Auditoria de qualidade: melhoria dos processos em um hospital público

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1 Artigo Original Auditoria de qualidade: melhoria dos processos em um hospital público Quality audit: improvement of procedures in a public hospital Eliana Claudino de Lima 1, Maria Lucia Bom Angelo 2, Tatiana Magalhães Demarchi 3 Auditoria clínica Gestão de qualidade Gestão em saúde Administração hospitalar Gestão de qualidade total Keywords Clinical audit Quality management Health management Hospital administration Total quality management RESUMO Introdução: Devido à escassez de publicações referentes à utilização de modelos dirigidos para realização de auditorias internas nas instituições de saúde, foi construído um instrumento pela equipe de Qualidade do Hospital Municipal Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha com o intuito de padronizar as auditorias internas realizadas na Instituição. Objetivo: Necessidade de realizar uma análise coesa nos diversos setores auditados tendo como norteador o instrumento de auditoria interna; utilizar os relatórios gerados sistematicamente pelas auditorias internas como uma das ferramentas da melhoria contínua e como um elemento de tomada de decisões da equipe gestora. Método: Pesquisa com abordagem descritiva. Os dados foram consolidados a partir dos relatórios gerados pelas auditorias internas realizadas nas áreas assistenciais do Hospital, no período de outubro de 2009 a novembro de Resultados: Reauditaram-se 12 setores assistenciais dos 22 setores auditados na primeira fase. Em relação aos itens estruturais, na primeira fase constatou-se 65% de conformidades, na segunda fase este percentual foi de 80%. Referente aos processos, o percentual de conformidade foi de 79% na primeira fase e de 84% na segunda fase. No item resultados, o percentual de conformidade foi de 81% tanto na primeira como na segunda fase. Conclusões: Ocorreu um acréscimo do número de conformidades entre a primeira e a segunda auditoria, exceto no item resultados. Os resultados aferidos demonstram que as auditorias internas constituem uma importante ferramenta na gestão e melhoria contínua dos processos. ABSTRACT Introduction: Due to the scarcity of publications concerning the use of models to conduct internal audits at health institutions, an instrument was built by the Quality Area of the Hospital Municipal Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha in order to standardize the internal audits conducted at the institution. Objective: The need to make a cohesive analysis in all the audited areas, having the internal audit as guide tool; the use of the reports generated systematically by the internal audits as one of the tools for continuous improvement and as a decision-making guide for the management team. Method: Survey with descriptive approach. The data were consolidated from reports generated by internal audits in health care areas in the period of October 2009 to November Results: In the fi rst phase, 12 from 22 inspected areas were audited again. In relation to structural items, in the fi rst phase it was found 65% of compliance, in the second phase this percentage was 80%. Concerning to the processes item, the compliance percentage was 79% in the fi rst phase and 84% in the second phase. The results item had 81% of compliance in both phases. Conclusion: There was an increase in the conformities amount between the fi rst and second audit, except in the results item. The measured results demonstrate that internal audits are an important tool in the process management and continuous improvement. Recebido em: 27/06/2011 Aprovado em: 27/03/2013 Conflito de interesse: nada a declarar Fonte de financiamento: nenhuma Trabalho realizado no Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva São Paulo (SP), Brasil. 1. Especialista em Auditoria em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo e em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Enfermeira do Núcleo de Qualidade do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva São Paulo (SP), Brasil. 2. Psicóloga, Pós-graduada em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP) e em Gestão Pública de Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Coordenadora do Núcleo de Qualidade do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva São Paulo (SP), Brasil. 3. Relações Públicas, Especialista em Gestão Pública de Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo; Encarregada do Serviço de Gestão dos Processos de Qualidade no Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva São Paulo (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Eliana Claudino de Lima Avenida Deputado Emílio Carlos, 3100 CEP: São Paulo (SP), Brasil eliana.claudino@ig.com.br; eclaudinolima@prefeitura.sp.gov.br Aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Municipal e Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha - CAEE nº

