Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA CHEGANDO A ZERO

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1 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA CHEGANDO A ZERO

2 Copyright 2010 Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/VIH / /Aids/SIDA (UNAIDS/ONUSIDA) Todos os direitos reservados As denominações utilizadas nesta publicação e a apresentação do material nela contidos, não significam, por parte do UNAIDS/ONUSIDA, nenhum julgamento sobre o estatuto jurídico de qualquer país, território, cidade ou zona, nem de suas autoridades, nem tampouco questões de demarcação de suas fronteiras. O UNAIDS/ONUSIDA não garante que as informações contidas nesta publicação estejam completas e não pode ser responsabilizado por qualquer dano resultante da sua utilização. UNAIDS/10.12E / JC2034E (Versão original em inglês, dezembro de 2010) Versão em português - Tradução e Revisão: Escritório do UNAIDS/ONUSIDA no Brasil. Ficha catalográfica Biblioteca da OMS Chegando a zero: estratégia Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/VIH /Aids/SIDA (UNAIDS/ONUSIDA). 1. Síndrome da imunodeficiência adquirida prevenção e controle. 2. Infecção pelo HIV/VIH prevenção e controle. 3. Planejamento estratégico. I. UNAIDS/ONUSIDA. ISBN (Classificação NLM: WC 503.6) UNAIDS/ONUSIDA Brasil - EQSW Bloco C - 2º andar Setor Sudoeste Brasília DF Tel. (+55) brazil@unaids.org

3 CHEGANDO A ZERO Estratégia para 2011 a 2015 Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids/ VIH/SIDA (UNAIDS/ONUSIDA)

4 Índice Prefácio 5 A Estratégia em resumo 7 Sumário Executivo 8 Introdução: Situando a resposta ao HIV/VIH na nova conjuntura global 15 Parte 1. Agenda estratégica em prol da transformação 21 Parte 2. Agenda de Liderança: Três Diretrizes Estratégicas 33 Diretriz Estratégica 1: Revolucionar a prevenção do HIV/VIH 33 Diretriz Estratégica 2: Catalisar a próxima fase de tratamento, atenção e apoio 39 Diretriz Estratégica 3: Avançar com os direitos humanos e a igualdade de gênero na resposta ao HIV/VIH 45 Parte 3. Como o UNAIDS/ONUSIDA alcançará suas metas 53 Anexo 1. Matriz da Divisão de Trabalho 61 Siglas 63 Referências 64

5 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA Prefácio Desde o início da epidemia do HIV/VIH, houve pessoas, inspiradas em convicções e com coragem, que lutaram contra a adversidade e enfrentaram riscos significativos em busca de um mundo mais justo. Sejam elas ativistas gays em Nova York, grupos de mulheres em comunidades africanas, profissionais do sexo na Índia, pessoas trans no Brasil, ou pessoas no mundo inteiro vivendo com HIV/VIH, a resposta ao HIV/ VIH tem sido liderada por aqueles dotados de determinação e visão. Sua luta se transformou em compromissos nacionais sem precedentes e serve como um exemplo de solidariedade global. Neste momento decisivo da resposta global, temos de enfrentar com coragem os desafios levantados por uma nova conjuntura e abraçar com compromisso as oportunidades de rompimento da trajetória da epidemia. Norteada por uma nova visão, esta Estratégia apresenta uma agenda de transformação para a resposta global ao HIV/VIH. Tem por objetivo contribuir para o desenvolvimento das estratégias de nossos parceiros a fim de garantir respostas mais focalizadas, alinhadas e apropriadas pelos países, bem como orientar investimentos voltados para a inovação e para o máximo de retorno às pessoas mais necessitadas. Construindo com base nos princípios e nas prioridades da Matriz de Resultados do UNAIDS/ONUSIDA, esta Estratégia também servirá de plataforma para a definição das atividades operacionais das Nações Unidas e da alocação de recursos no que tange ao HIV/VIH. Esta Estratégia foi desenvolvida por meio de consultas abrangentes, sendo baseada nas melhores evidências e impulsionada pelo imperativo moral de se alcançar o acesso universal à prevenção, tratamento, atenção e apoio ao HIV/VIH e de se cumprirem as Metas de Desenvolvimento do Milênio. O UNAIDS/ONUSIDA está comprometido com a alavancagem de parcerias existentes e novas com pessoas, comunidades, governos e líderes nacionais e internacionais em apoio à implementação desta Estratégia. Na busca pela justiça social e pela dignidade humana, temos de uma vez por todas que trocar o slogan pela ação. Unamos nossos esforços para garantir o sucesso. Michel Sidibé Diretor Executivo do UNAIDS/ONUSIDA 5

