Diabetes na infância: novas perspectivas para nossos pacientes
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- Mario Palhares Santiago
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1 Diabetes na infância: novas perspectivas para nossos pacientes ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Osmar Monte
2 Tratamento Ambulatorial do DM 1 Dieta Tratamento do DM1 Insulina Atividade física
3 Volume 26 Supplement 1 January 2003 pp S33-S50 Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus [American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2003: Position Statement]
4 Glicemia pré-prandial mg/dl Metas do tratamento do DM - glicemia Glicemia pós-prandial <180 mg/dl HbA 1c <7%* *Valor normal 4 a 6% HPLC
5 LDL <100mg/dL Metas do tratamento do DM - lípides HDL >40 mg/dl Triglicéride <150 mg/dl
6 PA máxima <1300 mmhg Metas do tratamento do DM - PA PA mínima <80 mmhg
7 Volume 25(2) February 2002 pp Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c: Analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial Rohlfing, Curt L. BES; Wiedmeyer, Hsiao-Mei MS; Little, Randie R. PHD; England, Jack D.; Tennill, Alethea MS; Goldstein, David E. MD
8 170 mg/dl 7% MPG versus HbA1c; n = 1,439; r = 0.82; PG (mmol/l) = (1.98 HbA1c) The dashed line indicates the regression line.
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10 Geral Dieta Tratamento do DM1 Insulina Contagem de carboidratos Atividade física
11 Dieta - Contagem de Carboidratos Dieta Individualizada (hábitos alimentares) Chame a nutricionista. Idade Sexo Atividade física Uh! Uh! Que fome!
12 Insulinização eficiente Dieta Tratamento do DM1 Insulina Auto monitorização glicêmica Atividade física
13 Dieta Tratamento do DM1 Insulina Diária e regular Ajuste da dieta/insulina Atividade física
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15 Homeostase da Glicose : Perfil Dia/Noite Insulina (mu/l) Glicose (mmo/l) Horários das Refeições Indivíduos normais : valores normais com 95% Cl. Owens et al, 2001
16 Perfis Simulados de Insulina Ação rápida Ação Intermediária
17 Simulação do padrão fisiológico de secreção da insulina pelo pâncreas Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus Insulina basal + insulina rápida ou ultra-rápida
18 Produção hepática de glicose reposição basal Ajuste da dose de insulina pela glicemia de jejum Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus Ingestão alimentar reposição em bolus Ajuste da dose de insulina pela glicemia pré-prandial + conteúdo e tipo de refeição (contagem de CH)
19 Farmacocinética da NPH (subcutânea) Regimes de insulina Basal 80 Normal Insulina (mu/l) NPH (0.7 /U/kg) NPH (0.45 /U/kg) 2x/d 0 Insulina Basal 5mU/l 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00h Brange et al, 1999
20 Variabilidade Intra - Individual da NPH Ritmo de Infusão de Glicose (mg/kg/ min) Indivíduo 4 Indivíduo 6 10 Indivíduo 15 Indivíduo Indivíduo Indivíduo Indivíduo 24hr31 Indivíduo 8 Indivíduo Indivíduo 24 Indivíduo Indivíduo Indivíduo Indivíduo 24hr Visita 2 Horário (h) Visita 3
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22 Perfil Ideal da Insulina Basal 1) Perfil de ação quadrado, i.e., sem picos, ação prolongada imitando a secreção pancreática 2) Administração em dose única 3) Duração do efeito durante 24 horas 4) Efeitos reproduzíveis e previsíveis 5) Efeitos farmacodinâmicos semelhantes aos da bomba de insulina 6) Redução do risco de hipoglicemia noturna
23 Perfil Ideal da Insulina Basal Insulinas basal disponíveis Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) Dose única diária (2 doses?) 2 doses diárias (dose única?)
