Revascularização Transmiocárdica com Laser de CO2. Experiência Clínica Inicial

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1 Artigo Original Revascularização Transmiocárdica com Laser de CO2. Experiência Clínica Inicial Sérgio Almeida de Oliveira, Luis Alberto Oliveira Dallan, Luiz Augusto F. Lisboa, Maria Cristina Chavantes, Luiz Antonio Machado Cesar, Miriam M. Pardi, Adib D. Jatene São Paulo, SP Objetivo - Análise clínica inicial de pacientes com doença coronariana obstrutiva acentuada e difusa, submetidos à revascularização transmiocárdica a laser (RTML). Métodos - De fevereiro/98 a fevereiro/99 no Instituto do Coração do HC FMUSP, foram operados 20 pacientes com RTML de CO2, como procedimento isolado, ou em associação com a cirurgia convencional. Todos apresentavam coronariopatia acentuada e difusa, com angina de repouso ou aos pequenos esforços e que não respondiam ao tratamento clínico. Foi realizada RTML como procedimento isolado, em 14 pacientes, e associada às pontes de veia safena em 6, sendo que a metade destes já havia sido previamente operada, com cirurgia clássica ou submetida à angioplastia coronariana. A idade dos paciente variou de 45 a 74 (média de 60,7) anos. Resultados Todos pacientes eram portadores de lesões coronarianas triarteriais, com função ventricular normal ou levemente comprometida. Não houve óbitos imediatos ou tardios. O tempo de seguimento pós-operatório foi de 1 a 13 (média 6,6) meses. A angina melhorou consideravelmente após a operação, ficando 85% dos pacientes livres de angina e 15% permanecendo com angina, mas referindo melhora em relação ao pré-operatório. Ao lado da melhora da angina os pacientes referiam melhor tolerância aos esforços físicos. Conclusão - Os autores acreditam que esta técnica possa ser aplicada com baixo risco e ser muito útil para um grupo selecionado de pacientes. Palavras-chave: revascularização do miocárdico, cirurgia a laser, isquemia miocárdica Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP Correspondência: Sérgio Almeida de Oliveira Incor Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 2º São Paulo, SP Recebido para publicação em 1/3/99 Aceito em 3/4/99 Atualmente, existe um grande número de pacientes muito sintomáticos, com doença coronariana obstrutiva acentuada e difusa, com miocárdio isquêmico, mas ainda viável, alguns já previamente submetidos a um ou mais procedimentos de revascularização miocárdica, por cirurgia ou por angioplastia, e que não são mais passíveis de tratamento pelos métodos tradicionais. Desde a descrição dos sinusóides miocárdicos no coração humano por Wearn e cols. 1 muitas técnicas de revascularização miocárdica foram desenvolvidas, procurando corrigir a isquemia através desta peculiaridade da angioarquitetura da circulação coronariana. A operação descrita por Vineberg 2, com o implante da artéria torácica interna no miocárdio isquêmico, foi a que alcançou maior sucesso, embora abandonada com o advento da cirurgia de revascularização direta das artérias coronárias pelas pontes de veia safena 3 ou de artéria torácica interna 4. Estudos de anatomia comparada mostraram que, em corações de alguns répteis, a nutrição e oxigenação do miocárdio é obtida, na maior parte, por canais que comunicam, amplamente, a cavidade ventricular com os espaços sinusoidais, muito desenvolvidos nesses animais. A criação de canais, comunicando a cavidade ventricular com os sinusóides, no miocárdio humano, foi inicialmente tentada por Sen e cols. 5, usando agulhas para a perfuração do miocárdio. A utilização do laser para a obtenção destes canais foi iniciada por Mirhoseini e cols. 6, que testaram vários tipos de laser e concluíram que o laser de CO2 produzia menor dano ao miocárdio, possibilitando a maior durabilidade dos canais.com estas informações, Mirhoseini e cols. 7 empregaram, pioneiramente, o laser de CO2, usando-o em associação com a cirurgia de revascularização miocárdica pelos métodos convencionais. No início dos anos 90 foi desenvolvido um laser de CO2 de alta potência (Heart Laser, PLC Medical Systems Inc., Franklin, MA - USA), possibilitando sua aplicação em corações batendo, dispensando o uso da circulação extracorpórea. Um estudo piloto, realizado em 15 pacientes, mostrou que esta técnica, usada como tratamento isolado, era segura e melhorava os sintomas dos pacientes. A se- Arq Bras Cardiol, volume 72 (nº 4), ,

