ESTIMULAÇÃO PRECOCE EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN: ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA

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1 1 ESTIMULAÇÃO PRECOCE EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN: ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EARLY STIMULATION IN CHILDREN WITH DOWN S SYNDROME: PHYSICAL THERAPY APPROACH Fernanda Andrade Ferreira¹; Laila Vasconcelos Coelho Silva²; Pedro Henrique de Souza Rabello ³; Vinicius Silva Oliveira 4 ; Patrícia Barreto Costa Nico Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE Governador Valadares- MG. fernanda_af@hotmail.com 2- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE Governador Valadares- MG. ftlaila@hotmail.com 3- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. pedrorabello_99@hotmail.com 4- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. viniciusoliveira1981@yahoo.com.br 5- Orientadora Professora Mestre da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares MG. fisioterapia@univale.br RESUMO Introdução: A Síndrome de Down (SD) é uma patologia causada pela trissomia do cromossomo 21. A criança com Síndrome de Down apresenta como características: retardo mental, hipotonia, frouxidão ligamentar e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Objetivo: Caracterizar a intervenção fisioterapêutica por meio da estimulação precoce no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com Síndrome de Down. Método: Revisar a literatura ultilizando artigos científicos publicados em bases de dados como BIREME, LILACS, SCIELO E MEDLINE e teses. Discussão: O desenvolvimento motor é a mudança nas ações e padrões de movimentos que ocorrem no decorrer da vida. A criança com SD possui esse desenvolvimento alterado devido a fatores genéticos. A estimulação precoce é o conjunto de ações que proporcionarão à criança as experiências sensóriomotoras de que esta necessita desde o seu nascimento, para desenvolver ao máximo, seu potencial neuropsicomotor. A fisioterapia utilizará diversos estímulos que vão intervir na maturação da criança proporcionando, a ela, posturas que favorecerão o seu desenvolvimento motor. Conclusão: As crianças com SD apresentam atraso no DNPM e a estimulação precoce é essencial. A fisioterapia utiliza técnicas que irão proporcionar a aquisição de habilidades funcionais das crianças minimizando atrasos. Novos estudos devem ser realizados para fortalecer as evidências científicas. Palavras-chave: Fisioterapia. Estimulação Precoce. Síndrome de Down. Desenvolvimento Neuropsicomotor. ABSTRACT Introduction: Down Syndrome (DS) is a disease caused by trisomy 21. The child with Down Syndrome presenting as features: mental retardation, hypotonia, ligament laxity and psychomotor developmental. Objective: Describe the physical therapy intervention through early stimulation on psychomotor development of children with Down Syndrome Method: The literature review using scientific articles published in databases such as BIREME, LILACS, SCIELO and MEDLINE and theses. Discussion: The motor development is the change in actions and movement patterns that occur throughout life. The child with DS has this altered development due to genetic factors. This is essentially stimulation a set of actions that will allow the child experiences sensor motor it needs from birth to develop the maximum potential milestones. Physical therapy through early stimulation use of several stimuli that will intervene in the maturation of the child giving her the postures favoring the development engine. Conclusion: All children with DS have developmental delay and early intervention is essential. Physical therapy uses techniques that will facilitate the acquisition of functional skills of children by minimizing delays. Further studies should be undertaken to strengthen the scientific evidence. Keywords: Physical Therapy. Early Stimulation. Down's Syndrome. Psychomotor Development.