6 UNAIDS 6Photo UNAIDS / S. Montanari

7 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA A Estratégia em resumo Compromissos Globais Alcançar o acesso universal à prevenção, tratamento, atenção e apoio ao HIV/VIH Ter detido e ter começado a reverter a disseminação do HIV/VIH, bem como contribuir para o alcance dos ODM Diretrizes Estratégicas Revolucionar a prevenção do HIV/VIH Todos os dias mais de 7 mil pessoas se infectam pela primeira vez com o HIV/VIH. É essencial uma revolução nas políticas e práticas de prevenção. Isso pode ser possível por meio da promoção de incentivos políticos voltados para o compromisso, catalisando movimentos sociais transformadores na área da sexualidade, do uso de drogas e da educação em HIV/VIH para todos, liderados por pessoas vivendo com HIV/VIH e por comunidades afetadas, mulheres e jovens. Também é essencial concentrar esforços em focos de transmissão, especialmente nas grandes cidades, e também garantir a igualdade de acesso a programas de prevenção do HIV/VIH, que sejam de alta qualidade e custo-efetivos, e que incluam a adoção rápida de inovações científicas. Visão e Metas Visão: Ter Zero Novas Infecções Metas para 2015: Reduzir pela metade a transmissão sexual do HIV/VIH, inclusive entre jovens, homens que fazem sexo com homens e a transmissão no contexto do trabalho sexual Eliminar a transmissão vertical do HIV/VIH, e reduzir pela metade a mortalidade materna relacionada à Aids/SIDA Prevenir todas as novas infecções pelo HIV/VIH entre pessoas que usam drogas Catalisar a próxima fase de tratamento, atenção e apoio 1,8 milhões de pessoas morreram de causas relacionadas à Aids/SIDA em O acesso ao tratamento por todos que precisam pode se tornar possível por meio de esquemas medicamentosos e serviços mais simples, de menor custo e mais efetivos. O aumento da interface entre os serviços de terapia antirretroviral e os serviços de atenção primária, saúde materno-infantil, tuberculose e saúde sexual e reprodutiva reduzirá ainda mais os custos e contribuirá para o aumento da eficiência. O acesso a medicamentos será facilitado pelo aprimoramento da capacidade de cadastramento das pessoas e pelo aprimoramento da capacidade dos países de aproveitar as flexibilidades do Acordo TRIPS. Os serviços de apoio nutricional e proteção social deverão ser fortalecidos para as pessoas vivendo e convivendo com o HIV/VIH, incluindo os órfãos e as crianças vulneráveis, por meio da utilização de transferências sociais e redistribuição de renda e por meio da ampliação de sistemas de previdência social. Visão: Ter Zero Mortes relacionadas à Aids/SIDA Metas para 2015: Acesso universal à terapia antirretroviral por pessoas vivendo com HIV/VIH com indicação de tratamento Reduzir pela metade as mortes por tuberculose entre pessoas vivendo com HIV/VIH Ter as pessoas vivendo com HIV/VIH e os domicílios afetados pelo HIV/VIH contemplados por todas as estratégias nacionais de proteção social e com acesso a serviços essenciais de atenção e apoio Avançar com os direitos humanos e a igualdade de gênero na resposta ao HIV/VIH Contextos sociais e jurídicos que não protegem contra o estigma e a discriminação ou que não facilitam o acesso a programas de HIV/VIH continuam a impedir o acesso universal. Os países devem se esforçar mais para: concretizar e proteger os direitos humanos relacionados ao HIV/VIH, incluindo os direitos de mulheres e meninas; implementar ambientes jurídicos que protejam as pessoas vivendo com HIV/VIH e as populações sob maior risco de infecção pelo HIV/VIH; bem como garantir a cobertura dos serviços de HIV/VIH para as comunidades mais carentes e vulneráveis. As pessoas que vivem com HIV/VIH e as pessoas que estão sob maior risco de infecção devem conhecer seus direitos em relação ao HIV/VIH e devem receber apoio para se mobilizar para garanti-los. Deve haver um investimento muito maior para responder às inter-relações entre a vulnerabilidade ao HIV/VIH, a desigualdade de gênero e a violência contra mulheres e meninas. Visão: Ter Zero Discriminação Metas para 2015: Reduzir pela metade o número de países com leis e práticas punitivas relativas à transmissão do HIV/VIH, ao trabalho sexual, ao uso de drogas ou à homossexualidade Reduzir pela metade o número de países que restringem a entrada, a estada e a residência de pessoas com HIV/VIH em seu território Ter as necessidades específicas de mulheres e meninas relativas ao HIV/VIH contempladas em pelo menos a metade de todas as respostas nacionais ao HIV/VIH Tolerância zero com a violência baseada em gênero Temas Centrais Pessoas Respostas inclusivas alcançam os mais vulneráveis, comunidades mobilizadas, direitos humanos protegidos Países Respostas nacionais sustentáveis apropriadas pelos próprios países, financiamento diversificado, sistemas fortalecidos Sinergias Movimentos unidos, serviços integrados, eficiências garantidas para todas as Metas de Desenvolvimento do Milênio 7

8 UNAIDS Sumário Executivo Situando a resposta ao HIV/VIH na nova conjuntura global O mundo mudou fundamentalmente desde que foram assumidos os compromissos históricos relativos aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e à Declaração de Compromisso de 2001 sobre o HIV/Aids / VIH/SIDA. As ortodoxias políticas e econômicas predominantes cederam diante da crise financeira. As nações emergentes economicamente fortes estão contestando e estabelecendo agendas globais. A autocracia e a má gestão econômica foram substituídas pelo crescimento significativo e sustentado e pela governança aprimorada em muitos países da África. Nesse contexto de mudanças rápidas, a resposta global ao HIV/VIH se encontra num ponto crítico, onde os avanços do passado estão sob risco e as abordagens atuais estão chegando ao limite. Em 2009, estima-se que 2,6 milhões de pessoas tenham se infectado pelo HIV/VIH, e 1,8 milhões de pessoas morreram. Apenas um terço das 15 milhões de pessoas vivendo com HIV/VIH que precisam estão recebendo tratamento. As novas infecções continuam a superar o número de pessoas iniciando o tratamento, enquanto a tendência de aumento no volume de recursos estancou em Apesar do amplo compromisso com os princípios da efetividade da cooperação na área do HIV/VIH, ainda estão longe de serem garantidos a verdadeira apropriação (ownership) nacional e a responsabilização (accountability) em todos os níveis. Os interesses do hemisfério sul, incluindo os da sociedade civil e das pessoas vivendo e convivendo com HIV/VIH, exercem influência insuficiente sobre a estrutura que rege a resposta global à Aids/SIDA. Os custos futuros que o HIV/VIH impuser às pessoas, famílias, comunidades e países serão determinados pela maneira como os parceiros nacionais e globais reposicionam a resposta ao HIV/VIH para alavancar mudanças na macro conjuntura. Fazem-se necessárias medidas ousadas, e as tendências atuais apontam para mudanças extremamente necessárias. Uma agenda global para romper a trajetória É essencial impedir novas infecções pelo HIV/VIH. Precisamos chegar a uma transição em que o número de infecções novas seja menor que o número de pessoas iniciando o tratamento. Isto requer ações decisivas norteadas por uma visão inovadora: zero novas infecções pelo HIV/VIH, zero discriminação, zero mortes relacionadas à Aids/SIDA. Embora esta visão possa ser ambiciosa, o caminho rumo ao seu alcance está sinalizado com marcos concretos: 10 metas para A fim de realizar esta visão e estas metas, o UNAIDS/ONUSIDA alavancará seu patrimônio coletivo para estabelecer uma agenda estratégica para a resposta global ao HIV/VIH, e também para maximizar seus recursos para garantir resultados. Acreditamos que se tomarmos as decisões corretas agora, poderemos conseguir o acesso universal à prevenção, tratamento, atenção e apoio ao HIV/VIH e também contribuir para o alcance das Metas de Desenvolvimento do Milênio. 8

