CONTENÇÃO PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS FRANCISCO SÉRGIO DE MENEZES CONTENÇÃO PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO Aracaju SE 2009

2 CONTENÇÃO PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO FRANCISCO SÉRGIO DE MENEZES Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ARACAJU, como requisito parcial para obtenção de título de Especialista em Ortodontia Orientador: Prof. Esp. Eduardo Ribeiro Santos Aracaju, 2009 Catalogação na Publicação Serviço de Documentação Odontológica Faculdades Unidas do Norte de Minas Gerais- Núcleo avançado de Aracaju-Se

3 Menezes, Francisco S Contenção pós-tratamento ortodôntico. Revisão da literatura. \Francisco Sérgio de Menezes; orientador Prof. Esp. Eduardo Ribeiro Santos. Aracaju, p.: fig., 30 cm. Monografia (Especialização em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia) Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS- Núcleo avançado de Aracaju-Se. 1. Contenção 2. Estabilidade 3. Tratamento ortodôntico AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Aracaju, / / Assinatura: FRANCISCO SÉRGIO DE MENEZES CONTENÇÃO PÓS TRATAMENTO ORTODÔNTICO

4 Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ARACAJU, como requisito parcial para obtenção de título de Especialista em Ortodontia Data / / Resultado Banca examinadora 1) Prof. (a) Julgamento Assinatura 2) Prof.(a) Julgamento Assinatura 3) Prof.(a) Julgamento Assinatura

5 Dedico este trabalho a todos que se dedicam a especialidade da ortodontia, e que não se cansam de somar conhecimentos para o desenvolvimento da especialidade. AGRADECIMENTOS

6 A Deus autor da vida, dono da sabedoria, meu profundo agradecimento pela força e ânimo recebidos. A minha esposa e filhos, pela compreensão dos momentos ausentes e pela força e incentivo. Aos colegas de especialização, pelas trocas de conhecimentos e cooperação. Aos mestres que durante o curso não mediram esforços para nos ajudar nesta etapa. A todos muito obrigado! RESUMO

7 A contenção e a estabilidade são questões importantes no pós- tratamento ortodôntico. Na cavidade bucal nada é estável, com ou sem a ortodontia, e o sucesso do tratamento ortodôntico deve ser considerado não somente pela habilidade mecânica do ortodontista em estabelecer uma boa oclusão dentária, mas também pela avaliação da estabilidade do resultado, após a remoção dos aparelhos. Para considerar um tratamento bem sucedido é preciso que a estabilidade póstratamento seja alcançada. Para que isto ocorra, é necessária a manutenção dos dentes em suas posições ideais por um período de tempo, no qual forças originárias dos tecidos periodontais e gengivais, tecidos moles bucofaciais, oclusão, crescimento e desenvolvimento facial pós-tratamento entrarão em equilíbrio. Este trabalho objetiva acrescentar conhecimentos aos ortodontistas para que após o término do tratamento ortodôntico os dentes sejam mantidos em posições adequadas para permitir a reorganização das fibras periodontais e tecidos gengivais, para que ocorra a adaptação neuromuscular à posição dentária corrigida. Palavras Chave: contenção, estabilidade, tratamento ortodôntico. ABSTRACT

8 The contention and the stability are important matters in the post- orthodontic treatment. In the buccal cavity anything is stable, with or without the orthodontia, and the success of the orthodontic treatment should be considered not only by the orthodontist's mechanical ability in establish a good dental occlusion, but also by the stability evaluation of the result, after the devices removal. To consider a successful treatment is necessary that the stability post-treatment be reached. So that this occurs, it is necessary the teeth maintenance in their ideal positions for a time's period, in which original forces of the periodontal and gingival fabrics, woven oralfacial, occlusion, growth and facial development post-treatment will enter balance. This work objectifies add knowledge s to the orthodontists so that in the terminus of the orthodontic treatment manage to keep the teeth in her positions adequate to allow the reorganization of the periodontal and gingival woven fibers, allowing the adaptation neuromuscular to the corrected dental position. Key Words: contention, stability, orthodontic treatment LISTAS FIGURA 01- Foto de modelo em gesso (set-up) com o posicionador...21

