Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL: CORRELAÇÃO COM OS ANTICORPOS IRREGULARES

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1 0 TCC O que é auto-imunidade? O que é auto-anticorpos? Quais doenças são produzidas? Doadores de sangue? Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL: CORRELAÇÃO COM OS ANTICORPOS IRREGULARES Autora: Yorrana Fortes de Carvalho Orientadora: Profa. Esp. Simone Cruz Longatti Brasília - DF 2012

2 1 YORRANA FORTES DE CARVALHO DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL: CORRELAÇÃO COM OS ANTICORPOS IRREGULARES Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Profa. Esp. Simone Cruz Longatti Brasília 2012

3 2 Monografia de autoria de Yorrana Fortes de Carvalho, intitulado DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL: CORRELAÇÃO COM OS ANTICORPOS IRREGULARES, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 07de novembro de 2012, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profa. Esp. Simone Cruz Longatti Orientadora Curso de Biomedicina UCB Prof. MSc. FernandoVianna Cabral Pucci Curso de Biomedicina UCB Profa. MSc. Flávia Ikeda e Araújo Curso de Biomedicina - UCB Brasília 2012

4 3 RESUMO Referência: CARVALHO, Yorrana Fortes de. Doença Hemolítica Perinatal: Correlação com os Anticorpos Irregulares folhas. Monografia (curso de graduação em Biomedicina) - Universidade Católica de Brasília, Brasília, O presente trabalho consiste em uma revisão bibliográfica sobre a correlação dos anticorpos irregulares na Doença Hemolítica Perinatal (DHPN). Para tal, foram utilizados artigos indexados no Medline, Lilacs, Pubmed e Scielo bem como artigos publicados em revistas científicas nacionais e internacionais, publicações relevantes na internet e livros técnicos. A DHPN é uma patologia ocasionada pela incompatibilidade sanguínea materno-fetal onde o organismo materno desenvolve anticorpos específicos contra antígenos presentes na membrana eritrocitária do feto e a partir desta aloimunização, ocorre a lise dos eritrócitos fetais. Porém, sabe-se que esta hemólise só ocorrerá devido a uma exposição inicial com produção de imunoglobulinas de classe IgM e só então, numa segunda exposição ao mesmo antígeno, a hemólise acontece pela fixação de imuglobulinas de classe IgG, capazes de atravessar a barreira placentária lisando assim os eritrócitos. O sistema Rh é o mais envolvido nas reações de incompatibilidade sendo que, os sistemas Kell, Duffy, MNS e Kidd também estão associados a casos de DHPN, por isso a necessidade de realizar os exames antes e durante a gravidez. Atualmente, utiliza-se a imunoglobulina anti-d com finalidade de impedir a sensibilização materna, ou seja, prevenir a produção de anticorpos (anti-d) pela mãe, tendo por consequência a diminuição de casos de DHPN. Palavras-chave: Anticorpos irregulares. Doença hemolítica perinatal. Aloimunização, Incompatibilidade Rh.

5 4 ABSTRACT Reference: CARVALHO, Yorrana Fortes de. Hemolytic disease: Correlation with irregular antibodies folhas. Monografia (curso de graduação em Biomedicina) - Universidade Católica de Brasília, Brasília, This present study consists in a literature review about the Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) and its correlation with irregular antibodies. Medline, Lilacs and Scielo were the main source of articles, but a few international and national scientific magazines were also used as well as important international sites and technical books. HDN is a disease caused by maternal-fetal blood incompatibility. The maternal organism develops antibodies against specific antigens present in the plasma membrane of the fetus causing lysis of erythrocytes due this alloimmunization. This hemolysis will occur for an initial production of IgM and only after a second exposure to the same antigen will occur hemolysis defining Immunoglobulin IgG that can cross the placental barrier and cause lysis of erythrocytes. The Rh system is the most involved in the reactions of incompatibility. The Kell, Duffy, MNS and Kidd systems are also associated with cases of HDN, so the need to perform tests before and during pregnancy. Currently, we use the anti-d immunoglobulin in order to prevent sensitization which is to prevent maternal antibodies (anti-d) by the maternal organism. Thus, the prevalence of cases of DHPN has reduced considerably. In that respect this article s objective is to review the literature in regard to the correlation between irregular antibodies and incompatible pregnancies that that occur in HDN. Keywords: Alloimmunization. Hemolytic disease of the newborn. Irregular antibodies. Rh incompatibility.