9 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA Três Diretrizes Estratégicas para uma resposta global renovada ao HIV/VIH Para poder reduzir significativamente as novas infecções pelo HIV/VIH será necessário remodelar radicalmente a resposta global. Em vista das limitações financeiras, o sucesso depende da geração de maior eficiência, o que será possível se adotarmos uma abordagem diferente à forma como se prestam os serviços. O sucesso também depende da intensificação das estratégias que sabidamente funcionam e da focalização dos esforços onde são mais necessários. A análise da gravidade, da dimensão, do escopo e do impacto da epidemia nos norteará na obtenção de resultados maximizados. Também temos que reconhecer que além de seu impacto na saúde, o HIV/VIH funciona como uma lente que amplia os males da sociedade e as deficiências de nossos sistemas sociais. A resposta ao HIV/VIH nos proporciona uma oportunidade para fortalecer o tecido social, melhorar a justiça social e reforçar os sistemas que prestam serviços essenciais aos segmentos mais vulneráveis de nossas comunidades. Temos que obter o equilíbrio entre a intensificação do trabalho nos países mais afetados e a identificação de outros contextos, como os grandes centros urbanos, onde o impacto do HIV/VIH está afetando comunidades específicas especialmente homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e seus clientes e pessoas que usam drogas. Revolucionar a prevenção do HIV/VIH Revolucionar as políticas e práticas de prevenção do HIV/VIH resultará em uma mudança da prevalência para a incidência no debate sobre o HIV/VIH, permitindo que possamos identificar focos de transmissão, empoderar pessoas, especialmente os jovens, para que possam exigir e apropriar-se da resposta e incentivar os líderes políticos a enfocarem populações e programas que farão a diferença na redução de novas infecções. Os acontecimentos recentes fazem com que seja possível e também necessário que haja uma revolução na forma como se realiza a prevenção do HIV/VIH e no impacto de programas de prevenção do HIV/VIH. Devemos unir esforços para alcançar as seguintes metas: Reduzir pela metade a transmissão sexual do HIV/VIH, inclusive entre jovens, homens que fazem sexo com homens e a transmissão no contexto do trabalho sexual Eliminar a transmissão vertical do HIV/VIH, e reduzir pela metade a mortalidade materna relacionada à Aids/SIDA Prevenir todas as novas infecções pelo HIV/VIH entre pessoas que usam drogas O UNAIDS/ONUSIDA apoiará a consecução destas metas, inclusive por meio: (1) da geração do compromisso com a prevenção por toda a sociedade, pela melhoria de sua palatabilidade política; (2) da garantia de que as informações estratégicas sobre as epidemias, seus impulsores socioeconômicos e as respostas sirvam para focalizar os esforços de prevenção nas áreas em que darão os maiores retornos sobre os investimentos; (3) da incorporação de novas tecnologias e abordagens na medida em que surgirem; e (4) da facilitação da mobilização em massa em prol da transformação das normas sociais para empoderar as pessoas para que possam vencer o estigma e a discriminação e o risco de infecção pelo HIV/VIH, inclusive por meio da educação sexual abrangente e do envolvimento de redes de pessoas vivendo com HIV/VIH e outras populações-chave. 9

10 UNAIDS Catalisar a próxima geração de tratamento, atenção e apoio A catalisação da próxima geração de tratamento, atenção e apoio resultará em uma plataforma de tratamento radicalmente simplificada que beneficiará as pessoas vivendo com HIV/VIH e também reduzirá as novas infecções devido à ampliação do acesso ao tratamento. A próxima fase de tratamento, baseada em novos esquemas de medicamentos, adotará modelos inovadores de prestação de serviços que reduzirão os custos unitários e reconhecerão e empoderarão as comunidades para que exijam e prestem serviços melhores e mais equitativos de tratamento, atenção e apoio que maximizem os vínculos com outros serviços de saúde e serviços comunitários. Devemos unir esforços para alcançar as seguintes metas: Acesso universal à terapia antirretroviral por pessoas vivendo com HIV/VIH com indicação de tratamento Reduzir pela metade as mortes por tuberculose entre pessoas vivendo com HIV/VIH Ter as pessoas vivendo com HIV/VIH e os domicílios afetados pelo HIV/ VIH contemplados por todas as estratégias nacionais de proteção social e com acesso a serviços essenciais de atenção e apoio O UNAIDS/ONUSIDA apoiará a consecução destas metas, inclusive por meio: (1) da catalisação do desenvolvimento de esquemas e ferramentas de tratamento mais simples, mais efetivos e a preços mais acessíveis; (2) do fortalecimento de sistemas nacionais e comunitários para garantir a prestação de serviços descentralizados e integrados, para reduzir, por exemplo, os fatores que põem as pessoas em risco de contrair tuberculose relacionada ao HIV/VIH e para promover a saúde e os direitos sexuais e reprodutivos das pessoas vivendo com HIV/VIH e; (3) da atuação com parceiros para ampliar o acesso a serviços customizados de atenção e apoio para pessoas vivendo e convivendo com HIV/VIH, inclusive por meio de programas nacionais de proteção social. Avançar com os direitos humanos e com a igualdade de gênero Avançar com os direitos humanos e com a igualdade de gênero como parte da resposta ao HIV/VIH significa eliminar o estigma e a discriminação relacionados ao HIV/VIH, bem como a desigualdade de gênero e a violência contra mulheres e meninas, os quais impulsionam o risco e a vulnerabilidade à infecção pelo HIV/ VIH porque impedem que as pessoas acessem os serviços de prevenção, tratamento, atenção e apoio. Significa implementar leis, políticas e programas para que haja sistemas legais que protejam as pessoas da infecção e apoiem o acesso à justiça. No cerne desses esforços está a proteção dos direitos humanos no contexto do HIV/ VIH incluindo os direitos das pessoas vivendo com HIV/VIH, mulheres, jovens, homens que fazem sexo com homens, pessoas que usam drogas e profissionais do sexo e seus clientes. Devemos unir esforços para alcançar as seguintes metas: Reduzir pela metade o número de países com leis e práticas punitivas relativas à transmissão do HIV/VIH, ao trabalho sexual, ao uso de drogas ou à homossexualidade Reduzir pela metade o número de países que restringem a entrada, a estada e a residência de pessoas com HIV/VIH em seu território 10

