AVALIAÇÃO DAS RELAÇÕES ENTRE OS SINTOMAS DE STRESS, O CONTROLE DA RAIVA E A AQUISIÇÃO DE NOVOS HÁBITOS DE VIDA

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1 AVALIAÇÃO DAS RELAÇÕES ENTRE OS SINTOMAS DE STRESS, O CONTROLE DA RAIVA E A AQUISIÇÃO DE NOVOS HÁBITOS DE VIDA Marília Zaparoli Falsetti Faculdade de Psicologia Centro de Ciências da Vida Resumo: O trabalho teve por objetivo verificar a incidência de stress, raiva e hábitos de vida inadequados prejudiciais à qualidade de vida e agravadores do risco cardíaco em mulheres e observar a associação entre as variáveis através da comparação dos dados pré e pós Treino de Controle do Stress (TCS). O projeto se enquadra no da docente orientadora, Identificação e redução de fatores de riscos nas doenças cardiovasculares em mulheres: contribuições da psicologia clínica. Participaram 2 mulheres de 62 e 64 anos com diagnóstico clínico de doença cardiovascular e stress, avaliadas com ISSL (Inventário de Sintomas de Stress), IQV (Inventário de Qualidade de Vida), STAXI (Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço), e entrevista psicológica e médica no LEPS (Lab. De Estudos Psicofisiológicos do Stress) da PUCC. Participaram de 8 sessões do TCS e receberam instruções multiprofissionais sobre modificação dos hábitos causadores da patologia cardiovascular. A bolsista analisou os dados e verificou mudança significativa nos hábitos de vida, nível de stress e características psicológicas geradoras de tensão, concluindo que o TCS pode contribuir substancialmente no tratamento de mulheres hipertensas. Recomenda-se a implantação do TCS no planejamento de tratamento de um número maior de mulheres atendidas no sistema de saúde e a prevenção do desenvolvimento do stress e da hipertensão através de informação. Palavras-chave: stress, raiva, hipertensão Área do Conhecimento: Área da Saúde Sub Área Psicologia. 1- INTRODUÇÃO Raiva é um sentimento universal de proteção em caso de perda de poder real ou imaginário. Há 2 padrões: raiva-traço (percepção do caráter frustrante e dezenas de hormônios diferentes no organismo, que sofre uma alteração metabólica para lidar com o motivo da raiva. O córtex orbitofrontal, envolvido no Marilda Emmanuel Novaes Lipp Estudos Psicofisiológicos do Stress Centro de Ciências da Vida desagradável de situações vividas, causando uma intensificação da raiva, podendo atingir o estado de fúria ou cólera) e temperamento (disposição à vivência e expressão sem razão particular). [20] Ela pode ser interna (sentimentos negativos causados pela supressão) ou externa (verbal e física). A expressão externa pode prejudicar as relações afetivas, provocando culpa; por isso há tentativa de inibição, com expressão para dentro e aparente apatia emocional. A raiva não expressada pode converter-se em sintomas psicofisiológicos e doenças crônicas. A raiva afeta cognição, campo afetivo e comportamento individual. A avaliação negativa dos outros é uma conseqüência cognitiva da raiva; desprezo pelos outros é afetivo; cinismo e agressividade são comportamentos típicos de quem lida inadequadamente com raiva. O desenvolvimento processual da raiva tem 6 componentes. O 1º refere-se ao evento desencadeador do sentimento. A avaliação subjetiva do evento constitui o 2º componente da raiva. Já o 3º é o stress emocional. Em seguida ocorre a resposta comportamental de raiva, seguida da reavaliação das condições sob a influência da presença da raiva. O 6º e último componente do processo é o escalonamento da raiva, no qual ela pode evoluir ou regredir de acordo com o feedback recebido. [10, 11] A raiva é desencadeada pelo sistema límbico e se origina na amígdala, parte do centro de controle das emoções no cérebro. Estimulada por uma mensagem de perigo físico ou emocional, ela ativa a glândula pituitária, que libera hormônio adrenocorticotrófico, redutor dos níveis de atenção por 30 minutos, período durante o qual a pessoa será incapaz de focar em outro estímulo que não seja o sentimento. Ele é o responsável pela ativação das glândulas suprarrenais, que liberam mais processo cognitivo responsável pela tomada de decisões através da determinação da sensibilidade ao reforço e à punição, também é estimulado pelo

