Transfundir melhor, Transfundir com segurança

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1 MA.CFT.GER.001/3 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir melhor, Transfundir com segurança Actualizado em Março de 2011

2 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 2/75 Comissão de Transfusão

3 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 3/75 Última actualização realizada em Janeiro de 2011 por: Comissão de Transfusão: Drª Isabel Alexandra Santos- Directora do DGQRHSS Drª Idalina Beirão Gestora de Risco Clínico do CHP Técnica Cidália Silva Adjunta da Governação Clínica Drª Margarida Amil Serviço de Hematologia Clínica do CHP Drª Lourdes Lima Serviço de Hematologia Clínica do MJD Drª Anabela Rocha Unidade de Cirurgia 1 do CHP Drª Fátima Farinha - Unidade B do Serviço de Medicina do CHP Drª Elisabete Neutel UCIP do CHP Dr. José Aguiar Serviço de Anestesiologia do CHP Drª Esmeralda Cleto Serviço de Pediatria do CHP Enfª Amélia Vaz- Puerpério MJD Enfª Teresa Tavares Pediatria HMP Enfª Manuela Sousa DEFI do CHP Colaboração de: Drª Margarida Guedes Pediatria HMP Drª Laura Marques Pediatria HMP Dr. José Barbot Serviço de Hematologia Clínica HMP Drª Paula Cristina Fernandes Neonatologia HMP REVISÃO 2 EFECTUADA EM MAIO de 2008 POR Comissão de Transfusão Presidente: Drª Isabel Pedroto Drª Margarida Amil Chefe de Serviço de Imunohemoterapia, Serviço de Hematologia Clínica Dr. José Aguiar, Assistente Graduado de Anestesia, Serviço de Anestesia Drª Anabela Rocha, Assistente Graduada de Cirurgia, serviço de Cirurgia 1 Drª Elizabete Neutel, Assistente Graduada de Anestesia, Unidade de Cuidados intensivos Polivalente Dr. António Carneiro, Chefe Serviço de Medicina Interna, Unidade de Cuidados intensivos Polivalente Drª Fátima Farinha, Assistente Graduada de Medicina Interna, Serviço de Medicina B Técnica Cidália Silva, Técnica de Análises Clínicas e Saúde Pública Enfª Orquídea Silva, Enfermeira Chefe Serviço de Obstetricia Enf. José Silva, Enfermeiro Especialista Enfermagem Medico Cirurgica, Serviço de Urgência Drª Esmeralda Cleto, Assistente Graduada de Pediatria, Serviço de Pediatria Drª Margarida Guedes, Assistente Graduada de Pediatria, Serviço de Pediatria Drª Maria José Oliveira, Assistente Hospitalar, Serviço de Cuidados Intansivos de Pediatria e Neonatais Drª Anabela Bateira, Assistente Hospitalar de Pediatria, Serviço de Pediatria Dr. Luís Vale, Chefe Serviço de Pediatria, Serviço de Pediatria Drª Sara Morais, Assistente Hospitalar Graduada de Imunohemoterapia; Serviço de Hematologia Clínica Dr. Manuel Campos, Chefe de Serviço de Hematologia Clínica, Director de Serviço de Hematologia Clínica Drª Ana Silva, Jurista, Assessora Jurídica da Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantação Ana Cristina Braga da Rocha, Escola de Ciências da Saúde, Licenciatura em Medicina Comissão de Transfusão

4 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 4/75 REVISÃO 1 EFECTUADA EM JUN/2001 POR Comissão de Transfusão Dr. Simão Esteves, Coordenador e representante da Direcção Clínica; Serviço de Anestesia Dr. Benvindo Justiça, Director do Serviço de Hematologia Clínica Drª Margarida Amil, Assistente Graduada de Imunohemoterapia Dr. José Aguiar, Assistente Graduado de Anestesia Drª Anabela Rocha, Assistente Graduada de Cirurgia Dr. Rui Almeida, Assistente Graduada de Cirurgia Vascular Drª Irene Aragão, Assistente Graduada de Anestesia, com funções na UCIP Drª Fátima Farinha, Assistente Graduada de Medicina Interna Dr. Eduarda Coimbra, Chefe de Serviço de Pediatria Enfª Orquídea Silva, colocada no Serviço de Hematologia Clínica Enf. José Silva, colocado no Serviço de Urgência Dr. Esmeralda Cleto, Assistente Graduada de Pediatria Dr. Valter Alves, Assistente Graduada de Pediatria, Servço de Cuidados Intensivos de Neonatologia DrªSara Morais, Assistente Hospitalar e Imunohemoterapia Dr.Manuel Campos, Chefe de Serviço de Hematologia Clínica Conferência Consenso 1996 Júri Presidente: Dr. Benvindo Justiça Dr. Mário Caetano Pereira Dr. Mário Lopes Dra. Eduarda Coimbra Dr. Rui Bastos Enfº Luis Brito Relatora: Dr.a Margarida Amil Comissão Organizadora Comissão de Farmácia e Terapêutica do HGSA Dr. António Carneiro Dr. Mário Lopes Dr. Manuel Campos Dra. Maria José Enfª Ema Silva Conferencistas Dr. Admar Estácio, Serviço de Hematologia, HGSA Dr. Aníbal Marinho, Serviço de Cuidados Intensivos, HGSA Dr. António Carneiro, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, HGSA Dr. António Maria Meireles, Serviço de Medicina, HGSA Dr. António Marques, Serviço de Pediatria, HGSA Dr. Benvindo Justiça, Serviço de Hematologia, HGSA Dr. José Barbot, Serviço de Hematologia, Hospital Maria Pia Dr. Luisa Castelo, Serviço de Cirurgia, Hospital Maria Pia Dr. Luis de Carvalho, Director do Hospital, HGSA Dr. Luis Manuel, Serviço de Imunohemoterapia, HSJ Dr. Luis Vale, Serviço de Pediatria, HGSA Dr. Manuel Campos, Serviço de Hematologia, HGSA Dr. Manuel Seabra, Serviço de Anestesia, HGSA Comissão de Transfusão

5 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Dr. Moreno Rodrigues, Administrador, HGSA Dr. Octávio Cunha, Serviço de Pediatria, HGSA Dr. Pedro Bleck, Ordem dos Médicos Dr. Rui Almeida, Serviço de Cirurgia Vascular Dr. Rui Araújo, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, HGSA Dr. Sílvia Sousa, Serviço de Hematologia, HGSA Dr. Simão Esteves, Serviço de Anestesia, HGSA Dr. Valter Alves, Serviço de Pediatria, HGSA Dra. Anabela Rocha, Serviço de Cirurgia 1, HGSA Dra. Anunciação Ruivo, Serviço de Hematologia, HGSA Dra. Isabel Leite, Serviço de Neurologia, HGSA Dra. Fátima Farinha, Serviço de Medicina, HGSA Dra. Graça Porto, Serviço de Hematologia, HGSA Dra. Irene Aragão, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, HGSA Dra. Luisa Lopes dos Santos, Serviço de Imunohemotrapia. IPO - Porto Dra. Margarida Guedes, Serviço de Pediatria, HGSA Dra. Maria Alexandra Magalhães, Farmácia, HGSA Dra. Marília Morais, Imunohemoterapia, Instituto Português de Sangue - Norte Dra. Prazeres Abrunhosa, Serviço de Anestesia, Hospital Maria Pia Dra. Regina Aguiar, Serviço de Anestesia Dra. Sara Morais, Serviço de Hematologia, HGSA Enfª Ana Maria Ramalhão, HGSA 5/75 Comissão de Transfusão

6 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 6/75 0- Nota Introdutória Na qualidade de Director do Serviço de Hematologia quero felicitar todos os que contribuíram para a realização desta conferência multidisciplinar e para a elaboração e revisão do respectivo relatório. O sangue é um bem escasso e precioso para o tratamento de muitos doentes em meio Hospitalar. No nosso Hospital tudo temos feito para garantir o sangue e seus derivados a todos os que dele necessitam, um trabalho persistente e recompensador. A qualidade do sangue e derivados é essencial e para a garantirmos trabalhamos com afinco, seguindo as normas internacionais e nacionais vingentes. Só assim podemos assegurar o menor risco transfusional para os nossos doentes. A boa prática da Medicina transfusional é fundamental para que os riscos sempre existentes sejam minimizados e para que seja assegurado que esse recurso natural não se esgote. Transfundir bem, transfundir melhor é o passo decisivo para que a cada doente possamos dar tudo o que ele necessita e nunca dar mais do ele precisa. Jorge Coutinho, 2011 Comissão de Transfusão

7 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 7/75 Índice 0- NOTA INTRODUTÓRIA INTRODUÇÃO COMISSÃO DE TRANSFUSÃO METODOLOGIA DE CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E DAS FONTES BIBLIOGRÁFICAS DEFINIÇÕES ÂMBITO SANGUE E COMPONENTES PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPÊUTICA TRANSFUSIONAL EFEITOS ADVERSOS DA TRANSFUSÃO CONCENTRADO DE ERITRÓCITOS INDICAÇÕES DA TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE ERITRÓCITOS DESLEUCOCITADOS (CED OU GRD) NA ANEMIA CRÓNICA NA ANEMIA AGUDA TRANSFUSÃO NO DOENTE CRÍTICO TRANSFUSÃO EM CIRURGIA REGIMES DE HIPERTRANSFUSÃO TRANSFUSÃO PERMUTA ALTERNATIVAS À TRANSFUSÃO HOMÓLOGA ESPECIFICIDADES DA PEDIATRIA/NEONATOLOGIA CONCENTRADOS DE PLAQUETAS (CP) PRODUTOS DISPONÍVEIS INDICAÇÕES DA TRANSFUSÃO DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS NEONATOLOGIA - PARTICULARIDADES TRANSFUSÃO DE PRODUTOS IRRADIADOS TRANSFUSÃO DE PRODUTOS LAVADOS PLASMA TOTAL FRESCO CONGELADO INACTIVADO (SD - SOLVENTE DETERGENTE) PRODUTOS DISPONÍVEIS 38 Comissão de Transfusão

8 8/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança INDICAÇÕES PARA A TRANSFUSÃO DE PLASMA SD PEDIATRIA/NEONATOLOGIA CONCENTRADOS DE FACTORES DA COAGULAÇÃO CONCENTRADOS DE FACTOR VIII CONCENTRADOS DE FACTOR DE VON WILLEBRAND CONCENTRADOS DE FACTOR IX CONCENTRADOS DO COMPLEXO PROTROMBÍNICO CONCENTRADOS DE FACTOR VIIA RECOMBINANTE CONCENTRADOS DE FACTOR XIII E XI CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO CONCENTRADOS DE ANTITROMBINA III CONCENTRADOS DE PROTEÍNA C ALBUMINA ALBUMINA: CARACTERÍSTICAS PRODUTOS DISPONÍVEIS 47 TABELA A ALBUMINA NO DOENTE CRÍTICO REPOSIÇÃO DE GRANDES VOLUMES. ALBUMINA HUMANA VS CRISTALÓIDES E COLOIDES NÃO PROTEICOS A ALBUMINA NO QUEIMADO CIRURGIA CARDÍACA COM CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPORAL USO DE ALBUMINA NO DOENTE CIRRÓTICO SÍNDROME HEPATORENAL PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) TRANSPLANTE HEPÁTICO SÍNDROME NEFRÓTICO AGUDO TRANSPLANTE RENAL SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVÁRICA RISCOS DA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA PEDIATRIA / NEONATOLOGIA SITUAÇÕES DE ELEVADO CONSENSO PARA NÃO UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA IMUNOGLOBULINAS RISCOS DA UTILIZAÇÃO DAS IMUNOGLOBULINAS 55 Comissão de Transfusão

9 9/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança INDICAÇÕES PARA O USO DE IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS EM PEDIATRIA / NEONATOLOGIA HEMOVIGILÂNCIA ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS CONDUTA COM AS TESTEMUNHAS DE JEOVÁ CONSENTIMENTO INFORMADO LEGISLAÇÃO RELATIVA À TRANSFUSÃO BIBLIOGRAFIA...66 Comissão de Transfusão

10 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 10/75 RELATÓRIO FINAL DA CONFERÊNCIA DE CONSENSO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO TRANSFUNDIR MELHOR TRANSFUNDIR COM SEGURANÇA 1 Introdução Conferências de Consenso Porquê Consensos Os consensos são hoje um dos principais instrumentos de optimização das práticas clínicas. Há várias razões para que as instituições científicas se empenhem na promoção de consensos: 1. A dimensão e complexidade dos saberes científicos e a celeridade com que evoluem torna necessário reunir e avaliar contributos de origens diversas para estabelecer o estado da arte; 2. A confrontação de saberes, inter pares, melhora a informação, permite a troca de experiência, permite definir pontos consensuais e questões controversas ou não esclarecidas; 3. As conclusões e acordos de colaboração facilitam o estabelecimento de parcerias para o desenvolvimento de novas linhas de investigação e/ou aprofundamento das que já estão em curso. Há várias razões para que as organizações se empenhem na promoção de consensos: 1. A diversidade das práticas institucionais e saberes individuais exigem referências comuns para que todos possam ter igual acesso ao conhecimento mais actualizado; 2. O trabalho em equipa e inter equipas, envolve múltiplos profissionais. Por isso é necessário estabelecer metodologias comuns que sejam reconhecíveis e assimiláveis pelos profissionais; 3. Quando as instituições têm a intenção de optimizar as suas práticas e confrontá-las com outras instituições precisam de estabelecer procedimentos indexados às melhores práticas para obter os melhores resultados. Contudo, os consensos, mais não são do que compromissos entre perspectivas e práticas diversas, com a intenção de estabelecer um corpo de recomendações que têm a virtualidade de servir de referência aos múltiplos intervenientes. Por isso os consensos são sempre datados e exigem reavaliação e revisão periódicas Quando as instituições científicas estabelecem consensos reúnem o conhecimento disponível, filtram os saberes válidos e identificam os pontos de consenso aceites pelos participantes. Há consensos possíveis e pontos que não são consensualizáveis e por isso devem ser objecto de estudo e avaliação ulterior. Em ambos os casos deve ser possível definir compromissos aceites pelos intervenientes e que sejam referências para a prática clínica. As organizações definem consensos para optimizar procedimentos dos seus profissionais e promover as melhores práticas. Em regra os consensos institucionais referenciam-se a Comissão de Transfusão

