientes foram acompanhados ate o óbito ou por um mínimo de 54 meses. desfechos Este estudo avaliou recorrência, taxa de progressão, e sobrevida doença especifica. resultados e limitacões O seguimento médio foi de 66,1 meses, sem uma diferença 48 V.18 N.3 JULHO SETEMBRO 2010

2 estatisticamente significativa entre os grupos. Tumor residual foi detectado histopatologicamente em 35 de 101 pacientes no grupo 1. Destes pacientes, oito já tinham doença em estágio pt2. Recorrência foi observada em 37 dos 93 pacientes no grupo 1, e em 70 dos 98 pacientes do grupo 2. A sobrevida livre de recorrência foi em média de 47 meses no grupo 1, enquanto no grupo 2 foi de 12 meses. Progressão foi observada em 6,5% dos pacientes do grupo 1, comparado com 23,5% no grupo 2 (p=0,001). A sobrevida média livre de progressão foi de 73 meses no grupo 1, e de 53,5 meses para o grupo 2. A taxa de sobrevida global foi 67,7% e 64,3% nos grupos 1 e 2, respectivamente (resultado do log-rank test: 0,363). Somente 5 dos 30 pacientes no grupo 1 morreram de câncer, comparado com 11 de 35 pacientes no grupo 2 (p=0,038). Conclusões Nós mostramos claramente que a segunda RTU, a qual é realizada somente depois de uma primeira RTU completa, diminui significativamente as taxas de recorrência e progressão nos pacientes com câncer de bexiga T1 recentemente diagnosticados, comparado com pacientes com doença T1 que não realizam uma segunda ressecção. Este estudo mais uma vez ressalta o efeito da RTU, a qual é geralmente subestimada. Comentários A ressecção transuretral de bexiga é a chave para o diagnóstico e tratamento dos tumores de bexiga, sendo definida como ressecção completa o procedimento no qual erradicamos completamente todos os tumores macroscopicamente visíveis, incluindo todas as lesões exofiticas, a base do tumor e sua margem. Nos casos de uma nova RTU para ressecção de lesões residuais, devemos chamála de ressecção de repetição, enquanto que usamos o termo ressecção de reestadiamento nos casos de uma nova ressecção para amostragem de músculo. No presente estudo, a segunda RTU só foi considerada quando realizada 4 6 semanas após uma ressecção inicial completa (incluindo amostra da camada muscular), e durante este procedimento foram ressecados tumores novos inesperados ou a cicatriz da ressecção previa, sendo que nos casos de lesão positiva macroscópica e/ ou histologicamente, indicava-se uma terceira RTU. Os resultados deste estudo mostram de maneira bastante clara que a segunda RTU nos casos de tumores pt1 tem impacto significativo em desfechos importantes, tais como recorrência e progressão do câncer de bexiga, quando controlados para idade, sexo, numero de tumores, tamanhos dos tumores e grau histológico. Apesar do beneficio da segunda RTU já ter sido demonstrado em estudos anteriores, estes incluíam pacientes com todos os estágios e graus, e até mesmo pacientes com tumores residuais macroscópicos. Este estudo é o primeiro realizado de forma randomizada e prospectiva, e que demonstra o impacto positivo da segunda ressecção, com relação a recorrência, progressão e mortalidade doença-especifica no carcinoma urotelial de bexiga pt1. V.18 N.3 JULHO SETEMBRO

3 Resultados sobre mortalidade do estudo randomizado de Gotemburgo para rastreamento populacional do câncer de próstata Hugosson J Carlsson S Aus G Bergdahl S Khatami A Lodding P Pihl CG Stranne J Holmberg E Lilja H. Lancet Oncol Aug; 11(8): Introdução O câncer de próstata é uma das principais causas de morte por doença maligna entre os homens do mundo desenvolvido. Uma das estratégias para diminuir esta alta mortalidade é o rastreamento com o antígeno prostático especifico (PSA); entretanto, a extensão do beneficio e do dano deste rastreamento está sob contínuo debate. Métodos Em dezembro de 1994, homens nascidos entre 1930 e 1944, amostrados aleatoriamente de registros populacionais, foram randomizados por computador numa taxa de 1:1 para, ou participar de um grupo que avaliaria o PSA a cada 2 anos (n = ), ou para apenas entrar em um grupo controle, sem avaliar o PSA (n = ). Homens no grupo do rastreamento foram convidados até a idade limite (mediana 69 anos, variando entre 67 e 71 anos), e