2 sentimento de raiva. A capacidade de tomar decisões racionais baseadas no julgamento lógico do contexto diminui com raiva. O córtex da adrenal é ativado em situações mais críticas de raiva, liberando o hormônio cortisol, relacionado à presença do stress emocional. Mobilizam-se o sistema neuroendócrino, o neuroimune e o neurovegetativo. Há aceleração dos batimentos cardíacos e aumento da pressão arterial. Psicotrópicos normalizam neurotransmissores alterados e regularizam o funcionamento do sistema límbico. A ação química ligada à eletrofisiologia cerebral também pode ser modificada através de psicoterapia. [10, 11] A caracterização disfuncional da raiva depende da frequência, duração, intensidade e consequências. A história de vida influencia a forma de expressão e a avaliação das consequências. A contribuição ambiental é superior à genética. A raiva disfuncional é associada ao stress emocional, favorecedor do aparecimento do sentimento negativo. Nem sempre stress culmina em reação de raiva, mas o raiva sempre gera stress. [11] O stress é um risco homeostático ao qual o organismo responde adaptando-se com estratégias comportamentais, cognitivas ou emocionais. É o resultado de divergências reais ou imaginadas entre a demanda de uma situação e os recursos individuais internos e externos, gerando Reações Biopsicossociais ao Stress, que levam a pessoa a atacar os estressores ou a fugir deles [14]. Há 4 estágios da Síndrome de Adaptação Geral (SAG) ao stress: alarme, resistência e exaustão. No alarme, o organismo mobiliza recursos disponíveis para responder ao estressor e libera hormônios. Na resistência, ele tenta se adaptar e há doenças de adaptação pela diminuição da resposta fisiológica imunitária. Na exaustão, danos fisiológicos e psicológicos podem acarretar danos permanentes. A quase exaustão ocorre entre a resistência e a exaustão, descrita como estágio intermediário [12, 14]. A resposta de stress é desencadeada pelo sistema límbico em 2 vias: sistêmica e processiva. Na sistêmica os estressores causam danos fisiológicos ameaçadores à sobrevivência. Na processiva ou límbica não representam ameaça homeostática imediata; demandam processamento sensorial prévio à resposta adaptativa. O stress é desencadeado pelo eixo Anais do XVI Encontro de Iniciação Científica e hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), cuja estrutura principal, o hipotálamo, pertence ao sistema nervoso central (SNC) e controla funções fundamentais de sobrevivência orgânica. Ele atua sobre o sistema nervoso autônomo (SNA), responsável por alterações fisiológicas como aumento da frequência cardíaca. Quanto à caracterização hormonal do stress, corticosteróides afetam a adaptação comportamental, o aprendizado e a memória; a variação nos níveis de serotonina pode ser associada à depressão. [1] O prejuízo causado pelo stress no sistema imunológico possibilita o surgimento de doenças adaptativas, presentes a partir da fase de resistência. Patologias cardiológicas e endocrinológicas estão entre as mais comuns. A mortalidade nacional e mundial de pacientes de doenças cardiovasculares é alta; internações e agravamento do quadro patológico podem ser prevenidos através de programas de controle dos fatores de risco como stress. [16] Dados literários apontam o stress como fator relacionado à elevação da pressão arterial (PA), contribuinte para desenvolvimento da hipertensão arterial (HA), que se caracteriza pelo aumento sustentado da PA sistólica > 140 mmhg e diastólica > 90 mmhg. Outros fatores de risco são obesidade e sobrepeso, idade, gênero, etnia, hereditariedade, fumo, alcoolismo, maus hábitos alimentares, sedentarismo e fatores econômicos grande parte presente nos hábitos de vida de pessoas estressadas. A HA é uma doença crônica, multifatorial, não comunicável e assintomática cuja mortalidade está em crescimento no Brasil, principalmente entre as classes econômicas inferiores. Seu tratamento envolve medidas medicamentosas e não medicamentosas. A mudança no estilo de vida em busca de hábitos mais saudáveis, como boa alimentação, ingestão de potássio, combate ao tabagismo e ao sedentarismo, é uma medida não medicamentosa recomendada a ser implementada pelo paciente em no máximo 6 meses após o diagnóstico, com avaliação médica após 3 meses. O tratamento farmacológico é demorado, de alto custo e apresenta diversos efeitos colaterais, mas a ação preventiva é efetiva. [17, 18, 19] Respostas comuns de stress em hipertensos são: preocupação, dificuldade