11 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA Ter as necessidades específicas de mulheres e meninas relativas ao HIV/VIH contempladas em pelo menos a metade de todas as respostas nacionais ao HIV/VIH Tolerância zero com a violência baseada em gênero O UNAIDS/ONUSIDA apoiará a consecução dessas metas, inclusive por meio: (1) da intensificação do trabalho com pessoas vivendo com HIV/VIH e sob risco acrescido de infecção pelo vírus, para que conheçam e exijam seus direitos, bem como a intensificação do trabalho com os governos para que façam valer e protejam tais direitos, inclusive por meio da implementação das recomendações exequíveis, baseadas em evidências e nos direitos humanos, feitas pela Comissão Global sobre HIV/VIH e Legislação; (2) do fortalecimento da capacidade dos países para a redução do estigma e da discriminação e para garantir o acesso equitativo aos serviços, inclusive por meio da atuação com redes da sociedade civil para criar mudanças nas políticas com base nas informações do Índice de Estigma contra Pessoas Vivendo com HIV/VIH; e (3) do apoio aos países e parceiros para que implementem a Agenda do UNAIDS/ONUSIDA para Ações Aceleradas para Mulheres, Meninas, Igualdade de Gênero e HIV/VIH. Para serem efetivas, as respostas ao HIV/VIH devem ser lideradas e apropriadas pelas pessoas vivendo e convivendo com a epidemia. Responsabilização (accountability) por meio da apropriação (ownership): pessoas, países e sinergias A responsabilização por meio da apropriação compartilhada é um princípio norteador que manterá nosso foco coletivo em três temas em todas as respostas: as pessoas, a soberania dos países e a busca por sinergias. Para serem efetivas, as respostas ao HIV/VIH devem ser lideradas e apropriadas pelas pessoas vivendo e convivendo com a epidemia, a fim de garantir que as respostas sejam baseadas em direitos e sejam sustentáveis, e também para garantir que os parceiros nacionais e globais façam sua parte e prestem contas. Os avanços extraordinários alcançados até o momento se devem na maioria a seu ativismo, mobilização e construção de parcerias com outros atores. A sustentação de respostas centradas em pessoas requer mudanças em nossas atitudes e abordagens em relação à soberania dos países nas respostas ao HIV/Aids / VIH/SIDA. Após trinta anos de epidemia, a chave do sucesso permanece no âmbito dos países. No entanto, a maneira como os países são apoiados precisa ser transformada para permitir que possam liderar, gerenciar e estabelecer sistemas de controle social e transparência em relação a suas respostas. A garantia de sinergias entre os esforços relacionados ao HIV/VIH e aqueles mais amplos na área da saúde e do desenvolvimento humano representa uma importante oportunidade para a resposta. Por meio da união de movimentos como a união de esforços com o movimento pela saúde da mulher para implementar o Plano de Ação Conjunta do Secretário-Geral da ONU para Melhorar a Saúde das Mulheres e das Crianças podemos juntos fortalecer o compromisso político e as ações em resposta à epidemia. Investir de maneira mais estratégica a fim de provocar efeitoscascata que perpassem todos os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, responde às necessidades das pessoas e é uma das abordagens mais promissoras para o uso mais racional dos recursos, promovendo a equidade e garantindo melhores resultados em termos do desenvolvimento humano. Existem oportunidades importantes em relação à integração dos serviços de TB/HIV/VIH e 11

12 UNAIDS para a alavancagem dos serviços para eliminar a transmissão vertical do HIV/VIH, como uma plataforma para a prestação de uma atenção continuada e de um pacote de serviços de saúde pré-natal, infantil e reprodutiva para ambos os pais. Parcerias em um novo mundo Parcerias efetivas continuam sendo fundamentais para respostas exitosas e sustentáveis ao HIV/VIH. As parcerias dão voz àqueles que são infectados e afetados, agem como uma força catalítica de mudança e proporcionam responsabilização (accountability) em relação aos compromissos políticos. No entanto, as mudanças na conjuntura, e as demandas por formas novas e inovadoras de atuação, apontam para a necessidade de outros tipos de parcerias aquelas que possibilitem respostas apropriadas pelos países, que promovam a cooperação sul-sul e aquelas que vão além dos setores tradicionais do HIV/VIH e da saúde para as áreas mais amplas do desenvolvimento. Estas parcerias devem incluir alianças políticas que conectem os movimentos de HIV/VIH com os movimentos que buscam a justiça por meio de mudanças sociais. Fortalecendo a maneira como o UNAIDS/ONUSIDA produz resultados O UNAIDS/ONUSIDA tem por objetivo liderar e inspirar o mundo no alcance do acesso universal à prevenção, tratamento, atenção e apoio ao HIV/VIH. Baseada em colaboração inovadora, a força do Programa Conjunto se deriva da diversidade dos conhecimentos especializados, da experiência e dos mandatos das dez organizações Copatrocinadoras e do valor agregado do Secretariado do UNAIDS/ONUSIDA na realização de liderança política e advocacy, coordenação e responsabilização (accountability) conjuntas. Esta Estratégia surge em resposta à Segunda Avaliação Independente do UNAIDS/ ONUSIDA, a qual destacou sucesso do Programa Conjunto em termos de liderança e mobilização de compromisso político e social abrangentes em níveis global e nos países, ao mesmo tempo em que recomendou que o UNAIDS/ONUSIDA deve ser mais focalizado, estratégico, flexível e responsivo, eficiente e ter mais efetivo na prestação de contas (accountability). Esta Estratégia leva adiante a Matriz de Resultados do UNAIDS/ONUSIDA para o período de 2009 a 2011 e também está intimamente alinhada e ajudará a orientar as estratégias de HIV/VIH das Agências Copatrocinadoras do UNAIDS/ONUSIDA. Entre tais estratégias estão as que são específicas para setores ou populações, como estratégias de HIV/VIH para as áreas de saúde e educação e estratégias voltadas para HIV/VIH e refugiados, pessoas deslocadas dentro do próprio país, nutrição, crianças, mulheres, jovens e drogas e crime. Outras estratégias das Agências Copatrocinadoras dizem respeito a aspectos multissetoriais da resposta ao HIV/VIH, como aqueles que abrangem a governança da resposta, o planejamento do desenvolvimento, a proteção social e o financiamento. Ao almejar zero duplicidade, zero incoerência e zero desperdício, o UNAIDS/ ONUSIDA fortalecerá vários mecanismos que abrangem o Programa como um todo, desde sua governança até as especificidades de sua atuação nos países. O custo-benefício na realização de práticas corporativas efetivas e eficientes será crítico para garantir que os recursos escassos sejam voltados para resultados e para que os custos transacionais sejam mínimos. 12