somente aos homens com PSA elevado foi oferecida a realização de toque retal e biopsia prostática. O desfecho primário foi mortalidade câncer-especifica, analisada de acordo com o princípio de intenção de rastrear. O estudo está em andamento, com os homens que não atingiram a idade limite sendo convidados para testar o PSA. Esta é a primeira publicação planejada dos resultados de incidência e mortalidade por câncer de próstata, com dados calculados ate 31 de dezembro de Este estudo esta registrado como um Ensaio Clínico Randomizado Internacional ISRCTN Resultados Em cada grupo, 48 homens foram excluídos da análise por morte ou por terem emigrado antes da data de randomização, ou câncer de próstata já existente. Nos homens randomizados para o rastreamento, 7578 (76%) de 9952 foram avaliados pelo menos uma vez. Durante um seguimento mediano de 14 anos, 1138 homens no grupo rastreamento e 718 no grupo controle foram diagnosticados com câncer de próstata, resultando numa incidência cumulativa de 12,7% no grupo rastreamento e de 8,2% no grupo controle (hazard ratio=1,64; 95% IC 1,50-1,80; p<0,0001). A redução de risco absoluto cumulativo de morte por câncer de próstata em 14 anos foi 0,40% (95% IC 0,17-0,64), de 0,90% no grupo controle para 0,50% no grupo rastreado. A taxa proporcional de mortes por câncer de próstata foi 0,56 (95% IC 0,39-0,82; p=0,002) no grupo que avaliou o PSA comparado com o grupo controle. A taxa proporcional de mortes por câncer de próstata em pacientes rastreados com PSA, comparados com o grupo controle, foi 0,44 (95% IC 0,28-0,68; p=0,0002). No total, 293 (95% CI ) homens precisaram ser incluídos no rastreamento, e 12 ser diagnosticados com câncer de próstata, para prevenir uma morte por câncer de próstata. Interpretação Este estudo mostra que a mortalidade por câncer de próstata foi reduzida quase 50 V.18 N.3 JULHO SETEMBRO 2010

4 pela metade nos 14 anos de seguimento. Entretanto, o risco de diagnósticos em excesso é substancial, e o numero necessário para tratar (NNT) é pelo menos tão grande quanto os programas de rastreamento do câncer de mama. O beneficio do rastreamento do câncer de próstata compara-se favoravelmente a outros programas de rastreamento para câncer. Comentários Recentemente, tivemos a publicação dos dados do estudo europeu ERSPC, que avaliou pacientes que realizaram dosagens do PSA como forma de rastreamento do câncer de próstata. Neste estudo, observou-se uma redução significativa na mortalidade por câncer de próstata nos pacientes rastreados, e 1410 pacientes necessitaram ser avaliados para prevenir uma morte por câncer de próstata (semelhante ao screening de câncer de mama e colorretal). Entretanto, o elevado NNT para evitar uma morte por câncer de próstata (48 homens), sugeriu que muitos pacientes com tumores indolentes seriam tratados sem necessidade. Uma parte dos pacientes do presente estudo também foi analisada no ERSPC, entretanto não ocorreram mudanças no seu protocolo em função do ensaio clínico europeu. Na mesma época, os dados do PLCO não mostraram diferenças em termos de mortalidade por câncer de próstata entre os pacientes rastreados e os observados, colocando ainda mais em dúvida o papel do rastreamento. No estudo sueco, somente o PSA era realizado e nos casos em que o mesmo estava acima do limite (3,0 ng/ml no inicio do estudo, passando para 2,5 ng/ml a partir de 2005), estes eram convidados para uma avaliação urológica, incluindo toque retal, USTR e biopsias sextantes bilaterais. Nos homens com diagnostico de câncer de próstata, o tratamento não foi especificado, ficando a critério do seu médico. Nos casos de biopsia negativa, os mesmos voltavam a avaliar o PSA a cada 2 anos. O controle dos novos casos de câncer, em ambos os grupos, foi realizado através de consultas ao Centro Regional de Registros do Oeste da Suécia, alem de avaliação dos certificados de óbito dos pacientes que faleceram durante o estudo. Foram determinados como mortes por câncer de próstata, os eventos classificados como definitivos por câncer de próstata, mortes por intervenções relacionadas ao câncer ou mortes prováveis por câncer de próstata. No grupo rastreado, houve mais diagnósticos