11 11/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança recomendações científicas e devem ser periodicamente auditados para avaliar o nível de implementação e a qualidade dos resultados obtidos Porquê Conferências As instituições científicas promovem conferências para reunir peritos, confrontar saberes, seleccionar as boas práticas e planificar desenvolvimentos futuros. Há cada vez mais iniciativas destas que culminam na definição de recomendações, classificadas em conformidade com os níveis de evidência científica que as suportam. Contudo o estabelecimento de recomendações científicas, por mais fundamentadas que sejam, não as torna imediatamente aceites e muito menos aplicadas na prática clínica. Para que as recomendações produzam frutos é necessário que os profissionais as conheçam, as reconheçam como válidas e ajustadas à sua prática clínica e que criem condições para a sua implementação na organização em que trabalham. Este é um dos problemas mais complexos que, em regra constitui um desafio às Administrações. As organizações fazem conferências para definirem estratégias ajustadas à sua realidade e aos seus objectivos e missão. Para serem válidas as conferências institucionais devem-se fundamentar no estado da arte, devem avaliar as condições locais e devem estabelecer estratégias e recomendações ajustadas a essas condições locais. As conferências institucionais são uma oportunidade para os profissionais, confrontados com a evidência científica, se apropriarem de saberes actualizados e definirem as melhores práticas para sua actividade clínica. Por isso as conferências institucionais exigem metodologias credíveis capazes de mobilizar e co-responsabilizar os profissionais na definição das políticas que, eles próprios, vão implementar. A Conferência de Consenso sobre a utilização de componentes e derivados do sangue, promovida pela Comissão de Farmácia e Terapêutica do HGSA em 1996 é um dos bons exemplos de uma estratégia responsável, credível e motivadora dos profissionais envolvidos. Os seus resultados na actividade institucional, são palpáveis e demonstráveis pelas auditorias que comprovam as modificações e melhorias comportamentais e organizacionais verificadas. O relatório dessa conferência, intitulado Transfundir melhor, transfundir com segurança, demonstra a consistência e credibilidade da metodologia seguida, que previa a importância e necessidade de revisão e actualização das respectivas recomendações. A oportunidade de cumprir esse desígnio é um critério de responsabilidade institucional que se deve ao empenho do Serviço de Hematologia e Hemoterapia do HSA. Como co-responsável, em nome da CFT, pela concepção, organização e realização, em 1996, dessa Conferência de Consenso no HGSA, sinto satisfação pela prova de vida e vitalidade demonstrada com a actualização das recomendações para a utilização de componentes e derivados do sangue no HSA e felicito os organizadores pela sua realização. António Carneiro, 2008 Comissão de Transfusão

12 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 12/75 2 Comissão de Transfusão A Comissão de Transfusão foi criada em 11 de Outubro de 2000 pelo Conselho de Administração do Hospital Santo António. Actualmente funciona na dependência do Director Clínico e tem as seguintes funções: a) A actualização constante das normas de utilização do sangue e suas fracções aprovadas agora. b) A resolução de possíveis diferendos entre os responsáveis do Serviço de Hematologia - a quem é pedida cada transfusão, de qualquer dos derivados do sangue - e o Médico responsável pelo doente, que pode ter uma opinião diversa. c) Zelar pelo cumprimento das Normas em vigor, em cada uma das suas áreas de influência. d) Criar meios de informação para cada doente acerca dos riscos e dos benefícios de cada transfusão. e) Tomar conhecimento e tomar atitudes convenientes sempre que haja recusa de tratamento com sangue, por parte de um doente, por motivos religiosos ou outros. f) Decidir acerca do modo de consentimento informado que deve ser seguido no C.H.P. g) Colaborar com as iniciativas que tenham por fim Transfundir melhor, Transfundir em Segurança. h) Organização de programas de hemovigilância. i) Centralização de todos os erros ocorridos relacionados com a terapêutica transfusional e implementação de medidas correctoras A primeira Conferência de Consenso realizou-se em 1996, tendo sido revista em Ao propôr-se fazer a revisão da Conferência a Comissão teve três grandes objectivos: 1. Revisão das recomendações estabelecidas de acordo com os conhecimentos e o estado da arte actual; 2. Implementação de um programa de Hemovigilância no Hospital 3. Implementação de um programa de avaliação das normas estabelecidas, relativamente à sua aplicabilidade, à sua aplicação prática e resultados obtidos. Os três objectivos foram cumpridos: A revisão foi efectuada A aplicação das recomendações foi avaliada em várias áreas Foi implementado um programa de hemovigilância no hospital. Este programa de hemovigilância está inserido no Programa de Hemovigilância Nacional. A presente revisão mantém a estrutura e a metodologia aplicada: 3 Metodologia de classificação das recomendações e das fontes bibliográficas Em conformidade com a metodologia definida para as Conferências de Consenso no C.H.P. e em concordância com as recomendações internacionais sobre esta matéria, utilizou-se a seguinte metodologia de classificação das recomendações Classificação quanto à força da evidência que a suporta Recomendaç ão A Procedimento recomendado com base em sólida evidência B C Recomendação suportada em argumentos de força moderada Inexistência de argumentos positivos ou negativos que permitam classificar o Comissão de Transfusão

13 D E Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança procedimento 13/75 Procedimento desaconselhado com base em argumentos de força moderada Procedimento desaconselhado com base em argumentos sólidos. Os procedimentos classificados como recomendação C não são sustentados por argumentos positivos ou negativos. São as situações sobre as quais a Comissão de Transfusão deveria incidir a sua atenção no sentido de propor procedimentos que permitam sistematizar a experiência e promover a implementação de protocolos que permitam a sua reavaliação ulterior. Classificação dos estudos em função da qualidade metodológica das conclusões Recomendaç ão Grau I Grau II Grau III Sustentada em pelo menos um estudo controlado e adequadamente randomizado Sustentada em ensaio clínico bem desenhado, mas sem randomização, e baseado em casos controlo ou coortes de múltiplas séries ao longo do tempo ou resultados marcantes em ensaios não controlados Posição sustentada por autoridades idóneas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de Comissão de Peritos 4 Definições De acordo com o Decreto lei 267/2007 de 24 de Julho podemos definir: Produto sanguíneo Qualquer substância terapêutica derivada do sangue humano ou plasma Componente sanguíneo Derivados humano plasma Constituinte terapêutico do sangue obtido por vários métodos (centrifugação, filtração, congelação). Concentrados de eritrócitos - Concentrados plaquetários - Concentrados leucocitários Plasma Crioprecipitado Proteínas plasmáticas preparadas a partir de pools de plasma humano por processos industriais farmacêuticos: Concentrados de factores coagulação Albumina - Imunoglobulinas 5 Âmbito A revisão do relatório, manteve a orientação definida na Conferência de Consenso, que por convenção do Júri e Comissão Organizadora, decidiu debruçar-se apenas sobre componentes e derivados disponíveis no C.H.P., designadamente: A. Concentrados de Eritrócitos (CE) Concentrados de Eritrócitos Desleucocitados (CED) Concentrados de Eritrócitos Desleucocitados e Irradiados (CEDI) Concentrados de Eritrócitos Desleucocitados e Lavados (CEDL) B. Concentrados de Plaquetas (CP) Concentrados de Plaquetas (CP) Comissão de Transfusão

14 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Pool de Concentrados de Plaquetas Desleucocitados (PCPD) Pool de Concentrado de Plaquetas Desleucocitados e Irradiados (PCPDI) 14/75 C. Plasma Total Fresco Congelado Inactivado por Solvente Detergente (Plasma SD) D. Concentrado de Factores E. Albumina Humana F. Imunoglobulinas Intravenosas Características e informações sobre cada um dos componentes e derivados estão incluídos nos respectivos capítulos Comissão de Transfusão

15 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 15/75 6 Sangue e Componentes No Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António o sangue é proveniente de dádivas de sangue anónimas, benévolas e não remuneradas. Não são efectuadas dádivas dirigidas, isto é, dádiva que é feita de um dador (familiar, amigo) a quem foi solicidado para dar sangue para determinado doente. Excepção: O doente tem anticorpos relativos a antigénios de alta frequência, sendo difícil obter sangue compatível a partir das dádivas anónimas. A suposição de que a dádiva dirigida está relacionada com menores riscos, relativamente ao sangue proveniente de dádiva anónima é contrariada por dados publicados. A dádiva dirigida está relacionada com maior risco potencial porque: 1. Um familiar que não sendo dador habitual, solicitado a dar sangue, estando sob pressão emocional tem tendência a ocultar informações clínicas relevantes, nomeadamente sobre a existência de factores de risco para transmissão de doenças infecciosas. Vários trabalhos referem maior prevalência de marcadores infecciosos em dádivas dirigidas. 2. A doença do enxerto contra o hospedeiro pós transfusional pode ocorrer em doentes imunodeprimidos, particularmente se o dador é homozigótico para qualquer dos haplotipos HLA do doente. Um familiar directo tem maior probabilidade de ser homozigótico para o haplotipo HLA do doente, sendo maior o risco de doença do enxerto contra o hospedeiro mesmo em doentes imunocompetentes. 3. Um amigo ou familiar do doente dificilmente se torna dador regular de sangue, reservando a sua dádiva apenas para casos pontuais e concretos, limitando a capacidade de resposta dos hospitais às necessidades de sangue e componentes. 4. A dádiva de sangue de mãe ao filho pode ter riscos acrescidos, já que a existência de anticorpos na mãe relativamente a antigénios eritrocitários, leucocitários ou plaquetários podem ser causa de reacção hemolítica tardia, problemas respiratórios ou trombocitopenia. 5. A transfusão de sangue de parceiro para parceira que esteve ou está grávida, pode causar reacções transfusionais semelhantes às descritas no ponto anterior, já que a mulher pode ter desenvolvido anticorpos relativamente às células do que se pretende como dador, em consequência da gravidez. Para além destes potenciais problemas, a mulher pode desenvolver após a transfusão, anticorpos que podem comprometer uma futura gravidez. Todas as unidades de sangue colhido são fraccionadas em componentes. O uso de sangue total é considerado procedimento não recomendado - Recomendação E e portanto não é considerado. Para minimizar o risco de transmissão de doenças infecciosas todas as dádivas de sangue, plasma e plaquetas são testadas para: Hepatite B (AgHbs e anti - HBc), Hepatite C, HIV1 e 2, HTLV1, TPHA e ALT. São feitos testes de rastreio de Biologia Molecular para o HIV1, HBV e HCV. De acordo com a regulamentação legal, desde Novembro de 1999 todos os concentrados eritrocitários e de plaquetas são desleucocitados, no laboratório. O objectivo da desleucocitação dos produtos é essencialmente a prevenção e/ou tratamento de fenómenos de aloimunização, imunomodulação e de transmissão de virus de localização intraleucocitária, particularmente CMV. O papel da desleucocitação na prevenção da transmissão da variante humana da doença de Creuztfeld JaKob parece ser relevante. Para a desleucocitação são utilizados filtros adequados, com capacidade de remoção de leucócitos superior a 99.9%. Comissão de Transfusão

16 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 16/75 Para além da desleucocitação, os componentes sanguíneos não são submetidos a tratamento adicional para reduzir os riscos de transmissão vírica. Excepção: Plasma Fresco inactivado do ponto de vista vírico por métodos físicos e químicos (solvente detergente), comercialmente disponível. Todos os derivados (concentrados de factores, imunoglobulinas, albumina) são submetidos a procedimentos de manufactura para reduzir a possibilidade de infecção vírica. A albumina humana nunca foi implicada na transmissão de doenças infecciosas. Apenas é utilizado plasma inactivado por solvente detergente, pela segurança adicional que apresenta relativamente ao risco de transmissão de doenças infecciosas. O crioprecitado não é utilizado há mais de 15 anos neste hospital, pelo que a sua utilização é considerado procedimento não recomendado - Recomendação E. 7 Princípios gerais da Terapêutica Transfusional A utilização de componentes e derivados do sangue inscreve-se na estratégia da doença causal, pelo que é complementar, estando dependente do reconhecimento e controlo do mecanismo causal. A transfusão de sangue, componentes e derivados é frequente, permitindo o tratamento e intervenções mais agressivos e diferenciados. O prognóstico pode ser influenciado pela prática transfusional, pelo que o risco benefício da transfusão deve ser cuidadosamente avaliado. As indicações para transfusão têm de ser determinadas em contexto clínico e caso a caso, apesar de haver regras gerais a cumprir na transfusão. A terapêutica transfusional deve basear-se na avaliação global da situação clínica do doente e não apenas nos resultados laboratoriais. Os resultados das análises variam com as intervenções e/ou omissões do tratamento, pelo que quando os resultados chegam a situação clínica real já pode ser diferente da que existia quando o sangue para análise foi colhido ou o objectivo é tratar o doente e não a análise. Para que a terapêutica transfusional seja efectuada de forma correcta é fundamental a avaliação, e monitorização adequadas do doente permitindo a antecipação das necessidades, tornando possível a disponibilidade dos produtos sanguíneos em quantidade e tempo úteis, bem como a avaliação da terapêutica transfusional, relativamente aos objectivos pretendidos. 8 Efeitos adversos da transfusão O sangue e seus componentes, tal como outros tratamentos, podem beneficiar e/ ou prejudicar o doente. O desempenho de uma boa prática clínica depende do conhecimento dos benefícios e dos riscos que a transfusão, os produtos alternativos ou a não transfusão, podem ter para o doente. A justificação da decisão da transfusão deve ficar explicitada no processo, devendo sempre verificarse se os objectivos pretendidos com a transfusão foram conseguidos. Todos os efeitos adversos atribuíveis à transfusão devem ficar documentados no processo clínico. O quadro seguinte resume as principais reacções adversas da transfusão. Comissão de Transfusão

17 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 17/75 Tabela 1 - Complicações agudas da transfusão Problemas Causa Quando? Frequência Hemólise (3) Incompatibilidade ABO Após os primeiros ml de intravascular Risco >grupo A perfusão. aguda - transf. receptor O 1: : Eritrócitos Unid. Transfundidas Choque séptico Edema pulmonar não cardiogénico (Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) (3) Reacções febris não hemolíticas Reacção alérgica Anafilaxia (3) Insuficiência cardíaca congestiva (3) Alterações metabólicas - hipercaliémia, Contaminação bacteriana de eritrócitos ou plaquetas (Staphylo-cocus, Yersinia, Pseudomona) Anticorpos antileucócitos no plasma do dador, para o receptor. Anticorpos antileucócitos receptor do Anticorpos do receptor para proteínas plasmáticas do dador Deficiência de IgA com anti-iga Sobrecarga de volume Após os primeiros 100 ml 1:2 x 10 6 /unidades Durante ou pouco após a transfusão. 1:5000 1: hora após início da transfusão. 2% de todas as reacções transfusionais. Doentes com muitas transfusões prévias ou gravidez. Risco Mortalidade: 10% Mortalidade muito elevada Mortalidade muito elevada Causa incómodo ao doente Ligeira- incómodo ao doente Grave- edema da glote 1: : Mortalidade muito elevada Durante ou logo após a Mortalidade transfusão. Risco > em importante se doentes com patologia não é feito o cardíaca prévia e /ou diagnóstico e anemia crónica. tratamento. < 1% Transfusões de grandes volumes. Comissão de Transfusão

18 - coagulopatia, - hipotermia, - hipocalcemia, Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 18/75 Tabela 2 - Complicações tardias da transfusão (ocorrem dias ou anos após a transfusão) Problemas Risco Hemólise - Aloanticorpos não detectados em testes pré transfusionais Refractariedade às plaquetas - Anticorpos para antigénios HLA e plaquetários Doença do enxerto contra o hospedeiro Imunomodulação Infecciosas: - Hepatite B (1) - Hepatite C (1) - Hepatite G - HIV1 e 2 (2) - HTLV (3) a 10/ milhão unidades transfundidas - 1 a 40/10 milhões de unidades transfundidas -? - < 1/ de unidades transfundidas - < 1: : C Jacob var (2). (EU excepto - < 1: Reino Unido) - Risco em indivíduos imunossuprimidos. - C Jacob var. Reino Unido - CMV - Parvovirus - Importante em regiões endémicas - Sifilis Outros:, Virus do Nilo, malária, toxoplasmose, babesiose, doença de Chagas, doença de Lyme. Hemocromatose secundária 1 unidade de CE tem 200 mg de ferro. Ocorre em doentes dependentes de transfusão (1) Risco residual estimado na Europa. Surveillance and prevalence of hepatitis B and C in Europe- ECDC Tecnhical Report, Estocolmo Outubro 2010; (2) Transfusion and risk of infection in Canadá:update 2006, Paediatrics &Child health, 2005;11(3): (3) AABB Tecnhical Manual, 15 th ed, 2005 O risco residual estimado em Portugal de infecção por HIV por transfusão referente aos anos de é de 0.5(1). Comissão de Transfusão