3 para tristeza, cansaço, irritabilidade, ansiedade, vontade de chorar, problemas no sono, dificuldade para relaxar e usar a memória, variações de humor, inquietação, depressão e medo. Há associação da hipertensão à depressão, agravando a doença. Sintomas podem ser averiguados pelo ISSL. [4, 9, 15] O impacto causado pelos estressores no emocional varia de acordo com a resiliência, as experiências anteriores frente a eventos estressantes e os pensamentos resultantes. [4] A Sociedade Brasileira de Cardiologia, de Hipertensão e de Nefrologia (SBC/SBH/SBN) indicam o controle do stress como tratamento não medicamentoso, pois pode desencadear e manter a HA ou impedir a adesão ao tratamento e a mudança de hábitos de vida. [19] A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é um tratamento não medicamentoso que pode contribuir com o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento, incluindo treinamento anti-stress (biofeedback, relaxamento muscular e treinamento de manutenção emocional), reduzindo a vulnerabilidade psicológica e reequilibrando o organismo. [8] O Treino de Controle do Stress (TCS) de Lipp é baseado na TCC. São propostas aproximadamente 12 sessões nas quais focam-se os 4 pilares de combate do stress alimentação saudável, exercício físico, relaxamento e equilíbrio mental. Orientamse os pacientes para a modificação do estilo de vida e o controle do stress. A mudança de hábitos de vida é imprescindível para que o hipertenso possa se autocontrolar, tornando-se independente do terapeuta. [13] Hipertensos possuem necessidades nutricionais específicas e os efeitos colaterais dos anti-hipertensivos modificam hábitos alimentares (tosse, paladar metálico, anorexia, constipação, náusea, flatulência, diarréia), reduzem o teor glicêmico no organismo diabético e declinam o funcionamento renal. O índice de tabagismo nesse grupo é de 50%. [5] Segundo a SBC/SBH/SBN, as dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), Mediterrânea e Vegetariana, baseadas em alimentos orgânicos ricos em potássio, magnésio e cálcio, ajudam na diminuição da PA. Dietas da moda e programas de emagrecimento comercialmente Anais do XVI Encontro de Iniciação Científica e orientar-se, disponíveis, avaliados comparativamente, demonstraram baixa adesão em longo prazo. Outras recomendações alimentares são redução do consumo de sal e álcool e adição dos seguintes alimentos na dieta diária: ácidos graxos insaturados, oleaginosas, fibras, proteína de soja, laticínios, alho, café, chá, chocolate amargo. [19] O 2º pilar é a atividade física, pois ameniza sintomas físicos. Recomenda-se para idosos hipertensos acompanhamento profissional. A porcentagem de hipertensos que praticam exercício físico regular é baixa, tendendo ao sedentarismo. [2, 5] Os hábitos anteriormente elencados predizem doenças coronarianas em longo prazo e são sinais de estilo de vida estressante e afetam a forma como o sistema cardiovascular responde. [6, 7] O 3º consiste em relaxamento. O hábito de respirar profunda e lentamente 10 vezes por minuto durante 15 minutos diários comprovadamente reduz a PA. [19] O 4º é a TCS, que enfatiza a participação ativa do paciente na focalização de metas processuais. O terapeuta cognitivo busca identificar pensamentos presentes do paciente, comportamentos problemáticos e fatores precipitantes dos mesmos; também realiza levantamento de eventos desenvolvimentais chaves e padrões duradouros de interpretação destes. A TCC psicoeduca o paciente a se auto-avaliar para prevenir recaídas, visto que o tempo de terapia é limitado e sessões são estruturadas a partir do rol de técnicas disponíveis para modificar pensamento, humor e comportamento. [3] De forma sucinta, o modelo cognitivo é assim descrito por Beck: uma situação desafiadora leva a um pensamento automático gerador de reações emocionais, físicas e fisiológicas disfuncionais. O pensamento automático provém das crenças intermediárias e centrais da pessoa. [3] As metas de cada sessão de terapia são diferentes. Na 1ª, o terapeuta explica o transtorno e o modelo cognitivo, normatizando expectativas sobre a terapia. Ele também coleta informações sobre as queixas para desenvolver a lista de metas. Beck recomenda estabelecimento lógico da agenda, checagem de humor e pontuações objetivas, revisão breve do problema, atualização dos detalhes, e a identificação de outros problemas. A partir da 2ª sessão, atualizar e verificar o humor do paciente, fazer ponte com metas anteriores,