2 Arq Bras Cardiol guir, um grande ensaio clínico, não randomizado, foi realizado em oito centros médicos, sendo operados 201 pacientes com angina classe funcional (CF) III e IV, considerados não adequados para cirurgia convencional ou angioplastia. Os resultados foram favoráveis, mostrando mortalidade imediata de 9%,sobrevida de 83% após um ano e melhora acentuada da angina em 75% dos pacientes 8. Com esses resultados favoráveis, em 1995 um novo estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico foi iniciado, comparando a revascularização transmiocárdica a laser (RTML) com o tratamento clínico continuado 9. Nesse estudo todos os pacientes tinham angina CF III e IV e não eram candidatos à cirurgia convencional ou angioplastia. A transferência do grupo clínico para o grupo cirúrgico era permitida em caso de agravamento dos sintomas, exigindo internação em unidade de tratamento intensivo, por mais de 48h. Esse estudo, após 12 meses de seguimento, mostrou a superioridade da RTML em comparação ao tratamento clínico, com significativa melhora da angina, da qualidade de vida e da perfusão miocárdica 9. Em 1998 a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a utilização do RTML de CO2 para tratamento de pacientes com angina intensa não adequados para cirurgia convencional ou angioplastia. No Brasil, a RTML foi iniciada por Galantier e cols. 10 em 1995 e os resultados apresentados durante o 23 Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Neste trabalho apresentamos os resultados iniciais de uma série de 20 pacientes, operados no Instituto do Coração do HC da FMUSP,com RTML de CO2, como procedimento isolado ou associado à cirurgia de revascularização direta das artérias coronárias. Métodos De fevereiro/98 a fevereiro/99, foram operados 20 pacientes, sendo 16 homens e 4 mulheres, com idades variando de 45 a 74 (média de 60,7) anos, todos com lesões multiarteriais e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) >45%. As lesões coronarianas eram acentuadas e difusas não sendo, portanto, adequadas para cirurgia ou angioplastia. Doze pacientes tinham angina estável e oito angina instável (fig. 1). Em 14 casos, a revascularização com laser foi M = 16 F = 4 o único procedimento realizado, enquanto que nos outros 6, antecedendo à aplicação do laser, haviam sido realizadas anastomoses sistêmico-coronarianas, em artérias ainda viáveis para revascularização direta. Dez pacientes tinham se submetido, anteriormente, à cirurgia de revascularização miocárdica (tab. I). Todos os pacientes apresentavam angina de CF III ou IV não controlada com medicação. Isquemia miocárdica foi demonstrada através da cintilografia miocárdica com tálio 201 e pela ecocardiografia com estresse farmacológico. Não foram aceitos para o tratamento com laser, os pacientes com infarto transmural recente, com doença pulmonar obstrutiva crônica grave, arritmias ventriculares graves não controladas por medicamentos e pacientes com FEVE <45% ou com insuficiência cardíaca congestiva grave. As operações foram realizadas sob anestesia geral com entubação orotraqueal com sonda de único lúmen. Todos os pacientes foram monitorados, logo após a indução anestésica, com cateter de Swan-Ganz e um sensor esofágico para ecocardiografia, com a finalidade de monitorar o desempenho cardíaco. O ecocardiograma foi também utilizado para se assegurar, que o canal criado pelo laser, havia penetrado na cavidade ventricular esquerda. O acesso ao coração, nos pacientes que apenas receberam a aplicação do laser, foi através de minitoracotomia ântero-lateral esquerda, no 4 ou 5 espaços intercostais. Nas operações combinadas, o acesso foi através de esternotomia mediana anterior. Nas toracotomias ântero-laterais, o pericárdio parietal foi incisado, anteriormente, ao nervo frênico, com exposição das faces anterior, lateral e inferior do ventrículo esquerdo. Nos pacientes com cirurgia combinada do laser com a revascularização miocárdica, o acesso e a técnica utilizados para a cirurgia de revascularização, com os enxertos arteriais ou venosos, foi a clássica, sendo a aplicação do laser realizada após interrompida a circulação extracorpórea e revertida a heparinização pela administração do sulfato de protamina. O laser utilizado foi o Heart Laser de CO2 com 800W (PLC Medical Systems, Milford, MA - USA). A