19 19/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança O risco residual estimado por milhão de doações de infecção por HIV (2.48) em 2000 e 2002 em Espanha foi de 0.25 e em França de 0.32/10 6 em 2001 a 2003.(2e 3) Para o mesmo período e para a Hepatite B é de (1) Dados nacionais disponíveis no site da Autoridade dos Serviços de Sangue e transplantação (2) M Alvarez do Barrio et al; Residual risk of tranfusion Transmitted Viral Infections in Spain, , and impacto f nucleic acid testing;eurosurveillance, Vol 10, Issue 2, 01 (2005) (3) J Pillonel; Trends in risk of transfusion transmitted viral infections (HIV; HCV; HBV) in France between 1992 and 2003 and impact of nucleic acid testing (NAT); Eurosurveillance, Volume 10, Issue 2, 01 (2005); Comissão de Transfusão

20 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 20/75 9 Concentrado de eritrócitos No C.H.P. estão disponiveis: 1. Concentrados de eritrócitos desleucocitados sem solução aditiva (anticoagulante e conservante CPDA: citrato, fosfato, dextrose e adenina), 2. Concentrados de eritrócitos desleucocitados com solução aditiva (anticoagulante e conservante + solução aditiva: CPDA e SAGM: citrato, fosfato, dextrose, adenina, manitol, glicose e cloreto de sódio), 3. Concentrados de eritrócitos desleucocitados (com ou sem solução aditiva) e irradiados. Tabela 3 - Concentrados de eritrócitos desleucocitados: Armazenamento e administração Eritrócitos (c/ solução Eritrócitos (s/ solução aditiva) aditiva) Temp. armazenamento 2 a 6.ºC 2 a 6.ºC Tempo de conservação 42 dias 35 dias Tempo máx. Desde saída do 5 horas 5 horas frigorifico até fim de perfusão Compatibilidades Deve ser compatível nos sistemas ABO e Rh. Outros sistemas: apenas se houver anticorpos clínicamente significativos. Nota: administração Usar sempre um sistema próprio (filtro de 170 μ) Registar sempre no processo do doente os produtos administrados Cumprir as regras de requisição e administração dos produtos Tabela 4 - Concentrados de eritrócitos desleucocitados: características Conc. Eritrócitos Conc. de eritrócitos desleucocitados c/ sol. desleucocitados S/ sol. Aditiva aditiva Volume ml 350 ± ± 60 Hematócrito % Eritrócitos ml/unidade Leucócitos residuais /unidade...< 1 x 10 6 Sódio mmol /unidade início armazenamento fim armazenamento Potássio mmol / unidade início armazenamento fim armazenamento Lactato mmol / unidade início armazenamento fim H + nmol início armazenamento fim Anticoagulante e conservante CPDA e SAGM: citrato, fosfato, dextrose, adenina, manitol, CPDA: citrato, fosfato, dextrose e adenina Comissão de Transfusão

21 21/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança glicose e cloreto de sódio Notas: Nos RN não é Utilizado em transfusão recomendado para pediátrica. Não reduz transfusões de grande doença do enxerto volume ou transfusão contra hospedeiro permuta Os CED ou Grs desleucocitados reduzem o risco de infecção por CMV. É alternativa a sangue CMV neg. Não reduzem a doença do enxerto contra hospedeiro 4 ml/kg aumenta a hemoglobina cerca de 1 g/dl 10 Indicações da Transfusão de Concentrado de Eritrócitos Desleucocitados (CED ou GRD) A transfusão de CEDs está indicada quando o teor de Hb não é suficiente para assegurar o fornecimento de oxigénio aos tecidos em consequência de anemia crónica ou aguda, com ou sem hemorragia. Os CED só estão recomendados na ausência de tratamento médico conhecido para a anemia e, se o benefício esperado for superior ao eventual risco, Recomendação A Na anemia crónica Anemias crónicas para as quais há tratamento médico recomendado não devem ser transfundidos, na ausência de sintomatologia relacionada com a anemia, nomeadamente: Défice de ferro Défice de Vit. B12 Défice de folatos Anemia da Insuficiência renal crónica Anemia hemolitica imune Nas anemias sem tratamento conhecido a transfusão de CEDS está indicada: 1. Se houver sintomas de descompensação cardio respiratória (dispneia de esforço, pré-cordialgia, atribuíveis à anemia) Recomendação A. 2. Se o valor de hemoglobina for: <6 g/dl: em geral há indicação para transfusão 6-8 g/dl: a actividade deve ser reduzida. Pode ser necessário transfundir g/dl: transfusão de acordo com prognóstico global 10 g/dl: evitar transfundir ( excepções: regimes de hipertransfusão) Com o termo de prognóstico global, pretende acentuar-se que uma anemia com valores de hemoglobina de 8-10 g/ dl pode ser recomendação A para a transfusão se a evolução da doença ou as consequências do tratamento puderem levar rapidamente a anemia grave ou descompensação cardio respiratória. Assim, cada doente deve ser avaliado regularmente para determinar se os objectivos definidos na decisão de transfundir, são obtidos. O doente com anemia crónica é normo ou hipervolémico, pelo que o volume da transfusão deve ser considerado para evitar sobrecarga de volume, sobretudo em doentes com patologia cardiovascular. Comissão de Transfusão

22 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 22/75 A transfusão do doente com anemia crónica deve ser programada considerando: Definição do nível adequado de hemoglobina de cada doente Definição do intervalo tolerado entre cada transfusão Avaliação da eficácia transfusional 10.2 Na anemia aguda (por hemorragia aguda) A única indicação para a transfusão de eritrócitos resulta da necessidade de melhorar o fornecimento de O 2, pelo aumento da capacidade de transporte. Assim, numa situação de hemorragia aguda a prioridade máxima é reposição de volume com cristalóides ou colóides. Na anemia aguda a transfusão de concentrados eritrocitários deve ter em conta que: A hemoglobina e o hematócrito têm valor limitado na decisão transfusional, na medida em que são fortemente influenciadas pela reposição de volume e só medem a realidade no momento em que a colheita foi efectuada (doente a sangrar); O prognóstico do doente com hemorragia aguda depende da capacidade para a hemorragia e repor adequadamente o volume, pelo que devem ser colocados acessos venosos adequados; As perdas hemáticas são frequentemente difíceis de avaliar com rigor, podendo ser estimadas de acordo com a clínica do doente, permitindo prever as necessidades transfusionais. A quantidade de perdas pode ser estimada por métodos clínicos, devendo ser feita uma avaliação criteriosa dos dados da monitorização, nos doentes com perdas sanguíneas, que permite antecipar a gravidade das perdas, e consequentemente as necessidades transfusionais: Choque hipovolémico Gravidade do choque Grau I Grau II Grau III Grau IV Frequência cardíaca PA sistólica PA diastólica Pressão do pulso < 100 N N N > 100 N > ou Preenchimento capilar Pele N N atrasado pálida atrasado pálida atrasado pálida Frequência respiratória >35 ou Débito urinário > oligo-anúria Nível de consciência Perda de sangue litros Perda sanguínea % ST N < 0,75L < 15% Ansiedade < 0,75-1,5L 15-30% Ansiedade / confusão 1,5-2,0L 30-40% Confusão / sonolência > 2,0L > 40% As situações tipificadas nas classes III e IV devem ser transfundidas, recomendação A Comissão de Transfusão

23 23/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança A decisão de transfundir as classes I e II é dependente da avaliação individual do doente, relativamente a factores de risco adicionais, nomeadamente: idade, anemia prévia, patologia cardiovascular associada. O número de unidades deve ser o menor possível para atingir os objectivos pretendidos, os quais devem ser definidos para cada doente. São procedimentos recomendação A Indivíduos adultos saudáveis assintomáticos sem patologia associada toleram bem níveis de hemoglobina de 7-8 g/dl, desde que não coexista hipovolemia. Doentes idosos ou com patologia cardiovascular associada devem ter valores de Hb de 9-10 g/dl, não havendo suporte na literatura para permitir valores inferiores a 10 g/dl em doentes cardíacos de alto risco. Não há suporte na literatura para permitir valores inferiores a 7 g/dl Transfusão no doente crítico O doente em estado crítico necessita, com frequência, de transfusão de componentes e derivados do sangue (CDSangue). O prognóstico pode ser influenciado pela prática transfusional, pelo que o risco benefício da transfusão deve ser cuidadosamente avaliado. As indicações para a transfusão do doente crítico consideradas nos pontos anteriores são aplicáveis no doente crítico, na anemia crónica e aguda. As indicações para transfusão têm de ser determinadas em contexto clínico e caso a caso, apesar de haver regras gerais a cumprir na utilização dos CDSangue Há duas razões major pelas quais as práticas transfusionais em contexto de urgência / emergência são tão importantes: falta hemoglobina (Hb), com ou sem hemorragia em curso há alterações da coagulação Hb é uma das componentes essenciais do fornecimento de O 2 (a função mais estruturante no tratamento do doente em estado crítico) O fornecimento de O 2 exprime-se pela fórmula: DO 2 = DC x CaO 2 x 10 (DC = débito cardíaco, CaO 2 = Conteúdo arterial em O 2 ). As duas variáveis que mais influenciam a DO 2, são o débito cardíaco (DC) e a concentração de hemoglobina (Hb): DC (débito cardíaco) = volume ejeccional x frequência cardíaca e CaO 2 (conteúdo arterial em O 2 ) = (Hb x 1,37 x SatO 2 ) + (0,003 x PaO 2 ) O valor ideal da Hb no doente em estado crítico não pode ser definido em abstracto, tem de ser determinado em função da situação e do momento em que se avalia o doente. Há contudo regras gerais de referência que se suportam em dois princípios fisiopatológicos base: É necessário ter Hb suficiente para transportar O 2 e optimizar a DO 2 ; É necessário facilitar a circulação do sangue a nível capilar (optimizar a reologia da circulação capilar); Comissão de Transfusão

24 24/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança O teor de Hb é fundamental, mas a reologia da circulação capilar também é. Por isso, se recomenda que o hematócrito seja mantido em valores baixos, mas suficientes para assegurar o fornecimento de O 2, sem dificultar a circulação capilar por empilhamento eritrocitário excessivo. O alvo de referência na transfusão de eritrócitos deve ser hemoglobina de: 7 a 9g/dL em doentes sem patologia cardiovascular associada e, recomendação A 9 10g/dL em doentes com patologia cardiovascular, recomendação A 10.4 Transfusão em cirurgia Pré operatório A definição de critérios para tratar o doente cirúrgico com anemia é particularmente difícil pela quase inexistência de estudos controlados sobre o efeito da anemia na evolução do processo cirúrgico. No entanto, parecem ser consensuais os seguintes pressupostos: A existência de anemia no pré - operatório obriga ao esclarecimento da causa e, sempre que possível, deve ser tratada, de acordo com a etiologia (ferro, folatos, corticóides, ). Não há níveis de Hb ou Ht estabelecidos para a indicação de transfusão. Indivíduos adultos saudáveis assintomáticos sem patologia associada toleram bem níveis de hemoglobina de 7-8 g/dl, desde que não coexista hipovolemia. Doentes idosos ou com patologia cardiovascular associada devem ter valores de Hb superiores a 9-10 g/dl, não havendo suporte na literatura para permitir valores inferiores a 10 g/dl em doentes cardíacos de alto risco. A previsibilidade das perdas e o tipo de cirurgia são também factores adicionais a considerar na avaliação do doente. Per operatório A terapêutica transfusional no per operatório passa primariamente pela prevenção das perdas iatrogénicas e pela avaliação das perdas permitidas para cada doente. Assim, deve ser feita: Avaliação correcta do doente no pré operatório, nomeadamente a idade do doente, a existência de patologia cardiovascular associada, a presença de hemorragia activa. Suspensão de fármacos que possam aumentar a hemorragia - aspirina, heparina, anticoagulantes orais, fibrinolíticos. Definição das perdas permitidas para cada doente para um valor de hematócrito mínimo aceitável para esse doente. Exemplo: Perda máx = Volémia x Hematócrito inicial - Hematócrito final Hematócrito inicial Correcção adequada de alterações da coagulação prévias. Execução de técnicas cirúrgicas correctas, com particular cuidado na hemostase cirúrgica. Execução de técnicas anestésicas adequadas com monitorização adequada do doente. A decisão de transfundir no per operatório deve basear-se na avaliação das perdas e nos sinais clínicos, com particular atenção ao aparecimento de sinais que reflectem o deficiente transporte de oxigénio para os tecidos: taquicardia, hipotensão, baixa de PO 2 e baixa do débito cardíaco. Deve ter-se em conta as características clínicas do doente - idade, patologia cardiovascular associada, tipo e duração da intervenção cirúrgica, previsibilidade de perdas subsequentes. Deve haver particular atenção relativamente aos doentes idosos e/ou com risco cardiovascular dada a sua incapacidade de responder à anemia com aumento do débito cardíaco. Comissão de Transfusão

25 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança A morbilidade per operatória aumenta quando à anemia se associa hipovolemia. 25/75 A transfusão deve ser feita unidade a unidade, de acordo com as perdas cirúrgicas e tendo em conta a clínica do doente. Pós-operatório A dificuldade de definição de critérios transfusionais no período pós - operatório são semelhantes aos referidos nos períodos pré e per operatório, sendo novamente a clínica do doente o principal factor decisivo para a transfusão. Mantêm -se os princípios de que: Não há níveis de Hb ou Ht absolutos que, por si só, indiquem a transfusão. Indivíduos adultos saudáveis assintomáticos sem patologia associada toleram bem níveis de hemoglobina de 7-8 g/dl, desde que não coexista hipovolémia. Doentes idosos ou com patologia cardiovascular associada devem ter valores de Hb > 9-10 g/dl, não havendo suporte na literatura para permitir valores inferiores a 10 g/dl em doentes cardíacos de alto risco. A vigilância do pós operatório deve ser constante para a eventualidade de ocorrerem perdas hemáticas adicionais. Alguns doentes podem beneficiar de suplementos com ferro para acelerar a capacidade de resposta medular. A transfusão de glóbulos NÃO DEVE ser utilizada recomendação E como expansor de volume, para reduzir o risco de infecção pós operatória, para promover a cicatrização 10.5 Regimes de hipertransfusão Procedimento de recomendação A São indicações para aplicação de regimes de hipertransfusão (manter valores de hemoglobina sempre superiores a 12 g/dl): Talassemia Major - procedimento de acordo com protocolos terapêuticos específicos Drepanocitose, nas crises de falciformação. O regime de hipertransfusão na drepanocitose deve ser definido caso a caso Transfusão Permuta Situações em que a utilização de transfusão permuta deve ser definida caso a caso, e de acordo com protocolos específicos: 1. Recém-nascidos com hiperbilirrubinemia. 2. Drepanocitose: a) crises agudas de dores ósseas graves b) complicações vaso-oclusivas agudas c) profilaxia de AVC recorrente 3. Anemias hemolíticas por intoxicação aguda 4. Anemias hemolíticas agudas infecciosas: Plasmodium, Bartonella, Babesiose. 5. Anemia hemolítica auto-imune por anticorpos quentes Comissão de Transfusão

