UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON

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1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON Bragança Paulista 2010

2 CAROLINE TAIS RODRIGUES R.A JOICE APARECIDA DA SILVA R.A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientadora: Prof. a M. a Gianna Carla Cannonieri Nonose. Bragança Paulista 2010

3 CAROLINE TAIS RODRIGUES JOICE APARECIDA DA SILVA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON Banca examinadora: Prof.ª M.ª Gianna Carla Cannonieri Nonose (Orientadora) Universidade São Francisco Prof.ª D.ra Rosimeire Simprini Padula (Examinadora) Universidade São Francisco Prof. M.e Sérgio Jorge (Examinador) Universidade São Francisco

4 AGRADECIMENTOS Agradecemos as nossas famílias que sempre nos apoiaram e incentivaram aos colegas do curso de Fisioterapia que dividiram bons momentos ao longo da graduação e aos professores que compartilharam conhecimentos e experiências despertando enorme respeito. À professora Gianna Carla Cannonieri Nonose, pelo exemplo profissional e pela organização com que conduziu o trabalho e aos voluntários que tornaram a realização do estudo possível.

5 RESUMO A Doença de Parkinson é uma das doenças degenerativa mais frequente do sistema nervoso central em indivíduos acima dos 50 anos. Estudos comprovaram que os sinais e sintomas apresentados pela doença afetam a qualidade de vida. O Parkinson s Disease Questionnaire 39 (PDQ-39) é um questionário específico que avalia a qualidade de vida dos portadores da doença de Parkinson, são compostas de 39 perguntas de fácil entendimento que se subdividem em oito dimensões. O presente estudo avaliou a qualidade de vida em pacientes com Doença de Parkinson através da escala PDQ-39. Foram selecionados indivíduos de ambos os sexos, com diagnóstico de Doença de Parkinson entre os estágios 1 e 4 da escala de Hoehn & Yahr Modificada com idade igual ou superior a 50 anos. A análise mostrou que a média do escore total no PDQ-39 foi de 36,3, ocorrendo pior percepção da QV nas dimensões Mobilidade (48,9), AVD s (41,2), Bem estar Emocional (40,3) e Cognição (27,1). As limitações motoras relacionadas à Mobilidade e AVDs e não-motoras como o Bem estar Emocional e Cognição apresentaram uma significativa correlação com a percepção de qualidade de vida dos portadores da doença de Parkinson. Programas de reabilitação que tem como objetivo melhorar a qualidade de vida deve focar seu tratamento nessas limitações. Palavras- chave: Doença de Parkinson. Qualidade de vida. PDQ-39.

6 ABSTRACT The Parkinson Disease (PD) is a degenerative disease most common central nervous system in individuals over 50 years. Studies have shown that the signs and symptoms of the disease affect quality of life. In the study used the Parkinson Disease Questionnaire 39 (PDQ- 39), a specific questionnaire that assesses the QoL of patients with PD, are composed of 39 easy understanding of questions which are divided into eight dimensions. The present study evaluated the quality of life in patients with Parkinson s disease through the scale PDQ-39. Were selected individuals of both sexes, diagnosed with Parkinson Disease between 1 and 4 level of Hoehn & Yahr Changed scale, and aged over 50 years. The analysis showed that the media total score in the PDQ-39 was 36.3, causing a worse perception of QoL in Mobility (48.9), ADL s (41.2), Emotional Well-being (40.3) and Cognition (27.1). The motor limitations related with mobility and ADL s and non-motor like emotional well-being and cognition showed a significant correlation with de QoL perception of the patients with PD. This facts suggest that rehabilitation programs have the objectivity of increase the QoL and should focus the treatment in these limitations. Key words: Parkinson s Disease. Quality of life. PDQ-39.

7 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Dados sócios - demográficos dos pacientes com DP...30 TABELA 2 Escore médio das dimensões da PDQ TABELA 3 Coeficiente de correlação de Spearman...31

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Distribuição por sexo...27 FIGURA 2 Distribuição por faixa etária...28 FIGURA 3 Distribuição por escolaridade...28 FIGURA 4 Distribuição por tempo de doença...29 FIGURA 5 Distribuição por estágio da doença (Hoehn e Yahr Modificada)...29

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DP - Doença de Parkinson QV - Qualidade de Vida AVD s - Atividade de Vida Diária PDQ-39 - Parkinson Disease Questionnarie-39 HY- Escala de Hoehn e Yahr NB - Núcleos da Base GPi - Globo Pálido Interno GPe - Globo Pálido Externo NSt - Núcleo Subtalâmico SNc - Substância Negra Porção Compacta SNr - Substância Negra Porção Reticulada

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Doença de Parkinson Epidemiologia Fisiopatologia da Doença de Parkinson Sintomatologia da Doença de Parkinson Qualidade de vida na Doença de Parkinson PDQ ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR OBJETIVOS Objetivos Gerais Objetivos Específicos MÉTODOS Desenho do Estudo Local do Estudo Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Materiais Procedimentos Análise de Dados RESULTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...36 REFERÊNCIAS...37 APÊNDICES...42 ANEXOS...45