24 Insulina para bolus Insulinas ultra rápida disponíveis Lispro Aspart Mesmo perfil de ação
25 Insulina Glargina vs NPH: Perfil de Ação Glicose Índice de utilização (mg/kg/h) (Valores médios a cada hora) Insulina glargina Insulina NPH N= Tempo (h) após a injeção S.C. = Final do período de observação Lepore M et al. Diabetologia, vol 42, pg A233, Abstract 877, 1999
26 Insulina Glargina:Estudo de Cinética em DM1 Ritmo de Infusão de Glicose Glicose Plasmática N= µmol/kg/min 16 8 mmol/l Horário (horas) Horário (horas] NPH Ultralenta CSII Insulina glargina Comparação com outras insulinas em pacientes com diabetes tipo 1 Lepore et al. Diabetes, 49: , 2000
27 Flexibilidade no Horário de Administração em Pacientes DM1(Glargina) Grupos de tratamento A1c (%) ,4% 7,5% 7,5% N= 378 Antes do Café Antes do Jantar Ao deitar Hamann, A et als.diabetes Care, vol 26: , 2003
28 Insulina Glargina vs NPH : Hipoglicemia em Pacientes DM1 % Pacientes ,9% 49,2% 18,2% 27,1% Glargina NPH 1,9% 5,6% N= Total Eventos Sintomáticos Hipoglicemias noturnas Hipoglicemias graves P= 0,0219 P= P= 0,0117 Ratner et al. Diabetes Care, 23 : , 2000.
29 EXUBERA: insulina inalável Insulina humana recombinante Partículas de 1-3 µm para absorção pulmonar Pó seco para inalação oral embalada em blisters EXUBERA. Bula do produto. Pfizer; Patton JS et al. Clin Pharmacokinet. 2004;43:
30 Distribuição pulmonar de EXUBERA O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo absorvidas através da membrana alveolar Partícula de EXUBERA Líquido alveolar Epitélio pulmonar Epitélio capilar Capilar
31 EXUBERA é indicada para utilização pré-prandial concentração de Insulina EXUBERA Não DM DM 2 Desjejum Almoço Jantar
32 Perfil farmacodinâmico de EXUBERA Taxa de infusão de glicose média (% do máximo) EXUBERA 6 mg Insulina lispro SC 18 U Insulina regular SC 18 U Tempo (min) Heise et al. Diabetes 2000; 49: suppl 1
33 Inalador EXUBERA Aberto Blisters disponíveis em doses de 1 mg (verde) e 3 mg (azul) Fechado Câmara transparente projetada para conter insulina em aerossol antes da inalação Ativador dispersa o pó do blister na câmara Base fornece a pressão necessária para a dispersão do pó através de mecanismo de bomba de ar na base do dispositivo (não é necessário bateria) Reference Guide for Healthcare Professionals EXUBERA. Kent, United Kingdom: Pfizer Inc; December 2005.
34 Eficácia (A1C) comparável à insulina regular humana SC em DM 1: Skyler et al. 318 pacientes, anos, A1c media 8,2% EXUBERA (n=159) Insulina SC (n=159) 10 A1c média (%) + DP Triagem Basal Duração do Tratamento (semanas) Copyright 2005 American Diabetes Association from Skyler JS et al. Diabetes Care, Vol. 28, 2005; Modificado com permissão de The American Diabetes Association.
35 Controle glicêmico mantido por até 4 anos Estudo Aberto, de Longo Prazo 11,0 10,0 Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 A1c Média (%) 9,0 8,0 7,0 6, Duração do Tratamento EXUBERA (meses) Skyler J et al. Diabetes. 2004;53(suppl 2):A115.