26 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 6. Hemoglobinúria paroxística nocturna pré cirurgia cardíaca. 26/ Alternativas à Transfusão Homóloga Transfusão Autóloga Objectivo: diminuir os riscos inerentes à transfusão homóloga, nomeadamente, riscos infecciosos e imunológicos. A organização e implementação de um programa de transfusão autóloga deve ser feita de acordo com protocolos a estabelecer entre os serviços envolvidos, nomeadamente Serviço de Anestesia, Serviços Cirúrgicos e Serviço de Hematologia Clínica. A transfusão autóloga é um procedimento económico, mais fácil de executar, e com elevado nível de segurança. Não estando em prática na rotina do Hospital, é um processo que deve ser implementado Colheita pré-operatória Consiste na colheita de 1 a 4 unidades de sangue antes da cirurgia, nas semanas que antecedem a cirurgia, ficando o sangue armazenado até à cirurgia. As colheitas são efectuadas no Serviço de Hematologia Clínica e obedecem às regras de colheita, conservação e armazenamento do sangue para transfusão homóloga, mas em circuito perfeitamente independente. Condições necessárias para a sua execução: Cirurgia programada com grande probabilidade de necessitar de suporte transfusional; Cirurgia programada de forma a permitir as colheitas necessárias; A cirurgia não pode ser adiada, a não ser por motivos excepcionais; O sangue do doente, não utilizado, é sempre rejeitado; Deve ser sempre obtido o consentimento informado As unidades colhidas devem ser armazenadas respeitando os pressupostos legais em vigor Não se pode efectuar se o doente tiver marcadores víricos (HBV, HCV, HIV e HTLV) de doenças transmissíveis pelo sangue, positivos. São potenciais candidatos todos os > de 18 anos e < de 65, com valores de Hb>11 g/dl. A autotransfusão em pediatria deve ser executada de acordo com protocolos próprios, e com autorização dos pais ou responsável legal. Contra-indicações: Carcinomas, pela possibilidade de disseminação hematogénea. Patologia infecciosa, vírica, fúngica ou bacteriana Patologia cardiovascular importante. Limitações: Não elimina a possibilidade de incompatibilidade ABO por erro de identificação do sangue e /ou do doente; Processo caro por exigir um circuito próprio Comissão de Transfusão

27 27/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança As limitações de espaço e fundamentalmente a falta de pessoal para desenvolver este procedimento e o custo, tornam esta forma de transfusão homóloga difícil de implementar em larga escala Hemodiluição isovolémica pré-operatória Consiste na colheita de um volume importante de sangue imediatamente antes da cirurgia, até atingir um hematócrito final de 15 ou 20% (conforme os protocolos), substituindo o sangue retirado por colóides ou cristalóides. Este procedimento é executado no bloco operatório, com monitorização do doente. O sangue é reinfundido durante a cirurgia, conforme as necessidades. Condições necessárias para a execução: Valores de Hb > 11 g/dl. Perdas hemáticas previstas> a 1000 ml Estudo da coagulação normal Contra-indicações: Carcinomas Patologia infecciosa, vírica, fúngica ou bacteriana Patologia cardiovascular importante. Patologia renal Alterações da coagulação Vantagens: Eliminação da possibilidade de incompatibilidades ABO por erros de identificação. Fácil execução. As perdas hemorrágicas são de sangue mais diluído, portanto com menor perda de eritrócitos. Não exige pessoal adicional, apenas treino na execução da técnica de colheita. Limitações: Requer material de colheita próprio (já disponível no Serviço de Hematologia Clínica). Atrasa o início dos actos operatórios Recuperação do sangue no per-operatório (uso do cell saver ) Consiste no reaproveitamento do sangue recolhido do campo operatório, depois de centrifugação e lavagem em aparelho próprio (cell-saver). Condições de execução: existência de cell saver - o Hospital de Santo António dispõe de um aparelho, no bloco central. pessoal treinado para o manuseamento do aparelho. controlo de qualidade dos glóbulos - microbiológico e hematócrito perdas hemáticas previstas superiores a 1500ml Contra-indicações de utilização cirurgia de víscera oca cirurgia infectada cirurgia de neoplasia Comissão de Transfusão

28 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 28/75 Vantagens: Eliminação o risco de incompatibilidades ABO Diminuição da exposição a sangue homólogo particularmente em cirurgias com grandes perdas hemáticas. Limitações: necessidade de pessoal treinado e a trabalhar exclusivamente com o aparelho durante a cirurgia. custo elevado de cada kit de material disposable. necessidade de controlo de qualidade do produto em cada utilização, com correspondente agravamento do custo. possibilidade de ocorrer hemólise excessiva do sangue reaproveitado, por deficiente funcionamento do aparelho, de difícil detecção durante o procedimento, com consequente risco de provocar lesão renal ao doente. Comissão de Transfusão

29 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 29/ Especificidades da Pediatria/Neonatologia Indicações da transfusão de Concentrados eritrocitários Indicações gerais O tratamento da anemia aguda deve obedecer aos princípios gerais abordados anteriormente, tendo em atenção que a avaliação das perdas deve ser rigorosa. A perda de um pequeno volume pode corresponder a uma percentagem importante da volémia de uma criança, tanto mais importante quanto menor é a volémia da criança Estratégias de diminuição do risco de transfusões em Pediatria Para além da definição de critérios rigorosos, a redução da exposição da criança a sangue homólogo leva à recomendação dos seguintes procedimentos: Prevenção da iatrogenia Procedimento de recomendação A Objectivo: Diminuição do volume de sangue colhido para exames analíticos. Prioridade aos métodos não invasivos de avaliação. Avaliação crítica permanente do valor de diagnóstico e de orientação terapêutica dos diferentes exames analíticos. Recurso a micrométodos de análise cujas vantagens e limitações devem ser objecto de avaliação permanente e conjunta entre serviços médicos e laboratoriais. Estabelecimento de circuitos próprios da amostra entre diferentes laboratórios no sentido da sua máxima rentabilização. Congelamento da amostra sobrante de forma protocolada. Registo sistemático de colheitas, data, hora e volume com o objectivo de: o Avaliação individual da anemia o Informação adicional para a decisão de transfusão de eritrócitos (volume retirado em % de colheitas) o Avaliação interna da política de colheitas do serviço, através da elaboração de indicadores, como o volume cumulativo ou o volume/dia dos sangues colhidos. Procedimento de recomendação A Redução da exposição a dadores Devem ser aplicadas metodologias no sentido da subdivisão (em sistema fechado) de uma unidade de concentrado de eritrócitos em diversas unidades pediátricas destinadas a um receptor único, respeitando o prazo de validade da unidade. Excepção: na transfusão maciça (por transfusão permuta ou perda aguda) o sangue a utilizar deve ter menos de 7 dias de conservação. Procedimento de recomendação B Eritropoetina Comissão de Transfusão

30 30/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança A utilização de eritropoetina no RN está documentado em numerosos trabalhos. Tem sido consensual a sua segurança e ausência de efeitos adversos nos estudos efectuados. A sua utilização está inserida numa estratégia global de redução das necessidades transfusionais, onde a redução da espoliação sanguínea iatrogénica e o uso de critérios transfusionais são muito importantes. O uso de eritropoietina recombinante visa estimular a eritropoiese, conforme documentado pelo aumento do valor de reticulócitos e do hematócrito. Indicação de utilização RN pré-termo com idade gestacional < 32 semanas e peso < 1500 gramas, iniciando-se entre o dia 14 e o dia 17 de vida, de acordo com o esquema: Dose: 250 UI/kg subcutânea, 3 x semana Duração: 6 semanas Suplementos: ferro (oral) 4-6 mg/kg e viatamina E (oral) 25 UI/dia Autotransfusão O peso, a dificuldade de adesão das crianças constituem algumas limitações, ma não são impeditivas da realização de programas de autotrasfusão. Programas de autotransfusão podem ser desenvolvidos para cada tipo de cirurgia, tendo em conta : Grau de utilização de sangue homólogo Perdas máximas permitidas Previsibilidade de perdas per e pós operatórias Definição de peso mínimo para colheita autóloga diferida Cirurgias que geralmente não requerem transfusão com sangue homólogo não devem ser incliuídas nestes programas. Comissão de Transfusão

31 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 31/ Indicação de Transfusão de Concentrados eritrocitários Anemia crónica Na criança, as situações mais frequentes de dependência de transfusões são as seguintes: a. Drepanocitose b. Esferocitose c. Deficiência de PK d. Deficiência de G6PD e. Anemia de Blackfan Diamond f. Anemia de Fanconi g. Anemia aplástica adquirida h. Hemoglobinúria paroxística nocturna i. Síndromas mielodisplásicos j. Porfiria eritropoiética congénita Na transfusão de concentrados eritrocitários deve ter-se em conta que, recomendação B, Para cada doente deve ser definido o objectivo e intervalo transfusional Em regra, transfundir se os valores de hemoglobina forem inferiores a 6-7 g/dl, na ausência de sintomas ou factores de risco adicionais (infecções, perdas, cirurgia) O volume e intervalo a transfundir deverá ser de acordo com o seguinte esquema orientador, que pode ser adaptado caso a caso Hg g/dl vol. A transfundir em 2 a 3 h ml/ Kg ml/kg < 5 5 ml/kg ; repete 6 a 12 horas depois. (furosemida 1 mg/kg e.v.) Na drepanocitose as transfusões simples estão indicadas em situações de anemia aguda com valores de hemoglobina inferiores a 5 g/dl (crise de sequestração, crises aplásticas) ou em situações clínicas graves (pulmonares, sepsis). Nas crises de falciformação e em situações de cirurgia programada ou de urgência as decisões devem ser tomadas caso a caso. A talassemia major deve ser tratada em regime de hipertransfusão, de acordo com protocolo próprio, de forma a manter hemoglobina sempre superior a 12 g/dl, recomendação A Neonatologia A fisiologia normal e patológica dos recém-nascidos, coloca sérias dificuldades na avaliação clínica dos doentes relativamente aos sinais relacionados com a anemia, dificultando a definição de critérios objectivos para a necessidade de transfusão de glóbulos rubros. A transfusão de concentrados eritrocitários é considerada recomendação B, se: Comissão de Transfusão

32 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 32/75 1. Hematócrito 20% ou Hb 7 g/dl 2. Hematócrito 25 % ou Hb 8 g/dl Se taquicardia (>180 /min) ou taquipneia (> 80/min) 24h Se FiO 2 4 x FiO 2 das 48 h anteriores por cânula nasal ou <ncpap 20% das 48 h anteriores (cm H 2 O), Se ganho ponderal < 10g/kg /dia, nos 4 dias anteriores, a receber 100 kcal/kg/d Se aumento de episódios de apneia e bradicardia, apesar de doses terapêuticas de metilxantinas ( 10/24 h ou 2 episódios / 24h a necessitar de recuperação com ambú) Se submetido a cirurgia 3. Hematócrito 30% ou Hb 10 g/dl Se ventilação mecânica mínima (VM ou CPAP e FiO 2 0,4) 4. Hematócrito 35% ou Hb 11 g/dl Se ventilação mecânica moderada ou significativa (MAP > 8 cm H 2 O e FiO 2 > 0,4 ) 5. Hematócrito 40% ou Hb 13 g/dl Nas primeiras 24 horas de vida (anemia por perda aguda/ subaguda) Transfusão de concentrados de eritrocitários em cuidados intensivos pediátricos São procedimentos recomendação B Em todas as crianças ventiladas, excepto determinados quadros por exemplo, ICC/ARDS, o volume de concentrado de glóbulos a transfundir deve ter como objectivo a manutenção de um valor de hemoglobina de g/dl Transfusão de concentrados de eritrócitos em cirurgia pediátrica A transfusão de eritrócitos em cirurgia pediátrica não obedece a critérios rígidos do valor da hemoglobina e/ou hematócrito, devendo ser a avaliação clínica a orientadora da decisão, por forma a assegurar um adequado transporte de oxigénio. São recomendados os seguintes procedimentos previamente à cirurgia: 1. Avaliação clínica e laboratorial da criança. 2. Previsão das perdas sanguíneas relacionadas com a cirurgia a realizar. 3. Cálculo das perdas máximas aceitáveis de acordo com o peso, idade, hematócrito inicial e hematócrito final, aceitável para cada doente. O cálculo pode ser efectuado de acordo com a fórmula: Perdas máx. = Volémia x Hti - Htf Hti - Htf 2 Hti - hematócrito inicial Htf - hematócrito final Per-operatório Comissão de Transfusão

33 33/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Apesar das dificuldades durante o acto operatório da quantificação exacta das perdas, esta deve ser tão rigorosa quanto possível, devendo haver monitorização rigorosa do doente no acto operatório. Pós-operatório Vigilância reforçada do pós operatório com registo rigoroso de perdas adicionais. Cada criança deve ser avaliada individualmente e o medo das complicações da transfusão homóloga não deve inibir a decisão de transfundir glóbulos rubros quando necessário. Comissão de Transfusão

34 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 34/75 11 Concentrados de Plaquetas (CP) 11.1 Produtos disponíveis Pool de Concentrados Plaquetários Desleucocitados (CPD) preparado a partir de concentrados de plaquetas unitários (4 a 6), com 200 a 330 ml de volume conforme o nº de concentrados unitários o constitui. O nº médio de plaquetas é de cerca de plaquetas > 60 x 10 9 por concentrado unitário. Concentrados unitários de plaquetas (CUP) - obtidos por plaquetaferese, de dador único, com volume de 300 ml e plaquetas > 240 x 10 9 por concentrado. Equivale a cerca de 5 a 7 CP. Utiliza-se quando é necessário plaquetas com características antigénicas particulares ou quando são necessárias grandes quantidades de plaquetas (por exemplo, no TMO, transplante hepático, indução de leucemias agudas, anemia aplástica, etc.). Tem como vantagem relativamente aos CP obter de um só dador um maior nº de plaquetas reduzindo a exposição à transfusão alogénica e obter com maior facilidade um stock de plaquetas para responder às necessidades dos hospitais. Como inconvenientes tem o custo elevado do procedimento e a maior dificuldade na disponibilidade de dadores voluntários pelo tempo de colheita (cerca de 2 horas). Tabela 5 - Concentrados de plaquetas Concentrado unitário Plaquetas Pool de concentrados de plaquetas desleucocitadas desleucocitados Volume ml de plasma/ unidade 40 ml por cada 60 x 10 9 plaqueta ( 250 ml) Plaquetas > 60 x 10 9 / unidade > 60 x 10 9 / unidade Leucócito s residuais < 0.2 x 10 6 /unidade < 0.2 x 10 6 /unidade Notas: Reduz infecção p/ CMV. É alternativa a plaquetas CMV negativas. Não reduz o risco de Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro Um concentrado de Plaquetas aumenta cerca de 10 x 10 9 /l o nº de plaquetas. Administrar 1 concentrado por cada 10 x 10 9 /l de aumento pretendido. Dose (adulto): 4-6 unidades contêm > 240 x 10 9 plaquetas A preparação do pool é feita no laboratório 1 pool é constituído por 4 a 6 concentrados unitários, proveniente de 4 a 6 dadores. Tabela 6: Concentrados de Plaquetas - armazenamento e administração Temp. armazenamento Tempo de conservação Compatibilidades Concentrado de plaquetas 20 a 24.ºC com agitação contínua 5 dias Preferencial/ ABO compatíveis. Rh (D) neg em mulheres c/ < 45 anos, Rh (D) negativas Comissão de Transfusão