4 estabelecer roteiro para a sessão atual, revisar tarefa de casa, discutir tópicos do roteiro, estabelecer nova tarefa de casa, resumir temas trabalhados e solicitar feedback. Ao final da terapia, o paciente pode ter pensamentos automáticos, desde entusiasmo e esperança até raiva e medo. Recomenda-se responder a tais pensamentos examinando vantagens e desvantagens, avaliando a possibilidade de diminuição gradual das sessões. Autoterapia deve ser encorajada e acompanhada pelo terapeuta para garantir eficiência e permanência pós-término. Possíveis retrocessos são esperados e o terapeuta pode minimizar danos preparando anteriormente o paciente, podendo recorrer à ajuda terapêutica para manejar problemas inesperados. [3] 2- OBJETIVO Verificar incidência de stress, raiva e hábitos de vida inadequados que prejudicam a qualidade de vida e aumentam risco cardíaco em mulheres, além de observar associação entre as variáveis. O projeto se enquadra no maior da docente orientadora Dra. Marilda Lipp, Identificação e redução de fatores de riscos nas doenças cardiovasculares em mulheres: contribuições da psicologia clínica. 3- MÉTODO Participantes 2 mulheres de 62 e 64 anos, com diagnóstico clínico de stress e doença cardiovascular, encaminhadas pelo serviço de endocrinologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC- Campinas. Material Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL): identifica níveis aumentados de stress, fase em que o respondente se encontra e tipo de sintoma mais frequente. Inventário de Qualidade de Vida (IQV): avalia hábitos de vida e revela qualidade de vida nas áreas profissional, saúde, afetiva e social. Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço (STAXI): identifica estilo de expressão da raiva. Roteiro de Entrevista Psicológica. Entrevista Médica. Registros de vídeo da 1ª e última sessão de tratamento dos grupos. Local Laboratório de Estudos Psicofisiológicos do Stress (LEPS) da PUC Campinas. Procedimento Após avaliações médicas e psicológicas e aplicação de instrumentos de coleta de dados e entrevista psicológica, as variáveis foram comparadas na busca de mudanças significativas que mostrassem se o TCS é eficaz e adequado para promover mudança de hábitos de vida e reduzir risco cardíaco de mulheres com síndrome metabólica (SM). 4- RESULTADOS E DISCUSSÃO As mulheres observadas com o objetivo de comprovar a eficácia e adequação do TCS na mudança de hábitos de vida para redução da SM foram A.A.S. 64 anos, divorciada, ensino fundamental completo, auxiliar de enfermagem e M.A.E. 62 anos, viúva, ensino fundamental completo, dona de casa. Ambas diagnosticadas com SM e HA em estágio 1 há menos de 5 anos, com antecedentes familiares para doenças cardiovasculares, sedentárias. A.A.S. era sedentária, obesa, alimentava-se inadequadamente, no padrão de risco para complicações cardíacas. Ao relatarem suas crenças sobre a doença cardiovascular, A.A.S. afirmou que a HA é uma doença perigosa de fácil controle e M.A.E. informou que não considerava a HA um problema sério. Ambas diagnosticadas como estressadas. Antes da terapia, A.A.S. encontrava-se na fase de resistência, com sintomas majoritariamente psicológicos; 6,7 mcg/dl de cortisol. M.A.E., na quase exaustão, com presença equilibrada de sintomas físicos e psicológicos; cortisol no nível de 8,9 mcg/dl. O STAXI comprovou que ambas lidavam com a raiva disfuncionalmente. A.A.S. apresentava estado de raiva tendendo a controlá-lo de forma reprimida; em M.A.E. destacava-se a raiva temperamento e a frequente expressão. Quanto às queixas da 1ª sessão: A.A.S. citou dores nas articulações das pernas e medo de ficar gorda e feia crença central sustentada pela intermediária de que as pessoas julgam o obeso como sem-vergonha e culpado por seu físico fora de forma. M.A.E. identificou ser