6 5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO ANTÍGENOS RELACIONADOS À DHPN DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES IMUNOGLOBULINA ANTI-D INCIDÊNCIA DE ALOIMUNIZAÇÃO COMPLICAÇÕES NO PÓS-NATAL CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 25

7 6 1 INTRODUÇÃO A Doença Hemolítica do Recém Nascido (DHRN) ou Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), é resultado da incompatibilidade sanguínea materno-fetal em que os antígenos fetais estimularão o sistema imunológico materno (Figura 1). Dessa forma, o organismo da mãe passa a produzir anticorpos direcionados contra os antígenos eritrocitários do feto, ocorrendo então o que chamamos de aloimunização eritrocitária. Quando o organismo materno entra em contato com o antígeno fetal, pela primeira vez, ocorre a aloimunização primária, nesta etapa o organismo produz anticorpos em títulos baixos, geralmente da classe IgM. Já na resposta imune secundária, o organismo passa a produzir em maior escala anticorpos da classe IgG, pois o organismo já havia produzido células de memória durante a aloimunização primária (LANGHI JÚNIOR et al., 2007). Figura 1 Mecanismo da DHPN. Disponível em: acesso em 22/10/2012.

8 7 Os antígenos eritrocitários podem apresentar origem protéica, glicoprotéica ou glicolipídica (ROSSE et al., 1990). Como demonstrado na Figura 2, existem inúmeros antígenos eritrocitários descritos, organizados em diferentes sistemas de grupos sanguíneos (MATTOS, 2005). Os antígenos envolvidos com maior frequência na aloimunização são os antígenos dos grupos Rh, Kell, Kidd, Duffy e MNS (BAIOCHI; NARDOZZA, 2009; KUMAR et al., 2005). Figura 2 Antígenos eritrocitários. Disponível em: Molecular %20Basis %20of%20Blood%20Group%20Genes.pdf, acesso em 22/10/2012. Na década de 40, cinco antígenos (D, C, c, E, e) foram reconhecidos como pertencentes ao sistema Rh (LEVINE et al., 1963), sendo o antígeno D notoriamente o mais relacionado nos casos de aloimunização, devido a sua maior antigenicidade (HARTWELL, 1998). Aproximadamente 80% dos indivíduos Rh negativo que entram em contato com sangue Rh positivo irão produzir anticorpos anti-d após o primeiro contato (URBANIAK; ROBERTSON, 1981). O mecanismo imunológico e o antígeno responsável pela aloimunização causadora da DHPN foram identificados em 1940 por meio de experimentos realizados por LANDSTEINER e WIENER (1937) utilizando eritrócitos de macacos Rhesus e anticorpos produzidos por cobaias contra essas células (CASTILHO, 2007; GIRELLO; KUHN, 2011). Antes da década de 60, a DHPN apresentava taxas de morbidade e mortalidade perinatal bastante elevadas. Somente no início de 1960 a imunoglobulina anti-d passou a ser utilizada como profilaxia, mostrando-se capaz de se ligar aos eritrócitos que apresentam o

9 8 antígeno D, eliminando-os da circulação antes que ocorra a produção de anticorpos anti-d pelo sistema imunológico (VICENTE et al., 2003; WESTHOFF, 2007b). Diante disso, o presente trabalho teve como objetivo apresentar e esclarecer a relação existente entre os anticorpos irregulares e o desenvolvimento da DHPN, complementando o conhecimento que temos a cerca deste assunto. A pesquisa bibliográfica foi realizada em bancos de dados eletrônicos pela consulta on-line às bases: LILACS, MEDLINE, PUBMED e SciELO. Nas bases pesquisadas foram feito levantamento de publicações por meio do formulário avançado usando as seguintes Palavras-chave: Aloimunização. Anticorpos irregulares. Doença hemolítica perinatal. Incompatibilidade Rh gravidez. Artigos mais pertinentes ao tema foram pesquisados e selecionados em revistas científicas de impacto, bem como publicações técnico-científicas. Pesquisas na literatura sobre os anticorpos irregulares relacionados à DHPN também foram feitas, realizando a releitura de livros de hematologia, fisiologia, imunohematologia e obstetrícia de diversos autores.

10 9 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 OS ERITRÓCITOS A hematologia é o estudo do sangue e seus componentes que circulam suspensos num meio líquido, que é o plasma. O sangue é constituído por duas porções: a porção celular e a acelular. A porção acelular também chamada de plasma é composta por água, proteínas, sais e outros constituintes orgânicos. A porção celular é constituída quase que totalmente pelos glóbulos vermelhos (eritrócitos), glóbulos brancos (leucócitos) e pelas plaquetas (LORENZI, 2006). O processo de diferenciação celular da linhagem eritroblástica (eritropoese) ocorre na medula óssea e, essas células, só são lançadas na corrente sanguínea quando atingem o estágio de eritrócito maduro, capaz de desenvolver sua principal função de transporte de gases. O reticulócito (eritrócito jovem), antecessor das hemácias, pode ser encontrado na circulação periférica em menores proporções (LORENZI, 2006). No embrião, a eritropoese se inicia em torno de 14 dias após a concepção, nesta idade, os eritrócitos primitivos começam a ser produzidos no saco vitelínico. Por volta da quinta semana de gestação, o fígado e o baço se tornam os principais órgãos hematopoiéticos e entre o final da gestação e as primeiras semanas de vida do recém-nascido, a produção dos eritrócitos passa a ser evidenciada na medula óssea (GUYTON; HALL, 2006). Os eritrócitos são formados por quatro cadeias (duas alfas e duas betas) e quatro grupos heme ligados respectivamente a cada cadeia de polipeptídeos (Figura 3), sendo assim, o grupo heme se liga a molécula de oxigênio transportando-os até os tecidos (SOUZA; ELIAS, 2006). No adulto, as hemácias permanecem na circulação cerca de 120 dias. Após esse período há uma redução na atividade metabólica e, acabam perdendo algumas funções. Com isso, as hemácias são removidas e destruídas no baço. Essa remoção e destruição normalmente são intermediadas pelos macrófagos. Após a destruição das hemácias, a hemoglobina, degradada em globina e heme (composto formado por um átomo de ferro férrico e quatro anéis pirrólicos o protoporfirina) é reaproveitada (Figura 3). O átomo de ferro liberado do anel protoporfírico é reaproveitado no organismo, os anéis pirrólicos são metabolizados e degradados em bilirrubina, que será excretada. A globina, por sua vez, é

11 10 metabolizada dando origem aos aminoácidos (LORENZI, 2006; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2004). Figura 3- Eritrócito contendo as moléculas de Hemoglobina. Disponível em: acesso em 02/12/ IMUNOHEMATOLOGIA Dentre as várias áreas de estudo na hematologia, a imuno-hematologia compreende o estudo específico dos antígenos eritrocitários, seus anticorpos correspondentes e sua importância clínica. Os antígenos são substâncias reconhecidas pelo organismo como não próprias, originados através de sequências de aminoácidos, específicas, herdadas geneticamente, capazes de ativar o sistema imunológico e estimular a produção de anticorpos (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2005; GIRELLO; KUHN, 2011). Segundo Girello (2011), os anticorpos são classificados de acordo com o estímulo recebido e podem ser encontrados no soro/plasma ou ligados a membrana eritrocitária. Anticorpos imunes aparecem após a ativação do sistema imunológico, ou seja, é produzido para neutralizar ou eliminar algum antígeno reconhecido como não próprio, e os anticorpos naturais, também chamados de regulares, são formados sem haver uma exposição prévia ao antígeno, eles são produzidos para eliminar antígenos que não estão presentes no indivíduo. Além dessas duas classificações podemos também separá-los em anticorpos regulares e anticorpos irregulares, onde os primeiros são de ocorrência esperada tendo como exemplo o