2 2 1. INTRODUÇÃO A Síndrome de Down (SD) ou trissomia do cromossomo 21 é uma anormalidade cromossômica causada por uma carga genética extra desde o desenvolvimento intra-uterino, que acarretará variáveis graus de retardo no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). (MENEGHETTI et al., 2009; RIBEIRO et al., 2007; ROMÃO e CAETANO, 2009; SILVA & DENSSEN, 2002; SOARES et al., 2004 ). Em 1866, John Langdon Down descreveu a SD como um distúrbio denominado mongolismo ou idiota mongolóide. (MENEGHETTI et al., 2009). Wandenburg sugeriu que essa patologia fosse causada por uma aberração cromossômica, em E sete anos depois, Adriàn Bleyer supôs que essa aberração poderia ser uma trissomia. Porém, somente em 1959 o francês Jerome Lejeune confirmou a existência de um cromossomo extra no par 21 (BARATA e BRANCO, 2010; MATTOS & BELLANI 2010; MENEGHETTI et al., 2009; SOARES et al., 2004). No Brasil, estima-se que ocorra 1:600 nascimentos; o que revela que nascem 8 mil bebês com SD por ano. Os dados do DATASUS (2007) revelaram que em 2005 nasceram indivíduos com SD (MICHELLETO et al., 2009). As alterações anatômicas encontradas no indivíduo com SD são: aumento do giro parahipocampal, baixa densidade cerebelar, volume reduzido dos lobos frontais, além de modificações na estrutura das redes neuronais e das sinapses. Essas condições estão relacionadas a déficits nos mecanismos de atenção, de memória, de correlação e análise e do pensamento abstrato (RIBEIRO et al., 2007; FERREIRA et al., 2009; MATTOS & BELLANI, Além das características mentais há também as que impactam no sistema osteomusculoarticular, levando a hipotonia, frouxidão ligamentar, diminuição da força muscular e controle motor, com conseqüente lentidão de movimentos, seleção de estratégias não usuais, atraso na aquisição e na combinação de padrões básicos de movimentos (SILVA e KLEINHANS, 2006; RIBEIRO et al., 2007; FERREIRA et al., 2009). De acordo com Felício et al., (2008) ainda podem ocorrer instabilidade atlantoaxial, pé pronado e evertido, arco plantar desabado, baixa estatura, aumento do peso corporal, comprimento reduzido do fêmur e do úmero, fissuras palpebrais e distância aumentada entre o primeiro e o segundo dedo dos pés. A criança com SD pode apresentar patologias associadas como: cardiopatias congênitas (40%), deficiências auditivas (50 70%) e visuais (15 50%), alterações posturais (1 10%), distúrbios da tireóide (15%), obesidade e envelhecimento precoce (MOREIRA, EL HANI e GUSMÃO, 2000; GODZICKI, SILVA e BLUME, 2009). O potencial de desenvolvimento motor das crianças com SD pode ser aumentado com um trabalho de estimulação precoce que, iniciado o mais cedo possível, torna o competente para a vida profissional e convivência em grupos sociais e familiares. Com isso, nota se a importância da estimulação precoce para essas crianças (RIBEIRO et al., 2007; FERREIRA et al., 2009). A estimulação precoce é descrita como uma técnica terapêutica que deve abordar todos os estímulos que interferem na maturação da criança, para facilitar posturas que vão favorecer o desenvolvimento motor e cognitivo (RIBEIRO et al., 2007; DOMÉNECH et al., 2002). O

3 3 principal objetivo da estimulação precoce é evitar e/ou amenizar distúrbios do DNPM (RIBEIRO et al., 2007; HALLAL, MARQUES, BRACHIALLI, 2008). Desta forma, a intervenção fisioterapêutica precoce, tem por objetivos minimizar os atrasos da motricidade grossa e fina, prevenir instabilidades articulares e deformidades ósseas e estimular a criança com SD por meio da utilização de técnicas do conceito neuroevolutivo que favoreçam a aptidão motora (RIBEIRO et al., 2007). O tratamento precoce é indicado como uma forma de aumentar a interação do organismo com o ambiente, obtendo respostas motoras próximas ao padrão de normalidade e prevenindo a aprendizagem de padrões atípicos de movimento e postura (HALLAL, MARQUES, BRACHIALLI, 2008; MATTOS & BELLANI, É baseada em exercícios para o desenvolvimento da criança conforme a fase em que se encontra, proporcionando nos primeiros anos de vida, o alcance do pleno desenvolvimento (RIBEIRO et al., 2007; HALLAL, MARQUES, BRACHIALLI, 2008). Foi reunido nesse artigo o que a literatura abrange sobre o efeito da estimulação precoce em crianças com SD para que a melhor abordagem possa ser feita com essas crianças. O presente trabalho visa caracterizar a intervenção fisioterapêutica por meio da estimulação precoce no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com Síndrome de Down. 2. METODOLOGIA O artigo trata-se de uma revisão da literatura por meio de fonte indireta com utilização de artigos científicos publicados em bases de dados como Bireme, Lilacs, Scielo e Medline, e teses. As palavras-chave utilizadas foram Síndrome de Down, Estimulação Precoce, Fisioterapia e Desenvolvimento Neuropsicomotor. Foram selecionados os textos publicados no período de 2000 a 2010, nos idiomas português e espanhol. 3. DESENVOLVIMENTO 3.1 Desenvolvimento neuropsicomotor da criança com Síndrome de Down O desenvolvimento motor é a mudança nas ações e padrões de movimentos que ocorrem no decorrer da vida e está relacionado com a idade de cada indivíduo. É um processo ordenado, contínuo, seqüencial e progressivo, que se inicia com a própria vida, sendo influenciado pela maturação (ARAÚJO, SCARTEZINI, KREBS, 2007). De acordo com Ferreira et al., (2009), o estudo do desenvolvimento típico depende da interação entre os processos perceptuais e motores durante a produção, correção e compreensão do movimento e qualquer alteração neurológica pode levar a déficits nessa interação, alterando as habilidades funcionais.a funcionalidade de crianças com SD é diminuída em relação à funcionalidade de crianças que não as possuem (MANCINI et al., 2003). A criança com SD possui o desenvolvimento motor alterado por diversos fatores, tais como genéticos, dificuldades de integração perceptiva, cognitiva e proprioceptiva (ARAÚJO, SCARTEZINI, KREBS, 2007). De acordo com Mancini et al., (2003) o desempenho funcional de crianças com SD é inferior ao de crianças que não as possuem.