11 1 INTRODUÇÃO 1.1 Doença de Parkinson A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças degenerativas mais frequentes do sistema nervoso central (SNC). É uma patologia crônica que acomete os gânglios da base. Ela é caracterizada pela redução de dopamina na via nigro-estrial, resultando na morte de neurônios da substância negra cerebral, acometendo principalmente o sistema motor e acarretando impacto na função e qualidade de vida do indivíduo (SANTOS et al., 2010; MELLO, BOTELHO, 2010). A doença foi descrita inicialmente pelo médico inglês James Parkinson, em 1817, sendo denominada paralisia agitante, caracterizada pela presença de movimentos involuntários tremulantes, diminuição de força muscular, tendência para a inclinação do tronco para frente com alteração da marcha (festinação), sem afetar os sentidos e o intelecto (Teive, 1998). Com a evolução dos estudos foi caracterizada pelo surgimento do tremor (inicialmente nas mãos e posteriormente mais difusos), piora da marcha (com passos mais curtos) induzindo a frequentes quedas, obstipação, disartria, dificuldades na deglutição, sialorréia constante, incontinência urinária e anartria. Em sua clássica descrição, Parkinson ainda questionou a possibilidade da medula espinhal cervical com a junção da medula oblonga ser a sede da doença, secundariamente a traumatismos locais. Apesar da divulgação do ensaio sobre a paralisia agitante de Parkinson, a doença só foi definida cerca de 100 anos depois, e o tratamento sofreu uma revolução nos anos 60, com a introdução do fármaco levodopa. As drogas utilizadas nos tratamentos dos sintomas de DP, a maioria baseia-se na estratégia de aumentar a estimulação dopaminérgica no estriado. Isto pode ser obtido aumentando-se o suprimento local de dopamina com a Levodopa, que apenas minimiza os sintomas e não contém a progressão da doença (RUBERT, REIS, ESTEVES, 2007; TUMAS, 2006; PRADO, 2008). Jean-Martin Charcot mundialmente consagrado como o pai da neurologia contribuiu com o estudo de Parkinson acrescentando várias contribuições pessoais na descrição do quadro clínico, definindo a presença dos quatro sinais cardiais da doença, que são: tremor, lentidão do movimento (bradicinesia), rigidez e dificuldades do equilíbrio. Apresentando ainda critérios para o diagnóstico diferencial e sugerindo o primeiro tratamento para a doença (TEIVE, 1998).

12 Um sintoma cardial definido por Charcot é o tremor, cujo início geralmente é unilateral, em um membro superior (demonstrando o tremor característico das mãos), observado durante o repouso e posteriormente tornando-se generalizado; definiu a presença da alteração da postura, características de imobilidade e tendência à propulsão e retropulsão; descreveu também as fáceis características em máscara, onde os músculos da face ficam imóveis, com os olhares fixos peculiar, produzindo uma expressão de tristeza, indiferença e mesmo de estupidez. Foi citada também a escrita peculiar dos pacientes, com micrografia, a disartria e hipofonia. Uma característica de extrema importância na DP, definida por Charcot, que não havia sido descrita por Parkinson, foi a presença de rigidez muscular, no nível do pescoço, tronco e das extremidades. Enfatizou a diferença da rigidez com a espasticidade, acrescentando a ausência de hiperreflexia profunda na rigidez. Charcot discordou da descrição original de Parkinson, quanto a preservação das funções corticais superiores na doença. Ele considerou a presença da perda de memória, enfim, de uma disfunção cognitiva, fatos que são bem conhecidos hoje (TEIVE, 1998). Sabemos hoje que DP provém de uma perturbação em duas regiões dos núcleos da base: a substância negra e o corpo estriado (núcleo caudado e putâmen). Essas massas nucleares centrais de substância cinzenta contêm praticamente toda a dopamina do cérebro. As células produtoras de dopamina morrem antes do aparecimento dos primeiros sinais da doença em cerca de 80% dos casos. Esses sinais se caracterizam pelo início insidioso, sendo o tremor, em 70% dos casos, o primeiro sintoma a aparecer (JONES, AUSTEN, 2000; ABE et al., 2004). Os sintomas frequentemente são unilaterais, tornando-se bilaterais com a evolução da doença, entretanto, podendo permanecer restrita a um dos lados, por vários anos, agravandose constantemente antes que o outro lado seja afetado. O diagnóstico é confirmado se houver presença de três sintomas da DP e se for concluído que não há outra doença afetando o indivíduo. Caracterizada por distúrbios motores como o tremor, bradicinesia, rigidez, dificuldades em realizar movimentos sequenciais ou repetitivos, freezing, além de déficits de equilíbrio e na marcha, a DP também pode manifestar distúrbios não-motores, que se apresentam como desordens cognitivas, déficit de memória, problemas relacionados à disfunção visuo-espacial, lentidão nas respostas psicológicas, distúrbios do sono, demência e depressão. Sendo comum também o indivíduo apresentar escrita diminuída, diminuição do volume da voz e outras complicações tanto na fala como na deglutição (ABE et al., 2004; LANA et al., 2007; STEIDL, ZIEGLER, FERREIRA, 2007).

13 Como consequência, o indivíduo acometido torna-se cada vez mais limitado a realizar atividades, considerando que a atuação motora fina global e oral encontra-se extremamente comprometida (SILVEIRA, BRASOLOTTO, 2005). Tais alterações podem ocorrer em qualquer estágio da doença, mais tendem a ser mais intensa nas fases adiantadas e nos pacientes mais idosos (PRADO et al., 2008). O comprometimento emocional, o físico-mental, o econômico e o social associado às complicações secundárias e aos sinais e sintomas da doença interferem no nível de incapacidade do indivíduo e podem também influenciar negativamente na qualidade de vida (QV), levando-o ao isolamento e a pouca participação na vida social (LANA et al., 2007). A DP tem despertado grande interesse da comunidade científica na busca de melhores tratamentos que possam proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida, tendo em vista o incerto prognóstico e progressão da doença (ABE et al., 2004).

14 1.2 Epidemiologia Por ser uma doença lenta e progressiva é mais comum em pessoas idosas, pois afeta 1 em cada indivíduos acima de 65 anos e 1 em cada 100 após os 75 anos, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). Por volta dos cinquenta anos estima-se uma prevalência de casos. Apesar de em pequena porcentagem, pode ocorrer na faixa dos 40, e até dos 30 anos, sendo que os homens são mais afetados que as mulheres (MATA, BARROS, LIMA, 2008; MELLO, BOTELHO, 2010; MIZUTORI et al., 2010; SANTOS et al., 2010). Nos Estados Unidos estima-se que existam aproximadamente pessoas com a doença, sendo que a incidência é de 4,5 a 20,5 e a prevalência é de 31 a 347 por cada (COELHO, PATRIZZI, OLIVEIRA, 2006). Na Europa a incidência anual é de 5/ a 346/ e as prevalências variam de 65,6/ a 12500/ (PERREIRA, GARRET, 2010). No Brasil com o aumento da população de idosos é provável que ocorra o aumento de casos da doença, mas ainda não existem estudos que comprovem esses dados.