5 inassertiva por preocupar-se muito com o sentimento e a reação de raiva das pessoas. Apresentava a crença central de que não pode discordar de opiniões opostas às suas, e a intermediária de que indignar-se com alguém pode magoar e suscitar sentimento de raiva. Quanto às metas particulares: A.A.S. adotaria práticas saudáveis de alimentação e exercício físico; M.A.E. desenvolveria a assertividade. As pacientes foram psicoeducadas sobre formas de relaxamento a serem praticados diariamente. Antes e depois do exercício deveriam preencher um quadro em que relatavam como se sentiam. A.A.S. fez a tarefa de casa e na maioria das vezes marcou a opção intermediária de stress antes de começar e a opção de stress mínimo após o término. M.A.E. fez o relaxamento pouco mais de 50% das semanas, com aumento da adesão a partir da metade da terapia; também se sentiu na maioria das vezes estressada antes de fazer a tarefa e relaxada ao concluí-la. Na 1ª sessão, A.A.S. falou sobre o divórcio desde o qual não manteve nenhum relacionamento afetivo por conhecimento do aumento de casos de AIDS na 3ª idade e a certeza de que só adotaria um novo parceiro caso acrescentasse qualidade a sua vida. A.A.S. tinha uma vida bastante ativa, exercia sua profissão e não pensava em se aposentar; entretanto, recusava ofertas de trabalho desinteressantes. A.A.S. interrompeu a medicação porque um efeito colateral, a alteração do sono, incomodava-a muito. Outros sintomas de stress apresentados pela paciente eram sudorese e aumento de apetite, com predileção por alimentos que contêm alto teor de açúcar. A.A.S. sustentava as crenças de ser possível mudar hábitos e que uma boa forma de aprender algo é ouvir especialistas falando do assunto. Apesar de suas escolhas durante a vida terem sido baseadas em suas crenças, A.A.S. pôde desenvolver a assertividade e relembrar a importância primordial de cuidar da própria saúde física e mental. Segundo a paciente: Tudo que eu fiz foi porque eu quis, eu escolhi, foi uma escolha, mas evitava falar a coisa certa na hora errada para não magoar as pessoas. O que aprendeu com a terapia: Percebi que não preciso ser a primeira da fila, mas a última não quero ser mais. Eu tenho que ter tempo pra mim. Nas sessões finais, constata-se que A.A.S. modificou hábitos de vida: substituiu sedentarismo por atividades físicas regulares, abandonou o cigarro e reduziu açúcar e carboidratos, adotou relaxamento diário com técnica de respiração profunda. Nas situações estressantes lembrava-se das lições, monitorando o pensamento e controlando o comportamento de resposta. A avaliação pós-terapia apontou que A.A.S. desenvolveu técnica de autocontrole da raiva, expressa para dentro. Os sintomas tornaram-se principalmente físicos. O exame pós-tcs de cortisol resultou em 9 mcg/dl. O IQV, que inicialmente detectou sucesso nas áreas social e profissional, mas fracasso nas áreas afetiva e de saúde, ao término da terapia detectou sucesso em todas as áreas da vida da paciente. Na 1ª sessão, M.A.E. relatou que vizinhos interferiam em sua vida e não se defendia porque temia que a exposição de sua opinião culminasse em conflito. A terapeuta questionou-a socraticamente. Estabeleceuse como meta o desenvolvimento de repertório de respostas mais assertivas. No entanto, na última sessão, M.A.E. relatou piora da relação com os vizinhos. Quando falhava em sua tentativa de se mostrar assertiva, M.A.E. apresentava um sintoma típico de stress: hipersensibilidade. Quanto ao diagnóstico médico e psicológico, M.A.E. apresentou melhora do quadro inicial. O STAXI comprovou que a raiva está sob controle e expressa para dentro. O stress regrediu da fase de quaseexaustão para a fase de resistência e os sintomas tornaram-se majoritariamente psicológicos. O cortisol decaiu para 8,6 mcg/dl. O IQV permaneceu estável antes e depois do TCS, indicando que M.A.E. obteve sucesso nas áreas de saúde, afetivo e profissional, mas fracassou em social. 5- CONCLUSÃO O adoecimento possui não apenas causas orgânicas, mas também é diretamente afetado pelo meio em que o indivíduo se encontra e pelos estímulos que dele recebe. Eventos estressores de vida demandam adaptação, sendo a raiva disfuncional um possível sentimento originado. O conhecimento dos sintomas de stress e dos 4 pilares básicos de seu combate através do TCS, aliado à percepção da origem e expressão da própria raiva e ao aprendizado de formas construtivas de expressá-la, são mudanças de hábitos que contribuem para a mudança