4 4 No estudo de MATTOS & BELLANI, (2010) foi observado que a hipotonia está presente em 100% dos casos de recém natos com SD. A hipotonia contribui para que o desenvolvimento inicial seja precário e isso ocorre devido à carência de impulsos descendentes que comandam um conjunto dos neurônios motores na medula espinhal. Desta forma o DNPM torna-se comprometido e com isso a criança passa por todas as fases do desenvolvimento de forma lentificada, necessitando de um tempo maior para controlar a cabeça, o tronco, rolar, sentar, arrastar, engatinhar, andar e correr. O andar é comum nas crianças com SD, porém elas realizam a marcha com uma base alargada, maior oscilação de tronco e cabeça, não conseguindo manter os membros inferiores em extensão completa, apresentando um grau de flexão em nível de tronco, quadril e joelho. Crianças com SD aprendem a andar com atraso de um ano comparando a crianças com desenvolvimento típico MATTOS & BELLANI, Para Felício et al., (2008), as crianças com desenvolvimento típico iniciam essa função por volta dos 13 meses, enquanto a criança com SD adquire a marcha com aproximadamente 20 meses. O estudo realizado por Ferreira et al., (2009) mostrou que as funções motoras grossas, em crianças com SD, são compatíveis com o desenvolvimento típico, mas a coordenação motora fina, a precisão, coordenação, tempo de realização de tarefas bimanuais, equilíbrio e a variabilidade motora não são compatíveis com o desenvolvimento típico além de apresentar diferentes graus de comprometimento. Ao comparar crianças com SD à criança com desempenho normal, Mancini et al., (2003), constataram que em relação a mobilidade e habilidades funcionais existe uma interação entre a idade e patologia, ou seja, com o avançar da idade, o desempenho e a independência da criança com SD se aproxima do apresentado por crianças normais. 3.2 Estimulação Precoce A estimulação precoce proporcionará experiências sensório-motoras que vão intervir na maturação da criança. São condições necessárias para conseguir uma reação dinâmica com o meio em que vive, ensinando à criança posturas e movimentos mais próximos do padrão de normalidade favorecendo assim, o desenvolvimento e a aquisição de habilidades funcionais das crianças (URZEDA et al., 2009; WILLRICH, AZEVEDO, FERNANDES, 2009; RIBEIRO et al., 2007; FORMIGA, 2003; MATTOS e BELLANI, 2010; HALLAL, MARQUES, BRACHIALLI, 2008). A atuação conjunta dos profissionais, que compõe a equipe que realiza a estimulação precoce, está direcionada para o estabelecimento da independência e inserção social das crianças, e torna-se indispensável para minimizar o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. É muito importante que a equipe seja uma equipe de estimulação precoce multidisciplinar (ROMÃO, CAETANO, 2009) a qual geralmente é formada por Médicos, Enfermeiros, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos, Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais (MATTOS & BELLANI, Os profissionais da área de saúde têm o papel importante de orientar todos os membros da família de criança com SD, assim como estimular vínculo com estas crianças. Quanto mais afeto e carinho essas crianças receberem mais positivas serão as respostas ao tratamento

5 5 (MATTOS & BELLANI, As atividades propostas, oferecidas em quantidade e oportunidades adequadas e em um contexto de situações de variada complexidade despertarão o interesse da criança (URZÊDA et al., 2009). Hallal e seus colaboradores, (2008) orientam que o início da estimulação precoce seja preferencialmente antes dos 3 anos de idade, pois é nessa fase que ocorre maior plasticidade cerebral, ou seja, o sistema nervoso central possui uma capacidade para modificar sua organização estrutural e funcional, de acordo com os estímulos dados de forma repetida. (SILVA e KLEINHANS, 2006). A estimulação precoce baseia se nas fases do desenvolvimento neuropsicomotor normal, de forma a reduzir os atrasos já existentes e os que poderão surgir, aproximando ao máximo do desenvolvimento normal, tornando essas crianças independentes e fornecendo melhor qualidade de vida (MATTOS & BELLANI, As crianças com SD adquirem o sentar independente por volta dos 10 meses de idade, e um trabalho de estimulação precoce onde utiliza o balanço como forma de