9 FIGURA 02 - Fotos vista frontal de contenção de Hawley (A) superior; (B) inferior...21 FIGURA 03 Fotos intrabucal e de modelos. (A) Vista oclusal da placa de contenção ativa Hawley Bite Block ajustada na boca; (B C) Vistas laterais direita e esquerda da placa de contenção ativa Hawley modificada associada a um Bite Block...23 FIGURA 04 - Foto intrabucal de Barra Transpalatina dupla e AEB com tração alta...23 FIGURA 05 Foto intrabucal da placa bite Block adaptada na boca...24 FIGURA 06 Foto de contensor de Osamu na sua forma clássica, com cobertura oclusal e incisal...25 FIGURA 07 Fotos de contensores de Osamu. Excesso de material eliminado com ajuda de uma tesoura, respeitando as delimitações feitas no modelo. Placa de Osamu após acabamento final...26 FIGURA 08 Fotos intrabucais de barra de contenção palatina inferior e o teste de com o fio dental...28 FIGURA 09 Fotos intrabucais oclusais de contenção permanente fio Twistflex 0175 (A) superior (B) inferior...33 FIGURA 10 Fotos intrabucais de contenções ortodôntica fixas. (A) contenção convencional 3x3 plana; (B) contenção modificada...38 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO... 11

10 3 REVISÃO DE LITERATURA CONSIDERAÇÕES SOBRE OS FATORES QUE AFETAM A ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO RECIDIVAS VERSUS CONTENÇÕES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO TIPOS DE CONTENÇÃO Contenção Removível Contenção Fixa TEMPO DE USO DE CONTENÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS INTRODUÇÃO

11 10 Após o tratamento ortodôntico fixo ou removível, existe um período em que os dentes necessitam de contenção imediata, temporária ou definitiva, para que a completa reorganização do osso alveolar e das estruturas periodontais, aconteça de modo estável, fisiológico e definitivo, prevenindo desse modo, a possibilidade de recidiva, contribuindo para a estabilidade oclusal e o equilíbrio das forças musculares. Durante esse espaço de tempo, têm-se utilizado placas ou aparelhos removíveis para uso em determinados períodos do dia, à noite ou até mesmo durante todo o dia, dando a oportunidade aos tecidos de sofrerem completa reorganização, fixando os dentes na posição conseguida através da Ortodontia. Deve haver controle na manutenção temporária pós-ortodontia para a estabilização dos dentes, enquanto os tecidos de suporte envolvidos na movimentação sofram acomodações necessárias para assimilar essa nova condição. Durante a movimentação dos dentes, existem interferências na disposição e no arranjo das fibras colágenas e elásticas, com o rompimento de seus feixes e a dilatação do espaço da membrana periodontal. Por este motivo, há a necessidade da remodelação das fibras periodontais que acompanham a reorganização e remodelação do osso alveolar, pois o processo pode demorar de 2 a 6 meses, ocorrendo movimentações dentais após 12 meses da remoção do aparato ortodôntico ativo. A estabilidade do paciente ortodôntico deverá ser um dos principais objetivos para que o tratamento tenha êxito. Para alcançar tal objetivo, o ortodontista

12 11 deverá ter conhecimentos práticos sobre a estabilidade. Muitos ortodontistas tendem a esconder os fracassos, e quando os fracassos são ignorados ou não documentados, as novas gerações de ortodontistas são educadas crendo que a estabilidade não é um problema. A estabilidade se relaciona com as forças que atuam sobre os dentes e, portanto, é um problema neuromuscular. Neste sentido, a morfologia é secundária. Entretanto, com as alterações morfológicas, os dentes, ossos e músculos respondem com padrões diferentes e produzem alterações nas forças que atuam sobre os dentes. A contenção é a continuação do plano de tratamento e requer o mesmo tipo de pensamento analítico que se usa para estabelecer os objetivos específicos do planejamento no início do tratamento. A contenção ortodôntica nasceu do medo, pois os ortodontistas tinham medo que depois de corrigidos os dentes voltassem à posição de origem, a menos que medidas preventivas fossem tomadas. Esse temor tinha razão de ser e permanece válido até hoje. A definição funcional de contenção para a ortodontia pode ser expressa como: a manutenção dos dentes em posições estéticas e funcionais ideais. 2 PROPOSIÇÃO