2 14 Lima EC, Angelo MLB, Demarchi TM INTRODUÇÃO O termo auditoria tem sua origem no termo latino audire, que significa ouvir. É difícil precisar com exatidão a história do início da auditoria, que teve como raiz a área contábil para a verificação da veracidade dos dados econômico-financeiros apresentados. No Brasil, o processo de auditoria teve seu início no período colonial, quando a Colônia prestava contas à Coroa com relação ao recolhimento de tributos 1. A auditoria financeira e comercial tem um papel fundamental nas instituições hospitalares. Atualmente, o que se busca é a consonância da auditoria de qualidade na melhoria dos processos de assistência, atrelada à redução de custos em que os valores financeiros e qualitativos estão agregados 2. Para garantir a qualidade dos serviços prestados, as empresas têm utilizado as auditorias sistemáticas nos seus ambientes organizacionais, tendo em vista que os clientes estão cada vez mais conscientes dos seus direitos 3. Na área da saúde, o primeiro registro de auditoria realizada é de 1918, com o intuito de avaliar a prática médica 4. A preocupação com a qualidade na área da saúde vem desde a metade do século vinte, quando a enfermeira Florence Nightingale lançou as bases modernas da profissão de Enfermagem, visando um atendimento ao paciente com o máximo de qualidade 5. A auditoria na área da saúde vem sendo utilizada como ferramenta de gestão há mais de 50 anos 6. Ela é uma análise sistemática e formal das atividades e é realizada por um profissional que não esteja diretamente envolvido no fazer, com o objetivo de assegurar a conformidade, a qualidade e o controle dos processos 7. Mediante a preocupação com a qualidade, nas últimas décadas, vários países estão mobilizados na implementação de programas que certifiquem a qualidade nas instituições de saúde. No Brasil, há alguns anos, o Sistema Único de Saúde (SUS) possui instrumentos oficiais para avaliar a performance dos serviços de saúde. A preocupação com a qualidade tem sido uma importante aliada para a redução dos custos. As certificações concedidas por instituições avaliadoras, sejam elas nacionais ou internacionais, promovem uma diferenciação no mercado competitivo, principalmente entre as instituições privadas 8. Acredita-se que as instituições de saúde, inevitavelmente, devem caminhar rumo a possuírem algum tipo de certificação concedida pelas entidades avaliadoras. Talvez, esse seja o caminho para a melhoria da qualidade na assistência prestada ao cliente com a menor fragmentação da saúde e manutenção dos padrões de excelência no atendimento que visem satisfazer às expectativas dos usuários. Em suma, a organização prestadora de serviços de saúde que aderir ao processo de certificação ou acreditação hospitalar está transmitindo à sociedade sua preocupação com a ética profissional, com a segurança e com a garantia de qualidade na sua instituição 9. As avaliações dos serviços de saúde estão alicerçadas em três pilares, são eles: estrutura (planta física, equipamentos, recursos humanos, normas e rotinas); processos (utilização de recursos tanto no aspecto quantitativo como qualitativo) e resultados (consequência das atividades desenvolvidas nas instituições de saúde) 10. A qualidade de um serviço é mensurada através de vários aspectos, que vão desde a formação do profissional e a qualidade dos registros na assistência, até a melhoria das condições de vida do cliente ou do restabelecimento de sua saúde, quando possível 11. Atualmente, a maioria dos serviços de auditoria implantados nas instituições de saúde, principalmente no setor privado, tem como diretriz única e exclusivamente o controle de custos e a diminuição de glosas (cancelamento ou recusa, total ou parcial de pagamento). Porém, esse paradigma tende a ser remodelado e a auditoria passa a ser vista como um processo educativo que fornece elementos para a implantação e gerenciamento da assistência 12. Quando uma instituição de saúde adere a um programa de certificação hospitalar, inevitavelmente, a auditoria de primeira parte (auditoria interna realizada por profissionais da própria organização) torna-se imprescindível como ferramenta de gestão. Isso porque, a auditoria interna e contínua possibilita a integração entre uma auditoria e outra, observando-se a evolução dos resultados e as soluções tomadas pelo gestor da unidade 13. No Hospital Municipal Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha, o processo de auditoria interna ocorre desde 2005, com a retomada da política de qualidade institucional. Inicialmente, utilizava-se o próprio roteiro de visitas instituído pelo Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), que é um programa de qualidade da gestão hospitalar associado à Associação Paulista de Medicina (APM) e ao Conselho Regional de Medicina do Estado de São