12 11 anti-a e anti-b do sistema ABO, e os irregulares são aqueles anticorpos que não são esperados, ocorrem quando o indivíduo é exposto a antígenos alogênicos. Neste caso, o antígeno é capaz de ativar o sistema imunológico, estimulando a produção de anticorpos pelos linfócitos B gerando células de memória que poderão conter ou eliminar esse antígeno que o estimulou (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2005; BAIOCHI; NARDOZZA, 2009) O sistema ABO O antígeno H do sistema Hh se faz necessário para que ocorra a expressão dos antígenos A e B, ou seja, ele é um precursor para formação dos antígenos do sistema ABO (Figura 4). Os antígenos pertencentes a este sistema são formados e diferenciados através da molécula de açúcar que irá compor a estrutura precursora (antígeno H). Após a ligação dos açúcares (L-fucose, N-acetilgalactosamina ou galactose), será possível realizar a diferenciação dos antígenos. Observa-se que o antígeno A apresenta o açúcar N-acetilgalactosamina em sua estrutura, o antígeno B apresenta a galactose e o H a L-fucose como demonstrado na figura 4. Um fenótipo bastante raro é o de indivíduos conhecidos como Bombay, eles apresentam o alelo h e não expressam o antígeno H. Esta ocorrência é bastante rara ocorrendo em uma porcentagem (<0,01%) da população geral (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007). Figura 4 Precursor dos antígenos A e B do sistema ABO. Fonte: BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007.

13 12 Os antígenos do sistema ABO não estão restritos a membrana dos eritrócitos, podendo também ser evidenciados nas plaquetas, nos linfócitos, nas células do baço, na medula óssea, na saliva, no leite, entre outros. Desde a 5ª/6ª semana de gestação já são evidenciados nas membranas celulares. Porém, em recém-nascidos sua expressão é bem menor em relação à dos adultos (DENNERY; SEIDMAN; STEVENSON, 2001). A incompatibilidade materno-fetal por anticorpos ABO é mais comum, mas geralmente não evolui para DHPN sendo assim, considerado menos grave. Clinicamente, a sintomatologia mais evidente neste tipo de incompatibilidade é uma icterícia leve à moderada após o nascimento do bebê, sendo tratada com emissão de luz (natural ou artificial) com a finalidade de alterar a molécula de bilirrubina permitindo que sejam eliminadas pelos rins ou pelo fígado sem sofrerem alterações metabólicas, esta técnica que permite essa alteração molecular da bilirrubina, transformando-a em produtos mais hidrossolúveis é conhecida como fototerapia (DENNERY; SEIDMAN; STEVENSON, 2001). A fenotipagem desse sistema é dada através da observação da presença ou ausência dos antígenos A e/ou B ligados à membrana eritrocitária. Decorrente a isto, o organismo é capaz de produzir anticorpos contra os antígenos que não estão presentes na membrana, sendo capaz de detectá-los no soro/plasma do individuo. Esses anticorpos são classificados como naturais e regulares devido a sua produção acontecer de forma natural e regular no organismo (GIRELLO; KUHN, 2011; MELO et al., 1996).