aplicação do laser foi sempre sincronizada com o eletrocardiograma (ECG), sendo o disparo iniciado, imediatamente, após o pico da onda R, atingindo o coração durante o período refratário do ciclo cardíaco, eliminando o risco de indução de arritmias e permitindo que o laser atingisse a cavidade ventricular durante a diástole. O laser tem baixa penetração na água, de modo semelhante, quando atinge o sangue na cavidade ventricular, a energia se dissipa, produzindo um efeito, visto Tabela I - Procedimento cirúrgico realizado em 20 pacientes submetidos a revascularização transmiocárdica com laser (RTML) de CO2, laser isolado ou laser combinado com a revascularização do miocárdio clássica. Laser Combinada Total Fig. 1 - Distribuição demográfica, pré-operatória, de 20 pacientes submetidos a revascularização transmiocárdica com laser de CO2. 1ª Operação Reoperação Total RTML: Procedimento cirúrgico 442

3 pelo ecocardiograma como se fossem bolhas gasosas, permitindo deste modo a confirmação de que o canal perfurado havia atingido a cavidade ventricular. A energia de pulso utilizada foi de 20 a 30 joules. O número de canais ou perfurações efetivas variou de 15 a 51 com média de 31 perfurações por paciente (fig. 2). No local da perfuração houve um sangramento que cessou rapidamente por leve compressão externa. Raramente, houve necessidade de ser dado um ponto para hemostasia. A aplicação do laser é dirigida para as áreas isquêmicas, evitando-se que os tiros atinjam as artérias coronárias epicárdicas mais calibrosas, assim como também as veias maiores. Durante todo o procedimento cirúrgico e nas primeiras 24h de pós-operatório, o paciente recebe nitroglicerina por via venosa. A permanência na unidade de cuidados intensivos depende do procedimento realizado, sendo de um dia para os pacientes submetidos a aplicação isolada do laser, ou de dois dias nas operações combinadas. Resultados Os resultados iniciais desta série foram bons. Não houve óbitos imediatos, nem durante a evolução pós-operatória que se estendeu de 1 a 13 (média de 6,6) meses de seguimento. Nenhuma complicação maior foi observada nestes pacientes, não ocorrendo infarto do miocárdio e nenhum paciente necessitando ser reoperado por sangramento. Um paciente com cirurgia de pontes de veia safena, realizada numa primeira operação e que apresentava uma ponte pérvia para a 1ª artéria diagonal, mas com lesões degenerativas graves, teve no 2 dia de pós-operatório um episódio prolongado de angina, mas não houve elevação de CK- MB e nem aparecimento de onda Q ao ECG. Este episódio foi interpretado como provável oclusão de antiga ponte. Todos os pacientes foram reestudados no pós-operatório imediato com cintilografia pelo tálio 201 e cinco pacientes submeteram-se ao estudo ecocardiográfico com estresse farmacológico, sendo que em nenhum foi possível detectar alguma melhora evidente da perfusão miocárdica. Um paciente, com revascularização miocárdica prévia, além de angioplastia coronariana foi submetido a nova cinecoronariografia três meses após a cirurgia. Nesta operação foi apenas realizada a RTML e nenhuma modificação expressiva foi observada. Este paciente ainda apresenta angina, embora com melhora em comparação ao pré-operatório. Um paciente com angina não controlada e insuficiência cardíaca, compensada antes da operação, necessitou ser reinternado no 2º mês de pós-operatório para compensação de novo episódio de insuficiência cardíaca, rapidamente compensada. Era diabético, muito obeso e não teve mais angina, nem mesmo quando da internação para tratamento da insuficiência cardíaca. Observação de grande significado clínico foi a da evolução da angina. Todos os pacientes apresentaram melhora da CF. Na figura 3 pode-se verificar que no pré-operatório todos os pacientes apresentavam angina CF III ou IV. Após a operação, observamos que 17 pacientes estavam sem angina e que somente três ainda apresentavam angina aos grandes ou médios esforços, mas todos referem melhor desempenho nas atividades físicas. Dos três pacientes que continuam sintomáticos, dois foram submetidos à cirurgia isolada com o laser e um já era revascularizado previamente. Ainda devemos assinalar que, embora o tempo médio de seguimento seja ainda pequeno, a melhora da angina referida pelos pacientes tem sido progressiva, isto é, tem melhorado com o passar do tempo. Discussão A utilização do laser, como método de revascularização miocárdica, iniciado há pouco tempo, teve um rápido Fig. 2 - Intra-operatório mostrando os canais criados pelo laser de CO2 no ventrículo esquerdo. Fig. 3 - Evolução da classe funcional da angina em 20 pacientes submetidos a revascularização transmiocárdica a laser de CO2. Comparação entre o pré e o pósoperatório (seguimento médio de 6,6 meses). 443