3 Auditoria de qualidade: melhoria dos processos em um hospital público 15 Paulo (CREMESP), no qual a instituição está inserida desde 1991, com interrupção entre 1999 e Na época, além das auditorias pautadas no roteiro do CQH, ocorriam auditorias específicas para checagem de licenças de funcionamento e alvarás e validade de medicamentos, entre outros itens específicos. Em 2007, foi confeccionado pelo Setor de Qualidade e Acreditação Hospitalar um instrumento de auditoria interna com o intuito de ser passível sua aplicação em diversos setores do Hospital, englobando os itens do roteiro de visitas do CQH acrescido de questões de exigência da Vigilância Sanitária. Em 2009 e 2010, esse formulário passou por nova reformulação e refinamento, visando atender todas as demandas institucionais que o Hospital visa atender, como: aspectos de infecção hospitalar; política antitabagista; aspectos legais da Vigilância Sanitária; aspectos específicos dos conselhos de classe (COREN, CRM etc.); credenciamento de leitos e outras habilitações do Ministério da Saúde, entre outros. JUSTIFICATIVA Em face da escassez de publicações referentes à utilização de modelos dirigidos para realização de auditorias internas nas instituições de saúde, o instrumento construído pela equipe de qualidade da instituição em questão, objetiva: Realizar uma análise coesa nos diversos setores auditados, tendo como norteador o instrumento de auditoria interna que abrange os três pilares preconizados pela qualidade: estrutura, processo e resultados; Utilizar os relatórios gerados sistematicamente pelas auditorias internas como uma das ferramentas da melhoria contínua e como um norteador de tomada de decisões da equipe gestora. CASUÍSTICA E MÉTODO Tipo de pesquisa: Trata-se de uma pesquisa quantitativa com abordagem descritiva. Local de estudo: Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha, hospital público de grande porte, especializado em ginecologia e obstetrícia, situado na cidade de São Paulo. Coleta de dados: Os dados foram consolidados a partir dos relatórios gerados pelas auditorias internas realizadas nas áreas assistenciais no período de outubro de 2009 a novembro de Análise dos dados: As auditorias internas são realizadas pela enfermeira auditora da qualidade e no mínimo por mais algum membro da Comissão de Qualidade. Utilizou-se o instrumento de auditoria interna (Anexo I) para tabular os dados de conformidades e não conformidades apontadas no relatório. Nesse período, em cada área assistencial, foram realizadas pelo menos duas auditorias internas e comparadas para saber se o número de não conformidades apontadas teve um decréscimo em relação ao número de conformidades. Na primeira auditoria realizada, foi utilizado o instrumento completo e, na segunda, foi utilizado um instrumento mais conciso denominado de pocket. Isso porque, como não ocorreu a reforma predial naquele período, os itens relativos à estrutura física permaneceram inalterados e não foram reavaliados. Na segunda auditoria, o foco principal foi a avaliação dos itens obrigatórios do Programa de Certificação de Qualidade do qual o Hospital é participante. Vale ressaltar que para comparação dos dados só foram considerados os itens avaliados nas duas auditorias. Os resultados foram computados em uma tabela Excel para tratamento e análise de resultados. Foram comparados 12 itens estruturais (recursos materiais, humanos, normas e rotinas), 18 itens relativos a processos e 3 itens relativos aos resultados. RESULTADOS Foram reauditados 12 setores assistenciais dos 22 setores auditados na primeira fase. Em relação aos itens estruturais, na primeira fase foram constatados 65% de conformidades, já na segunda fase esse percentual foi de 80%. Referente aos processos, o percentual de conformidade foi de 79% na primeira fase e de 84% na segunda fase. No item resultados, o percentual de conformidade foi de 81% tanto na primeira como na segunda fase. CONSIDERAÇÕES FINAIS Observa-se que ocorreu um acréscimo do número de conformidades entre a primeira e a segunda auditoria, exceto no item resultados. O Hospital tem como política institucional que cada gestor setorial exponha e analise seus indicadores de resultados, justificando assim o alto número de conformidades nesse item.