15 1.3 Fisiopatologia da Doença de Parkinson Os núcleos da base (NB) são um conjunto de estruturas cerebrais compostos pelos núcleos caudado, putâmen, globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra. Essas estruturas controlam a atividade motora por meio da regulação de impulsos neuromotores que facilitam sua atividade tônica, auxiliando no planejamento e na execução de movimentos sequenciais, como na marcha (GOBBI et al., 2006). O núcleo caudado e o putâmen, juntos, formam um único núcleo, o estriado. O globo pálido é dividido em segmentos internos (GPi) e externo (GPe). Juntos a esses agrupamentos neurais de origem telencefálica são também considerados como núcleos da base o núcleo subtalâmico (NSt) e a substância negra, respectivamente localizados no diencéfalo e mesencéfalo. A substância negra por sua vez é dividida em porção compacta (SNc) e porção reticulada (SNr). (SCALZO, TEIXEIRA-JÚNIOR, 2009). Os NB possuem uma organização bem determinada, o estriado é a porta de entrada das informações, recebendo grandes aferências glutamatérgicas do córtex sensório-motor. Por outro lado, o GPi e a SNr consistem na saída de informações dos NB. No circuito motor o putâmen é a principal entrada das projeções corticais e as eferências do GPi e SNr, influenciam os neurônios dos núcleos ventrais do tálamo e posteriormente as áreas corticais motoras (SCALZO, TEIXEIRA-JÚNIOR, 2009). A atividade dos neurônios do tálamo é resultante da atividade das vias direta e indireta. Na via direta os neurônios GABAérgicos do estriado inibem os neurônios GABAérgicos do GPi e SNr, assim a ativação desta via promove a desinibição do tálamo, pois o mesmo se encontra sob o controle inibitório tônico do GPi e SNr. Ao contrário da via indireta, os neurônios GABAérgicos do estriado levam a inibição dos neurônios GABAérgicos do GPe. A descarga dos neurônios do GPe promove inibição tônica dos neurônios glutamatérgicos do NSt e esse promove a ativação dos neurônios GABAérgicos do GPi e SNr, portanto, a ativação desta via resulta na diminuição da inibição do NSt e, consequentemente, maior ativação do GPi e SNr, aumentando a inibição do tálamo (SCALZO, TEIXEIRA-JÚNIOR, 2009).

16 Figura 1: Circuito das vias direta e indireta Fonte: MA (1997) A dopamina é um neurotransmissor que exerce efeitos tanto excitatórios como inibitórios, dependendo dos receptores, através dos quais é exercido seu efeito, a diminuição da disponibilidade de dopamina e sua redução na via nigro-estrial ocasiona aumento do disparo tônico nos neurônios GABAérgicos localizados no GPi e SNr, decorrente da menor facilitação da via direta e inibição da via indireta (SCALZO, TEIXEIRA-JÚNIOR, 2009). Com a DP, a via direta fica hiper-inibida em função da redução de dopamina estriatal, pois esta regula a atividade inibitória através do GABA e excitatória através do glutamato, deixando a via inibitória hiper-ativa (GOBBI et al., 2006).

17 1.4 Sintomatologia da Doença de Parkinson Distúrbios Motores A DP é caracterizada por lentidão nas tarefas motoras, tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. Tais alterações podem ocorrer em qualquer estágio da doença, mais tende a ser mais intensas nas fases avançadas e nos pacientes mais idosos (PRADO et al., 2008; MELLO, BOTELHO, 2010). Tremor O primeiro sinal manifestado pela DP é o tremor em repouso, que piora durante a marcha, diminui com os movimentos voluntários do segmento afetado, no esforço mental, em situações de tensão emocional e durante o sono (SANT et al., 2008). O tremor é um sinal positivo resultante da liberação de mecanismos cerebrais normalmente inibidos pelos núcleos da base. O tremor é definido como a oscilação rítmica, mecânica de uma parte do corpo. É classificada pela situação comportamental em que ocorre, não importando o mecanismo subjacente (CARR, SHEPHERD, 2008). É raro o aparecimento abrupto deste sintoma que acomete principalmente os membros, quase sempre a parte distal das extremidades, podendo acometer o segmento cefálico e mandíbula (mais comum como "bater de dentes"). Na forma mais conhecida, acomete os dedos das mãos, tendo característica de "contar dinheiro" ou "rolar pílulas". A frequência do tremor pode atingir de 4 a 6 HZ (PRADO, 2008). Rigidez A rigidez é caracterizada pela resistência ao movimento passivo em uma articulação. Trata-se da hipertonia plástica, ocorrido por uma resistência à movimentação do membro afetado, pode ser contínua ou intermitente, sendo este fenômeno chamado de "cano de chumbo" ou "roda denteada" respectivamente. Esse acometimento da musculatura flexora determina alterações típicas da postura, com ântero-flexão do tronco e semiflexão dos membros (JONES, AUSTEN, 2000; BARBOSA, SALLEM, 2005; CARR, SHEPHERD,

18 2008). A rigidez se dá pelo aumento da tonicidade ou inflexibilidade dos músculos. Ao menos que seja controlada por medicamentos antiparkinsoniano, a rigidez estará sempre presente, e aumentará durante o movimento. Quando presente pode apresentar-se de modo acentuado em um dos lados do corpo, e quando afeta os membros, poderá atingir, também, cabeça, pescoço, face e mandíbula (SILVEIRA, BRASOLOTTO, 2005). Bradicinesia, Acinesia e Hipocinesia A bradicinesia é um dos sinais mais característicos que serve para diferenciar o Parkinson das outras alterações motoras. Refere-se especificamente a lentidão na execução de movimentos, e é considerada o sintoma mais frequente na DP. A bradicinesia prejudica principalmente na deambulação, por dificultar a realização do movimento, ocorrendo a perda da capacidade de realizar ajustes rápidos na ação muscular, que são necessários para manter o equilíbrio e iniciar está ação (BARBOSA, SALLEM, 2005; HAASE, MACHADO, OLIVEIRA, 2008; MATA, BARROS, LIMA, 2008). Para Carr e Shepherd (2008), a acinesia é o principal fator negativo da DP e o mais incapacitante, é caracterizada pela falta de movimentos e lentidão na iniciação e execução de planos motores automáticos e voluntários. Esse tipo de desordem motora pode englobar incapacidade de sustentar os movimentos repetidos, dificuldade de realizar atos motores simultâneos e fadigabilidade anormal. O retardo em iniciar os movimentos é causado pelo atraso no cérebro em transmitir as instruções necessárias para as outras partes do corpo. Quando as instruções são recebidas, o corpo responde lentamente (BARBOSA, SALLEM, 2005; SILVEIRA, BRASOLOTTO, 2005). Hipocinesia é a dificuldade em alcançar um objeto desejado com um único movimento contínuo, isto é uma redução da excursão do movimento, atraso em iniciar o movimento e refletido possivelmente no tempo de ação prolongado, fadiga rápida aos movimentos repetitivos e dificuldade em exercer tanto ações simultâneas como movimentos sequenciais. (SILVEIRA, BRASOLOTTO, 2005). Manifestada pela redução da expressão facial (hipomimia), diminuição da expressão gestual corporal, incluindo a diminuição ou ausência dos movimentos associados dos membros superiores durante a marcha (marcha em bloco) e redução da deglutição automática da saliva, levando ao seu acúmulo e perda pela comissura labial (sialorréia). (BARBOSA, SALLEM, 2005).