14 13 3 ANTÍGENOS RELACIONADOS À DHPN Alguns antígenos eritrocitários foram identificados em meados do século XX e com isso, houve o reconhecimento de sua importância tanto na prática transfusional quanto na DHPN (LANDSTEINER, 1931; LEVINE et al., 1941). Vários autores evidenciam esta patologia como consequência de uma aloimunização, caracterizada pela produção de anticorpos, quando há, exposição do indivíduo a um antígeno não próprio. Os antígenos mais relacionados a essa aloimunização são os pertencentes aos sistemas Rh, Kell, Kidd, Duffy e MNS (BAIOCHI; NARDOZZA, 2009; MARTINS et al., 2008). Segundo a Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea, existem cerca de 328 antígenos classificados em diversos grupos sanguíneos (BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2009; DANIELS et al., 2009). A maioria dos antígenos pertencentes aos sistemas sanguíneos que estão relacionados com a DHPN são antígenos intrínsecos, ou seja, são sintetizados pelas células precursoras dos eritrócitos. Já os dos outros sistemas são conhecidos como antígenos extrínsecos por serem sintetizados em outros tecidos e adsorvidos aos eritrócitos (REID; MOHANDAS, 2004). Os antígenos que pertencem aos grupos sanguíneos podem ser classificados de acordo com sua origem. Os pertencentes ao grupo ABO por exemplo, são originados através de oligossacarídeos (carboidratos) e o que irão diferenciá-los em antígeno A, B ou O é a posição do açúcar. Já os antígenos pertencentes ao sistema Rh, MNS, Kell, Kidd e Duffy são de origem protéica (GIRELLO; KUHN, 2011). Os antígenos irregulares desempenham funções importantes associadas às suas proteínas, cada sistema apresenta uma funcionalidade (Figura 5). Como exemplo, temos: transportador (Kidd), receptores e moléculas de adesão (Duffy e MNS), enzimática (Kell), estrutura e transporte (Rh) (BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2009). Essa diversidade antigênica é considerada uma das causas da formação dos anticorpos irregulares, que é o principal fator para a ocorrência de DHPN (GIRELLO; KUHN, 2011; HIGGINS; SLOAN, 2008).

15 14 Figura -5 Representação esquemática dos antígenos de grupos sanguíneos na membrana eritrocitária. Fonte: Adaptado de Girello; Kuhn, SISTEMA RH O sistema Rh, é responsável por cerca de 95% dos casos de DHPN (NARDOZZA et al., 2008) visto que, esse sistema contém cerca de 50 antígenos descritos (AVENT; REID, 2000), sendo os antígenos C, c, E, e, D, os mais evidenciados em patologias relacionadas ao sistema Rh. O antígeno D, devido a sua alta imunogenicidade, é o de maior importância clínica nos casos de aloimunização sendo expressos exclusivamente nas hemácias (HARTWELL, 1998; MOLLISON; ENGELFRIET; CONTRERAS, 1997). Os indivíduos que possuem esse antígeno (D) são classificados como Rh positivo e os que não os possuem são classificados como Rh negativo (CASTILHO, 2007; NETO, 1998). Existem ainda, entre os indivíduos que expressam o antígeno D, aqueles que apresentam mutações e, a partir disto, são classificados dentre variantes do antígeno D. Uma de suas classificações é o D fraco antigamente conhecido por D u (WESTHOFF, 2007b). De acordo com Girello (2011) o D fraco é assim classificado devido a mutações nas regiões transmembranares e intracelulares da proteína RhD. Até o presente momento já foram descritos mais de 80 tipos de D fraco, sendo os mais comuns os tipos 1, 2 e 3 (GIRELLO; KUHN, 2011). A maior parte dos indivíduos que apresentam o D fraco parece não gerar a aloimunização. Mas, alguns tipos podem induzir a formação de anti-d devido suas alterações

16 15 antigênicas, através da criação de novos epítopos reconhecidos como estranhos (GIRELLO; KUHN, 2011). Sendo assim, a Doença Hemolítica do Recém-nascido, ocorre em casos em que mulheres grávidas Rh negativas, ou seja, que não possuem o antígeno D entra em contato com esse antígeno (este contato pode ser por transfusões ou até mesmo por gravidezes anteriores), produzindo anticorpos anti-d. A sensibilização materna ocorre justamente nesta etapa, onde os anticorpos (irregulares) começam a ser produzidos pelo organismo da mãe. Se essa mulher (sensibilizada) gerar um feto Rh(D) positivo os anticorpos maternos (anti-d) atravessam a barreira placentária e se ligam aos eritrócitos fetais gerando assim a hemólise (GIRELLO; KUHN, 2011). Nas formas graves a hemólise fetal causada em decorrência a DHPN, leva ao surgimento da anemia severa que por sua vez ativa a eritropoese (NICOLAIDES, 1989). Devido aos baixos níveis de hemoglobina no sangue fetal, causada pela hemólise intensa, a anemia pode evoluir para a hidropsia, que é caracterizado pelo acúmulo anormal de líquidos nas cavidades corporais (WEINER; BOLOGNESE; LIBRIZZI, 1981). Outra importante consequência da DHPN é a icterícia que, se não tratada, pode levar ao recém-nascido o desenvolvimento de kernicterus caracterizada pela impregnação de bilirrubina no sistema nervoso (MANNING, 2000). A determinação do Rh é importante e deve ser realizada precocemente na gestação, pois estes índices de aloimunização podem ser diminuídos quando a fenotipagem é realizada (CASTILHO, 2008). No Brasil, a aloimunização por Rh é a principal causa de DHPN, levando em consideração uma expressiva taxa de morbidade e mortalidade perinatal (BIANCHI et al., 2005; BOWMAN, 2003). As proteínas pertencentes ao sistema Rh são proteínas de membrana capazes de atravessar a membrana eritrocitária. Apresentam similaridade com a família de proteínas transportadoras de amônia de alguns microrganismos e plantas (WESTHOFF; WYLIE, 2006). Pode-se observar também certo tipo de envolvimento na troca de O2 e CO2 na membrana eritrocitária (BRUCE et al., 2003).