4 16 Lima EC, Angelo MLB, Demarchi TM Pode-se inferir um alinhamento dos resultados obtidos nas auditorias internas com o da auditoria externa realizada através do Programa de Certificação de Qualidade em que o Hospital está inserido. Isso porque a pontuação de conformidade atribuída ao Hospital por esta auditoria ficou muito próxima à pontuação aferida nas auditorias internas. Os resultados obtidos demonstram que a auditoria interna é uma importante ferramenta na gestão e melhoria contínua dos processos. Também foi constatada, entre as auditorias, uma melhora qualitativa nos setores, tanto na organização das atividades assistenciais, como no alinhamento dos processos, de acordo com as diretrizes institucionais. Vale ressaltar a busca constante de cada gestor junto à sua equipe para a correção dos itens não conformes e o refinamento dos itens em conformidade. Percebe-se que, na Instituição, o papel dos auditores internos vai além da checagem do cumprimento das normas institucionais e legislações. Existe um papel fundamental de ser o educador e facilitador no processo de aprendizagem, levando à reflexão sobre os processos e resultados institucionais. Com relação ao instrumento de auditoria interna, ele é um direcionador dos pontos que devem ser observados em cada auditoria, mas de maneira nenhuma pode ser um limitador do processo. Como todo bom instrumento, ele é dinâmico e passível de ajustes e/ou transformações de acordo com a necessidade institucional ou setorial. O intuito da publicação deste instrumento é sugerir um arcabouço pautado nos pilares da qualidade (estrutura, processos e resultados) que pode ser adaptado a diversas realidades institucionais de saúde, independente se estão ou não ligadas a algum processo externo de certificação de qualidade. DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO Nós, na qualidade de autoras do presente artigo declaramos que o instrumento utilizado na coleta dos dados foi construído com a participação de todas, estando a participação de cada autor destacada a seguir: Eliana Claudino de Lima revisão bibliográfica, coleta de dados, tabulação e análise dos dados e discussão dos resultados; Maria Lucia Bom Angelo revisão bibliográfica, revisão final; Tatiana Magalhães Demarchi revisão bibliográfica, análise dos dados e revisão final. REFERÊNCIAS 1. Riolino AN, Kliukas GBV. Relato de experiência de enfermeiras no campo de auditoria de prontuário uma ação inovadora. Nursing. 2003;65(6): Scarparo AF, Ferraz CA, Chaves LDP, Gabriel CS. Tendências da função do enfermeiro auditor no mercado em saúde. Texto contexto Enferm. [on-line]. 2010;19(1): Camelo SHH, Pinheiro A, Campos D, Oliveira TL. Auditoria de enfermagem e a qualidade da assistência à saúde: uma revisão da literatura. Rev. Eletr. Enferm. [Internet]. 2009;11(4): [cited: 2011 Jan 07]. Available from: 4. Costa MS, Forte BP, Alves MDS, Viana JF, Oriá MOB. Auditoria em enfermagem como estratégia de um marketing profissional. Rev Bras Enferm. [on-line], 2004;57(4): Cunha AP, Orofino CLF, Costa AP, Donato Júnior G. Serviço de enfermagem: um passo decisivo para a qualidade. Nursing. 2003;60(6): Adami NP, Maranhão AMSA. Qualidade dos serviços de saúde: conceito e métodos avaliativos. Acta Paul Enferm. 1995;8(4): Pereira LL, Takahashi RT. Auditoria em enfermagem. In: Kurcgant P (coord.). Administração em enfermagem. São Paulo: EPU. 1991; Gurgel Júnior GD, Vieira MMF. Qualidade total e administração hospitalar: explorando disjunções conceituais. Ciênc Saúde Col. 2002;7(2): Feldman LB, Gatto MAF, Cunha ICKO. História da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paul Enferm. 2005;18(2): Azevedo AC. Avaliação de desempenho de serviços de saúde. Rev. Saúde Públ. 1991;25(1): Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. Mundo Saúde. 2005[1995];29(2): Pinto KA, Melo CMM. A prática da enfermeira em auditoria em saúde. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(3): Faraco MM, Albuquerque GL. Auditoria do método de assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm. [on-line]. 2004;57(4):421-4.