13 12 O presente trabalho tem por objetivo avaliar, através da revisão de literatura, o posicionamento de autores a respeito da utilização de contenção após o tratamento ortodôntico, tipo e tempo em que os aparelhos de contenção devam permanecer em uso, bem como a eficiência e as indicações desses auxiliares de imobilização, tendo como fonte de dados artigos, sites e livros, utilizando como palavra chaves: contenção, estabilidade, tratamento ortodôntico. 3 REVISÃO DA LITERATURA

14 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS FATORES QUE AFETAM A ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO Litowitz (1948) afirmou que tratamentos terminados em fase de grande potencial de crescimento apresentam menos recidivas. Mudanças pós-tratamento acontecidas nos dentes podem ser ocasionadas por uma adaptação dento alveolar fisiológica abrangendo vários aspectos, como as alterações efetuadas na forma original dos arcos dentários durante o tratamento. Pois, a forma e a largura do arco inferior devem ser mantidas durante o tratamento ortodôntico (RIEDEL, 1960). Segundo Richardson (1967), a presença dos terceiros molares e o seu papel no apinhamento dos incisivos inferiores tem sido discutida há mais de um século e os argumentos pró e contra se dividem. Entretanto, o autor afirmou que o papel desses dentes como causadores de apinhamento pós-tratamento pode ser considerado de menor importância. Edwards (1970) sugeriu a fibrotomia das fibras gengivais para permitir que os tecidos tensionados fiquem livres para uma reinserção das mesmas em uma posição passiva no pós-tratamento ortodôntico. Peck e Peck (1972) afirmaram que as dimensões dos incisivos inferiores estão correlacionadas às recidivas no tratamento do apinhamento. Os autores defendem a redução de suas dimensões a uma determinada proporção no intuito de aumentar a estabilidade.

15 14 Epker e Fish (1977) relataram que os resultados conseguidos com a associação do tratamento ortodôntico e o tratamento cirúrgico em casos severos de mordida aberta anterior são clinicamente gratificantes, quanto à estabilidade da correção da má oclusão e a melhora na aparência do paciente. Segundo Merville e Diner (1982), a mordida aberta anterior é considerada como uma má oclusão muito difícil de ser corrigida e principalmente de estabilidade pouco duradoura, após o término do período de correção ortodôntica. Segundo Artun (1984), após a movimentação ortodôntica e tratamento da má oclusão há uma tendência de retorno dos dentes às posições iniciais. Esta tendência, chamada recidiva, pode ser eliminada com a utilização de contenções. Dentre os fatores de instabilidade mais comuns pode-se citar: diagnóstico incorreto, avaliação errada no desenvolvimento vertical dento alveolar, sutural e esquelético, falta de controle vertical no tratamento ortodôntico, aumento da altura facial pós cirurgia, hábitos associados a língua e posição do côndilo após cirurgia. Reitzik et al. (1990) realizaram um trabalho com 16 pacientes com mordida aberta anterior submetidos ao tratamento ortodôntico combinado ao cirúrgico. Concluíram que há grande estabilidade nos casos tratados cirurgicamente e sugeriram a utilização da cirurgia ortognática como recurso necessário ao tratamento dos pacientes adultos que apresentam grande envolvimento esquelético na composição da má oclusão. Para Little et al. (1992), as influências dos fatores ambientais e da neuro- musculatura têm grande influencia na estabilidade pós-tratamento ortodôntico e advertem que os dentes que durante o tratamento necessitaram de grandes