13 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA Também será implementada uma mudança fundamental na abordagem do Programa Conjunto relativa a parcerias. Essa mudança será marcada pelo aumento da seletividade, alavancando os recursos do Programa Conjunto por meio do envolvimento em novas parcerias e redes, do advocacy por um pacto global de solidariedade e do fortalecimento de mecanismos de responsabilização mútua. As contribuições específicas do UNAIDS/ONUSIDA para o alcance de cada uma das metas serão articuladas no plano operacional do Programa Conjunto, direcionarão a alocação de recursos e representarão o grau de sua responsabilização quanto à consecução das metas de médio prazo. No desenvolvimento do plano operacional, serão identificados resultados e produtos chaves, junto com metas e indicadores para medir o progresso alcançado. Resumo da estrutura deste documento A Estratégia é apresentada em três partes, precedidas por uma discussão sobre as mudanças na conjuntura. A Parte 1 da Estratégia delineia uma agenda transformadora para a resposta global ao HIV/VIH. A agenda enfatiza a obtenção de eficiências e a geração de enfoque para que os recursos sejam empregados de maneira otimizada para poder reduzir significativamente as novas infecções. A Parte 1 também apresenta 10 metas para o ano 2015, as quais servem de marcos para a resposta global rumo ao alcance da visão de longo prazo. As metas também nortearão o trabalho do Programa Conjunto. A Parte 2 descreve mais detalhadamente as três Diretrizes Estratégicas da agenda global. São apresentados objetivos para cada diretriz estratégica, em resposta a uma discussão sobre as deficiências e as oportunidades na resposta. Cada uma das três Diretrizes Estratégicas conclui com uma visão geral do valor agregado pelo Programa Conjunto no alcance das metas globais, incluindo exemplos ilustrativos de parcerias estratégicas e atuação conjunta. A Parte 3 apresenta os mecanismos por meio dos quais o Programa Conjunto fortalecerá a maneira como trabalha para produzir resultados. Também são disponibilizados resumos da nova Divisão de Trabalho e da Matriz Unificada de Orçamento e Prestação de Contas (Accountability) o plano operacional. Também são discutidas formas de aprimoramento do papel dos escritórios do UNAIDS/ONUSIDA dentro do Sistema dos Coordenadores Residentes das Nações Unidas, bem como a alavancagem de apoio técnico para construir a apropriação (ownership) e a capacidade sustentada dos países. Também são apresentadas mudanças adicionais na abordagem do Programa Conjunto no que tange à mobilização de recursos, à utilização de recursos humanos e à atuação junto às pessoas vivendo e convivendo com HIV/VIH. 13

14 UNAIDS 14 Photo UNAIDS / P. Virot

15 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA Introdução: Situando a resposta ao HIV/VIH na nova conjuntura global Progresso promissor, porém frágil No decorrer da última década, tem aumentado o compromisso político e financeiro com relação à resposta ao HIV/VIH, ao mesmo tempo em que o Movimento de Luta Contra a Aids/SIDA tem demonstrado constantemente sua capacidade de transformar recursos em resultados concretos para as pessoas.... o Movimento de Luta Contra a Aids/SIDA tem demonstrado constantemente sua capacidade de transformar recursos em resultados concretos para as pessoas. Os países se comprometeram a alcançar o acesso universal à prevenção, tratamento, atenção e apoio ao HIV/VIH para todos que precisavam até Houve avanços significativos. Mundialmente, as novas infecções pelo HIV/VIH diminuíram em 17% entre 2001 e 2008 (1). Até o final de 2009, estima-se que 5,25 milhões de pessoas em países de rendas baixa e média recebiam terapia antirretroviral (ART), a qual aumenta a sobrevida, comparados aos 0,4 milhões de pessoas em Entre 2004 e 2008, o número de óbitos relacionados à Aids/SIDA diminuiu de 2,2 milhões para 2,0 milhões. Sem tratamento, outras pessoas teriam morrido em 2008 (2). Esses avanços extraordinários estão em risco. Em 2009, estima-se que 2,6 milhões de pessoas tenham sido infectadas pelo HIV/VIH (1). Apenas um terço das 15 milhões de pessoas vivendo com HIV/VIH que precisam estão recebendo tratamento. As novas infecções continuam a superar o número de pessoas iniciando o tratamento (3). Em 2008, quatro em cada cinco países de rendas baixa e média estavam abaixo do esperado no que diz respeito ao alcance de suas metas de acesso universal. A Força do Movimento de Luta conta a Aids/SIDA Em muitos lugares foi rompido o silêncio em torno do HIV/VIH, devido aos esforços de pessoas vivendo com HIV/VIH e das comunidades mais afetadas pela epidemia: gays nas Américas, na Europa e na Austrália; ativistas na África do Sul e em Uganda; grupos de profissionais do sexo, como o coletivo Sonagachi e a Rede Global de Projetos voltados para o Trabalho Sexual (Global Network of Sex Work Projects); e redes de usuários de drogas no Leste Europeu. A comunidade internacional tem respondido com compromisso inédito e com mobilização enorme de recursos e tem transformado a resposta ao HIV/VIH. A urgência da pandemia exigiu e resultou em solidariedade global excepcional, como exemplificado pelo princípio do Maior Envolvimento das Pessoas Vivendo com HIV/VIH. O Movimento de Luta contra a Aids/SIDA tem sido pioneiro em relação a abordagens baseadas em resultados; tem estabelecido metas ambiciosas; tem criado um novo consenso sobre a necessidade de responder aos determinantes sociais, políticos e econômicos do risco e da vulnerabilidade ao HIV/VIH; e tem fortalecido sistemas de saúde e bem-estar social para responderem às necessidades não apenas das pessoas afetadas pelo HIV/VIH, como também às de outras populações vulneráveis. 15