5 Auditoria de qualidade: melhoria dos processos em um hospital público 17 ANEXO I. Formulário de auditoria interna, partes I,II e III. COMISSÃO DE QUALIDADE HOSPITALAR FORMULÁRIO DE AUDITORIA INTERNA Setor: Data: Horário: Auditores Gerente do Setor Auditado: Presente? Responsável Presente na Auditoria I ESTRUTURA FÍSICA INSTALAÇÕES: Em Conformidade Conformidade Possui boas condições estruturais das áreas físicas Presença de condições de iluminação e ventilação adequada. Possui pia exclusiva para lavagens de mãos com sabão líquido, papeleiro, lixeira com tampa e acionamento por pedal. As pias de lavagem de mãos estão distribuídas em locais estratégicos, em quantidade suficiente e com acionamento automático visando à adequação na assistência. Os dispensadores de sabonete líquido e álcool gel estão com etiqueta da troca ativa e preenchida corretamente? Há extintores de incêndio no setor? Estão dentro do período de validade? Existe sinalização de emergência? Há iluminação de emergência? se aplica Presença de sinalização antitabaco no setor. Presença de cinzeiros, bituca de cigarro no setor. Há copa no setor? Caso exista copa no setor, verificar organização, limpeza, geladeira limpa com alimentos acondicionados adequadamente, dentro do prazo de validade. Em Conformidade Conformidade Solicitação de reparo da Estrutura Física. Data da solicitação: / / LIMPEZA: Em Conformidade Conformidade Há higiene adequada em todos os ambientes? DML exclusivo para descarte de Resíduos. se aplica Local adequado para guarda temporária de resíduos com pia, bancada, lixeira acionada por pedal, pia ou vaso para despejo com válvula de descarte. se aplica Há insumos para lavagem de materiais no expurgo? Estão identificados com nome, data envasamento e validade? Há EPI para este procedimento? se aplica ORGANIZAÇÃO: Em Conformidade Conformidade SINALIZAÇÃO: Em Conformidade Conformidade Solicitação de adequação da sinalização. Data da solicitação: / / OBSERVAÇÕES:

6 18 Lima EC, Angelo MLB, Demarchi TM II - EQUIPAMENTOS Estado dos equipamentos existentes, adequação, quantidade. Equipamento em falta: Está em processo de compra? Tipo de Manutenção Contrato Preventiva Interna Sob Demanda Outros Solicitação de reparo e/ou manutenção. Data da solicitação: / / OBSERVAÇÕES: III MEDICAMENTOS/ MATERIAIS MÉDICO-HOSPITLARES ARMAZENAMENTO: se aplica Em conformidade conformidade O setor acondiciona os materiais, artigos estéreis e medicamentos de forma adequada? Presença de medicamentos fora do prazo de validade. Os medicamentos multidose estão com a etiqueta da data de abertura ativa e em conformidade? Presença de materiais esterilizados com prazo de validade vencido ou embalagem danificada. GELADEIRAS: se aplica Em conformidade conformidade A geladeira para guarda de medicamentos no setor possui termômetro com anotação diária da temperatura em planilha específica? Os registros estão obedecendo aos parâmetros de segurança previamente estabelecidos ( 2ºC a 8ºC)? Na geladeira para guarda de medicamentos no setor existe presença de alimentos? ALMOTOLIAS: se aplica Em conformidade conformidade As almotolias são descartáveis, estão dentro do prazo de validade, com etiqueta da data de abertura ativa e hermeticamente tampada? CARRINHO DE EMERGÊNCIA: se aplica Em conformidade conformidade Possui carro de emergência completo, lacrado, com método que garanta o controle sistemático dos itens que o compõe, medicamentos e materiais dentro do prazo de validade em embalagens íntegras. Como também o cardioversor e eletrocardiógrafo em local de fácil acesso na área? O setor possui caixa de psicoativos com registro de controle diário e guarda em local seguro? se aplica Em conformidade conformidade O material perfurocortante é descartado corretamente em recipiente para este fim, respeitando o limite de quantidade? (3/4 de preenchimento) se aplica As caixas de descarte de material perfurocortante estão distribuídas em locais estratégicos e em quantidade suficiente visando à adequação na assistência. se aplica Há sinalização referente ao descarte adequado de perfuro cortante se aplica OBSERVAÇÕES: