II Encontro de Formação OMV Oftalmologia/Cirurgia Oftalmológica ABORDAGEM ÀS NEOPLASIAS OCULARES A ENUCLEAÇÃO É SOLUÇÃO?

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1 II Encontro de Formação OMV Oftalmologia/Cirurgia Oftalmológica ABORDAGEM ÀS NEOPLASIAS OCULARES A ENUCLEAÇÃO É SOLUÇÃO? Esmeralda Delgado 1 1 CIISA, Departamento de Clínica, Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa, Av. Universidade Técnica, Lisboa Quando o paciente apresenta uma neoplasia ocular, a abordagem a seguir é sistematicamente a mesma: história pregressa detalhada, exame físico geral e exame oftámico completo. Sempre que possível é importante caracterizar histologicamente o tumor através da realização dum exame citológico com punção aspirativa de agulha fina (PAAF) ou biopsia para direccionar a terapêutica. O tumor pode ser primário ou corresponder à generalização de tumores oculares adjacentes, por exemplo osteossarcomas, ou metastização de tumores com outras localizações, como linfomas ou carcinomas. Nos casos graves é imperativo proceder à pesquisa de metásteses e à avaliação da extensão da massa recorrendo à imagiologia. O caso deverá ser discutido por equipas pluridisciplinares envolvendo oncologistas, internistas, cirurgiões e imagiologistas. Interessa por vezes considerar a hipótese de quimioterapia, quer esta seja prévia, quimioterapia intralesional ou após a excisão cirúrgica. No decurso do exame oftálmico a primeira avaliação a fazer tem por objectivo identificar a localização da neoplasia. Por vezes essa avaliação é imediata no caso de pequenas massas nodulares no bordo das pálpebras. Mas poderá ser difícil chegar a uma conclusão sobre a origem do tumor quando este adquiriu grandes dimensões, afectando já a totalidade do olho e os tecidos envolventes. A localização anatómica das neoplasias oculares é fundamental para decidir sobre a terapêutica mais apropriada e sobre o prognóstico. Um bom exemplo para ilustrar esta afirmação é o caso dos melanomas que têm um prognóstico muito diferente consoante a sua localização é nas pálpebras, na conjuntiva, no limbo esclero-corneal, na úvea anterior ou na coróide. Quando a abordagem terapêutica passa pela cirurgia, varias opções são possíveis: exérese da lesão preservando a estrutura ocular (ex. tumor na pálpebra), enucleação, evisceração ou exenteração, acompanhada por vezes de exérese de linfonodos regionais. Logo, a enucleação nem sempre é a solução Vamos referir alguns aspectos sobre as neoplasias oculares de acordo com a sua localização ao nível do olho e seus anexos. Órbita Geralmente o primeiro sinal clínico é o aparecimento de exoftalmia (globo ocular saliente na órbita) devido à presença duma massa retrobulbar. Na maioria dos casos a exoftalmia é de aparecimento lento e não dolorosa. Pode haver envolvimento de estruturas adjacentes e deformação da face. Os tumores orbitários podem ser primitivos ou secundários. Como a órbita é ocupada por tecido conjuntivo, adiposo, muscular, glandular e nervoso, existe uma enorme variedade de tumores que podem ser 1