35 35/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Nota: administração Usar sempre um sistema próprio (filtro de 170 μ) Registar sempre no processo do doente os produtos administrados Cumprir as regras de requisição e administração dos produtos 11.2 Indicações da Transfusão de Concentrados de Plaquetas A transfusão de concentrados plaquetários está indicada em situações de profilaxia e tratamento de sintomatologia hemorrágica relacionada com alterações quantitativas e qualitativas Profilaxia A trombocitopenia só por si não é justificativa para a transfusão de plaquetas. Em Hematologia/ Oncologia È considerado procedimento recomendação A/B se valor de plaquetas < 10 x 10 9 /l, na presença de febre de qualquer etiologia se valor de plaquetas < 5 x 10 9/ l, na ausência de febre ou hemorragia se valor de plaquetas < 50 x 10 9 /l previamente a procedimentos invasivos. Nos procedimentos invasivos estão incluídos a punção lombar, e a colocação de catéteres centrais (catéteres de fácil compressão - jugular e femural - podem efectuar-se com 20 x 10 9 /l plaq.). Para a execução de aspirados medulares e biópsias ósseas não é necessária transfusão de plaquetas durante a terapêutica com soro antilinfocítico Em Cirurgia geral e cardíaca Procedimento recomendação A/B se valor de plaquetas < 50 x 10 9 /L Em Cirurgia oftalmológica e neurológica Procedimento recomendação A/B se valor de plaquetas < 80 x 10 9 /L Procedimento recomendação A/B Nos defeitos plaquetários congénitos ou adquiridos (Bernard-Soulier, Trombastenia de Glanzmann, defeitos dos grânulos plaquetários, alterações da actividade procoagulante plaquetária, alterações da secreção plaquetária), previamente a procedimentos invasivos, qualquer que seja o valor das plaquetas, se houver história clínica hemorrágica grave, na ausência de resposta a outras medidas hemostáticas. Biópsia hepática percutânea Procedimento recomendação B A transfusão de plaquetas pode ser necessária em doentes com plaquetas < 80 x 10 9 /l. No entanto, a exequibilidade da biópsia hepática em doentes com plaquetas < de 100x 10 9 /l deve Comissão de Transfusão

36 36/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança ser ponderada caso a caso, atendendo à transitoriedade ou ausência de rendimento transfusional se concomitantemente existir hiperesplenismo Tratamento sintomático Procedimento recomendação A/B Todas as situações hemorrágicas que condicionam risco de vida pela sua intensidade ou localização, devidas a trombocitopenia ou trombopatia. Trombocitopenias adquiridas: o Coagulação intravascular disseminada - apenas se houver hemorragia. o Hiperesplenismo e infecção grave - o efeito da transfusão é muito transitório, pelo que é de esperar um efeito pouco eficaz, podendo ser necessário administrar um maior número de concentrados com intervalo de tempo menor, na presença de hemorragia importante ou de cirurgia. o Trombocitopenia dilucional o Cirurgia cardíaca, na presença de hemorragia não corrigível cirurgicamente, para qualquer valor plaquetário. o Trombocitopenia aloimune do recém nascido - a transfusão deve ser feita com plaquetas sem o antigénio para o qual tem o anticorpo. Não existe indicação para a transfusão de plaquetas, Procedimento recomendação E. Púrpura Trombocitopénica Trombótica e Síndroma Hemolítico Urémico- a trombocitopenia é devida ao consumo plaquetário na formação de trombos. A transfusão de plaquetas pode agravar rapidamente o estado do doente, Púrpura Trombocitopénica idiopática - contraindicada pela rápida destruição das plaquetas e aumento da sensibilização imune. Excepção: em caso de hemorragia que pela localização ou quantidade faça perigar a vida do doente, como terapêutica concomitante de outras (corticoterapia, imunoglobulinas), Defeitos extrínsecos das plaquetas - uremia ou hiperglobulinemia, Defeitos adquiridos intrínsecos das plaquetas - síndromes mielodisplásicos ou leucemias, na ausência de trombocitopenia, Trombocitopenia induzida pela heparina, Pediatria Prevenção Procedimento recomendação A. Trombocitopenia por falência medular: nas situações que cursam com trombocitopenia grave (plaquetas < 10 x 10 9 /l) se houver factores de risco adicionais, nomeadamente: febre, sepsis, mucosite, alterações da coagulação, Utilização de técnicas invasivas ou cirúrgicas: para valores de plaquetas inferiores a 50 x 10 9 /l e 80 x 10 9 /l respectivamente, Tratamento Procedimento recomendação A. Trombocitopenia por aumento da destruição plaquetária de causa não imune, na presença de hemorragia grave (enterocolite necrosante, hemangioma cavernoso, hiperesplenismo) ou por falência medular se houver hemorragia activa A transfusão de plaquetas no síndroma hemolítico urémico e na Púrpura Trombocitopénica Trombótica está contraindicada mesmo para a realização de exames invasivos excepto se houver hemorragia grave, Trombocitopenia de causa imune, excepto se houver hemorragia grave. Comissão de Transfusão

37 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 37/ Neonatologia - particularidades Os recém nascidos constituem um grupo particular já que o facto de ser recém-nascido é, por si, um factor de risco hemorrágico adicional. Assim, neste grupo etário, a transfusão de plaquetas está indicada: Prevenção Constitui Procedimento de recomendação B R/N termo < 30 x 10 9 /L R/N com <1000g; < 1 semana, doente, antecedentes de hemorragia < 50 x 10 9 /L Preparação p/ técnicas invasivas < 50 x 10 9 /L Preparação p/ cirurgia major < 50 x 10 9 /L Dose: R/N:10 ml de concentrado de plaquetas p/ kg de peso Criança: 1 concentrado p/ cada 10 Kg de peso Nota: em situações de destruição é geralmente necessário aumentar a dose. Nota: se suspeita de trombocitopenia aloimune transfundir com plaquetas HPA compatíveis Tratamento Constitui Procedimento de recomendação B Hemorragia activa em R/N com plaquetas < 50 x 10 9 /L Técnicas invasivas ou cirúrgicas: valores de plaquetas < 50 e 100 x 10 9 /L, respectivamente Trombocitopenia aloimune, se sintomatologia hemorrágica ou parto vaginal. Dose: R/N:10 ml de concentrado de plaquetas p/ kg de peso Criança: 1 concentrado p/ cada 10Kg de peso Nota: em situações de destruição é geralmente necessário aumentar a dose. 12 Transfusão de produtos irradiados Objectivo: a irradiação de produtos celulares tem como objectivo a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro associado à transfusão, associados a imuno - depressão do receptor e /ou haplotipo HLA compartilhado (dador - receptor). A irradiação de produtos celulares é considerado: Procedimento de recomendação A: Transplante de medula óssea. Imunodeficiência congénita Comissão de Transfusão

38 38/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Transfusão intra-uterina Recém nascido com transfusão intra-uterina prévia. Transfusão permuta RN pré-termo Transfusão de produtos celulares provenientes de parentes de 1º grau. Receptores de produtos de familiares ou HLA idênticos ou ainda HLA homozigóticos haplo idênticos. Procedimento de recomendação B: Doença de Hodgkin. 13 Transfusão de produtos lavados Objectivo: retirar o plasma sobrante dos produtos celulares, para evitar reacções imunológicas graves. Procedimento de recomendação A: a lavagem de concentrados de eritrócitos e plaquetas em doentes com défice de IgA grave (risco de anafilaxia). a lavagem de plaquetas é necessário em recém-nascidos com aloimunização plaquetária, que necessitam ser transfundidos com plaquetas da mãe. 14 Plasma Total Fresco Congelado Inactivado (SD - solvente detergente) 14.1 Produtos disponíveis O Plasma Fresco Congelado e Inactivado é o plasma obtido por separação do sangue total e congelado rapidamente. Posteriormente, por processos químicos, é feita a inactivação de eventuais agentes infecciosos. O Hospital tem disponível o Plasma Fresco Congelado e Inactivado por Solvente Detergente (Plasma SD). As suas características, conservação e administração estão sumariamente descritas nas tabelas 6 e 7. Tabela 6: Plasma fresco congelado solvente detergente (SD) - armazenamento e administração Plasma Fresco Congelado Temp. armazenamento - 18 ºC Tempo de conservação 1 ano Tempo máx. desde saída do 4 horas após descongelação. Deve ser mantido a 4ºC após a frigorifico até fim de infusão descongelação até à infusão. Compatibilidades Deve ser ABO compatível para evitar hemólise por anti- A ou anti - B Nota: administração Usar sempre um sistema próprio (filtro de 170 μ) Registar sempre no processo do doente os produtos administrados Comissão de Transfusão

39 39/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Cumprir as regras de requisição e administração dos produtos Tabela 7 - Plasma fresco congelado solvente detergente (SD) Volume ml Composição p/ 200ml Sódio 35 mmol Glicose 4 mmol Potássio 1 mmol Citrato 4 mmol Lactato 1 mmol H + 12 nmol Fibrinogénio 2-5 mg/ml Factor VIIIc 0.50 UI/ml Outros Factores 1 ml de plasma tem 1 U de actividade de cada factor Dose 12 a 15 ml/kg, dependendo da doença base Anticoagulante Citrato, Fosfato, Dextrose e Adenina Nota: Risco de sobrecarga de volume Possibilidade de reacções anafiláticas, especialmente para infusões rápidas Dose: ml/kg - dose inicial Plasma tratado quimicamente para inactivação vírica Comissão de Transfusão

40 40/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Tabela 8 Semi-vida dos factores e concentração plasmática necessária para haver hemostase* Factor Concentração Semi-vida do factor Recuperação pós- Plasmática Transf. I 1 g/l 4-6 dias 50% (Fibrinogénio ) II 0.4 UI/ml 2-3 dias 40-50% (Protrombina) V UI/ml 12 h 80% VII UI/ml 2-6 h 70-80% VIII UI/ml 8-12 h % I X UI/ml h 40% X /ml 2 dias 50% XI 0.3 UI/ml 3 dias % XIII UI/ml 6-10 dias? * Valores para défices isolados de factores e na ausência de consumo 14.2 Indicações para a Transfusão de Plasma SD Procedimento de recomendação A: Reposição de uma deficiência congénita de um factor pró coagulante ou anticoagulante, quando não estão disponíveis, no momento, concentrados, em presença de situação clínica que justifique o tratamento de substituição (hemorragia ou trombose, conforme o défice em causa). Tratamento da coagulação intravascular disseminada, se houver hemorragia. Doença hepática, para a realização de manobras invasivas com razão de TTPA ou TP > 1.5 (RNI >1.8) Tratamento da púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome hemolítico urémico - plasmaferese ou transfusão com plasma SD Hemorragia associada à terapêutica trombolítica, apenas se houver hiperfibrinólise disseminada, com consumo de factores Transfusão maciça (transfusão superior a uma volemia) com síndrome hemorrágico e razão de TTPA ou TP > 1.5. Se existir trombocitopenia deve começar por tratar-se com CPs Deficiência de inibidor de C1 esterase - terapêutica profilática para prevenção do edema laríngeo antes de cirurgia (duas unidades de plasma para um adulto). Tratamento do edema laríngeo, na ausência de concentrados específicos. Não há indicação para utilização de plasma, recomendação E Reposição de volume Reposição de proteínas ou suporte nutricional Plasmaferese (excepto na PTT/SHU) Tratamento de estados de imunodeficiência Adição aos concentrados eritrocitários para transfundir sangue total Pediatria/Neonatologia Comissão de Transfusão

41 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança A terapêutica com plasma fresco congelado vírus inactivado é considerada: 41/75 Procedimento de recomendação A: Se houver alterações da coagulação associadas a hemorragia nas seguintes situações: Reposição de factores da coagulação deficientes, na ausência de concentrados específicos disponíveis. Reposição de inibidores naturais da coagulação (ATIII, proteína C, proteína S), na ausência de concentrados específicos disponíveis. Doença hemorrágica do recém-nascido. Coagulação intravascular disseminada aguda, se hemorragia Anemia microangiopática congénita Doença hepática Deficiência de C1 esterase - terapêutica profiláctica para prevenção do edema laríngeo antes de cirurgia. o Tratamento do edema laríngeo, na ausência de concentrados específicos Procedimento não recomendado - recomendação D/E: Sepsis neonatal na ausência de CID. Prevenção de hemorragia intraventricular. Reposição de volume. Estados de imunodeficiência. Síndrome hemolítico urémico da criaça secundário 15 Concentrados de factores da coagulação Os concentrados de factores fraccionados do plasma humano e viricamente inactivados, são um dos tratamentos de escolha nas deficiências congénitas de factores da coagulação. Terapêuticas alternativas devem ser sempre consideradas como 1ª opção de tratamento em situações seleccionadas. O DDAVP deve ser administrado em todos os doentes com Hemofilia A ou DvW leves e respondedores à sua infusão. Deve também ser considerado o seu uso em doentes com disfunções plaquetárias congénitas ou adquiridas. Deve ser usado com precaução especial em indivíduos idosos, grávidas e crianças, e deve ser evitado na doença arteriovascular e em crianças com idades inferiores a 2 anos. Comissão de Transfusão

42 42/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança As drogas antifibrinolíticas (ácido ϕ-amino-caproico) são particularmente úteis na hemorragia gastrointestinal, na menorragia, na hemorragia da mucosa oral e na cirurgia estomatológica. Estão contraindicados na doença tromboembólica e devem ser evitadas na hematúria. Os agentes tópicos, como as colas de fibrina, devem ser usados para promover a hemostase local, nomeadamente nos procedimentos estomatológicos Concentrados de Factor VIII Concentrados de factor VIII derivados do plasma obtidos a partir do crioprecipitado por diversas técnicas de fraccionamento. Concentrados de factor VIII recombinantes obtidos em culturas de células através de tecnologia recombinante. Concentrados de factor VIII recombinantes de 3ª geração sem albumina de estabilização. Os concentrados de factor VIII de origem recombinante são um dos tratamentos recomendados para todos os hemofílicos A, mas o seu uso ainda não está generalisado pelo custo mais elevado e disponibilidade limitada. Os hemofílicos não tratados previamente com derivados do plasma devem ser seleccionados para tratamento com factores de origem recombinante. Os concentrados de factor VIII são utilizados no tratamento da Hemofilia A - défice congénito de Factor VIII. Para o tratamento desta doença é considerado: Procedimento de recomendação A: 1. Tratamento de qualquer hemorragia suspeita ou activa, espontânea ou traumática, tratamento que deve ser iniciado o mais precocemente possível. Excepção para a hematúria, em que a atitude é de vigilância com hidratação adequada. 2. Profilaxia de qualquer procedimento invasivo, nomeadamente, cirurgia ou fisioterapia de recuperação intensiva. Procedimento de recomendação B 1. Profilaxia de artropatia hemofílica. 2. Tratamento com factor VIII em altas doses, em situação hemorrágica aguda em hemofílicos A com baixo título de inibidor (<10 UI Bethesda); se não houver resposta, considerar tratamento alternativo com concentrados de FVIIa recombinante. 3. Tratamento com factor VIII em altas doses na indução de imunotolerância em doentes com hemofilia A com inibidores Concentrados de Factor de von Willebrand Concentrados de FvW puros não disponíveis no hospital Concentrados de FVIII de pureza intermedia, contendo FvW (Haemate-P) Doentes com DvW (tipos I, II, e III e variante Normandia) não respondedores ao DDAVP, ou em que o DDAVP esteja contra-indicado, os concentrados de FVIII contendo FvW, são o tratamento de escolha no tratamento ou profilaxia de situações hemorrágicas. Estes concentrados de FVIII/FvW permitem a resolução imediata da situação hemorrágica Concentrados de Factor IX Os concentrados de factor IX são tal como os concentrados de factor VIII derivados do sangue com indicações bem definidas, sendo claro que apesar dos riscos potenciais do tratamento, estes são Comissão de Transfusão