de câncer de próstata do que no grupo controle. Como os pacientes eram inicialmente randomizados e depois convidados a participar, um determinado numero de pacientes não respondeu aos chamados para realizar o rastreamento; estes pacientes que não responderam aos chamados, assim como os pacientes do grupo controle, tiveram uma maior incidência de tumores avançados e metastáticos. Ao contrario disso, os pacientes que realizaram o rastreamento, tiveram um maior numero de tumores em estágio inicial. Isto mostra uma migração de estágio do câncer de próstata após a introdução do PSA, com um maior diagnostico de tumores em estágio precoce. Também observamos uma maior mortalidade relacionada ao câncer de próstata no grupo controle, e quando V.18 N.3 JULHO SETEMBRO

5 avaliamos a mortalidade no grupo rastreado, dividindo os pacientes que realizaram o screening comparado aos que não fizeram, verifica-se que esta diminuição da mortalidade somente ocorreu no grupo que realmente realizou as medidas do PSA, já que o grupo que não respondeu ao comparecimento não mostrou diferença estatisticamente significativa na mortalidade, em relação ao grupo controle. Neste estudo, ocorreu uma redução da mortalidade bastante superior a de estudos prévios (RR 0,56, comparado com 0,80 no ERSPC, e ausência de diferença no PLCO). Esta diferença pode ser devida aos pacientes serem mais jovens no presente estudo (mediana = 56 anos no inicio), e também ao ponto de corte do PSA ter sido mais baixo. Além disso, o menor intervalo entre os exames, o maior numero de biopsias em pacientes com PSA alterado, o menor número de medições de PSA prévias à entrada no estudo, a provável menor contaminação do estudo, e o maior tempo de seguimento podem ser responsáveis pelos resultados encontrados. Com este estudo, podemos concluir que o uso do PSA como ferramenta de rastreamento é um método bem aceito pela população, e que o mesmo pode resultar numa diminuição relevante da mortalidade por câncer de próstata, até mesmo maior do que a obtida em programas de rastreamento do câncer de mama e colorretal. Quanto ao diagnóstico precoce do câncer de próstata levar ao tratamento de indivíduos que poderiam ter uma doença indolente, não-letal, ainda necessitamos de melhores evidências para guiar nossas condutas. Eventos adversos associados com a reposição de testosterona Basaria S Coviello AD Travison TG Storer TW Farwell WR Jette AM Eder R Tennstedt S Ulloor J Zhang A Choong K Lakshman KM Mazer NA Miciek R Krasnoff J Elmi A Knapp PE Brooks B Appleman E Aggarwal S Bhasin G Hede-Brierley L Bhatia A Collins L LeBrasseur N Fiore LD Bhasin S N Engl J Med Jul 8; 363(2): Introdução A suplementação de testosterona tem mostrado um aumento na massa e força muscular em homens idosos saudáveis. A segurança e eficácia do tratamento com testosterona em homens idosos com limitações de mobilidade ainda não foi avaliada. Métodos Homens oriundos da comunidade, com 65 anos ou mais, com limitações na mobilidade e com níveis de testosterona total sérica de ng/dl (3,5-12,1 nmol/l), ou testosterona livre sérica menor do que 50 pg/ml (173 pmol/l), foram randomizados para receber gel placebo ou gel de testosterona, aplicados diariamente durante 6 meses. Eventos adversos foram categorizados com o uso da classificação do Medical Dictionary for Regulatory Activities. A comissão de monitoramento de dados e segurança recomendou que o estudo fosse suspenso antes do previsto, pois ocorreram eventos adversos cardiovasculares significativamente em maior numero no grupo da testosterona do que no grupo placebo. 52 V.18 N.3 JULHO SETEMBRO 2010