19 Instabilidade Postural A instabilidade postural é uma consequência da perda de reflexos de readaptação postural, distúrbio que não ocorre na fase inicial da doença. A alteração postural é típica, tendo uma postura flexionada ou encurvada para frente, pois os músculos flexores e adutores tornam-se seletivamente mais contraídos, tanto nos membros superiores quanto nos inferiores. Não se percebe essa postura na fase inicial, porém, com a evolução da doença, torna-se mais perceptível (MATA, BARROS, LIMA, 2008; SANT et al., 2008). A postura do portador com DP caracteriza-se por flexão (hiperlordose cervical) devido à grande desordem que acontece no sistema visual, vestibular e proprioceptivo, podendo acometer inclusive as vias respiratórias devido à perda da flexibilidade da musculatura respiratória (Steidl; Ziegler, Ferreira, 2007). O paciente apresenta dificuldades em realizar os movimentos compensatórios para adquirir equilíbrio e, assim caem com facilidade (JONES, AUSTEN, 2000). Marcha Ao fazer uma caminhada há dificuldades para se desviar do centro de gravidade de um pé para o outro, de modo que os seus passos tornam-se mais curtos e cambaleantes. Quando o paciente se inclina muito para frente, denomina-se de aceleração involuntária na execução de movimentos automáticos, sendo sua forma mais conhecida como festinação, que se caracteriza por uma aceleração involuntária da marcha (JONES, AUSTEN, 2000). Bloqueio motor (Freezing) O bloqueio motor (freezing) é caracterizado pelos episódios de congelamento, perda súbita da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora específica, principalmente durante a marcha, quando o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo (BARBOSA, SALLEM, 2005; CARR, SHEPHERD, 2008).

20 Distúrbios não-motores Depressão e demência são duas grandes síndromes não-motoras que pode agravar e trazer consequências problemáticas na evolução da DP, influenciando na QV do paciente, aumentando os custos diretos ou indiretos do tratamento e sobrecarregando o cuidador (KANGE, TEDRUS, 2009). Depressão A depressão é um do distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na DP, é caracterizada pelo alto nível de ansiedade, tristeza, irritabilidade, pessimismo sobre o futuro, preocupação excessiva com a saúde, idéias delirantes, uma falta relativa de alucinações, sentimento de culpa e autocrítica excessiva (BARBOSA, MELO, 2007). Demência A demência associada à doença refere-se a aquela que se desenvolve pelo menos doze meses após a instalação das alterações motoras. Quando a demência se desenvolve nos primeiros doze meses de evolução da doença, o critério de diagnóstico de demência é de corpos de Lewy. Ela tem como principais características a lentificação do processo cognitivo, apatia, comprometimento da memória e das funções executivas frontais. A demência na DP é a manifestação mais grave e que aumenta o risco de morte, também acarreta na redução da QV dos pacientes (MELO, BARBOSA, CARAMELLI, 2007).

21 1.5 Qualidade de vida na Doença de Parkinson O conceito de qualidade de vida (QV) é muito complexo e engloba um conceito multidimensional que enfatiza a avaliação subjetiva de satisfação pessoal em relação ao bemestar físico, emocional, funcional e social. A QV está relacionada a capacidade de ter satisfações físicas, sociais, psicológicas e comportamentais. Um dos principais focos do tratamento em indivíduo com doença crônica, como a de DP, deve ser a manutenção da QV, sendo importante então conhecer as dimensões que abrangem esse conceito e os instrumentos de medidas que avaliam o impacto da doença de Parkinson na QV. (CAMARGOS et al., 2004) Há um consenso geral de que é importante desenvolver terapias que não apenas melhorem os sintomas específicos, mais que melhorem a qualidade de vida dos doentes. (TUMAS, 2006) Estudos demonstram que a avaliação da QV, em pacientes com Parkinson revelou um impacto negativo da doença sobre a QV desses indivíduos. Sabe-se que existem poucos estudos sobre o real impacto da doença na vida do paciente e de seus familiares. (LANA et al., 2007) Para Camargos et al. (2004), as medidas da qualidade de vida relacionadas à saúde (QVRS), tornaram-se muito importantes nas três últimas décadas. Informações a este respeito são fundamentais para o planejamento de estratégias e de custos efetivos de tratamento, além de proporcionar bem-estar a pacientes crônicos, como os portadores de DP. Os sintomas como tremor, rigidez, bradicinesia, podem acarretar limitações das Atividades de vida Diária (AVD s) na fase inicial da patologia. A inibição no nível de atividades gera mais imobilidade ao paciente. Os episódios de freezing, juntamente com a hipocinesia, podem culminar na perda de independência funcional. Os comprometimentos marcantes, limitação física progressiva, deficiência no desempenho funcional e motores fazem dos aspectos físicos um dos grandes responsáveis pela piora da QV destes indivíduos com Parkinson. Outros fatores importantes neste declínio da QV dos pacientes são: o uso de doses elevadas de levodopa, a presença de dependência nas AVD s, presença de distúrbios do sono e flutuações motoras. A maioria dos estudos mostra que o paciente tem uma queda da QV, com a progressão da doença e está evidentemente associada ao estágio da doença. (TUMAS, 2006) Conforme a doença vai evoluindo, os tremores podem resultar em derramamento de bebidas e alimentos levando o indivíduo a incidentes embaraçosos, causando sentimentos de