43 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança claramente inferiores aos riscos da ausência de tratamento relativamente à morbilidade e mortalidade. 43/75 Os concentrados de factor IX são utilizados no tratamento da Hemofilia B - défice congénito de Factor IX. Para o tratamento desta doença é considerado: Procedimento de recomendação A: Tratamento de qualquer hemorragia suspeita ou activa, espontânea ou traumática, tratamento que deve ser iniciado o mais precocemente possível. Excepção para a hematúria, em que a atitude é de vigilância com hidratação adequada. Profilaxia de qualquer procedimento invasivo, nomeadamente, cirurgia ou fisioterapia de recuperação intensiva. Procedimento de recomendação B 3. Profilaxia de artropatia hemofílica. 4. Tratamento com factor IX em situação hemorrágica aguda em hemofílicos B com inibidores; se não houver resposta, considerar tratamento alternativo com concentrados de FVIIa recombinante Concentrados do Complexo Protrombínico Procedimento de recomendação A Deficiências congénitas de factores II, ou X Dose : Unidades necessárias = peso (Kg) X aumento factor desejado (%)X 0.70 Reversão de anticoagulação oral em situações de cirurgia emergente ou episódios hemorrágicos major. Dose 15 a 20 UI/Kg e.v. Procedimento de recomendação B Défices graves de vitamina K, em situações de cirurgia emergente ou episódios de hemorragia major. Insuficiência hepática em caso de hemorragia major ou situações de cirurgia emergente. Nesta situação a utilização deve ser de acordo com a situação clínica, atendendo ao potencial risco trombótico, que pode ser elevado em alguns casos de insuficiência hepática. Este complexo tem apenas factores da coagulação dependentes da vitamina K e não todos os factores em défice na insuficiência hepática Nota : Quando se pretende reverter a hipocoagulação por períodos superiores a 6 horas, deve administrar-se em simultâneo ao complexo protrombinico, vitamina K, na dose de 2 a 10 mg, excepto, nos défices congénitos de factores II e X. Dose 15 a 20 UI/Kg e.v. Comissão de Transfusão

44 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 15.5 Concentrados de Factor VIIa Recombinante 44/75 Procedimento de recomendação B. Situações hemorrágicas em doentes com hemofilia e inibidores Dose 90 μ/kg, e.v, de 2 em 2 horas e de acordo com a situação clínica Situações hemorrágicas em doentes com hemofilia adquirida Dose 90 μ/kg, e.v, de 2 em 2 horas e de acordo com a situação clínica Na deficiência congénita de factor VII Dose 20 μ/kg, e.v, de 6 em 6 horas e de acordo com a situação clínica Procedimento de recomendação C. Trombastenia de Glanzmann ou outras trombopatias com hemorragia major Utilizado no tratamento de situações hemorrágicas em doentes com coagulopatias graves não respondedoras a outras terapêuticas Dose 90 μ/kg, e.v, de 2 em 2 horas e de acordo com a situação clínica 15.6 Concentrados de Factor XIII e XI Não disponíveis no Hospital 15.7 Concentrados de Fibrinogénio Concentrados de origem humana, usado no tratamento e profilaxia de predisposição para hemorragias em casos de: Procedimento de recomendação A. Hipofibrinogenémia, disfibrinogenémia e afibrinogenémia congénitas Hipofibrinogenémia adquirida por: Dose: 1 a 2 g de fibrinogénio. Procedimento de recomendação B. Consumo intravascular elevado na coagulação intravascular disseminada, se houver hemorragia grave Não deve ser utilizado em casos de trombose evidente e enfarte do miocárdio e doentes com patologia hepática, excepto em situações de hemorragia potencialmente fatal Dose: 1 a 2 g de fibrinogénio. A quantidade e frequência da administração deverão ser orientadas em função da gravidade da hemorragia e da eficácia clínica em cada caso individual Concentrados de Antitrombina III Recomendação A.Profilaxia de complicações tromboembólicas em doentes com deficiência de ATIII em cirurgia e durante o parto, para manter níveis de 80 a 120% no dia do parto. Recomendação C Nas deficiências adquiridas (CID ou doença hepática grave) não há benefício comprovado para a sua utilização Concentrados de Proteína C Não disponível no Hospital Comissão de Transfusão

45 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 45/75 Comissão de Transfusão

46 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 46/75 16 Albumina A utlização de albumina em muitas situações clínicas é controversa pela inexistência de argumentos positivos ou negativos que permitam classificar o procedimento. Assim, optou-se por apresentar em anexo o texto integral da revisão efectuada sobre esta matéria Albumina: características A albumina é uma proteína de síntese exclusivamente hepática (taxa de g/dia), com uma semi-vida de 19 dias (3). O factor de regulação mais importante na sua síntese é a pressão oncótica (PO) perihepatocitária cujo aumento a inibe imediatamente (3, 4 e 5). É a mais abundante entre as proteínas plasmáticas, constituindo cerca de 50% das proteínas encontradas no plasma humano, estando normalmente presente nas concentrações de g/dl (6). Numa pessoa saudável, 60-70% da albumina está contida no espaço extravascular, constituindo uma reserva que pode ser transferida para o espaço intravascular (3). Constitui uma proteína de reserva na depleção nutricional e um regulador oncótico, dado que pelo menos 38% da albumina corporal localiza-se no espaço intravascular, contribuindo em 75% para a PO plasmática, cujo valor é determinado pelas proteínas totais do sangue, sendo a albumina apenas uma fracção (4 e 7). A albumina é a principal proteína de transporte, quer relativamente a substâncias endógenas quer em relação aos fármacos, dado o seu comportamento polar e aniónico. Num ph 7,4, a albumina é um anião com 200 cargas negativas por molécula o que proporciona uma capacidade de ligação não selectiva a muitos ligantes (6). Tal permite-lhe aumentar o gap aniónico, contribuindo para a capacidade de tampão do sangue (3). A albumina contribui para o maior número de grupos sulfídricos plasmáticos livres, tornando-a no principal antioxidante extracelular do plasma humano (8). Possui também propriedades anticoagulantes através da inibição da agregação plaquetária e aumento da inibição do factor Xa pela antitrombina III. A albumina para administração terapêutica, está disponível sob duas formulações: albumina a 20% e albumina a 5%, sendo de custo elevado. Um grama de albumina liga-se a aproximadamente 18 ml de água, dada a sua actividade oncótica, pelo que quando são administrados 100 ml de uma solução de albumina a 20% (20 g de albumina), verifica-se um aumento de cerca de 360 ml no volume plasmático final, ao longo de 30 a 60 minutos. Já a albumina a 5% é isooncótica relativamente ao plasma humano originando, teoricamente, uma expansão volémica igual ao volume perfundido. Comissão de Transfusão

47 47/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança A sua semi-vida plasmática é geralmente inferior a 12 a 16 horas, com uma clearance plasmática de cerca de 6 a 8 % por hora, a qual passa a exceder os 20 a 30 % por hora, no paciente em choque ou séptico. A utilização da albumina pode condicionar reacções de hipersensibilidade cuja taxa de incidência é de 0,099%, podendo a apresentação clínica ser muito diversa. Dado o facto de o alumínio ser um elemento constituinte das formulações de albumina é importante ter em conta o possível risco de toxicidade, principalmente, em doentes com insuficiência renal (IR). A albumina é considerada um produto seguro quanto à transmissão de doenças infecciosas, desde que garantidas as boas práticas de fabricação, armazenamento e administração. Subsiste, no entanto, um risco potencial de transmissão de vírus e partículas subvirais, nomeadamente priões (9 e 10) Produtos disponíveis Albumina a 20% Albumina a 5% Volume 50 ml 500 ml Albumina 10 g 20 g Sódio 0,43 g 4,35 g Outros constituintes: Caprilato de sódio Alumínio Armazenamento Utilização 0, μg/l + 2º C a 25 ºC, protegido da luz Usar até 3 horas após a punção da cápsula protectora. Após este tempo rejeitar o que sobrar. Nota Solução hiperoncótica: Cada 10 ml promove a entrada de 35 ml de água no espaço intravascular, em 15 min. Não ultrapassar os 2 ml/min. Usar com reserva em doentes com retenção de sódio. Tabela 1: Albumina: produtos disponíveis e suas características (4) A albumina no doente crítico Recomendações C Comissão de Transfusão

48 48/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Inexistência de argumentos positivos ou negativos que permitam classificar o procedimento. Não se dispõem de dados suficientes sobre a eficácia da utilização de albumina no doente crítico. Embora a albumina não aumente o risco de mortalidade no doente crítico, os dados obtidos não suportam o seu uso de rotina. A eficácia da utilização da albumina no doente crítico é baseada em algumas das suas propriedades, nomeadamente: capacidade de scavenger de radicais livres limitando a peroxidação lípidica (11, 12 e 13) ; actividade anti-inflamatória (14) ; ligação a vários produtos tóxicos como enzimas lizossómicas e ácidos gordos livres; propriedades anticoagulantes; capacidade de prevenir a apoptose; manutenção da PO, diminuindo a permeabilidade vascular, limitando, desta forma, um conjunto de processos fisiopatológicos típicos da sepsis (11,12 e 13). No entanto, a utilização da albumina, no doente crítico, também pode ser prejudicial, na medida em que: a sobrecarga de volume inerente à administração de albumina a 20% pode condicionar descompensação cardiopulmonar (11,12 e 13) ; o aumento da permeabilidade capilar na sépsis, condiciona uma travessia da membrana capilar da albumina e da água, agravando o edema pulmonar e comprometendo a oxigenação tecidular; no choque hipovolémico pode perturbar a excreção de sódio e água e agravar a função renal (11 e 15) ; pode desencadear imunossupressão, por diminuição da adesão e diapedese leucocitária e por diminuição da resposta inflamatória (15). A hipoalbuminemia é uma realidade no doente crítico podendo relacionar-se com um aumento da perda (quer interna, como resultado de um aumento da permeabilidade capilar, quer externa, por perda sanguínea ou exsudados ou aumento da proteólise e clearance) (15) ; um aumento do metabolismo e, consequentemente, das necessidades; e/ou a uma síntese hepática insuficiente. A frequência registada de hipoalbuminemia, definida como uma concentração sérica inferior a 3,4 g/dl, é de 21% na altura de admissão em pacientes adultos hospitalizados (16). A concentração sérica da albumina em pacientes criticamente doentes parece variar de forma inversa com a mortalidade. Porém, não foi estabelecida uma relação causal directa entre os baixos valores de albumina e a mortalidade, sendo difícil, portanto, justificar a manutenção de níveis séricos de albumina no intervalo normal sem evidência clínica de que tal, na realidade, melhore o prognóstico dos pacientes (11 e 12). Além disso, até há pouco tempo, não era claro se os baixos valores de albumina podiam ser considerados um mero marcador de doença severa ou se estavam causalmente ligados ao desenvolvimento de complicações (15). Comissão de Transfusão

49 49/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança A hipoalbuminemia é um forte preditor de mau prognóstico clínico, mais pelo facto de reflectir uma maior severidade da doença do que por constituir um factor causal verdadeiro na sobrevivência (17) Reposição de grandes volumes. Albumina humana vs cristalóides e coloides não proteicos Recomendação A Os cristalóides deverão ser a 1ª escolha na reanimação inicial com fluidos. Os colóides deverão ser considerados quando os cristalóides (volumes> 4 L) deixarem de ter eficácia na resposta. A albumina apenas deverá ser utilizada se os restantes colóides estiverem contraindicados A albumina no queimado Recomendação A Durante 1ªs 24 h A reanimação do doente queimado deverá ser efectuada com cristalóides como o lactato de Ringer (2-4ml/Kg/% área de superfície corporal (ASC) queimada/24h - 50% nas 1ªs 8hs) A administração de albumina poderá ser iniciada às 8-12h após o evento térmico se o volume estimado for superior a dose 6ml/Kg/% ASC queimada, devendo ser efectuada durante 24h e depois suspensa. Após 24 h, se albumina <2,5 g/dl Nas queimaduras> 30% da superfície corporal utilizar albumina a 5% na dose ml/Kg/% ASC queimada/24h. A dose total deverá ser efectuada durante as 24h e depois suspensa. A manutenção deverá ser efectuada com cristalóides: 1,5 ml x (ASC (%)) x (peso corporal (kg)). Esta administração deve ser titulada de forma a manter um débito urinário de ml/kg/hora nos adultos. Recomendação B Comissão de Transfusão

50 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 50/75 A administração de albumina a 5% poderá ser usada (24-72h) quando a pressão oncótica é baixa. (15ml/h durante 24-72h) Cirurgia cardíaca com circulação extra-corporal Recomendação A Não se dispõem de dados suficientes para considerar como tratamento standard. Recomendação B Peri-operatório de cirurgia cardíaca Os colóides, nomeadamente a albumina, podem constituir uma melhor alternativa, comparativamente aos cristalóides, enquanto solução priming no peri-operatório de cirurgia cardíaca. Pós-operatório de cirurgia cardíaca Uso preferencial de colóides relativamente aos cristalóides. Recomendação C No pós-operatório de cirurgia cardíaca não existe consenso relativamente ao tipo de colóide a utilizar Uso de albumina no doente cirrótico O uso da albumina no doente cirrótico é advogado em três situações clínicas: a paracentese, a síndrome hepatorenal e a peritonite bacteriana espontânea Paracentese Recomendação A Nível A (ver figura 1) Se paracentese 4-6 L está recomendada a administração 6-10 g de albumina 20% por cada litro de ascite removida Comissão de Transfusão

51 ou Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 51/75 Se paracentese 5l está recomendada a administração 150ml (30g) albumina 20% e depois 50ml(10g) por cada 2l de ascite removida Se paracentese <5l titular a administração de albumina coadjuvada com cristalóides Paracentese de grande volume <5 l liquido ascitico removido >5 l liquido ascitico removido Função renal normal Insuficiência renal (creat>1,3 ou TFG<60ml/min) 5l 150ml e depois 50ml por cada 2l de ascite removida Avaliar condição do dte (hipotensão e desidratação) ±albumina <1,5l nada 1,6-2l 50ml (10g) 2,1-4l 100ml (20g) 4-5l 150ml (30g) 16.8 Síndrome hepatorenal Recomendação C Inexistência de argumentos positivos ou negativos que permitam classificar o procedimento Peritonite bacteriana espontânea (PBE) Recomendações A, nível 1 Albumina 20%: 1,5 g/kg em 6 horas após o diagnóstico; 1 g/kg ao 3º dia Transplante hepático Recomendação A Não se dispõem de dados suficientes para considerar como tratamento standard. Recomendação B Comissão de Transfusão

52 52/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança A utilização de albumina pode estar indicada no peri-operatório do transplante hepático se perda hemorrágica excessiva, depois da reposição da volémia com outros componentes e derivados do sangue, cristalóides e coloides não proteícos. No pós-operatório do transplante hepático, os colóides não proteícos e a albumina podem ter lugar para controlo da ascite, do edema alveolar e periférico. O uso da albumina, no transplante hepático, tem mais significado no doente hipoalbuminémico (albumina sérica <2,5g/dl), com deterioração da função renal, concentração terapêutica de tacrolimus e sem evidência de rejeição Síndrome nefrótico agudo Recomendação A Não se dispõem de dados suficientes para considerar como tratamento standard. Recomendação B Síndrome nefrótico selectiva com resistência à furosemida e albumina <2,5g/dl: usar albumina 0,5-1,0 g/kg (máx. 50g) durante minutos. Recomendação C Utilização da albumina no Síndrome nefrótico em geral Transplante renal Recomendações A Não se dispõem de dados suficientes para considerar como tratamento standard. Recomendação B Ainda não está estabelecido qual o fluido de reanimação ideal no transplante renal, de forma na prevenção da necrose tubular aguda (NTA). Os cristalóides, constituem a primeira escolha no transplante renal, reservando o uso dos colóides para doentes, com défices severos do volume intravascular. Dentro dos colóides, o uso de albumina, segundo alguns estudos melhora o prognóstico a curto e a longo prazo em receptores de transplante renal. Comissão de Transfusão