6 significativa da sintomatologia psicofisiológica da HA. Portanto, o trabalho multiprofissional no tratamento de diagnóstico clínico de HA é altamente recomendado, pois ela é multifatorial e abrangente de todos os contextos de vida do paciente, de forma a não haver uma única solução. A contribuição da participação da Psicologia na alteração de hábitos de vida é primordial e provou nesse estudo sua eficácia. AGRADECIMENTOS A Dra. Marilda Lipp, a Andréa Gualberto de Macedo Bottcher, a Andréia Cristina dos Santos Kleinhans e a PUC Campinas. REFERÊNCIAS [1] Almeida, O. M. M. S. (2003) A Resposta Neurofisiológica ao Stress. In Marilda Lipp (Org.) Mecanismos Neuropsicofisiológicos do Stress: Teoria e Aplicações Clínicas. Casa do Psicólogo: São Paulo. [2] Barroso, W. K. S.; Jardim, P. C. B. V.; Vitorino, P. V.; Bittencourt, A.; Miquetichuc, F. (2008) Influência da Atividade Física Programada na Pressão Arterial de Idosos Hipertensos Sob Tratamento Não- Farmacológico. Revista da Associação Médica Brasileira, n. 54, v. 4. [3] Beck, J. S. (1997) Terapia cognitiva: teoria e prática. (trad. S. Costa) Porto Alegre: Artes Médicas. [4] Castro, A. P.; Scatena, M. C. M. (2004) Manifestação emocional de estresse do paciente hipertenso. Revista Latinoamericana Enfermagem, n. 12, v. 6. [5] Cotta, R. M. M.; Batista, K. C. S.; Reis, R. S.; Souza, G. A.; Dias, G.; Castro, F. A. F.; Alfenas, R. C. G. (2009) Perfil sociossanitário e estilo de vida de hipertensos/diabéticos, usuários do Programa de Saúde da Família no município de Teixeiras, MG. Revista Ciência & Saúde Coletiva, n. 14, v. 4. [6] Chida, Y.; Steptoe, A. (2010) Greater cardiovascular responses to laboratory mental stress are associated with poor subsequent cardiovascular risk status. Hypertension Journal, n. 55, disponível em capturado online em [7] Chor, D. (1999) Saúde pública e mudanças de comportamento: uma questão contemporânea. Cadernos de Saúde Pública: Rio de Janeiro, n. 15, v. 2. [8] Gasperin, D.; Netuveli, G.; Dias-Da- Costa, J. S.; Pattussi, M. P. (2009) Efeito do estresse psicológico no aumento da pressão arterial: uma metanálise de estudos de coorte. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, n. 25, v. 4. [9] Lipp, M. E. N. (2000) Inventário de sintomas de stress de Lipp. Casa do Psicólogo: São Paulo. [10] Lipp, M. E. N. (2005) Stress e o Turbilhão da Raiva. Casa do Psicólogo: São Paulo. [11] Lipp, M. E. N.; Malagris, L. E. N. (2010) O Treino Cognitivo de Controle da Raiva: o passo a passo do tratamento. Rio de Janeiro: Cognitiva. [12] Malagris, L. E. N.; Fiorito, A. C. C. (2006) Avaliação do nível de stress de técnicos da área de saúde. Estudos de psicologia (Campinas), Campinas, v.23, n. 4. [13] Malagris, L. E. N.; Brunini, T. M. C.; Moss, M. B.; Silva, P. J. A.; Esposito, B. R.; Ribeiro, A. C. M. (2009) Evidências Biológicas do Treino do Controle do Stress em Pacientes com Hipertensão. Revista Psicologia: Reflexão e Crítica, n. 22, v. 1. [14] Santos, A. M.; Castro, J. J. (1998) Stress. Revista Análise Psicológica, Lisboa, v. 4, n. XVI. [15] Scalco, A. Z.; Scalco, M. Z.; Azul, J. B. S.; Lotufo Neto, F. (2005) Hypertension and Depression. Clinics, n. 60, v. 3. [16] Scherr, C.; Cunha, A. B.; Magalhães, C. K.; Abitibol, R. A.; Barros, M.; Cordovil, I. (2010) Intervenção nos hábitos de vida em instituição pública. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, v. 94, n. 6. [17] Schmidt, M. I.; Duncan, B. B.; Silva, G. A.; Menezes, A. M.; Monteiro, C. A.; Barreto, S. M.; Chor, D.; Menezes, P. R. (2011) Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. The Lancet, Early Online Publication. [18] Simonetti, J. P.; Batista, L.; Carvalho, L. R. (2002) Hábitos de Saúde e Fatores de Risco em Pacientes Hipertensos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, n. 10, v. 3. [19] Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC); Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH); Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). (2010) VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, 95 (1 suplemento 1); [20] Spielberger, C. D. (1992) Inventário de Expressão da Raiva como Estado e Traço. (trad. A. M.B. Biaggio). São Paulo: Vetor.

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