36 Glicemia pós-prandial: EXUBERA comparável ou superior à terapia SC Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Alteração Média em relação à GPP Basal (mg/dl) vs Convencional 1 * vs Intensiva 2 * - 7 vs Convencional 3 * EXUBERA Insulina SC *IC 95%, 54,58 a -5, Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27: Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28: Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:
37 Glicemia de jejum: EXUBERA promove reduções consistentemente maiores do que a insulina SC Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Alteração Média em relação à GPJ Basal (mg/dl) vs Convencional 1 * * vs Intensiva 2 vs Convencional 3 * EXUBERA Insulina SC *Diabetes tipo 1: vs Intensivo: IC 95%, -43,39 a -6,95; vs Convencional: IC 95%, -57,50 a -21,6. Diabetes tipo 2: 1. Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27: Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28: Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:
38 Eventos hipoglicêmicos graves Taxa de Eventos Hipoglicêmicos Graves (Eventos/100 Indivíduos-Mês) n = 691 n = 686 DM 1 DM 2 Utilizando Insulina EXUBERA Comparador n = 487 n = 480 n = 757 n = 617 DM 2 Sem uso prévio de insulina
39 Perfil de segurança pulmonar Eventos adversos respiratórios mais comuns: Tosse e dispnéia Função pulmonar: Alterações pequenas, não-progressivas no VEF 1 observadas com EXUBERA, que revertem com a descontinuação do tratamento Histologia, malignidade: EXUBERA não está associada a alterações histológicas ou risco de câncer de pulmão
40 Teste de função pulmonar: VEF 1 VEF1 (volume expiratório forçado primeiro segundo) Mede calibre das vias aéreas e volume pulmonar Programa EXUBERA pacientes testes Fonte:
41 Alterações na função pulmonar Pequenas Ocorrem no início do tratamento Não progressiva Reversíveis Fonte:
42 Segurança pulmonar: Acompanhamento do paciente Espirometria basal >>>>>>>>>> repetir no 6º mês Espirometria anual (mesmo em assintomáticos) Redução do VEF1 > 20% em relação ao basal Descontinuar EXUBERA Espirometria mais freqüente Dispnéia durante o tratamento Avaliação pulmonar/cardíaca Relevante? EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; Descontinuar EXUBERA
43 Condutas recomendadas frente aos resultados obtidos na espirometria Importante Antes de iniciar o tratamento com Exubera *, o paciente deve ser submetido a um exame basal de espirometria para medir o VEF 1. Após os 6 primeiros meses de terapia e depois anualmente o paciente deverá ser submetido a uma espirometria de acompanhamento. Teste de espirometria basal (exame inicial, antes do tratamento) Resultado da espirometria VEF 1 < 70% do valor previsto Conduta médica recomendada Uso de Exubera não recomendado. Testes de espirometria durante o tratamento (após 6 meses de tratamento e depois anualmente) Resultado da espirometria Conduta médica recomendada Declínio 20% em relação ao VEF 1 basal, confirmado por dois testes Descontinuar terapia com Exubera * Nota: Em caso de dispnéia recomenda-se avaliação pulmonar e cardíaca.
44 Contra-indicações de EXUBERA Contra-indicações específicas de EXUBERA Pacientes não devem fumar durante a terapia com EXUBERA e devem ter parado de fumar no mínimo 6 meses antes de iniciar o tratamento com EXUBERA Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA deve ser descontinuado imediatamente devido ao risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser utilizado um tratamento alternativo Doenças pulmonares instáveis ou mal controladas (incluindo asma e DPOC graves) DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica. EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
45 Outras informações importantes para prescrição Técnicas adequadas de inalação Instruções ao paciente Limpeza e manutenção do inalador Gestação Substituir EXUBERA Insulina SC EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
46 Antes de fazer a prescrição Solicitar espirometria VEF1 70% do esperado Possibilita prescrição VEF1 < 70% do esperado Contra-indica prescrição EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
47 Posologia de EXUBERA Não há regras fixas para a dose de insulina. Dose inicial recomendada Peso Corporal (Kg) x 0,15 mg/kg = Dose total diária (mg) Dividir a dose total em 3 doses antes das refeições x = 60 Kg 0,15 mg/kg 9 mg café 3 mg 1 mg almoço 3 mg ou 1 mg + 3 mg jantar 3 mg 1 mg + 3 mg EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
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49 Insulina nasal (fase 2/3) Insulina VO (fase 2/3)
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51 Volume 26(5) May 2003 pp Metformin and Insulin in Type 1 Diabetes: The first step [Letters: Comments and Responses] Meyer, Laurent MD; Guerci, Bruno MD, PHD
52 Pensamos que a metformina possa ser benéfica para o DM1 que esteja com sobrepeso ou obeso, que esteja recebendo altas doses de insulina e com HbA1c>8%. A metformina pode ser muito útil nesses pacientes, mas deve-se ter muito cuidado para se evitar complicações como a acidose láctica embora, em nossa experiência, seja rara no diabético tipo 1. e tipo 2.