53 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Síndrome de hiperestimulação ovárica 53/75 Recomendação C Inexistência de argumentos positivos ou negativos que permitam classificar o procedimento Riscos da utilização de Albumina Tabela 9 - Riscos da utilização de albumina Infecciosos Não está estabelecida relação de doenças infecciosas conhecidas e a administração de albumina Hipersensibilidade Cefaleias, dores abdominais, náuseas, vómitos, hipertermia, eritema, incidência: 0.099% taquicardia, hipotensão, colapso cardiovascular Alumínio Importante em doentes com insuficiência renal, se receptores de grandes quantidades de albumina Sobrecarga de Causa: erros de posologia e/ou administração volume Pediatria / Neonatologia A utilização de albumina em Pediatria / Neonatologia é considerado: Procedimento de recomendação B: Hipovolemia grave, se houver contraindicação para o uso de outros colóides ou necessidade de restrição de sódio. Usar albumina a 5%. Síndrome nefrótico agudo, com hipoalbuminemia inferior a 2g/dl, se houver graves edemas periféricos ou edema pulmonar, em infusão de curta duração (inferior a 7 dias) sempre associada à terapêutica com diuréticos. Grandes queimados, com extensões iguais ou superiores a 30% com valores de albumina sérica inferiores a 2g/dl e após as primeiras 24 horas. Diarreias secretoras, com hipoalbuminemia (inferior a 2 g/dl) e após exclusão de outras causas de diarreia. Procedimento de recomendação C: Na preparação de eritrócitos com 50% de hematócrito, para a transfusão permuta Hipotensão no r/n pré-termo, associado a hipoproteinemia e/ou doença das membranas hialinas Procedimento não recomendado - recomendação E: Hiperbilirrubinemia do recém-nascido. Como adjuvante da fototerapia. Comissão de Transfusão

54 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 54/ Situações de elevado consenso para não utilização de albumina Nutrição, Hipoproteinemia crónica, Gastrenteropatia com má absorção, Doença Renal Crónica, Pancreatite não complicada, Ascite refractária, Períodos pré, per e pós-operatórios, com excepção das situações previamente definidas Comissão de Transfusão

55 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 55/75 17 Imunoglobulinas AS ALTERAÇÕES PROPOSTAS INCLUEM A UTILIZAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS POR VIA SUB CUTÂNEA, SENDO O PROTOCOLO APRESENTADO NA CONFERÊNCIA DE CONSENSO. A produção de Imunoglobulinas obedece a critérios de produção definidos pela Organização Mundial de Saúde, em 1982: cada lote deve ter origem num pool de pelo menos 1000 dadores; deve conter pelo menos 90% de imunoglobulina IgG intacta com distribuição de subclasses equivalentes à do plasma normal; as moléculas de IgG devem manter actividade biológica; os produtos devem estar livres de precalicraína, cininas, plasmina e conservantes; devem estar livres de agentes infecciosos. Desde 2000 começaram os ensaios para testar a eficácia e segurança das IgEV a 10% (10g de Ig s por 100 ml) com os primeiros estudos publicados em Em Junho de 2009, foram introduzidos no Centro Hospitalar do Porto as preparações de IgEV a 10%. Tabela 10 - Imunoglobulinas Imunoglobulina Humana I. V. Unidade IgG humana de um pool de dadores outros constituintes Outras proteínas plasmáticas, sucrose, pepsina Armazenamento 4ºC Administração Lenta 17.1 Riscos da utilização das imunoglobulinas A maioria das reacções adversas das imunoglobulinas são devidas à impureza das preparações comerciais (substâncias solúveis, agentes estabilizadores, imunoglobulinas não IgG), e podem ser minimizadas pela administração lenta dos concentrados. A frequência é inferior a 5%. Tabela 11- Reacções adversas das imunoglobulinas Reacções generalizadas Febre, cefaleias, mialgias, arrepios, artralgias, dor lombar, nauseas, vómitos. Ocasionalmente: reacções vasomotoras com alterações tensionais e dificuldade respiratória Reacções Hipersensibilidade Anafilaxia. Ocorre em doentes com défice de IgA. Muito Rara Anemia hemolítica Hemólise geralmente ligeira, mas pode ser grave. Ocorre em tratamentos com doses altas de IgGs. Complicações tromboembólicas Stroke ou embolia pulmonar por aumento da viscosidade sérica e fenómenos trombóticos. Pode induzir síndrome de hiperviscosidade na criança com infecção por HIV Enxaqueca recorrente; Meningite asséptica. Cefaleias Interrupção da administração durante pelo menos 30 minutos. Recomeçar com administração lenta. Se necessário: antipiréticos, antihistamínicos ou hidrocortisona Complicações Causa desconhecida: Citoquinas? Neurológicas Antigénios leucocitários? Complicações Insuficiência renal. Rara. Mais Vigilância da função renal Comissão de Transfusão

56 Renais Complicações Infecciosas Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança frequente se há insuficiência renal prévia, deplecção de volume (idoso, diabético) Risco residual de transmissão vírica (hepatites B, C, HIV, HTLV, outros..) 56/ Indicações para o uso de Imunoglobulinas Uso de Imunoglobulinas em doenças neurológicas auto-imunes Procedimento de recomendação A: Grau de evidência - Polineuropatias desmielinizantes S. Guillan Barré I P. inflamatória crónica desmielinizante I P. desmielinizante paraproteínémica (recomendaçãob) II - Neuropatia motora multifocal c/ bloqueios múltiplos I - Síndrome Miasténico de Lambert Eaton I Procedimento de recomendação B: Grau de evidência - Mielopatias inflamatórias Polimiosite refractária Dermatomiosite refractária Miosite de corpos de inclusão II II II - Miastenia gravis refractária II - Stiff - Man síndrome II - Degenerescência cerebelosa sub aguda (paraneoplásica) III - Raasmussen s Síndrome II - Epilepsia intratável da criança II Procedimento de recomendação C: Grau de evidência - Esclerose múltipla e nevrite óptica II Comissão de Transfusão

57 57/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança - Mielopatia associada ao HTLV-1 III Procedimento de recomendação D: Grau de evidência - Síndroma de Isaacs III - Esclerose lateral amiotrófica II - Polineuropatia das doenças graves III Uso de Imunoglobulinas em doenças hematológicas Procedimento de recomendação A - LLC c/ baixo título de anticorpos anti-pneumocócicos, IgG < 6.4 g/l, com infecções prévias Grau de evidência II/III - Mieloma múltiplo em fase estável c/ infecções bacterianas recorrentes II/III - Transplante de medula óssea: Prevenção de doença do enxerto contra hospedeiro - Citopenias Imunes - PTI do adulto - Hemorragias com perigo de vida - Pré -operatório de doentes resistentes à corticoterapia - Gravidez e pré parto com trombocitopenia grave - Contraindicação ao uso de corticoterapia - Citopenias aloimunes Púrpura pós transfusional II III III III III II Procedimento de recomendação B Grau de evidência - Transplante de medula óssea Prevenção de infecções bacterianas Prevenção de reinfecção p/ CMV, nos doentes CMV+ - Inibidores de factores da coagulação Síndrome antifosfolipídeo da gravidez com abortamentos de repetição I III III Procedimento de recomendação C Grau de evidência Comissão de Transfusão

58 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança - Neutropenia Autoimune 58/75 Se resistente à corticoterapia, plasmaferese e com infecções de repetição III - Anemia hemolítica autoimune Se resistente à corticoterapia e em anemias graves III - Inibidores de factores da coagulação Inibidores adquiridos para factores de coagulação III Procedimento não recomendado - recomendação D / E Grau de evidência - Citopenias Imunes - PTI do adulto - Esplenectomia II - Citopenias aloimunes - Refractoriedade à transfusão de plaquetas III Uso de Imunoglobulinas noutras doenças imunes Procedimento de recomendação B Grau de evidência - Dermatomiosite grave, resistente II -Vasculites sistémicas, graves, activas resistentes, ANCA + III Procedimento de recomendação D Grau de evidência - Doença de Still do adulto III - Artrite reumatóide juvenil III - Lupus Eritematoso Disseminado III - Nefropatia severa por IgA e púrpura de Schoenlein-Henoch III Comissão de Transfusão

59 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 59/ Imunoglobulinas em Pediatria / Neonatologia Indicações I- Terapêutica de Substituição Imunodeficiências Primárias Defeitos de Células B Recomendação A Agamaglobulinemia ligado ao X Agamaglobulinemia Autossómica Recessiva Imunodeficiência comum variável - Recomendação B Hipogamaglobulinemia Deficiência de Anticorpos específicos Defeitos Combinados de Células B e T Recomendação A Imunodeficiência combinada severa (SCID) Síndroma de Wiskott Aldrich Síndroma de hiper IgM Ataxia-telangiectasia Defeitos de Células T Recomendação A S. DiGeorge (forma completa) Outros Recomendação B Síndroma de Hiper IgE (casos seleccionados) Imunodeficiências Adquiridas- Recomendação A Pós Transplante de Medula Óssea Leucemia Linfocítica Crónica e Mieloma - Recomendação C Síndrome Nefrótico Congénito Enteropatia Perdedora de Proteínas II- Terapêutica Imunomodeladora Neurológicas Recomendação A Síndrome Guillian-Barré Neuropatia Motora Multifocal Polineuropatia inflamatória Crónica Desmielinizante Misatenia Gravis S. Stiff-person - Recomendação B Dermatomiosite - Recomendação C Miopatias Inflamatórias Encefalite de Rasmussen Hematológicas Recomendação A Trombocitopenia Imune Doença Hemolítica do RN - Recomendações B Trombocitopenia NN aloimune e autoimune Comissão de Transfusão

60 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança - Recomendações C Aplasia Medular por Parvovírus B19 Neutropenia Imune Anemia Hemolítica Imune 60/75 Hematológicas Recomendação C Necrolise Epidérmica Tóxica e S. Steven Johsen Doenças Bolhosas Urticária Imune Escleromixedema Pioderma Gangrenosa Outras Recomendações A S. Kawasaki Dose recomendada: 2 g/kg 1X/dia associada ao ácido acetilsalicilico. Pode ser necessário repetir o tratamento na dose de 1 a 2 g/kg Recomendação C Lúpus Euitematoso Sistémico S. Choque Tóxico Estreptocócico Uveíte Autoimune Outras situações clínicas não englobadas nesta listagem terão que ser submetidas a aprovação Dose Geral: De acordo com a indicação clínica, nomeadamente se terapia imunomodeladora ( mg/kg/dose ou substitutiva ( mg/kg/dose) Notas: A dose a ser ministrada, o intervalo entre a ministração e a duração da terapêutica dependem do tipo de imunodeficiência e da resposta clínica e biológica do doente: o A dose tem de ser individualizada tendo como objectivo manter níveis de IgG sérica superiores a 800 mg/dl e ausência de infecções o Recomenda-se a determinação de IgG sérica antes de cada ministração de imunoglobulinas, para avaliar a necessidade de alterar a dose ou o intervalo das ministrações. Imunoglobulinas Subcutâneas o Alternativas às imunoglobulinas endovenosas nas imunodeficiências primárias, como terapêutica substitutiva. Não recomendada como tratamento imunomodulador, em que necessita de altas doses num curto intervalo de tempo o Eficácia demonstrada, obtendo-se níveis de IgG mais consistentes com doses semelhantes às Endovenosas 2. Infecção pelo VIH É considerado procedimento de recomendação A Hipogamaglobulinemia com IgG < a 400 mg/dl, Trombocitopenia imune (plaquetas < ou presença de hemorragia) É considerado procedimento de recomendação C Infecções bacterianas graves, recorrentes e invasivas, ( 2 / ano), Comissão de Transfusão

61 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 61/75 3. Trombocitopénica Imune Procedimento de recomendação B *O tratamento com imunoglobulinas está indicado para valores de plaquetas < 10 x 10 9 /l, *Independente do valor de plaquetas se * Hemorragia activa e/ou * Hemorragia das mucosas e/ou retiniana * Necessidade de procedimentos invasivos Dose recomendada: 1g/kg/dia, 1-2 doses. Controlo às 72 horas (se só tiver feito uma dose e se plaquetas < 20x 10 9 / l) repetir, na mesma dose. Procedimento de recomendação A Suspeita de hemorragia intracraneana ou hemorragia grave com perigo de vida Tratar em simultâneo com: o altas doses de Imunoglobulinas - 1g/kg/d, 23 dias o altas doses de metil prednisolona- 30 mg/kg/dose, 3 dias o transfusão de plaquetas alogénicas 4. Trombocitopenia neonatal aloimune O tratamento com Igs e.v. está indicado se, procedimento de recomendação B: não é possível dispor de plaquetas compatíveis, não há resposta à transfusão de plaquetas, Dose recomendada: 400 mg/kg/dia 3 a 4 dias ou1 g/kg/dia x 1 a 3 dias 5. Trombocitopenia neonatal auto-imune grave,, É considerado procedimento de recomendação B Dose recomendada: 400 mg/kg/dia 3 a 4 dias ou 1 g/kg/dia x 2 dias 6. Isoimunização ABO e Rh, previamente à transfusão permuta É considerado procedimento de recomendação B Dose recomendada: 500 mg/kg EV (2-8 horas) Considerar 2ª dose 12 horas após 7. Anemia Hemolítica Autoimune Se resistente à corticoterapia e anemia grave, recomendação C Dose recomendada: 2 a 5 g/kg/dia Não há indicação para o uso de Imunoglobulinas Procedimento não recomendado, recomendação D Recém - nascidos com peso inferior a 1500g, Recém - nascidos com alto risco infeccioso, Comissão de Transfusão

62 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 62/75 18 Hemovigilância Definição: O Decreto-Lei 267/2007 de 24 de Julho que transpôs as Directivas Europeias 2002/98/CE, 2004/33/CE, 2005/61/CE, 2005/62/CE define Hemovigilância como «o conjunto de processos organizados de vigilância devido a graves incidentes ou reacções registadas em dadores ou receptores, bem como o acompanhamento epidemiológico de dadores». A notificação de incidentes adversos graves relativos à colheita, análise, processamento, armazenamento e distribuição de sangue e dos componentes, que possam ter influência na sua qualidade e segurança, é obrigatória nos termos do artigo 16 do referido DL. É necessário garantir e avaliar a qualidade e segurança em toda a cadeia transfusional, do dador ao receptor. O desenvolvimento de programas de hemovigilância tem por objectivo recolher e avaliar a informação relativamente a efeitos não desejados ou inesperados resultantes do uso terapêutico do sangue e componentes, e prevenir a ocorrência ou recorrência desses efeitos. Entre outros, constituem objectivos de um programa de hemovigilância: a) A recolha de dados devidamente documentados com o objectivo de melhorar continuamente a prática transfusional; b) Conhecer os riscos da transfusão numa determinada comunidade ou país; c) Implementação de acções sempre que necessário, nomeadamente a implementação de programas de formação e treino de profissionais, de forma a prevenir a ocorrência ou recorrência de incidentes e reacções graves; d) Intercâmbio de informações com a Comissão Europeia e outros estados Membros da União Europeia e) Disseminação da informação obtida à comunidade A notificação dos incidentes será efectuada à Comissão de Transfusão, de acordo com o procedimento definido em anexo. A Comissão de Transfusão é responsável por: - implementar e desenvolver o programa de hemovigilância - recolher e analisar os dados - garantir a confidencialidade dos dados referentes aos profissionais e doentes - propor e verificar o cumprimento de medidas de prevenção, quando necessárias - fornecer a informação obtida à comunidade médica sobre as complicações da terapêutica transfusional De acordo com a legislação em vigor o Hospital integra o programa Nacional de Hemovigilância cujo desenvolvimento é da responsabilidade do Instituto Português de Sangue e da Autoridade dos Serviços de Sangue e Transplantação. Comissão de Transfusão