16 UNAIDS Epidemias diversas e em evolução Para que a resposta global acelere o progresso rumo ao acesso universal, temos que aumentar constantemente nosso conhecimento sobre a dinâmica das diversas epidemias de HIV/VIH e sua evolução. As epidemias variam de região em região, de país em país e dentro dos países. Os países estão se esforçando para melhor priorizar suas respostas nacionais de prevenção ao HIV/ VIH, ao colocarem em prática o princípio de Conheça sua epidemia, conheça sua resposta, (4) o qual se baseia no entendimento e na resposta às especificidades locais de uma epidemia. O princípio requer forte compromisso político com respostas baseadas em evidências e em informações estratégicas atualizadas sobre como e por que as pessoas estão contraindo o HIV/VIH incluindo a influência dos contextos sociais, políticos, econômicos e jurídicos. A exposição heterossexual é o principal meio de transmissão na África Subsaariana e é responsável por 80% das novas infecções mundialmente. Em locais em que as epidemias amadureceram, muitas vezes são altas as novas infecções entre pessoas em relacionamentos estáveis e duradouros. Apesar disso, são raros os programas voltados para mulheres, casais ou pessoas em relacionamentos fixos, como também o são programas que atendam a casais sorodiscordantes. Muito frequentemente, as responsabilidades mútuas de homens e mulheres na redução dos riscos da transmissão do HIV/VIH não podem ser concretizadas, em parte porque muitas mulheres são excluídas da tomada de decisões de natureza sexual, não tiveram acesso à educação sexual abrangente e têm acesso desigual a métodos de prevenção. O advento da ONU Mulheres (5) proporciona uma oportunidade para colocar as necessidades das mulheres e meninas relativas ao HIV/VIH, na África e em outras parte do mundo, mais firmemente na agenda. As epidemias entre homens que fazem sexo com homens (6), pessoas que usam drogas (7) e profissionais do sexo (8) podem ser encontradas no mundo inteiro, mas especialmente na Ásia e no Pacífico, na América Latina e no Caribe e nas Europas Oriental e Central. Essas epidemias são impulsionadas pela homofobia, pelo estigma e pela discriminação e pela falta de proteção legal. Os esforços da Comissão Global sobre HIV/VIH e Legislação poderão incentivar ações para que a lei atue em prol de uma resposta efetiva ao HIV/VIH baseada em direitos humanos. No mundo inteiro, milhões de pessoas vivendo com HIV/VIH estão tendo vidas mais longas e mais produtivas um sucesso notável que deve ser mantido e ampliado. A resposta ao HIV/VIH deve garantir o tratamento, a atenção e o apoio sustentáveis e descentralizados dentro do contexto das mudanças nos contextos das epidemias, de ambientes rurais para ambientes urbanos, incluindo povoados informais e crescentes na África Subsaariana e em outras partes do mundo. Enfrentando e alavancando tendências econômicas e políticas As mudanças na conjuntura mais ampla em especial a crise econômica global têm implicações graves para a sustentação e o fortalecimento da resposta ao HIV/VIH. A tendência de aumento no volume de recursos estacionou em 2009 e, em vários países, os programas de tratamento ficaram impossibilitados de aceitar novos clientes e, nos piores casos, sofreram cortes. As limitações de financiamento são capazes de prejudicar o progresso já obtido e impedir os esforços futuros para alcançar o acesso universal. 16

17 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA Há ineficiências que atrapalham a resposta ao HIV/VIH em todos os níveis, e que podem ser atribuídas à governança deficiente, à corrupção, à deficiência da capacidade institucional e à políticas e incentivos mal fundamentados ou inapropriados. Respostas mal coordenadas e oneradas pela burocracia por parte dos atores nacionais, da família da ONU e da comunidade de doadores impedem o progresso, resultando em apoio duplicado, mal gerenciado e tecnicamente fraco aos esforços de enfrentamento do HIV/VIH, assim como sistemas fragmentados e ineficientes de saúde. A má distribuição de renda dentro dos países e a polarização de grupos populacionais em lados opostos do espectro econômico se tornaram cada vez mais acentuadas (9). Tais tendências também têm como consequência o aumento do movimento interno e internacional das pessoas, trazendo consigo o potencial associado do risco e da vulnerabilidade à infecção pelo HIV/VIH. Os esforços no campo do desenvolvimento, incluindo a resposta ao HIV/VIH, devem estar voltados com maior ênfase para as pessoas pobres e vulneráveis dentro dos países, em vez de estarem voltados para os países pobres per se. A resposta também tem que lidar com mudanças contínuas na arquitetura da cooperação para o desenvolvimento. Enquanto a resposta ao HIV/VIH começou a se reposicionar com sucesso como parte integrante de esforços mais amplos no campo do desenvolvimento e dos direitos humanos, o fluxo do financiamento para o HIV/VIH permanece fragmentado, refletindo a proliferação continuada de iniciativas e organizações implementadoras. Apesar do renovado compromisso com os princípios da efetividade da cooperação, ainda está longe de ser garantida a verdadeira apropriação (ownership) nacional, e os interesses do hemisfério sul, incluindo os da sociedade civil e das pessoas vivendo e convivendo com HIV/VIH, exercem influência insuficiente sobre a estrutura que rege a resposta global à Aids/SIDA. Os países de renda média precisam assumir mais responsabilidades pelo financiamento nacional de suas respostas, agir para corrigir inequidades internas e participar de parcerias sul-sul baseadas nos princípios dos direitos humanos e da efetividade da cooperação. As economias emergentes estão tendo mais força nas negociações globais sobre o comércio, o desenvolvimento, os direitos humanos, os direitos de propriedade intelectual e outras questões. Isso terá implicações profundas para muitos dos fatores impulsionadores da epidemia do HIV/VIH e para a resposta à mesma. O papel histórico dos países BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) em relação ao Acordo da Organização Mundial do Comércio sobre Aspectos Relacionados aos Direitos de Propriedade Intelectual (Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights - TRIPS) e medicamentos essenciais representa uma vantagem em potencial para a resposta ao HIV/VIH. A Aids/SIDA e as Metas de Desenvolvimento do Milênio: trabalhando juntos em prol de um impacto maior Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) são interligados; o progresso alcançado com um dos objetivos apoia o progresso com os outros. Há muitas oportunidades para avançar simultaneamente com a resposta ao HIV/VIH e também progredir com os demais ODM, reduzindo o custo total e aumentando o impacto dos investimentos. As doenças relacionadas à Aids/SIDA são uma das principais causas de morte das mulheres em idade fértil, e em 2008 quase uma em cada cinco mortes maternas estava 17