4 Arq Bras Cardiol desenvolvimento, antes mesmo que as bases científicas desta técnica fossem adequadamente conhecidas, ocorrido, provavelmente, como conseqüência dos bons resultados relatados em vários ensaios clínicos, para grupos selecionados de pacientes, e, sobretudo, pela existência de um grande número de pacientes que hoje sobrevive com doença coronariana obstrutiva grave, após submetido previamente a vários procedimentos cirúrgicos ou de angioplastia. Estes pacientes, com miocárdio isquêmico viável e com angina não controlada clinicamente, são um desafio para os médicos que necessitam encontrar uma maneira de minorar o sofrimento, frente a impossibilidade de serem submetidos a um novo procedimento cirúrgico convencional. Em nossa série, não ocorreu nenhum óbito, concordando com a literatura, que refere que o risco de morte imediata está relacionado sobretudo a instabilidade das manifestações clinicas, sendo tanto maior o risco, quanto mais próximo dos episódios agudos forem realizadas as operações. March 9 relata mortalidade imediata de 27% quando os pacientes foram operados dentro de um a sete dias de um episódio de angina instável, caindo para 16% quando o intervalo foi de 8 a 14 dias e para 1% nos operados com mais de 15 dias. Em nossa série, embora oito pacientes tivessem o diagnóstico de angina instável, nenhum estava em unidade de terapia intensiva e sob o uso endovenoso de nitroglicerina e heparina. Ainda nesse trabalho 9, que é referente ao estudo multicêntrico que comparou RTML com o tratamento clinico, observou-se que 60% dos pacientes primeiramente alocados no grupo clinico, precisaram ser operados por agravamento das condições clinicas. A cirurgia realizada nesses pacientes, durante episódio de angina instável, teve taxa de mortalidade imediata mais elevada, quando comparada com a dos pacientes operados após, pelo menos 15 dias, do episódio agudo de insuficiência coronariana. Mais destacável em nossa série, foi a importante melhora da angina, presente antes da operação, em repouso ou aos pequenos esforços, e desaparecida em 85% ou diminuída de intensidade e freqüência nos demais, num seguimento pós-operatório de um a 13 meses. Ao lado do alívio da angina, os pacientes referem maior tolerância aos exercícios físicos. Em relato com casuística maior e com mais longo tempo de seguimento pós-operatório vem sendo observado que a melhora da angina é progressiva no 1º ano e que persiste em acompanhamento de até três anos 11. Melhora da perfusão miocárdica após a RTML tem sido descrita por vários autores. Cooley e cols. 12 têm referido melhora da perfusão miocárdica em estudos com Positron Emission Tomography. Muito interessante foi a observação no estudo prospectivo e randomizado, que comparou o resultado da RTML com o tratamento clínico, quanto à perfusão miocárdica. Estudos seriados da perfusão miocárdica, nesses pacientes, com tálio 201 durante estresse com dipiridamol, mostrou para o grupo operado melhora de 20% na perfusão miocárdica, enquanto no grupo tratado clinicamente, piora de 27%, na avaliação de 12 meses de pós-operatório comparativamente aos achados do pré-operatório 9. Existe ainda grande controvérsia a respeito dos mecanismos de ação do laser e da longa permanência da perviabilidade dos canais, comunicando a cavidade ventricular com os sinusóides do miocárdio e, também, se eles teriam a capacidade para transportar sangue, suficiente para melhorar a perfusão miocárdica. A perviabilidade a longo prazo tem sido confirmada por alguns autores 13 e negada por outros 14,15. Muito importante parece ser o achado freqüente em casos de necropsia ou nos trabalhos em animais de laboratório, da estimulação da angiogênese pela aplicação do laser no miocárdio. Vários trabalhos têm mostrado evidências de que a RTML pode favorecer a angiogênese no miocárdio isquêmico e admitida a hipótese de que a lesão miocárdica, criada pelo laser, induz uma resposta inflamatória no miocárdio