22 isolamentos e inadequação social. A dificuldade de se movimentar, como na marcha e congelamentos em situações sociais, pode deixar o indivíduo mais dependente e menos confiante. (CARR, SHEPHERD, 2008) Segundo Silveira e Brasolotto (2005), quando o paciente passa a ter sintomas de disfagia, sua alimentação fica prejudicada, podendo comprometer o estado nutricional e a qualidade de vida desses indivíduos em casos mais severos. Em muitas das ações de vida diária, o paciente apresenta dificuldade como o movimento de sentado para em pé e caminhar, que são movimentos sequenciais. Uma série de estudos demonstraram que o movimento em pacientes com Parkinson é muito mais lento, quando comparados com indivíduos normais e os intervalos entre as sequências também são prolongado. (CARR, SHEPHERD, 2008) De acordo com Camargos et al. (2004), com a progressão da doença, a QV de toda a família fica alterada tanto pelos cuidados necessários tomados com o indivíduo acometido pela doença quanto à sobrecarga financeira, ocorrendo então uma alteração nos papéis sociais e nas atividades da família.

23 2 PDQ-39 Entre os vários testes utilizados para avaliar a QV dos pacientes com a DP o Parkinson Disease Questionnarie-39 (PDQ-39) é um dos mais usados, por ser específico para esta doença. Foi desenvolvido no Reino Unido em 1995 e traduzido em 30 línguas. Em nosso país essa escala foi validada e considerada uma medida confiável para ser utilizada em pacientes com DP. (SANTOS et al., 2010) De acordo com Goulart e Pereira (2005), o questionário PDQ-39 é auto administrável e foi desenvolvido com base em entrevistas com indivíduos portadores de DP, em cuja perspectiva é focalizada a QV. É em parte baseada em um questionário genérico que avalia vários aspectos do estado de saúde, mas é mais especifico quanto ás características especiais da DP. É composto por 39 itens divididos em oito categorias: mobilidade (10 itens), atividade da vida diária (6 itens), bem-estar emocional (6 itens), estigma, que avalia várias dificuldades sociais em torno da DP (4 itens), apoio social, que avalia a percepção do apoio recebido nas relações sociais (3 itens), cognição (4 itens), comunicação (3 itens) e desconforto corporal (3 itens). Segundo Santos et al. (2010), cada questão tem uma pontuação que varia de zero a quatro sendo; 0 = nunca; 1 = ocasionalmente; 2 = às vezes; 3 = frequentemente; 4 = sempre. A pontuação total varia de 0 (nenhum problema) até 100 (máximo nível de problema), ou seja, uma baixa pontuação indica a percepção de melhor estado de saúde do indivíduo. Foi calculado o escore total de acordo com a seguinte formula: 100 x (soma dos escores dos voluntários nas 39 questões/ 4 x 39). A dimensão de cada escore é obtida da mesma forma do escore total.

24 3 ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR A Escala de Hoehn e Yahr (HY - Degree of Disability Scale), foi desenvolvida em 1967, é considerada uma escala de avaliação da incapacidade dos indivíduos com DP capaz de indicar o estado geral dos mesmos de forma rápida e prática. Na sua forma original ela apresenta cinco itens de classificação para avaliar a gravidade da DP abrangendo medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. No estágio 1, são leves os sinais e sintomas e com prejuízo discreto do desempenho motor, manifesta-se em apenas um lado do corpo. O estágio 2 caracteriza-se por comprometimento bilateral, com disfunção mínima da postura e da marcha. O estágio 3 é marcada por uma lentidão significativa do aspecto motor, causando alterações importantes de equilíbrio. No estágio 4, são mais grave os sintomas havendo bradicinesia, rigidez muscular, distúrbios graves da marcha e tendo incapacidade de viver independentemente. O último estágio caracteriza-se por invalidez, dependência do paciente a um cuidador e perda de autonomia. (LANA et al., 2007; CHRISTOFOLETTI et al., 2009) Foi desenvolvida recentemente uma versão modificada da HY que inclui estágios intermediários. Para avaliar a instabilidade postural, empurra-se bruscamente o paciente para trás a partir dos ombros (teste do empurrão). O paciente com resposta normal recupera o equilíbrio dando três passos para trás ou menos. O paciente que "se recupera na prova do empurrão" (estágio 2,5) dá mais do que três passos, mas recupera o equilíbrio sem ajuda. Pacientes com instabilidade podem cair se não forem amparados pelo examinador. (GOULART, PEREIRA, 2005) O presente estudo teve como principal objetivo verificar como os pacientes acometidos com a doença de Parkinson lidam com sua patologia nas atividades de vida diária, como desempenham suas funções e habilidades e como este paciente se vê perante a sociedade. Utilizando o PDQ-39, questionário validado e de fácil entendimento, buscamos um melhor entendimento sobre a qualidade de vida desse grupo de pacientes.

25 4 OBJETIVOS 4.1 Objetivos Gerais - Avaliar a percepção de qualidade de vida em pacientes com doença de Parkinson. 4.2 Objetivos Específicos - Caracterizar os pacientes selecionados, portadores de DP, quanto as suas disfunções; - Avaliar e comparar os domínios envolvendo a qualidade de vida deste paciente; - Comparar o nível de estadiamento da DP com a percepção de qualidade de vida do paciente.