53 Volume 26(5) May 2003 p 1655 Metformin in Type 1 Diabetes: Is this a good or bad idea? [Letters: Comments and Responses] Faichney, J. David MD, FACP; Tate, Philip W. MD
54 Quando é razoável e defensável usar metformin no DM 1? Sugerimos que a metformina deva ser evitado a não ser que se atinja os seguintes critérios: 1) a resistência insulínica esteja claramente interferindo com o controle satisfatório da glicemia apesar da intervenção no estilo de vida. 2) o risco de CAD seja minimizado por intensivo programa de insulinização, auto controle glicêmico, glicemias < 300 mg/dl e supervisão médica regular. 3) o paciente receba orientação tal que possa entender o potencial risco de acidose láctica e 4) que a eficácia seja com freqüência avaliada para justificar o uso contínuo da metformina
55 Volume 25(12) December 2002 pp The Benefits of Metformin Therapy During Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of Type 1 Diabetic Patients [Original Article: Clinical Care/Education/Nutrition] Meyer, Laurent MD1; Bohme, Philip MD1; Delbachian, Irene MD1; Lehert, Philippe PHD2,3; Cugnardey, Nathalie MD4; Drouin, Pierre MD1; Guerci, Bruno MD, PHD1
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58 The Benefits of Metformin Therapy During Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of Type 1 Diabetic Patients Conclusão O total de 23% dos pacientes no grupo com metformina e nenhum do grupo placebo, teve sucesso com o tratamento. Portanto pode-se concluir que a terapia adicional com Metformina pose ser justificada em pacientes diabéticos tipo 1 tratados com bomba de infusão e que necessitem altas doses de insulina basal.
59 Obesidade Resistência insulínica Metformina no DM1 Altas doses de Insulina HbA 1c > 8% Supervisão médica constante
60 Bomba de Infusão 300 bolus Glicemia pré-refeição + contagem de CH Glicose mg/dl basal hs CSII = Continuous Subcutaneous Insulin Infusion
61 Medtronic MiniMed 508 Doing Its Job. Naturally.
62 Accu-chek.com.br
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64 U.S. Pump Usage Total Patients Using Insulin Pumps In thousands k 157k 120k 60k 35k 20k 6.6k 11.4k '90 '92 '94 '96 ' Industry Estimates 2001
65 Insulin Pumps in Children and Adolescents [CME Review Articles: Pediatric Endocrinology] Plotnick, Leslie M.D.*; Clark, Loretta R.N., CDE*
66 Vantagens e benefícios da bomba de insulina 1)Insulinemia mais fisiológica 2) Menor variação da glicemia 3) Melhor controle da glicemia noturna 4) Ajuste fino sem injeções adicionais 5) Estilo de vida mais flexível: viagens, horário de sono, horário e conteúdo das refeições
67 Desvantagens e riscos da bomba de insulina 1)Trabalho aumentado para decisões em relação à diabetes 2) Infecção no local do cateter 3) O uso apenas de insulina de curta ação pode desencadear problemas agudos: hiperglicemia cetose cetoacidose diabética
68 Seleção do candidato ao uso de bomba 1) Maturidade (não idade) 2) Motivação (criança e família) 3) Expectativa realística 4) Habilidade para entender o mecanismo da bomba mecanismo eletrônico da bomba contagem de carboidrato decisão da dose 5) Disposição para realizar o trabalho necessário monitorização anotações 6) Boa comunicação entre a criança, pais e médico
69 Insulin Pumps in Children and Adolescents Conclusões: A bomba de infusão de insulina é uma ferramenta útil no tratamento do diabetes na infância e no jovem. Com o entendimento cuidadoso dos benefícios e riscos, com a seleção cuidadosa dos pacientes e família e com educação adequada ela é bem aceita. Seu uso propicia bom controle metabólico e melhora do estilo de vida das crianças e jovens com DM1.