17 SISTEMA KELL Com função enzimática, o sistema Kell apresenta proteínas com sequência homóloga a uma enzima conversora de endotelina (vasoconstritores) sendo assim, a glicoproteína Kell auxilia na regulação do tonus vascular (REID; MOHANDAS, 2004). O sistema Kell, que também pode estar envolvido na DHPN apresenta uma frequência maior dentre os outros antígenos, exceto em relação ao D (GIRELLO; KUHN, 2011). O antígeno Kell é uma glicoproteína observada, precocemente, durante o processo de maturação dos eritrócitos, capaz de produzir anticorpos geralmente de classe IgG e de promover a rápida remoção das hemácias sensibilizadas apresentando casos graves de anemia fetal (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2004). 3.3 SISTEMA KIDD O sistema Kidd apresenta uma relação com o transporte de uréia intra e extraeritrocitária, no momento em que os eritrócitos atravessam a medula renal (que possui altas concentrações de uréia) evitando a desidratação dos mesmos (LUCIEN et al., 2002). Os antígenos (Jk a e Jk b ) podem ser encontrados nos eritrócitos e nas células endoteliais do rim. Sua detecção ocorre entre a 7ª /11ª semanas de gestação. Os anticorpos relacionados a este sistema, apresentam-se na maioria das vezes pertencentes a classe IgG capazes de fixar o complemento (GIRELLO; KUHN, 2011). 3.4 SISTEMA DUFFY Com a função de receptor e adesão podemos citar dois sistemas o Duffy e o MNS. Os antígenos Duffy apresentam-se como receptores de citocinas nos eritrócitos e faz a ligação de inúmeras quimiocinas pró-inflamatórias (ROT, 2005). O sistema Duffy (Fy) foi descoberto em 1950 por Cutbush et al (1950). Os antígenos que pertencem a este grupo sanguíneo não se restringem somente aos eritrócitos, podendo ser encontrados no rim, coração, músculo esquelético, cérebro, placenta, linfócitos, monócitos e plaquetas (LEVINE et al., 1941). Essa glicoproteína é quimiorreceptora para diversas substâncias na hemácia e mesmo apresentando pouca frequência, a DHPN pode ser causada pelo anti Fy (a) e pelo anti Fy (b) (DANIELS et al., 2002b). Segundo Szymanski (1982), esses anticorpos são predominantemente da classe IgG e desde a 6ª/7ª semana de gestação já são detectados nos eritrócitos do feto (ISSITTI; ANSTEE, 1998; KIM et al., 2004).

18 SISTEMA MNS Os antígenos MNS são proteínas que apresentam resíduos de carboidratos com alto teor de ácido siálico, com isso, previne a aglutinação espontânea das hemácias e em alguns casos serve como ligantes para vírus, bactérias e parasitas (DANIELS, 2002a; POOLE, 2000). Por fim, o sistema MNS que também pode estar relacionado a casos de DHPN, os antígenos pertencentes a este sistema são: M, N, S, s e U que se apresentam restritos à linhagem eritróide (GIRELLO; KUHN, 2011).