26 5 MÉTODO 5.1 Desenho do Estudo Estudo observacional transversal onde foi aplicado um questionário para levantamento de dados sobre a QV de pacientes com Doença de Parkinson. 5.2 Local do Estudo Os dados foram coletados dos pacientes com diagnóstico de doença de Parkinson em atendimento na Clínica Escola de Fisioterapia da USF, Asilo São Vicente de Paulo e Centro de Fisioterapia da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista. 5.3 Critérios de Inclusão - Diagnóstico confirmado pelo neurologista de DP idiopática; - Estágios entre 1 a 4 da Escala de Hoehn & Yahr (modificada); -Anuência do paciente ou familiar responsável por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; - Idade igual ou superior a 50 anos. 5.4 Critérios de Exclusão Patologias ortopédicas ou respiratórias associadas à Doença de Parkinson que possam influenciar no desempenho motor ou qualidade de vida desses pacientes. 5.5 Materiais Foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação na pesquisa, a Escala de Estadiamento da doença de Hoehn & Yahr (modificada), a Ficha de Avaliação própria do estudo e o Questionário de Avaliação de Qualidade de Vida (PDQ-39) em pacientes com Parkinson.

27 5.6 Procedimento Inicialmente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para análise (ANEXO A). Após aprovação, os pacientes foram convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação na pesquisa (APÊNDICE A). Após isso, foi realizada a avaliação do estadiamento da doença utilizando a Escala de Hoehn & Yahr modificada (ANEXO B) e aplicada sob a forma de entrevista, a Ficha de Avaliação própria do estudo (APÊNDICE B) e o Questionário de Avaliação de Qualidade de Vida (ANEXO C). 5.7 Análise dos dados Os dados do estudo foram transportados para planilhas do aplicativo Excel (versão) e analisados de forma descritiva, sendo os resultados apresentados em forma de gráficos e tabelas. Como muitas das amostras não apresentavam distribuição normal (Teste de Shapiro- Wilk) foi utilizada a correlação de Spearman, visando investigar possíveis associações entre as variáveis estudadas. O software utilizado foi o BioEstat - versão 5.0.

28 6 RESULTADO O presente estudo analisou a qualidade de vida em um total de 9 indivíduos portadores de Doença de Parkinson, sendo 5 homens e 4 mulheres, com média de idade de 71 ± 9,51 variando entre 56 a 81 anos. Dos participantes, 56% são do sexo masculino e 44% do sexo feminino (Figura 1). Figura 1: Distribuição por Sexo A faixa etária dos participantes foi dividida segundo a classificação internacional de idades, constando que 18% dos indivíduos estão entre os 50 a 59 anos, 10% entre 60 a 69 anos, 47% entre os 70 a 79 anos e 26% entre os 80 a 89 anos (Figura 2).

29 Figura 2: Distribuição por faixa etária Em relação à escolaridade, um indivíduo é analfabeto, 6 indivíduos interromperam os estudos entre a 1º a 8º série do Ensino Fundamental ( EF), e dois indivíduos de 1º a 3º série do Ensino Médio (EM), totalizando 11% de analfabetos, 67% no ensino fundamental e 22% no ensino médio (Figura 3). Figura 3: Distribuição por escolaridade O tempo médio do início da doença de Parkinson foram de 6,33 anos com desvio padrão de 6,32 variando entre 1 e 20 anos. Em relação ao tempo de doença encontrado nos pacientes do estudo 67% estavam entre 1 a 5 anos (6 indivíduos), 11% entre 5 a 10 anos (1 indivíduo) e 22% acima de 10 anos (2 indivíduos) de doença (Figura 4).

30 Figura 4: Distribuição por tempo de doença Seguindo a classificação de Hoehn e Yahr Modificada, o estudo observou que 40% dos participantes se encontravam no estágio leve (1 a 2,5), 26% no estágio moderado (3) e 34% no estágio grave (4 e 5), com uma média de 2,61 e desvio padrão de 1,02 ( Figura 5). Figura 5: Distribuição por estágio da doença (Hoehn e Yahr Modificada)

31 Na tabela 1 constam os dados sócios- demográficos dos pacientes com Parkinson. Tabela 1: Dados sócios - demográficos dos pacientes com DP. Valor Médio Desvio Padrão Idade (anos) 71,33 9,51 Tempo de doença 6,33 6,32 Escala de Hoehn Yahr 2,61 1,02 Para avaliar a qualidade de vida dos voluntários foi utilizada a escala PDQ-39, o escore total médio encontrado no estudo foi de 36,3. Para Mobilidade o escore médio foi 48,9, a Atividade da Vida Diária 41,2, o Bem Estar Emocional 40,3, Estigma 26,4, Apoio Social 18,5, Cognição 27,1, Comunicação 14,8 e Desconforto Corporal 40,7. (tabela 2) Tabela 2: Escore médio das dimensões da PDQ-39. Dimensões Mínimo Máximo Média 1. Mobilidade 0, ,9 2. Atividade de Vida Diária 0, ,2 3. Bem Estar Emocional 0,0 70,8 40,3 4. Estigma 0,0 43,8 26,4 5. Apoio Social 0,0 41,7 18,5 6. Cognição 0,0 81,3 27,1 7. Comunicação 0,0 83,3 14,8 8. Desconforto Corporal 0,0 91,7 40,7 Escore Total 2,6 68,6 36,3 Utilizando o Coeficiente de Correlação de Spearman, encontrou-se muito alta correlação entre o escore total da PDQ-39 e a Mobilidade (r s =1, p= 0,0001), alta associação entre as dimensões AVDs (r s =0,87, p= 0,0023), Bem-estar (r s =0,81, p= 0,0079) e Cognição (r s =0,70, p= 0,0333) e moderada associação da dimensão Apoio social (r s =0,67, p= 0,0465), Estigma (r s = 0,53, p= 0,1336) e Desconforto Corporal (r s =0,56, p= 0,1153). A magnitude das correlações foi classificada, segundo a classificação de Munro, em

32 baixa=0,26-0,49; moderada=0,50-0,69; alta=0,70-089; muito alta=0,90-1,00. O nível significativo da correlação foi de p< 0,05. (Tabela 3) Tabela 3: Coeficiente de correlação de Spearman (r s ) entre o escore total do PDQ-39 e suas dimensões e classificação de Munro para magnitude das correlações. Dimensões r s p- valor Classificação 1. Mobilidade 1 0,0001 Muito alta 2. Atividade de Vida Diária 0,87 0,0023 Alta 3. Bem Estar Emocional 0,81 0,0079 Alta 4. Estigma 0,53 NS 0, Apoio Social 0,67 0,0465 Moderada 6. Cognição 0,70 0,0333 Alta 7. Comunicação 0,20 NS 0, Desconforto Corporal 0,56 NS 0, Correlação significativa ao nível de p< 0,05. NS Correlação não significativa. Utilizando a correlação de Spearman (p<0.05) não foi encontrada correlação significativa entre a soma total do PDQ- 39 e o tempo da doença ( r s = 0,61, p= 0,08), já a correlação entre a soma total do PDQ-39 e o Estadiamento da Doença é alta (r s = 0,80), positiva e estatisticamente significante (p= 0,009).