2 identificados com esta origem. Os mais frequentes são os linfomas, os fibrossarcomas e os meningiomas (Dubielzig, 2010). Além disso, a órbita pode ser atingida por quaisquer tumores metastáticos cuja células aí se fixem após trajecto intravascular ou que a invadam por contiguidade. Osteossarcomas, tumores dos seios paranasais ou tumores orofaríngeos estão nesta segunda categoria (Wilcock, 2002). O diagnóstico inicial deve incluir uma ecografia e/ou Tomografia Computorizada/Ressonância Magnética para avaliar o grau de invasão dos tecidos adjacentes e eventualmente uma PAAF para caracterizar o tumor histologicamente e decidir sobre a abordagem terapêutica e prognóstico. O tratamento na maioria dos casos passa pela exenteração do globo ocular e seus anexos e eventual quimioterapia adjuvante. O prognóstico na maioria dos casos é reservado ou grave. Pálpebras e conjuntiva As pálpebras são pregas de pele modificadas, forradas por conjuntiva na sua face interna, logo podem ser alvo de todos os tipos de tumores com localização cutânea. Para a sua identificação antes da cirurgia pode recorrer-se a uma punção aspirativa com agulha fina mas, pela proximidade do globo ocular, é aconselhável fazê-lo com anestesia geral. Perante isso, caso a lesão seja de pequena dimensão, deverá ser avaliado se não será mais benéfico extirpar de imediato o tumor e enviá-lo para exame histopatológico. Os tumores palpebrais são idênticos aos que se diagnosticam na pele à excepção dos que afectam as glândulas de Meibomius, que são glândulas sebáceas especializadas localizadas no bordo livre das pálpebras. Os tumores das pálpebras mais frequentes são: 1. Adenoma e epitelioma das glândulas de Meibomius. São de longe os tumores mais frequentes nesta localização. Os adenocarcinomas são extremamente raros. 2. Melanocitoma cutâneo, quase sempre benigno. No gato, o tumor melânico cutâneo é raro e quase sempre maligno (Dubielzig, 2010). 3. Histiocitoma cutâneo canino juvenil, benigno e autolimitante, mais comum em cães com menos de 3 anos. 4. Mastocitomas caninos de grau I, II ou III, de prognóstico variável. 5. Mastocitomas felinos, assemelham-se ao mastocitoma grau I canino 6. Carcinoma espino-celular. 7. Papiloma escamoso, geralmente pediculado e de superfície recortada. Podem afectar só a conjuntiva. O tratamento é a exérese cirúrgica. Se a neoplasia se localizar no bordo livre da pálpebra e ocupar menos de 1/3 do seu comprimento podemos realizar a excisão em cunha da totalidade da espessura palpebral, respeitando 1 a 2 mm de margem de segurança. Em caso de neoplasias palpebrais de maiores dimensões pode ser ncessário recorrer a técnicas de blefaroplastia reconstrutiva, recorrendo a enxertos de pele monopediculados simples por deslizamento ou por rotação,. A obtenção da pele necessária para encerrar o defeito varia em função da espécie, da raça, da extensão e da localização da lesão, podendo obter-se pele a partir da cabeça, do lábio superior, do pescoço ou enxertos de mucosa oral. Membrana Nicititante 2

3 No caso de o tumor afectar a membrana nicititante, as hipóteses mais prováveis são: 1. Melanomas da conjuntiva, frequentemente malignos 2. Hemangiomas ou hemangiosacomas 3. Adenocarcinoma da glândula da membrana nicititante 4. Carcinomas espino-celulares, surgem por vezes em gatos. Muito comuns em bovinos nos Açores, desencadeados por excesso de exposição à luz solar, podem atingir grandes dimensões e são causa de rejeição em matadouro. 5. Linfoma 6. Sarcoma de Sticker O tratamento consiste na exérese da membrana nictitante, com ou sem quimioterapia adjuvante. Globo Ocular Se o exame clínico revelar a existência de buftalmia (aumento de volume do globo ocular), um dos diagnósticos diferenciais é justamente o desenvolvimento de tumores intra-oculares que ocupem espaço ou impeçam a drenagem do humor aquoso. Se for diagnosticado tardiamente, pode ser difícil identificar a estrutura ocular que lhe deu origem. No que se refere ao globo ocular, vamos abordar as neoplasias de acordo coma sua localização na túnica externa ou fibrosa (esclera e córnea), na túnica média ou úvea (iris, corpo cliar e coroide) e na túnica interna ou nervosa (retina e nervo óptico). Esclera 1. Melanocitomas do limbo esclero-corneano têm origem nos melanócitos presentes no limite entre a córnea e a esclera. Surgem como nódulos salientes escuros, permitindo a extirpação sem enucleação do globo ocular se diagnosticados precocemente. 2. Episclerite nodular granulomatosa (fasciitis nodularis, histiocitoma fibroso) esta lesão representa um dilema tanto para clínicos como para patologistas, porque embora sendo uma lesão com características inflamatórias, pode assumir aspectos tipicamente associados às neoplasias, nomeadamente tendência para recidivas e elevada capacidade de invasão dos tecidos vizinhos. No entanto, histologicamente tem características que a aproximam muito de uma lesão inflamatória. O diagnóstico conclusivo é por biopsia e posterior exame anatomopatológico. O tratamento inclui fármacos antiinflamatórios e imunomoduladores tópicos e/ou orais, dependendo da gravidade da sintuação. Córnea Se a lesão neoplásica surge associada à córnea, o diagnóstico recai sobre as seguintes hipóteses: 1. Melanocitoma do limbo esclero-corneano, quase sempre benignos quer no cão quer no gato (Dubielzig, 2010) 2. Fibrosarcoma 3. Carcinoma de células escamosas em cães com queratite crónica 4. Papiloma 3