que, por sua vez, libera numerosas citocinas e fatores de crescimento, além de estimular os receptores destes fatores 16. Também tem sido questionado se esta reação inflamatória, induzida pelo laser e que estimula a neoangiogênese, não é uma reação inespecífica a diferentes traumas do miocárdio. Chu e cols. 20 testaram, em porcos, a hipótese de que a revascularização transmiocárdica mecânica, com agulhas, poderia induzir resposta angiogênica similar àquela vista com o laser. Esses autores observaram que a resposta foi semelhante, mas que foram necessários três vezes mais perfurações com as agulhas, para se obter a mesma densidade angiogênica. Outro possível mecanismo sugerido para explicar a melhora clínica dos pacientes submetidos a RTML é o da denervação do miocárdio. Trabalho experimental em cães realizado por Sundt e Kwong 21, conclui que a RTML, usando o holmium YAG laser destrói fibras nervosas cardíacas, podendo contribuir para a melhora da angina observada, precocemente, em pacientes submetidos a este tratamento. Embora não sendo possível afastar esta possibilidade, fica difícil explicar que a denervação possa ter um papel importante. A destruição de nervos poderia causar uma grande preocupação, porque, sem a angina, o paciente estaria mais exposto aos riscos da isquemia, levando ao aparecimento de maior número de infartos do miocárdio ou de mortes súbitas, o que não tem sido observado entre os pacientes operados. Uma outra possibilidade para explicar a melhora dos sintomas é o do efeito placebo, que, embora não possa ser afastado, é pouco provável, pois seus benefícios não permaneceriam por um ano ou mais e, também, não seria esperada uma melhora progressiva dos sintomas. Assim é possível que os benefícios da RTML sejam devidos a vários mecanismos, como, por exemplo, a perfusão através dos canais, a angiogênese, a destruição das fibras nervosas, ou mesmo o efeito placebo. Por isto já estão sendo iniciadas as investigações para o emprego simultâneo da RTML e da terapia genética, com injeção miocárdica de fatores de crescimento angiogênicos 22. Com o progresso das investigações sobre a terapêutica com o laser e com a angiogênese, é possível que estas duas modalidades poderão ser aplicadas, conjuntamente, para se obter um efeito mais intenso devido ao sinergismo destes métodos 23. Muito interessante são também os resultados de um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado que com- 444

5 parou a cirurgia de revascularização direta das artérias coronárias, como procedimento isolado, contra esta mesma técnica usada em associação com RTML (holmium YAG laser). Nesse estudo foram identificados para cirurgia clássica 221 pacientes, que apresentavam uma ou mais áreas de miocárdio viável, mas não passiveis de serem tratadas pelas pontes sistêmico-coronarianas. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: o 1º recebendo as pontes para as áreas com artérias passíveis de serem revascularizada, mais a aplicação do laser nas áreas não viáveis; o 2º recebendo apenas as pontes para as áreas adequadas, enquanto que os territórios não passíveis de revascularização convencional foram deixados sem revascularização. A mortalidade (hospitalar ou 30 dias) previsível, determinada pela análise de Parsonnet foi de 8,8% e 8,4%, respectivamente. Entretanto, a mortalidade observada após a cirurgia foi, significativamente, menor para o grupo com a revascularização associada a RTML (0,9%) do que a observada para a cirurgia isolada (7,0%), concluindo que a RTML, como método complementar à cirurgia convencional, é segura e acarreta diminuição da mortalidade em pacientes que não podem ter revascularização completa pela cirurgia clássica isolada 24. O presente trabalho não contou com um grupo controle, entretanto é necessário salientar que os pacientes selecionados para a cirurgia de RTML estavam, a longo prazo, submetidos a rigoroso tratamento clínico sem obter melhora da angina. Existe, portanto, uma grande expectativa sobre estas novas modalidades terapêuticas, para um grupo crescente de pacientes em estados avançados da doença obstrutivas coronarianas, para os quais algumas esperanças começam a aparecer. Concluindo, a RTML isolada ou em associação com a cirurgia convencional pode oferecer bons resultados para um grupo selecionado de pacientes. Importante melhora da angina, assim como maior tolerância aos exercícios, foram observados em todos os pacientes. Assim, a RTML pode se tornar uma boa alternativa para pacientes muito sintomáticos, que pela intensidade das lesões obstrutivas das artérias coronárias não sejam passíveis de correção cirúrgica pelas técnicas habituais. Referências 1. Wearn JT, Mettler SR, Klumpp TG, Zschieche LJ. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart. Am Heart J 1933; 9: Vineberg A. A clinical and experimaental study in the treatment of coronary artery insufficiency by internal mammary artery implant J Intern Coll Surg 1954; 22: Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion. Operative technique. Ann Thorac Surg 1968; 5: Green GE, Stetzer SH, Reppert EH. Coronary arterial bypass grafs. Ann Thoarc Surg 1998; 5: Sen PK, Udwadia TE, Kinare SG, Parulkar GB. Transmyocardial acunpuncture, a new approach to myocardial revascularization J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 50: Mirhoseini M, Fisher JC, Cayton MM. Myocardial revascularization by laser. A clinical report. Lasers Surg Med 1983; 3: Mirhoseini M, Schelgikar S, Cayton MM. New conceptsin revascularizationof the myocardium. Ann Thorac Surg 1988; 45: Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, et al. Transmyocardial laser revascularization: Results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as a sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: March RJ. Transmyocardial laser revascularization with the CO2 laser: One year results of a randomized, controlled trial. Seminars Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: Galantier M, Moreira GB, Bub RF, et al. Revascularização transmiocárdica a laser. Rev Bras Cir Cardiovasc 1996; 11: Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, et al. Functional improvement, long term survival and angina relief after transmyocardial revascularization with a CO2 laser. Circulation 1998; 89(suppl I): I Cooley DA, Frazier OH, Kadiipasaoglu KA, et al. Transmyocardial laser revascularization: Clinical experience with 12-mounth follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: Cooley DA, Frazier OH, Kadipasoglu KA, Pehlivanoglu S, Shannon RL, Angellini P. Transmyocardial laser revascularization: Anatomic evidence of long-term channnel patency. Tex Heart Inst J 1994; 21: Sigel JE, Abramovich MD, Lytle BW, Ratiliff NB. Transmyocardial laser revascularization: Three sequential autopsy cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: Burkhoff D, Fisher PE, Apfelbaum M, et al. Histologic appearance of transmyocardial laser channels after 4 1/2 weeks. Ann Thorac Surg 1996; 61: Roethy W, Yamamoto N, Burkhoff D. An examination of potential mechanisms underlying transmyocardial laser revascularization induced increases in myocardial blood flow. Seminars Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: Spanier T, Smith CR, Burkhoff D. Angiogenesis: A possible mechanism underlying the clinical benefits of transmyocardial laser revascularization. J Clin Laser Med Surg 1997; 15: Mack CA, Patel SR, Rosengarten TK. Myocardial angiogenesis as a possible mechanism for TMLR efficacy. J Clin Med Surg 1997; 15: Pelletier MP, Giaid A, Sivaraman S, et al. Angiogenesis and growth factor expression in a model of transmyocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1998; 66: Chu V, Giaid A, Kuang J, et al. Angiogenic response to transmyocardial revascularization (TMR): Laser versus mechanical punctures. Presenter at the Annual Meeting of the Society of Thoracic Surgeons, January Sundt TM, Kwong KF. Clinical experience with the holmuium:yag laser for transmyocardial laser revascularization and myocardial denervation as a mechanism. Seminars Thorac Cardiovasc Surg 1999; 1: Sayeed-Shah U, Reul RM, Byrne JG, Aranki SF, Cohn LH. Combination TMR and gene therapy. Seminars Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: Lee LY, Rosengarten TK. Transmyocardial laser revascularization and angiogenesis: The potential for therapeutic benefit. Seminars Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: Allen KB, Delrossi AJ, Realyvasquez F, Lefrak EA, Shaar CJ, Dowling RD. Transmyocardial revascularization combined with coronarary artery bypass grafting versus coronarary artery bypass grafting alone. Results of a Prosperctive Randomized, Multi-Center Trial. Circulation 1998; 98(suppl I) I