tratamento lúdico, permitiu que três crianças com idade entre 6 e 7 meses, que não possuíam o controle de tronco adquirisse o sentar de forma independente ao final do tratamento (GODZICKI, SILVA e BLUME, 3.3 A Fisioterapia na Estimulação Precoce Os programas de reabilitação infantil no Brasil iniciaram nas décadas de 50 e 60, com a fundação da Associação de Pais e Amigos Excepcionais (APAE), mas só em 1975 foi criado o setor de estimulação precoce, para o início do tratamento de crianças portadoras de algum atraso ou retardo mental. Hoje a instituição é referência de reabilitação para pessoas com Síndrome de Down no município do Rio de Janeiro (RIBEIRO et al., 2007). A estimulação que o bebê recebe nos seus primeiros anos de vida, constitui a base do seu desenvolvimento futuro. É importante ressaltar que cada criança tem seu próprio ritmo de desenvolvimento, que deve ser percebido e respeitado e cada criança apresentará o desenvolvimento neuropsicomotor de forma individual. O que importa é respeitar a individualidade da criança e determinar a linha de tratamento a partir disso (MATTOS & BELLANI, O objetivo da fisioterapia não é tentar igualar o desenvolvimento neuropsicomotor da criança com síndrome de Down ao de uma criança comum, nem exigir da criança além do que ela é capaz, mas auxiliá-la a alcançar as etapas desse desenvolvimento da forma mais adequada possível, buscando a funcionalidade na realização das atividades diárias e na resolução de problemas (MATTOS & BELLANI, A estimulação precoce não é puramente uma técnica fisioterapêutica, entretanto a fisioterapia é indispensável nas patologias em que o acometimento é motor, como na caso da SD (RIBEIRO et al., 2007). A fisioterapia motora visa diminuir os atrasos da motricidade grossa e fina, estimulando e facilitando assim as reações posturais necessárias para o desempenho das etapas de desenvolvimento normal, e a prevenção das instabilidades articulares e deformidades ósseas (RIBEIRO et al., 2007). Bebês com SD novatos na habilidade de sentar apresentam comportamento diferente das

6 6 crianças com desenvolvimento típico, já aqueles bebês que possuem essa habilidade há mais tempo, são comparados com crianças que têm o desenvolvimento típico (CARVALHO e ALMEIDA, 2008). As atividades motoras são de extrema importância para o desenvolvimento global da criança com essa patologia, pois é descobrindo o mundo através de seu corpo que ela desenvolve seus potenciais motores e cognitivos (RIBEIRO et al., 2007). É necessário respeitar o tempo, as experiências pregressas, aptidões físicas e intelectuais, e as limitações de cada criança, para que esta aperfeiçoe as suas virtudes, e assim se torne cada vez mais segura e disposta para novas aprendizagens (MATTOS & BELLANI, A fisioterapia, como integrante da equipe de estimulação precoce, é de grande relevância. A utilização de técnicas do conceito neuroevolutivo é importante para promover a aptidão motora em crianças com Síndrome de Down (RIBEIRO et al., 2007). O conceito Bobath parte do princípio de manuseios nos quais são utilizados padrões que irão influenciar o tônus muscular, que, através de pontos chaves de controle, o mesmo pode ser alterado. E isto, irá influenciar o controle postural e o desempenho das atividades funcionais. Esse trabalho pode ser realizado promovendo o dinamismo dentro da mesma posição, auxiliando no controle postural e demonstrando para as crianças diferentes possibilidades funcionais (PERES, RUEDELL e DIAMANTE, 2009). A intervenção fisioterapêutica deve ser potencializada nos primeiros quatro meses de idade do bebê, como forma de obter respostas motoras próximas do padrão de normalidade, e aumentar a interação da criança com ambiente. A falta de estímulos poderá resultar em dificuldade de adaptação sensorial e atraso no desenvolvimento motor (MATTOS & BELLANI, É importante que a criança com SD realize a fisioterapia com uma equipe multidisciplinar desde o nascimento até a vida adulta, onde os profissionais irão proporcionar estímulos voltados à produção e ao trabalho (SANTOS, WEISS, ALMEIDA, Segundo Ribeiro et al., (2007) outro fator de grande importância é a participação dos pais durante o tratamento fisioterapêutico, além do acompanhamento individualizado da criança. Estes são apontados