33 7 DISCUSSÃO Sabemos que a DP é crônica e afeta significantemente a QV (DAMIANO et al., 1999). O presente estudo teve como principal objetivo avaliar a qualidade de vida em indivíduos com DP utilizando a escala PDQ-39, sendo este instrumento considerado o mais apropriado e confiável para avaliar a QV nesses indivíduos, pois avalia desde os aspectos físicos, emocionais e ambientais, além de ser de fácil entendimento. O estudo mostrou que a maioria dos voluntários era do sexo masculino (56%). Apesar da doença se manifestar em ambos os sexos alguns estudos epidemiológicos demonstraram que o sexo masculino é afetado com mais frequência assim como observado nesse estudo. O mesmo achado foi encontrado por Jenkinson et al. (1997) e Souza et al. (2007), onde 57,2% dos participantes eram do sexo masculino. Nojomi et al. (2010) também encontrou em seu estudo uma maior porcentagem de portadores da DP do sexo masculino (67,5%). O instrumento foi aplicado em forma de entrevista, para que sua compreensão fosse bem clara e todas as perguntas fossem respondidas, pois a maioria dos participantes (67%) possuía até a 4ª série do ensino fundamental. Lana et al. (2007) realizou da mesma maneira a aplicação da escala PDQ-39 pelo fato de seus participantes terem também baixo grau de escolaridade. No estudo de Nojomi et al. (2010) 40% dos pacientes possuíam baixo grau de escolaridade. Krikmann et al. (2008) em seu estudo relata que o PDQ-39 pode ser autoadministrado apenas para os pacientes que consigam executar essa tarefa, sendo que nos casos mais graves deve ser utilizado em forma de entrevista. O tempo da instalação da DP encontrada nesse estudo apresentou uma média de 6,3±6,3 variando entre 1 a 20 anos. No estudo de Scalzo et al. (2009) sobre QV em DP observou-se uma média da doença de 7,7±4,7 variando entre 1 a 15 anos de doença. Tedrus et al. (2010) em seu estudo encontrou uma média de 7,8±5,5 por tempo de doença variando entre 1 a 25 anos. No estudo de Krikmann et al. (2008) o tempo de doença encontrado foi de 8,9±6,3 variando entre 1 a 35, isso demonstra que se comparado ao presente estudo o tempo médio de doença encontrado foi menor que os demais. Isso pode ser justificado pelo baixo n do estudo, pois apenas 3 pacientes apresentavam mais de 5 anos de doença. O estudo utilizou a escala de Hoehn e Yahr Modificada (HY) a fim de avaliar o estadiamento da DP. Na avaliação, ao classificar os voluntários conforme a escala HY observou-se que 40% dos voluntários se encontravam entre os estágios de 1 a 2,5, 26% no estágio 3 e 34% no estágio 4 e 5. Observa-se que a maior parte dos voluntários avaliados

34 encontra-se no estágio leve da doença. Sendo que no estágio 1 o acometimento é unilateral e no estágio 2,5 o acometimento é bilateral leve com recuperação no teste do empurrão. Nenhum voluntário avaliado encontrava-se no estágio 5 da escala Hoehn e Yahr, devido ao elevado comprometimento cognitivo, tornando-os incapazes de responder ao questionário, sendo excluído do estudo. No estudo de Nojomi et al. (2010) a maior parte dos avaliados, 46,5%, também se apresentaram no estágio 1 e 2, 40% no estágio 3 e apenas 11,5% no estágio 4 e 5. Souza et al. (2007), obtiveram a seguinte distribuição: 8,9% no estágio 1, 7,1% no estágio 1,5, 16% no estágio 2, 35,7% no estágio 2,5, 32,1% no estágio 3 e nenhum nos estágios 4 e 5, sendo a maioria de seus avaliados enquadrados no estágio leve da doença. A pontuação média da PDQ-39 obtida pelos voluntários no presente estudo foi de 36,3. A pontuação total do PDQ-39 varia de 0 a 100, sendo que quanto menor a pontuação melhor é a QV. Pelo escore do estudo apresentar uma baixa pontuação no total do PDQ-39 os voluntários avaliados teriam uma boa percepção da qualidade de vida. Segundo Lana et al. (2007), ainda não está disponível na literatura um ponto de corte que indique valores que representem boa ou ruim percepção da QV. Se comparada a pontuação média de 25 obtida por Lana ao avaliar 33 voluntários em seu estudo com a escala PDQ-39, o presente estudo obteve uma pontuação superior, indicando uma pior percepção da QV nos voluntários. No estudo de Nojomi et al. (2010) a pontuação média da escala PDQ-39 foi de 35,1, e 51% de seus voluntários se apresentarem entre os estágios moderado e grave, mesma característica dos sujeitos do presente estudo, onde 60% apresentam pontuação da HY maior do que 3. O sujeitos do estudo de Lana et al. (2007) apresentaram melhor percepção da QV porém esses indivíduos se encontravam entre o estágio leve a moderado da doença. Indivíduos com quadros mais graves não participaram de sua pesquisa. Neste estudo foi observada uma pior percepção na QV, principalmente nas dimensões de Mobilidade, Atividade de Vida Diária e Desconforto Corporal do PDQ-39 (Tabela 2). Esse mesmo resultado foi observado no estudo de Tedrus et al. (2010), que associa a queda da percepção de qualidade de vida com as dimensões relacionadas. Kange et al. (2009) em seu estudo obtiveram resultado semelhante, indicando que essas dimensões relacionadas aos aspectos físicos da doença são as que os portadores da DP apresentam pior percepção de sua QV. O estudo de Schrag et al. (2000) mostrou que os pacientes com acinesia e rigidez apresentavam pior QV quando comparado ao outros sintomas. Observamos nesse estudo uma correlação muito alta entre a dimensão Mobilidade e o escore total no PDQ-39. Uma alta correlação entre o escore total e as dimensões AVD s,