18 UNAIDS relacionada ao HIV/VIH (10). Em seis países hiperendêmicos, a Aids/SIDA é responsável por mais de 40% da mortalidade infantil (11). Cada vez mais, as pessoas com tuberculose (TB) latente são infectadas pelo HIV/VIH e desenvolvem a TB ativa. Das estimadas 1,8 milhões de pessoas que morreram de TB em 2008, mais de 25% viviam com HIV/VIH. O HIV/VIH tem consequências dramáticas para comunidades inteiras. A maioria das pessoas que morrem de doenças relacionadas à Aids/SIDA são adultos jovens que estão entre os mais economicamente produtivos da sociedade. No mundo inteiro, estima-se que 17,5 milhões de crianças tenham perdido pelo menos um dos pais para o HIV/VIH. O tratamento, a internação hospitalar e a perda de renda, bem como os cuidados com familiares vivendo com HIV/VIH e órfãos, resultam em um ônus pesado para os domicílios (12, 13). Aproveitando as descobertas científicas A ciência age como uma força transformadora. Novas intervenções biomédicas e sua aplicação têm o potencial de modificar consideravelmente as abordagens à prevenção do HIV/VIH, desde que subsidiados em pesquisas adicionais, conhecimentos locais e direitos humanos. A Fundação Bill e Melinda Gates estabeleceu e financiou uma agenda inovadora voltada para a eliminação das novas infecções pelo HIV/VIH. Ensaios clínicos confirmaram os benefícios da circuncisão masculina para a prevenção (14,15). As evidências também mostram que os medicamentos antirretrovirais podem reduzir substancialmente o risco da transmissão vertical, sexual e sanguínea do HIV/VIH (16), enquanto o tratamento da dependência pode reduzir significativamente o risco de infecção pelo HIV/VIH entre as pessoas que usam drogas (17). Outras intervenções inovadoras incluem os microbicidas, a profilaxia pré e pós-exposição ao HIV/VIH, a prevenção da infecção pelo vírus herpes simplex-2, e a possível descoberta de uma vacina preventiva contra o HIV/VIH. Mesmo uma vacina com eficácia modesta teria efeitos dramáticos sobre a trajetória da epidemia. 18

19 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA A inovação depende do envolvimento de consórcios de universidades, grupos interdisciplinares de pesquisa e implementadores para encontrar soluções a obstáculos específicos que atrapalham o progresso. Fazem-se necessárias mais parcerias estratégicas com o setor privado para garantir que este sirva como um impulsionador da inovação científica na disponibilização de novas ferramentas, desde os avanços com o tratamento até as aplicações de novas mídias sociais. Desafios chaves para a resposta global ao HIV/VIH Na medida em que avança, a resposta global ao HIV/VIH se defronta com vários desafios que requerem o envolvimento de mentes criativas, inclusive das comunidades afetadas, para identificar soluções inovadoras para o alcance do acesso universal: HIV/VIH como pioneiro e oportunidade de investimento. O mito de que a resposta ao HIV/ VIH seja prejudicial ao progresso de outras prioridades globais tem de ser enfrentado e substituído pelo reconhecimento mais abrangente de que a resposta tem desbravado novos caminhos. Chegar a zero depende de uma resposta global que enxergue o poder da solidariedade e que rejeite a cilada da competição destrutiva por recursos finitos. Assim, é imperativo que os investimentos na resposta por meio do financiamento sustentável de longo prazo continuem a ser feitos e que sejam ampliados. Priorização, alinhamento e harmonização. O clima atual da economia e do desenvolvimento faz com que seja absolutamente essencial que os recursos sejam utilizados de forma otimizada. Isto exige esforços muito maiores para direcionar os recursos para as áreas em que darão o máximo de retorno, por meio de abordagens mais disciplinadas para o estabelecimento de prioridades para a alocação de recursos. O progresso continua a ser impedido devido a soluções fragmentadas e concebidas a partir de uma visão externa em relação a epidemias locais. As organizações parceiras na promoção do desenvolvimento precisam melhorar sua adesão a matrizes internacionalmente pactuadas para o alinhamento de prioridades estabelecidas pelos países e a harmonização de procedimentos fundamentais para a apropriação (ownership) por esses países, a responsabilização mútua e a melhor utilização dos recursos. Acesso a medicamentos e insumos a preços acessíveis. As deficiências no acesso ao tratamento do HIV/VIH, dentro e entre os países, são uma afronta à humanidade, que podem e devem ser sanadas por meio da garantia do acesso de todos a medicamentos e insumos a preços acessíveis. Tais deficiências, impulsionadas por terríveis inequidades sociais, somente podem ser superadas por pressão política incessante e novas abordagens ao desenvolvimento, aos preços e à disponibilização de tratamentos para o HIV/VIH, a tuberculose, a malária e outras questões de saúde. Fortalecimento de sistemas. Fortalecimento de sistemas. Embora tenham se passado 30 anos desde que algumas comunidades começaram a liderar e a exigir respostas ao HIV/VIH, os programas nacionais e os parceiros globais estão apenas começando a apoiar, aprofundar e fortalecer ativamente o envolvimento comunitário. Temos que insistir e institucionalizar os princípios e as práticas do fortalecimento dos sistemas comunitários como parte da resposta global ao HIV/VIH, e rejeitar noções míopes de que agir assim custa caro demais, é complicado demais, ou é indireto demais. Pelo contrário a resposta ao HIV/VIH requer apoio multissetorial mais inteligente e mais sustentada aos sistemas comunitários que formam a vida das pessoas e complementam os recursos humanos na área da saúde. Uma abordagem harmonizada ao fortalecimento das respostas ao HIV/VIH e aos sistemas comunitários e de saúde é essencial. Justiça social. O estigma e a discriminação, a homofobia, a desigualdade de gênero, a violência contra mulheres e meninas e outras violações dos direitos humanos relacionadas ao HIV/ VIH continuam sendo comuns. Tais injustiças fazem com que as pessoas não procurem as informações e os serviços que poderiam protegê-las da infecção pelo HIV/VIH, não adotem comportamentos seguros e não acessem os serviços de tratamento e atenção ao HIV/VIH. Onde quer que persistam o estigma, a discriminação, a desigualdade e a violência relacionados ao HIV/VIH, a resposta global sempre falhará na consecução de todas as transformações necessárias para o alcance da nossa visão compartilhada. 19