6 Resultados Um total de 209 homens (idade media = 74 anos) tinham sido avaliados no momento em que o estudo foi interrompido. Nos dados iniciais, havia uma prevalência de hipertensão, diabetes, dislipidemia, e obesidade entre os participantes dos dois grupos. No decorrer do estudo, o grupo tratado com testosterona teve maiores taxas de eventos cardíacos, respiratórios e dermatológicos do que o grupo placebo. Um total de 23 indivíduos no grupo testosterona apresentaram eventos adversos cardiovasculares, comparado com 5 homens no grupo placebo. O risco relativo de eventos cardiovasculares se manteve constante durante todo o período de 6 meses de tratamento. Comparado ao grupo placebo, os indivíduos que usaram testosterona tiveram melhoras significativas na força de pernas e tórax e em subir escadas carregando peso. Conclusões Nesta população de homens idosos com limitações na mobilidade e com alta prevalência de doenças crônicas, a aplicação de gel de testosterona associou-se a um risco aumentado de eventos adversos cardiovasculares. O pequeno tamanho do estudo e as características peculiares da população não permitem maiores inferências sobre a segurança da terapia com testosterona. Comentários Como sabemos, a testosterona aumenta a força muscular e a resistência dos membros inferiores, podendo levar a uma melhora da capacidade física do idoso e, por consequência da sua mobilidade. Associado a isso, a testosterona pode ter efeitos adversos, que no idoso com outras comorbidades, podem representar um risco importante, tais como: o aumento da retenção de sal e hídrica, com influências no débito cardíaco; promover, junto com a elevação do estradiol, o processo de inflamação, coagulação e agregação plaquetária; o efeito anabolizante, que leva a uma hipertrofia do músculo cardíaco, e consequente influência na função diastólica e sistólica. Apesar de já avaliada em homens saudáveis, os impactos da reposição da testosterona sobre a capacidade física de idosos com mobilidade prejudicada e comorbidades associadas ainda não tinha sido avaliada até a publicação deste artigo. Como observamos, ainda que ocorra melhora na capacidade física dos pacientes, estes resultados positivos vieram associados a um aumento significativo de eventos cardiovasculares dos mais diversos entre os indivíduos que receberam suplementação de testosterona, o que levou à interrupção do estudo. A ressalva que se faz em relação aos resultados do estudo, é a variabilidade da apresentação dos eventos adversos, além do pequeno numero de casos em cada tipo de evento cardiovascular, fatores que poderiam aumentar a chance dos resultados encontrados se deverem ao acaso. Mesmo que os desfechos estudados não fossem eventos adversos, e que o tamanho da amostra e o numero de eventos seja pequeno, os resultados apresentados devem ser considerados no momento de se indicar a reposição hormonal em pacientes pertencentes à população estudada. Por outro lado, devemos lembrar que não podemos extrapolar estes resultados para o restante da população de homens, idosos ou não, que tenham mobilidade preservada e que desejam fazer reposição hormonal. V.18 N.3 JULHO SETEMBRO

7 Comparação de isquemia quente versus sem isquemia durante nefrectomia parcial em rins únicos Thompson RH Lane BR Lohse CM Leibovich BC, Fergany A Frank I Gill IS Campbell SC Blute ML Eur Urol Sep; 58(3): Introdução O tempo seguro de isquemia quente durante a nefrectomia parcial permanece controverso. Objetivo Comparar os efeitos em curto e longo prazo da isquemia quente versus a cirurgia sem isquemia, em pacientes com rim único. Delineamento, intervenções e população Usando os bancos de dados da Cleveland Clinic e da Mayo Clinic, nós identificamos 458 pacientes que foram submetidos à nefrectomia parcial aberta (n = 411) ou laparoscópica (n = 47), para tratamento de massas renais, em indivíduos com rim único, no período de 1990 até Pacientes operados com isquemia fria foram excluídos. Medidas de desfecho A associação do tipo de isquemia (sem isquemia vs isquemia quente) com a função renal em curto e longo prazo, foi avaliada usando modelos de regressão logística ou de Cox. Resultados e limitações Cirurgia sem isquemia foi realizada em 96 pacientes (21%), enquanto que 362 (79%) tiveram uma média de 21 minutos (variando de 4 55 min) de isquemia quente. Pacientes tratados com isquemia quente tinham uma taxa de filtração glomerular pré-operatória significativamente maior (TFG média: 61 ml/ min por 1,73 m 2 vs 54 ml/min por 1,73 m 2 ; p<0,001), e os tumores eram maiores no grupo da isquemia quente comparados ao tumores do grupo sem isquemia (média 3,4 cm vs 2,5 cm; p<0,001). Pacientes com isquemia quente tiveram uma chance significativamente maior de desenvolver insuficiência