4 O tratamento passa pela exérese cirúrgica por meio de uma queratectomia superficial ou, nos casos mais agressivos e malignos, pela enucleação do globo ocular. Úvea (iris, corpo cliar e coroide) No caso de o tumor afectar a úvea, as hipóteses mais prováveis são (Wilcock, 2002): 1. Melanocitomas no cão, benignos, em que a maioria afecta a úvea anterior de animais idosos. A enucleação ou exenteração são geralmente curativas. Existe a hipótese de realizar fotocoagulação de presumíveis melanocitomas da íris com laser de diodo, mas a ausência de um diagnóstico histológico conclusivo faz com que este tratamento seja controverso. 2. Melanomas da úvea no cão, raros. O tratamento passa invariavelmente pela enucleação ou exenteração do globo ocular, com ou sem exérese de linfonodos associados e eventual quimioterapia adicional. 3. Tumores do epitélio iridociliar, adenomas ou adenocarcinomas - os adenomas do epitélio ciliar podem ser papilíferos ou sólidos, pigmentados ou não. Quando as características histológicas mostram sinais de atipia celular e comportamento invasivo, o diagnóstico altera-se para adenocarcinoma, o que implica um pior prognóstico. 4. Linfomas É importante fazer o diagnóstico diferencial entre melanoma e quistos iridociliares. Estes últimos são estruturas esféricas, aderente ao bordo pupilar ou livres, estando repletos de humor aquoso, que correspondem a defeitos congénitos da íris. Ao invés dos melanomas da iris, são transiluminados aquando da incidência dum feixe de luz forte. Nos cães estão descritos três tipos de melanomas no globo ocular, e a origem da neoplasia ajuda a determinar o seu comportamento: 1. Melanocitomas (ou melanomas) da úvea anterior do cão são os tumores intraoculares do cão mais comuns. São massas muito pigmentadas que podem invadir a câmara anterior, a câmara posterior ou a câmara vítrea. São muito raros os casos referidos de metastização (cerca de 5%), sendo que estes correspondem a melanomas malignos. O diagnóstico diferencial baseia-se nas características histológicas do tumor, em especial no seu índice mitótico. 2. Melanocitomas do limbo esclero-corneal já referidos anteriormente, geralmente têm um comportamento benigno, não sendo necessária a enucleação do globo ocular. 3. Melanocitomas (ou melanomas) da coróide do cão Idênticos aos melanocitomas da úvea anterior, mas com origem na coroide. Têm crescimento muito lento e expansivo para o interior da câmara vítrea, podendo provocar descolamento de retina ou lesões do nervo óptico. As metástases são ainda mais raras do que nos melanocitomas da úvea anterior. Nos gatos a situação é diferente, existindo uma maior incidência de um único tipo de tumor melânico: 4. Melanoma difuso da íris do gato neoplasia típica da espécie que consiste num tumor difuso que se inicia como uma hiperpigmentação crescente da úvea. O crescimento é geralmente muito lento, com progressivo espessamento da íris e 4

5 do corpo ciliar, ao serem invadidos pelas células tumorais. Segundo alguns autores, só quando a evolução da neoplasia induz o aparecimento de glaucoma é que se deve aconselhar a enucleação. Quando o tumor é particularmente volumoso ou atinge a esclera, passa a ser considerado maligno. Nestes casos, embora raramente metastize, tem pior prognóstico do que o melanocitoma da úvea anterior do cão. Todos os tumores acima descritos surgem espontaneamente no globo ocular. Excepção a esta regra é o sarcoma pós-traumático do olho dos gatos. Esta neoplasia tem todas as características dos fibrossarcomas felinos e surge em gatos que sofreram um traumatismo ocular grave, com destruição do cristalino. Têm crescimento rápido e ocupam a câmara vitrea. A sua capacidade invasiva estende-se ao nervo óptico, órbita e sistema nervoso central. O tratamento passa pela enucleação o mais precoce possível. Retina e nervo óptico São tumores raros. Estão decritos casos de gliomas e tumores primitivos da neuroectoderme, como os retinoblastomas e os meduloepiteliomas, bem como meningiomas do nervo óptico. O tratamento pode incluir a enucleação ou exenteração do globo ocular. Ao invés do que se passa em medicina humana, em que a enucleação se realiza só quando o tumor ocular causa dor e disfigura a face, em medicina veterinária essa opção coloca-se sempre que existir risco para a vida do animal pela presença do tumor no globo ocular ou nos seus anexos. Ainda assim, não é a solução para todo o tipo de neoplasias oculares, como ficou expresso antes. Bibliografia: B. Wilcock, R.R. Dubielzig, J.A. Render (2002). Histological Classification of Ocular and Otic Tumours of Domestic Animals. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C. Dubielzig R., Ketring K. McLellan G., Albert D. (2010). Veterinary Ocular Pathology a comparative review. Ed. Edwards, Rodenhuis & Welch, Saunders Elsevier. 5