como fatores primordiais para o sucesso da terapêutica. A intervenção fisioterapêutica incluída com o apoio dos pais gera resultados mais favoráveis no desenvolvimento motor. A família deverá ajudar na decisão do contexto em que as experiências de aprendizagem irão ocorrer, para que promovam, ao máximo, o desenvolvimento da criança com necessidades educativas especiais (PIMENTEL, 2004). Assim deve haver um trabalho em conjunto com os pais, famílias e profissionais (WILLRICH, AZEVEDO, FERNANDES, 2009). A estimulação precoce, por meio da fisioterapia, é essencial para o desenvolvimento no âmbito social, familiar, e profissional da criança com Síndrome de Down (FERREIRA et al., 2009). Um estudo realizado por Pereira (2008), visa a caracterização e identificação do ritmo das habilidades motoras grossas de lactantes com Síndrome de Down dos 3 aos 12 meses de vida sendo 16 nascidos a termo e 3 pré-termo e 25 lactantes típicos. Os bebês foram avaliados nas posturas pronas e supinas, sentado e de pé na escala AIMS (Alberta Infant Motor Scale) onde avalia as habilidades motoras grossas de

7 7 lactantes nos primeiros 18 meses de vida até a marcha independente, constituída por 58 itens divididos quatro subescalas: em habilidades prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). O escore total é dado pela somatória dos pontos. (ALMEIDA et al., 2008). O escore das escalas foi conferido mês a mês. O grupo controle apresentou desempenho superior ao experimental em todas as posturas, o ritmo das habilidades das crianças com SD foi considerado lento e crescente, nas mesmas posturas todos lactentes realizavam intervenção fisioterapêutica convencional ou baseada no método neuroevolutivo Bobath e terapia de Integração Sensorial. Seis lactantes faziam terapia ocupacional e três faziam fonoaudiologia. (PEREIRA, 2008). 4. CONCLUSÃO Conclui-se, com o presente trabalho que todas as crianças com Síndrome de Down apresentam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor que ocasionam limitações globais e funcionais e a estimulação precoce proporcionará à criança com SD, experiências sensório-motoras para desenvolver ao máximo seu potencial neuropsicomotor. A fisioterapia como integrante da equipe de estimulação precoce é de grande relevância. Por meio da utilização de técnicas estimulam a aquisição de habilidades funcionais das crianças minimizando atrasos. Contudo, poucos estudos abordam a fisioterapia nesse contexto. Novos estudos devem ser realizados para fortalecer as evidências científicas. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ALMEIDA, K. M., DUTRA, M. V. P., MELLO, R. R. et al. Validade concorrente e confiabilidade da Alberta Infant Motor Scale em lactentes nascidos prematuros. Rev. Jornal de pediatria, v. 84, n. 5, p , ARAÚJO, A. G. S; SCARTEZINI, C. M; KREBS, R. J. Análise da marcha em crianças portadoras de Síndrome de Down e crianças normais com idade de 2 a 5 anos. Fisioterapia em Movimento, v. 20, n. 3, p , jul./set BARATA, L. F.; BRANCO, A. Os distúrbios fonoarticulatórios na Síndrome de Down e a intervenção precoce. Rev. CEFAC. v. 12, n. 1, p , jan fev CARVALHO, R. L.; ALMEIDA, G. L. Controle postural em indivíduos portadores da síndrome de Down: revisão de literatura. Rev. Fisioter Pesq. v. 15, n. 3, p , DOMÉNECH, J.; GARCÍA-AYMERICH, V.; JUSTE, J. et al. Rehabilitación Motora. Rev. Neurol. v. 34, n.1, p , FELÍCIO, S. R.; GAVA, N. M.; ZANELLA, R. C. et al. Marcha de crianças e jovens com Síndrome de Down. Revista ConScientiae Saúde, v. 7, n. 3, p , FERREIRA, D.M.; SALLES, B. F.; MIRANDA, D. V. et al. Funcionalidade de crianças com e sem Síndrome de Down. Rev. Neurociencia. v. 17, n. 3, p , FORMIGA, C. K. M. R. Programa de intervenção com bebês pré termo e suas famílias: avaliação e subsídios para prevenção de deficiências. São Carlos F. Dissertação (Mestrado em Educação Especial) Universidade Federal São Carlos GODZICKI, B.; SILVA, P. A.; BLUME, L. B. Aquisição do sentar independente na Síndrome de Down utilizando o balanço. Rev. Fisioter Mov. v. 23, n. 1, p , HALLAL, C. Z.; MARQUES, N. R.; BRACHIALLI, L. M. P. Aquisição de habilidades funcionais na área de mobilidade em crianças atendidas em um programa de estimulação precoce. Rev. Bras.

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