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71 Glicosímetros Várias marcas e modelos
72 Jejum 2 hsnão apósé nada caféfácil! Pré-almoço Madrugada Auto monitorização 7 pontos 2 hs após almoço Ao deitar 2 hs após jantar Pré-jantar
73 CGMS System Gold Continuous Glucose Monitoring System
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75 Holter de Glicose - Resultados de Ponta de Dedo Check Pós Prandial Glicose mg/dl 20 xx Café da manhã Almoço Tardio Jantar Deitar 10 xx 0 3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM Horário do dia CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
76 Holter de Glicose Sistema CGMS Hiperglicemia Noturna Check Pós Prandial Glicose mg/dl 20 Café da manhã Almoço Tardio Jantar Deitar 10 xx 0 3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM Horário do dia CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
77 Holter de Glicose Sistema CGMS Os testes de ponta de dedo podem encobrir hipoglicemias entre os testes. O holter de glicemia mostra estes resultados, inclusive as hipoglicemias noturnas Glicose (mg/dl) :00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 4:00 PM 8:00 PM 12:00 Meia-noite Meio-dia Meia-noite CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
78 Holter de Glicose Sistema CGMS Os testes de ponta de dedo podem encobrir hiperglicemias que são observadas com o holter de glicemia Glicose (mg/dl) :00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 4:00 PM 8:00 PM 12:00 Meia-noite CGMS MiniMed Meio-dia Meia-noite CGMS = Continous Glucose Monitoring System
79 Holter de Glicose Sistema CGMS O holter de glicemia permite observar o fenômeno do alvorecer Glicose (mg/dl) :00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 4:00 PM 8:00 PM 12:00 Meia-noite CGMS MiniMed Meio-dia Meia-noite CGMS = Continous Glucose Monitoring System
80 The Guardian Continuous Glucose Monitoring System Protect your child or yourself with Guardian
81 The Paradigm WirelessDiabetes Management System Comunicação automática bomba monitor
82 The Paradigm Family of Insulin Pumps (model 512 and 712) 1) Normal bolus for everyday needs 2) Square Wave bolus for more time 3) Dual Wave bolus for the next level of control
83 The Paradigm Link Blood Glucose Monitor Managing Diabetes Just Got Easier Ideal For Pump Users Optimizing Your Therapy
84 ParadigmPAL Software A new convenient programming option
85 The Medtronic MiniMed 2007 Implantable Insulin Pump System Implantable Insulin Pump System Investigational Device. Limited by US law to investigational use only. The Medtronic MiniMed 2007 Implantable Insulin Pump System Physiologic Insulin Absorption
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87 Volume 350(7) 12 February 2004 pp Medical Progress: Islet Transplantation as a Treatment for Diabetes - A Work in Progress Conclusão: Muitos problemas importantes devem ainda ser resolvidos antes que o transplante de ilhotas possa tomar seu lugar como uma opção terapêutica convencional.
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89 Volume 27 Supplement 1 January 2004 p S105 Pancreas Transplantation in Type 1 Diabetes [American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2004: Position Statement] American Diabetes Association
90 RECOMENDAÇÕES O transplante de pâncreas deve ser considerado como alternativa terapêutica para pacientes com iminente ou estágio final da doença renal que estejam em plano de transplante de rim. Na ausência de indicação de transplante renal, o transplante de pâncreas somente deve ser considerado em pacientes que exibam esses 3 critérios 1) História freqüente de complicações agudas e graves 2) Problemas clínicos ou emocionais com a insulinoterapia exógena que sejam tão graves para tornar-se incapacitados. 3) Falhas consistentes do manuseio da insulina para prevenir complicações agudas.
91 RECOMENDAÇÕES O transplante células beta apresenta potencial vantagens sobre o de pâncreas. Entretanto, atualmente, isso é um procedimento experimental ainda requerendo a imunossupressão e deve ser realizado apenas em centros especializados e sob rígido controle.
92 O que cobramos do indvíduo com Diabetes Mellitus? Aceitar o inaceitável: Doença crônica Controlar o incontrolável: Glicemia Mudar o imutável: Hábito alimentar Esperar o inesperável: Hipoglicemia Ajustar o inajustável: Plano alimentar Saciar o insaciável: Compulsão Desfrutar o indesfrutável: Festas Compreender o incompreensível: Mudanças Salvatore Dali Viver com a incurável DIABETES GAD-H.I.A.E
93 Osmar Monte Carlos A Longui Luis E P Calliari Cristiane Kochi Claudia D C Faria ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA Santa Casa - SP
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