63 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 19 Aspectos Éticos e Legais 63/ Conduta com as testemunhas de Jeová As testemunhas de Jeová representam um grupo que, pelas suas crenças religiosas, recusam a terapêutica com sangue e derivados. Alguns destes doentes admitem a transfusão autóloga pelo que a atitude deve ser a seguinte: 1. informar o doente e /ou familiares dos riscos relativos da transfusão e da não transfusão (como deve ser feito para todos os doentes). 2. se possível e em tempo útil considerar o uso de eritropoietina, se houver indicação. 3. em caso de cirurgia, propor transfusão autóloga: pré - depósito, hemodiluição per operatória, ou cell-saver. 4. informar sobre os riscos da cirurgia, se não for possível a transfusão: Hb pré - operatória Mortalidade (%) > eritropoetina? <6 61 eritropoetina? Perdas durante a cirurgia <500 ml ml 17 transf. autóloga >2000 ml 43 transf. autóloga (L T Goudnough, St Louis USA - Gronningen, 1995) 5. o doente ou familiares, no caso do doente estar inconsciente, deve assinar a recusa da transfusão. 6. em doentes menores, a recusa não pode ser assumida pelos pais ou representantes legais, devendo ser contactado o Tribunal, que deverá dar a decisão final Consentimento informado A necessidade do MODO DE CONSENTIMENTO INFORMADO escrito foi discutido. O parecer jurídico sobre esta matéria, baseado na nossa Legislação, carece de experiência prática, pois que não está a ser aplicado em nenhum País e entre nós também não. Todos os doentes ou seus familiares devem ser informados o melhor possível acerca dos riscos de cada procedimento, e o acto transfusional tem riscos que o doente deve conhecer no seu conceito lato. Assim, o consentimento informado da transfusão deve estar integrado na informação e consentimento global dado pelo doente para a prática dos actos médicos e cirúrgicos, de acordo com a circular informativa da Direcção Geral da Saúde, nº 15/DSPCS de 23/03/ Legislação Relativa à Transfusão Vária legislação tem sido publicada relativamente à Transfusão, legislação essa que deve ser conhecida por todos os profissionais implicados nesta terapêutica. De salientar os seguintes diplomas, que estão em anexo a este relatório: Decreto-Lei n.º 267/2007, de 24 de Julho Ministério da Saúde Estabelece o regime jurídico da qualidade e segurança do sangue humano e dos componentes Comissão de Transfusão

64 64/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança sanguíneos, respectivas exigências técnicas, requisitos de rastreabilidade e notificação de reacções e incidentes adversos graves e as noras e especificações relativas ao sistema de qualidade dos serviços de sangue, com vista a assegurar um elevado nível de protecção da saúde pública, transpondo para a ordem jurídica nacional as Directivas n.º 2002/98/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de Janeiro de 2004, n.º 2004/33/CE da comissão, de 22 de Março de 2004, n.º 2005/61/CE da Comissão, de 30 de Setembro de 2005 e n.º 2005/62/CE da Comissão, de 30 de Setembro de 2005 Despacho n.º 30/95, de 29 de Setembro de 1995 Decreto Regulamentar n.º 16/95, de 29 de Maio Ministério da Saúde Aprova o regulamento arquivístico dos documentos relativos à transfusão de sangue Despacho n.º 31/89, de 6 de Agosto de 1989 Directivas Comunitárias 1 October 2005 Commission Directive 2005/62/EC of 30 September 2005 implementing Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council as regards Community standards and specifications relating to a quality system for blood establishments. 1 October 2005 Commission Directive 2005/61/EC of 30 September 2005 implementing Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council as regards traceability requirements and notification of serious adverse reactions and events. 30 March 2004 Commission Directive 2004/33/EC of 22 March 2004 implementing Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council as regards certain technical requirements for blood and blood components. 08 February 2003 Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council of 27 January 2003 setting standards of quality and safety for the collection, testing, processing, storage and distribution of human blood and blood components and amending Directive 2001/83/EC Organização Mundial de Saúde Blood Transfusion practice Conselho da Europa Recomendações Comissão de Transfusão

65 65/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança Recommendation N.º R(95)14 on the protection of the health of donors and recipients in the area of blood transfusion; Recommendation N.º R(88)4 on the responsibilities of health authorities in the field of blood transfusion and Recommendation N.º R(95)15 on the preparation, use and quality assurance of blood components. Recommendation Rec(2004)18 of the Committee of Ministers to member states on teaching transfusion medicine to nurses Explanatory memorandum Recommendation Rec(2004)8 of the Committee of Ministers to member states on autologous cord blood banks Explanatory memorandum Recommendation Rec(2003)11 of the Committee of Ministers to member states on the introduction of pathogen inactivation procedures for blood components Recommendation Rec(2002)11 of the Committee of Ministers to member states on the hospital s and clinician s role in the optimal use of blood and blood products Recommendation Rec(2001)4 of the Committee of Ministers to member states on the prevention of the possible transmission of variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vcjd) by blood transfusion Recommendation No R(98)10 on the use of human red blood cells for the preparation of oxygencarrying substances Recommendation No R(98)2 of the Committee of Ministers to member states on provision of haematopoietic progenitor cells Recommendation No R(96)11 of the Committee of Ministers to member states on documentation and record-keeping to guarantee the traceability of blood and blood products especially in hospital Recommendation No R(94)10 of the Committee of Ministers to member states on early pharmacological intervention against HIV infection Recommendation No R(93)4 of the Committee of Ministers to member states concerning clinical trials involving the use of components and fractionated products derived from human blood or plasma Recommendation No R(90)9 of the Committee of Ministers to member states on plasma products and European self-suffiency Recommendation No R(90)3 of the Committee of Ministers to member states on medical research on human beings Recommendation No R(89)14 of the Committee of Ministers to member states on- Ethical issues of HIV infection in the health care and social settings Recommendation No R(87)25 of the Committee of Ministers to member states on common European public health policy to fight the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) Recommendation No R(86)6 of the Committee of Ministers to member states on guidelines for the preparation, quality control and use of fresh frozen plasma (FFP) Recommendation No R(85)12 of the Committee of Ministers to member states on the screening of blood donors for the presence of AIDS markers Recommendation No R(85)5 of the Committee of Ministers to member states on a model curriculum for the training of specialists in blood transfusion Recommandation Rec(84)16 concerning notification of work involving recombinant deoxyribonucleic (DNA) Recommendation No R(84)6 of the Committee of Ministers to member states on the prevention of the transmission of malaria by blood transfusion Recommendation No R(83)8 of the Committee of Ministers to member states on preventing the possible transmission of acquired immune deficiency syndrome (AIDS) from affected blood to patients receiving blood or blood products Recommendation No R(81)14 of the Committee of Ministers to member states on the Assessment of the risks of transmitting infectious diseases by international transfer of blood, its components and derivatives Recommendation No R(81)5 of the Committee of Ministers to member states on Antenatal Comissão de Transfusão

66 66/75 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança administration of anti-d immunoglobulin Recommendation No R(80)5 of the Committee of Ministers to member states on Blood products for the treatment of haemophiliacs Recommendation No R(79)5 of the Committee of Ministers to member states on the transport and international exchange of substances Bibliografia Carneiro A, Neutel, et al, 1ª ed Curso de evidência na emergência. Manual de Fundamentos 2008 Carneiro A, Neutel, et al, 1ª ed Curso de evidência na emergência, Manual de procediemntos, 2008 Morais S, Campos M, Anticoagulação Profilaxia e tratamento do tromboembolismo,1ª ed. Fórum hematológico do Norte, 2008 Parecer Nº 46 Do Conselho Nacional De Ética Para As Ciências Da Vida Presidência Do Conselho De Ministros 46/Cnecv/05 Parecer Sobre Objecção Ao Uso De Sangue E Derivados Para Fins Terapêuticos Por Motivos Religiosos,(Junho de 2005) Red blood cell transfusion in newborn infants: revised guidelines. Paediatrics & Child Health 2002; 7(8): Ohls RK. Human recombinant erythropoietin in the prevention and treatment of anemia of prematurity. Pediatr Drugs 2002; 4(2): Aher S, Ohlsson A. Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No: CD DOI: / Ohlsson A, Aher AM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3, Art. No CD DOI: / Strunk T, Hartel C, Schultz. Does erythropoietin protect the preterm brain?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89:F364-F366 Fike DL. Recombinant erythropoietin for the treatment of anemia of prematurity: is it beneficial? Newborn and Infant Nursing Reviews, vol 4, N 3(Sep), 2004: pp Saizou C, Moriette G, Sauchez L. Erythropoïétine et anémie du prématuré. Archives de pédiatrie II (2004) Meyer MP, Sharma E, Carsons M. Recombinant erythropoietin and blood transfusion in selected preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F41-F45 Strauss RG. Controversies in the management of the anemia of prematurity using single-donor red blood cell transfusions and/or recombinant human erytropoietin. Transfusion Medicine Reviews, vol 20, N 1 (Jan) 2006: pp Pramatavora T, Vakrilova L, Sluncheva B, Iarukova N et al. Criteria for diagnosis and therapy of hyporegeneratory anemia in premature newborns below 33 week of gestation and body weight below 1500 grams. Akush Ginekol (Sofiia). 2007; 46 Suppl 1: 63-6 Chia CY, Leone CR. Eritropoietina recombinante humana na anemia da prematuridade. Pediatria (Sao Paulo), 17 (4): , 1995 Comissão de Transfusão

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68 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 68/75 25: French CJ et al. Appropriateness of red blood...[pmid: ] 26: Hebert PC et al. Overview of transfusion pract...[pmid: ] 27: Wong JC et al. Autologous versus allogeneic...[pmid: ] 28: Fisher NC et al. Central venous cannulation in...[pmid: ] 29: Garcia Gala JM et al. [Adequacy of blood component...[pmid: ] 30: Zimmermann R et al. A survey of blood utilization...[pmid: ] 31: Lim YA et al. A study of blood usage by dia...[pmid: ] 32: Syrjala MT et al. Transfusion practice in Helsi...[PMID: ] 33: Stanworth SJ et al. Which groups of patients are...[pmid: ] 34: Benoist S et al. Predictive factors for periop...[pmid: ] 35: Waggoner JR 3rd et al. The effect of changing transf...[pmid: ] 36: Triantafillou M. We need better monitoring of...[pmid: ] Feagan BG, Wong CJ, Johnston WC, Arellano R, Colterjohn N, Karkouti K, Turner K. Transfusion practices for elective orthopedic surgery. CMAJ Feb 5;166(3): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Wong JC, Torella F, Haynes SL, Dalrymple K, Mortimer AJ, McCollum CN; ATIS Investigators. Autologous versus allogeneic transfusion in aortic surgery: a multicenter randomized clinical trial. Ann Surg Jan;235(1): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 3: Goldwasser P, Feldman J. Association of serum albumin and mortality risk.j Clin Epidemiol Jun;50(6): Review. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 4: Tanzi M, Gardner M, Megellas M, Lucio S, Restino M. Evaluation of the appropriate use of albumin in adult and pediatric patients. Am J Health Syst Pharm Jul 1;60(13): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 5: Offringa M, Gemke RJ, Henny CP. [Excess mortality in critically ill patients after treatment with human albumin] Ned Tijdschr Geneeskd Aug 15;142(33): Dutch. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 6: Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients.clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful. BMJ Jul 25;317(7153): No abstract available. Comissão de Transfusão

69 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 69/75 7: Haynes GR, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin administration--what is the evidence of clinical benefit? A systematic review of randomized controlled trials. Eur J Anaesthesiol Oct;20(10): Review. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 8: Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, De Backer D, Berre J, Leeman M,Brimioulle S, Appoloni O, Creteur J, Vincent JL. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med Oct;34(10): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 9: Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med Jan;27(1): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 10: Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med Aug 7;135(3): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 11: Vincent JL, Navickis RJ, Wilkes MM. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med Oct;32(10): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 12: Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med Aug;33(8): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 13: Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns Feb;33(1): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 14: Arroyo V, Colmenero J. Use of albumin in the management of patients with decompensated cirrhosis. An independent verdict. Dig Liver Dis Sep;35(9): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 15: Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, Bronowicki JP, Durand F, Chaput JC, Dadamessi I, Silvain C, Bonny C, Oberti F, Gournay J, Lebrec D, Grouin JM, Guemas E, Golly D, Padrazzi B, Tellier Z. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomised controlled pilot trail.liver Int Feb;26(1): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 16: Choi CH, Ahn SH, Kim DY, Lee SK, Park JY, Chon CY, Moon YM, Han KH. Long-term clinical outcome of large volume paracentesis with intravenous albumin in patients with spontaneous bacterial peritonitis: a randomized prospective study. J Gastroenterol Hepatol Aug;20(8): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Comissão de Transfusão

70 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 70/75 17: Pradel V, Tardieu S, Micallef J, Signoret A, Villano P, Gauthier L, Vanelle P, Blin O; Albumin Study Group. Use of albumin in three French university hospitals: is prescription monitoring still useful in 2004? Pharmacoepidemiol Drug Saf Jan;16(1): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 18: McClelland B. Albumin: don't confuse us with the facts. Rather than fulminating, seek to answer the questions raised. BMJ Sep 26;317(7162): No abstract available. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 19: Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD Review. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 20: Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. The Albumin Reviewers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Arnout J,Spitz B et al, High dose intravenous immnunoglobulin treatment of a pregnant patient with an antiphospholipid syndrome. Immunological changes associated with a successful outcome, Thrombosis and Haemostasis 71 (6), ,1994 Beutler E., Platelet transfusions: the /μl trigger, Blood, Vol 81,6: ;1993. Bloom Al, Forbes C. D., Thomas D.P., Tuddenham E.G.D., eds Haemostasis and Thrombosis, Third ed. Churchill Livingston, NY,1994. Bolton Maggs PHB. Púrpura Trombocitopénica Idiopática. Actualidade em Pediatria, VIII, ,2000 British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfusion Medicine, 2:57-63;1992. Calhoun D, Christensen R.D. Consistent Approaches to Procedures and Practices in Neonatal Hematology, 27(3); , 2000 Chalmers EA,Gibson BES. Clinical Aspects of Paediatric and Perinatal Transfusion: Plasma Products. Vox San, 67 (suppl. 5):54-58,1994. Characterization of a solvent/ detergent - treated human plasma. Vox Sang, 63: ;1992. Charles J.Coté, Blood, Colloid and Crystalloid Therapy, Anaesthesiology Clinics of North America; ;1991. Cherim P, Herson S, et al, Efficacy of intravenous immnunoglobulin therapy in chronic refractory polymiositis and dermatomiositis. An open study with 20 adult patients, Am J Med,91: ,1991. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ, 1998, 317: Cohen A.J., Kessler C.M., Avoiding the misuse of fresh frozen plasma. B.M.J., 307: ;1993. Comissão de Transfusão

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74 Centro Hospitalar do Porto Conferência de Consenso Uso de Sangue e Derivados Transfundir Melhor, Transfundir com Segurança 74/75 Comissão de Transfusão

75 ANEXO

76 TRANSFUNDIR MELHOR, TRANSFUNDIR COM SEGURANÇA: A ALBUMINA CONFERÊNCIA DE CONSENSO DO HGSA 2008/09 Autores: Elizabete Neutel Ana Rocha

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