20 UNAIDS 20

21 Estratégia do UNAIDS/ONUSIDA Parte 1. Agenda estratégica em prol da transformação Diretrizes Estratégicas para eliminar as novas infecções O mundo mudou fundamentalmente desde que foram assumidos os compromissos relativos aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e à Declaração de Compromisso de 2001 sobre o HIV/Aids / VIH/SIDA. As ortodoxias políticas e econômicas predominantes cederam diante da crise financeira. As nações emergentes economicamente fortes estão contestando e estabelecendo agendas globais. A autocracia e a má gestão econômica foram substituídas pelo crescimento significativo e sustentado e pela governança aprimorada em muitos dos países da África. Precisamos chegar a uma transição em que o número de infecções novas seja menor que o número de pessoas iniciando o tratamento. Os custos futuros que o HIV/VIH impuser às pessoas, famílias, comunidades e países serão determinados pela maneira como os parceiros nacionais e globais reposicionam a resposta ao HIV/VIH para alavancar mudanças na conjuntura macro. As escolhas serão determinadas por recursos escassos, mudanças nas prioridades globais e pelas novas configurações de alianças. O sucesso ou o fracasso dependerão do enfoque dos programas de prevenção, da forma como se disponibiliza a próxima fase de tratamento e da força de nosso compromisso coletivo com os direitos humanos e a igualdade de gênero. É nesse contexto que a resposta global ao HIV/VIH se encontra num ponto crítico, onde os avanços do passado estão sob risco e as abordagens atuais estão chegando ao limite. É essencial impedir novas infecções pelo HIV/VIH. Precisamos chegar a uma transição da Aids/SIDA em que o número de infecções novas seja menor que o número de pessoas iniciando o tratamento. Isto requer ações ousadas norteadas por uma visão inovadora: zero novas infecções pelo HIV/VIH, zero discriminação, zero mortes relacionadas à Aids/SIDA. Embora esta visão possa ser ambiciosa, o caminho rumo ao seu alcance está sinalizado com marcos concretos: 10 metas para Zero bebês nascidos com HIV/VIH e zero transmissões devido ao uso de drogas injetáveis nos levam rumo a zero novas infecções. Reduzir pela metade o número de pessoas vivendo com HIV/VIH que morrem de tuberculose nos aproxima a zero mortes relacionadas à Aids/SIDA. Eliminar o estigma e a discriminação relacionados à transmissão do HIV/VIH, ao gênero, ao trabalho sexual, ao uso de drogas e à homossexualidade é um passo chave para conseguir zero discriminação no contexto do HIV/VIH. Concretizar a transição da Aids/SIDA poderá evitar um imenso sofrimento e poderão ser poupadas inúmeras vidas, assim como dezenas de bilhões de dólares. As três Diretrizes Estratégicas nos nortearão para que rompamos a trajetória da epidemia e nos aproximemos à nossa visão. Um - Revolucionar a prevenção do HIV/VIH resultará em uma mudança no debate, da prevalência para a incidência do HIV/VIH, permitindo que possamos identificar focos de transmissão, empoderar as pessoas, especialmente os jovens, para que possam exigir e se apropriar da resposta e incentivar os líderes políticos a enfocarem populações e programas que farão a diferença na redução de novas infecções. Os acontecimentos recentes fazem com que seja possível e também necessário que haja uma revolução na forma como se realiza a prevenção do HIV/VIH e o impacto de programas de prevenção do HIV/VIH. 21

22 UNAIDS Dois - A catalisação da próxima fase de tratamento, atenção e apoio requer uma plataforma de tratamento radicalmente simplificada que beneficiará as pessoas vivendo com HIV/VIH e também reduzirá as novas infecções devido à ampliação do acesso ao tratamento. A próxima fase de tratamento, baseada em novos esquemas de medicamentos, adotará modelos inovadores de prestação de serviços que reduzirão os custos unitários e reconhecerão e empoderarão as comunidades para que exijam e prestem serviços melhores de tratamento, atenção e apoio que maximizem os vínculos com outros serviços de saúde e serviços comunitários. Isso será essencial para a melhoria da equidade, a redução dos custos e a sustentação da resposta no longo prazo. Três - Avançar com os direitos humanos e com a igualdade de gênero como parte da resposta ao HIV/VIH significa acabar com o estigma e a discriminação relacionados ao HIV/VIH, e com a desigualdade de gênero e a violência contra mulheres e meninas, os quais impulsionam o risco e a vulnerabilidade à infecção pelo HIV/VIH porque impedem que as pessoas acessem os serviços de prevenção, tratamento, atenção e apoio. Significa criar leis, políticas e programas para que haja um sistema legal que proteja as pessoas da infecção e apoie o acesso à justiça. No cerne desses esforços está a proteção aos direitos humanos no contexto do HIV/VIH incluindo os direitos das pessoas vivendo com HIV/VIH, mulheres, jovens, homens que fazem sexo com homens, pessoas que usam drogas e profissionais do sexo e seus clientes. Uma agenda em prol da transformação: Eficiência e enfoque Para reduzir dramaticamente as novas infecções pelo HIV/VIH será necessário remodelar radicalmente a resposta. O sucesso depende da intensificação daquilo que sabemos que funciona, e da focalização dos esforços onde são mais necessários. A análise da gravidade, da dimensão, do escopo e do impacto da epidemia poderá nos levar aos contextos em que podemos conseguir máximos resultados. Gráfico 1.1 Enfocando em maior eficiência em programas de aconselhamento e testagem voluntários em larga escala Custo (em USD) por pessoa por procedimento de aconselhamento e testagem voluntários realizado (escala logarítmica) 1000 México Uganda 100 Rússia Índia África do Sul Nº anual de clientes realizando aconselhamento e testagem voluntários (escala logarítmica) Fonte: Marseille et al (18) 22

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