19 18 4 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os procedimentos laboratoriais são utilizados quando há suspeitas da DHPN, na maioria das vezes, são realizados durante o pré-natal. O diagnóstico clínico precoce permite identificar mães com risco de apresentar recém-nascidos com a patologia visando medidas para evitar futuras complicações (REZENDE FILHO, 2002). A determinação dos grupos sanguíneos (ABO/Rh) e a pesquisa de anticorpos irregulares são imprescindíveis para o período anteparto (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007). O teste da Antiglobulina Direto ou Coombs direto (Figura 6) consiste na avaliação da presença de anticorpos maternos ligados aos eritrócitos Rh positivos do neonato, sendo assim, se houver aglutinação após a indução pela solução de Coombs o teste possui resultado positivo e, se não houver, teste negativo (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007). Figura 6 Representação esquemática do Teste de COOMBS direto. Disponível em: acesso em 22/10/2012. Em casos de testes negativos, não se exclui a possibilidade da ocorrência de um processo hemolítico, isso vai depender da quantidade de imunoglobulinas ligadas aos eritrócitos e, se o teste for positivo, pode indicar que anticorpos maternos foram transferidos para o feto (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007; GIRELLO, 2011).

20 19 O teste de Coombs indireto (Figura 7), realizado em todas as gestantes Rh negativas, é capaz de detectar a presença de anticorpos livres no plasma/soro da paciente na pesquisa/identificação de anticorpos irregulares (GIRELLO; KUHN, 2011). Este teste deve ser realizado, no primeiro encontro para identificar possíveis causas DHPN e repetido na 28ª semana de gestação, período em que o risco de hemorragia transplacentária é maior (GOOCH et al., 2007). Se identificado um anticorpo, e ele estiver relacionado com o desenvolvimento de DHPN, deve-se obter a titulação e o genótipo do sangue paterno. Se a concentração dos níveis de anticorpos no sangue materno apresentar o título de 8 ou de 4UI/ml, é considerado risco mínimo de o feto desenvolver a doença (HOWARD et al., 1998) e se o genótipo do pai for negativo para o antígeno encontrado o feto não será afetado (GIRELLO; KUHN, 2011). Se o Coombs indireto for positivo e sua titulação for maior que 16, o acompanhamento deverá ser realizado mensalmente para verificar se está ocorrendo elevação dos níveis de anticorpos circulantes. Além disso, outras técnicas de avaliação fetal deverão ser solicitados, como a amniocentese e cordocentese (YANKOWITZ; WEINER, 1996). Figura 7 Representação esquemática do Teste de COOMBS indireto. Adaptado de: acesso em 22/10/2012.

21 20 5 PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES A amniocentese (Figura 8) é uma prática que tem como objetivo a avaliação dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico. A obtenção do líquido amniótico ocorre por meio da punção transabdominal guiada por ultrassonografia, que garante maior confiabilidade e sucesso no procedimento, só podendo ser realizada após a 14ª semana de gestação. É indicada para casos em que os títulos de anticorpo no Coombs indireto for maior que 8, mães com histórico obstétrico de fetos hidrópicos ou natimortos e recém-nascidos submetidos a exsanguíneo-transfusão (CABRAL, 2002; MANNING, 2000). Figura 8 Representação da amniocentese. Disponível em: acesso em 22/10/2012. A cordocentese é outro método invasivo onde se tem um acesso direto à circulação do feto pela punção do cordão umbilical, permitindo a obtenção de sangue para eventuais análises como: índices hematimétricos, tipagem sanguínea ABO/Rh, bilirrubina e Coombs direto (MOISE JÚNIOR, 2002). Segundo Mário Dias (2011), esta técnica apresenta raras complicações podendo ser utilizada somente após 16º semana de gestação. O aumento da frequência cardíaca (taquicardia fetal) e sangramento prolongado no local da punção do cordão umbilical são algumas das complicações ocasionadas pela prática da cordocentese sendo que, a estimativa de óbito fetal é de 2% (CORRÊA et al., 2011). Com a evolução das técnicas de diagnóstico, é possível realizar algumas técnicas não invasivas para avaliação das condições fetais em casos de acometimentos pela DHPN. Uma das técnicas utilizadas para tal finalidade é a Dopplervelocimetria, utilizada em casos de suspeita de anemia e hidropsia fetal avaliando o fluxo sanguíneo cerebral e observando possíveis comprometimentos do sistema nervoso central (MORON; CAMANO; KULAY, 2011).