35 Bem estar emocional e Cognição. No estudo de Kange et al. (2009) observou-se alta correlação entre o escore total no PDQ-39 e as dimensões Mobilidade, AVD s, Apoio social e moderada nas dimensões Bem estar emocional e Estigma. Lana et al. (2007) que também realizou essa forma de comparação obteve alta correlação com o escore total do PDQ-39 em relação a dimensão Mobilidade e moderada nas dimensões AVD s e Comunicação. Scalzo et al. (2009) realizaram esse tipo de analise com o PDQ-39 que foi relatada uma moderada correlação entre o escore total e a dimensão Bem estar emocional e baixa correlação com as dimensões Mobilidade, AVD s, Apoio social e Cognição, diferenciando-se dos outros estudos. Podemos observar na maioria dos estudos que a dimensão mobilidade acaba sendo a mais prejudicada com a progressão da doença, afetando assim, de uma forma mais direta a qualidade de vida desses pacientes. Krikmann et al. (2008) observou uma moderada correlação entre o escore total no PDQ-39 e as dimensões Mobilidade e AVD s. Os aspectos motores na DP são os mais comprometidos nas fases iniciais da doença e pode estar relacionada a uma piora na percepção da qualidade de vida em relação ao escore total do PDQ-39, principalmente na dimensão Mobilidade. Com a progressão da doença o comprometimento motor afetaria o aspecto emocional e o social dos indivíduos. (LANA et al., 2007; KANGE et al., 2009). Scalzo et al. (2009) em seu estudo relata que os sintomas cognitivos interferem significativamente na QV em indivíduos com DP, com a progressão da doença ocorre mudanças significativas na postura predispondo a frequentes quedas, isso induziria a reação psicológica caracterizada por medo. Este medo de cair restringir a mobilidade, autonomia e participação no meio social, levando o indivíduo a um declínio funcional. Essa limitação gradual e incapacidade física no desempenho são fatores que pioram a percepção da QV em indivíduos com DP. No presente estudo o fato da Cognição (relacionando a concentração e memória) ter tido uma alta correlação com o escore total, pode ser explicado pelo fato da maioria dos indivíduos estarem em estágio moderado e grave da DP onde ocorre maior comprometimento físico, possíveis comprometimentos cognitivos ou quadros de depressão. As comparações dos escores com o tempo da doença mostraram que não existe correlação entre eles, mas quando comparado com o Estadiamento da Doença esse resultado se mostra significativo, indicando que conforme a doença progride o indivíduo tem uma piora na percepção da qualidade de vida. Esse resultado é corroborado pelo estudo de Sousa et al. (2007) que observou em seu estudo que a gravidade da doença, avaliada através do estadiamento de Hoehn e Yahr, afeta

36 negativamente a QV em atividades envolvendo habilidades motoras. Schrag et al., (2000) em seu estudo mostrou que quando a doença progride não só os problemas motores afetam a QV mas os não motores também ajudam a proporcionar uma pior percepção da QV. Reuther et al. (2007) em seu estudo observou que a escala PDQ-39 teve uma deterioração conforme o resultado da escala HY indicando que com o avanço da doença a percepção da QV vai piorando. O questionário PDQ-39 e a escala de Hoehn e Yarh quando usados juntos mostram resultados confiáveis, pois podemos identificar em que fase se encontra o portador da DP e quais dimensões estão sendo afetadas. É importante que esse tipo de estudo seja realizado com mais frequência para que as disfunções sejam descobertas na fase inicial da doença e tratadas precocemente para que os indivíduos com a DP possam ter uma boa percepção da qualidade de vida. O número de indivíduos que responderam ao questionário foi muito pequeno, embora buscamos voluntários em diversas instituições de Bragança Paulista centros de reabilitação, asilos e ambulatórios de neurologia. Essa situação pode dever-se à ausência de ambulatórios específicos para a doença na região, dificultando a localização dos pacientes atendidos e ao não encaminhamento ou participação dos pacientes com DP nos programas de reabilitação da cidade. Muitos portadores da DP se escondem devido alguns sintomas causarem constrangimento e acabam se isolando da família e do meio social. Talvez um convite público através de cartazes afixados em locais de grande circulação facilitaria a identificação dos indivíduos portadores de DP na região e aumentaria a participação deles em pesquisas futuras. Sugerimos a realização de novos estudos com um número mais abrangente de indivíduos para que possam ser identificados os fatores que influenciam a percepção de QV dessa população para que as intervenções necessárias sejam realizados de maneira precoce e direcionada, visando a melhoria e/ou manutenção da qualidade de vida nos portadores de Doença de Parkinson.

37 8 CONCLUSÃO O presente estudo avaliou a percepção QV em indivíduos com DP utilizando a escala PDQ-39 e observou que os aspectos motores da DP podem estar relacionados a uma piora na percepção da qualidade de vida em relação ao escore total do PDQ-39. Esse estudo indica que as limitações motoras e não-motoras relacionadas a Mobilidade, AVD s e Cognição possuem associação na percepção da QV desses indivíduos. O estudo utilizou a escala de Hoehn e Yahr Modificada (HY) a fim de avaliar o estadiamento da DP. Na avaliação, ao classificar os voluntários conforme a escala HY observou-se que 40% dos voluntários se encontravam entre os estágios de 1 a 2,5, ou seja no estágio mais leve da doença e 60% entre os estágios moderado e grave. As comparações dos escores com o tempo da doença mostraram que não existe correlação entre eles, mas quando comparado com o estadiamento da doença esse resultado se mostra significativo, indicando que conforme a doença progride o indivíduo tem uma piora na percepção da qualidade de vida. Estes achados sugerem que o enfoque da reabilitação nesses domínios da doença pode auxiliar numa melhor percepção de qualidade de vida dos pacientes com DP.

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