renal aguda (odds ratio [OR]: 2,1; p=0,044), e de ter TFG < 15 ml/min por 1,73 m 2 no período pós operatório (OR: 4,2; p=0,007), comparado com o grupo que não teve clampeamento do pedículo renal. Entre os 297 pacientes com uma TFG 30 ml/ min por 1,73 m 2 no período pré-operatorio, pacientes com isquemia quente tiveram uma probabilidade significativamente maior de desenvolver doença renal crônica estágio IV de início recente (HR: 2,3; p=0,028), durante um seguimento médio de 3,3 anos. Resultados semelhantes foram obtidos através de análise multivariada, ajustado para a TFG pré-operatória, tamanho tumoral, e tipo de nefrectomia parcial. Limitações incluem o viés de seleção do cirurgião no momento de determinar o tipo de isquemia. Conclusões Isquemia quente durante a nefrectomia parcial esta associada a desfechos renais adversos. Embora um viés de seleção esteja presente, a nefrectomia parcial sem isquemia deveria ser utilizada quando tecnicamente possível, em pacientes com rim único. Comentários Atualmente, o diagnóstico de tumores renais ocorre predominantemente de 54 V.18 N.3 JULHO SETEMBRO 2010

8 maneira incidental, ocasionando o achado de lesões, na sua grande maioria, em estágios iniciais (T1a-b). Com isso, a nefrectomia parcial (NP) tornou-se um procedimento muito comum, sendo a cirurgia mais realizada para os tumores iniciais em centros de referência. Quando associamos a isso um paciente renal crônico ou com rim único, temos um paciente com indicação absoluta para uma cirurgia poupadora de néfrons. O tempo de isquemia durante uma NP é o principal preditor de evolução da função renal no pós-operatório e quando usamos um clampeamento sem resfriamento renal, é imperioso que o tempo de isquemia quente seja o menor possível. Em lesões menores e exofiticas, a cirurgia sem isquemia é uma opção muito boa para preservação da função renal. Com o objetivo de avaliar os desfechos renais a curto e longo prazo, os autores analisaram uma coorte para comparar os pacientes com rim único, submetidos à nefrectomia parcial sem isquemia ou isquemia quente. Apesar desta metodologia não ser a mais adequada, este estudo nos mostra resultados que são importantes na tomada de decisões em uma cirurgia que pode interferir muito na qualidade de vida dos pacientes. Este estudo já teve seus dados apresentados previamente, porém agora o número de pacientes foi maior, utilizouse a Taxa de Filtração Glomerular como medida de avaliação da função renal, e incluíram-se casos de nefrectomia aberta e laparoscópica. Como os pacientes tinham rim único, quando possível foi realizada a enucleação do tumor, pois pode ser feita apenas com compressão regional do rim, sem necessidade de isquemia. Os resultados deste estudo mostram que a nefrectomia parcial com isquemia quente está mais associada ao desenvolvimento insuficiência renal aguda e insuficiência renal crônica estágio IV no pósoperatório, do que quando realizamos uma nefrectomia sem isquemia. O tempo de isquemia quente seguro, para evitar que as células renais entrem em um processo de morte celular, gira em torno de minutos. Neste estudo, os cirurgiões deveriam estimar o tempo de isquemia em função do tamanho e localização do tumor, e nos casos onde foi necessária a utilização de isquemia fria, os pacientes foram excluídos da análise. É claro que há um viés de seleção no estudo, já que a técnica cirúrgica era definida pelo cirurgião, sem uma randomização prévia. Talvez o principal objetivo deste estudo não seja comparar os desfechos entre os dois grupos, mas sim mostrar que, quando factível, a nefrectomia parcial sem campleamento do pedículo deve ser realizada, pois há uma melhor preservação da função renal destes pacientes. Além disso, nos casos de tumores periféricos e exofíticos, a hemorragia e as fístulas urinárias não parecem ser tão frequentes como se imaginava, quando realizada a nefrectomia parcial sem isquemia do rim. Infelizmente, a maioria dos tumores renais tem características que contra-indicam a cirurgia sem isquemia. Nestes casos, a isquemia quente não deve ultrapassar 20 minutos, e os casos mais complexos devem continuar sendo realizados com isquemia fria. V.18 N.3 JULHO SETEMBRO