22 21 6 IMUNOGLOBULINA ANTI-D Para evitar que a mãe produza anticorpos anti-d após a primeira gestação. A administração de imunoglobulina anti-d (RhIg), é utilizada como profilaxia afim de evitar a produção materna destes anticorpos (SCHMIDT; CORRÊA JÚNIOR; LOURES, 2010). O mecanismo de ação desta vacina, representada pela figura 9, ainda não está bem esclarecido, porém segundo Westhoff (2007a) a RhIg se liga às hemácias que contém o antígeno D, retirando-as da circulação por meio dos macrófagos antes que o sistema imunológico materno seja ativado. Para que ocorra uma supressão, é sabido que o efeito desta imunoglobulina só é realmente eficaz se a dose administrada for maior que 200 moléculas de anti-d por hemácia. Essa medida gera uma proteção de aproximadamente 99% quando administrada em doses adequadas até 72 horas após o parto (SCHMIDT; CORRÊA JÚNIOR; LOURES, 2010). Figura 9 Mecanismo da Imunoglobulina anti-d. Disponível em: acesso em 23/10/2012.

23 22 7 INCIDÊNCIA DE ALOIMUNIZAÇÃO A aloimunização por antígenos eritrocitários acontece por meio da exposição do organismo a antígenos diferentes. Além desta exposição, a resposta imunológica gerada vai depender da dose e da predisposição genética do indíviduo (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007). Segundo BORDIN, et al. (2007), foi reportado que indivíduos D-negativo que desenvolvem anti-d têm maior probabilidade de desenvolver outros aloanticorpos, enquanto que outros D-negativo que não produzem anti-d, raramente produzem outros aloanticorpos que não o anti-d, muito embora não seja conhecida a causa relacionada a essa observação. Ao comparar a ocorrência e a frequência de aloanticorpos eritrocitários, associados à gestação e, em receptores de transfusão sanguínea, observa-se que na gestação é menor, pois a quantidade de sangue fetal que entra em contato com a mãe é bem menor quando comparado à transfusão sanguínea (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007). Figura 10 Mecanismo da sensibilização materna. Disponível em: acesso em 22/10/2012.

24 23 8 COMPLICAÇÕES NO PÓS-NATAL Com a elevada destruição das hemácias fetais podemos evidenciar como consequência da DHPN, após o nascimento, o aparecimento de bilirrubina na circulação sanguínea, na forma não conjugada, devido à imaturidade hepática do recém-nascido que se torna incapaz de conjugá-las. Como resultado disto, os recém-nascidos com hiperbilirrubinemia podem apresentar icterícia e muitas vezes evoluir para casos de Kernicterus que é representado por lesões irreversíveis no SNC devido ao acúmulo da bilirrubina proveniente da hemólise. (GIRELLO; KUHN, 2011).

25 24 9 CONCLUSÃO A literatura revisada por este estudo mostra a importância de avaliar o estado gestacional de mulheres Rh negativas principalmente, quando estas geram bebês Rh positivos. O presente trabalho se faz importante por evidenciar de maneira clara a ocorrência de DHPN relacionada a gestações incompatíveis, assim como suas complicações que neste caso foi abordado a hemólise fetal decorrente da aloimunização materna causada por diversos antígenos eritrocitários apresentados pelo feto. A Doença Hemolítica do Recém-nascido pode, então, ser ocasionada por vários antígenos ligados as hemácias fetais, advindos de inúmeros grupos sanguíneos. Porém, concluiu-se que mesmo o Rh sendo o mais evidente por ser expresso exclusivamente nas hemácias e por sua alta capacidade de ativar a produção de anticorpos, os sistemas Kell, Duffy, Kidd e MNS também tem envolvimento com esta patologia, mas em porcentagens muito menores.

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