16 15 inclinações para vestibular ou lingual estão mais propensos à recidiva. Acrescentam que quando a inclinação dos incisivos inferiores forem o objetivo do tratamento, a contenção permanente é sempre indicada. Para Nanda e Nanda (1992), qualquer mudança que ocorra durante a contenção pode atenuar, exagerar ou manter uma relação dento esquelética. De acordo com esses autores é muito importante prestar atenção no padrão de crescimento e selecionar aparelhos de contenção condizentes com a fase. O tipo e duração da contenção dependem do estágio de desenvolvimento do paciente e da previsão do crescimento residual, após o término do tratamento ortodôntico. Os autores observaram o efeito causado pelas mudanças no crescimento póstratamento sobre as estruturas dento-faciais em pacientes tratados ortodonticamente que podem prejudicar a sua estabilidade. Não faz sentido avaliar o crescimento no planejamento e depois relegá-lo a um segundo plano após o tratamento ter sido feito. Usualmente o tratamento é considerado terminado após a intercúspidação final, sem tomar cuidado com uma eventual maturação esquelética do paciente. Uma outra hipótese levantada pelos autores é de que o ortodontista pensa que nada mais pode ser feito durante o pós-tratamento para modificar o padrão de crescimento do paciente. O fato é que muitos pacientes na fase final de tratamento podem estar caminhando para o surto de crescimento puberal e outros nem mesmo chegaram até ele. Portanto, a displicência em não reconhecer o contínuo efeito do crescimento dento alveolar após a finalização de um tratamento, tanto na estética como na relação dentária, podem por em perigo a estabilidade do caso.

17 16 O posicionamento dentário e o estabelecimento da oclusão funcional, isto é, a diferença entre máxima intercúspidação habitual (MIH) e a relação cêntrica (RC) foi considerada estatisticamente significante, embora clinicamente considerada de influência moderada na recidiva do apinhamento dentário pós-tratamento (WEILAND, 1994). De La Cruz et al. (1995) alertaram que mesmo com as dimensões originais dos arcos pré-tratamento sejam mantidas, não significa garantia de estabilidade pós-tratamento. Uma contenção orientada é necessária para ajustar a dentição às mudanças tardias do crescimento e amadurecimento do equilíbrio muscular. Uma contenção dinâmica em longo prazo garantirá, também, uma estabilidade em longo prazo (ZACHRISSON, 1998). 3.2 RECIDIVAS VERSUS CONTENÇÕES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO As recidivas nos tratamentos ortodônticos, principalmente de mordidas abertas esqueléticas, tanto corrigidas através da Ortodontia e Ortopedia Facial, como com Cirurgia Ortognática acontecem com freqüência em função da concomitância dos fatores etiológicos, principalmente pela dificuldade de se controlar o padrão esquelético (SUBTELNY; SAKUDA, 1964).

18 17 Estripeant et al. (1989) encontraram 42,9% de recidiva nos pacientes com tratamento da mordida aberta anterior e relataram que os resultados obtidos em seu estudo sugeriram que a recidiva foi proveniente de alterações dentoalveolares, especialmente a extrusão dos dentes posteriores, após a cirurgia ortognática e o término da terapia ortodôntica. Para Nanda e Nanda (1992), o maior foco de atenção na fase de contenção é colocado na manutenção das corretas posições dentárias finais e não nas compensações eventuais necessárias a evitar mudanças futuras que poderão acontecer no complexo dento esquelético, tanto no sentido vertical como horizontal. A contenção deve ser individualmente selecionada baseada na morfologia dento facial antecipando a magnitude e direções de crescimento do paciente ao invés de se utilizar o aparelho de rotina preferido pelo profissional. O objetivo da contenção ortodôntica pode ser definido como: manutenção dos dentes em posições estáticas e funcionais ideais. O tempo de permanência da contenção está relacionado à idade do paciente, características e severidade da má oclusão, hábitos e outros fatores etiológicos, mecânica empregada e experiência clínica do ortodontista (CIRUFFO; NOUER, 1998). As contenções ortodônticas inferiores podem ser fixas ou removíveis. Há uma tendência geral dos ortodontistas optarem pela contenção fixa, devido às dificuldades de adaptação, estética e ao movimento da língua que pode levar ao desajuste do aparelho removível (KAPLAN, 1988). Heier et al. (2001) afirmaram que a maior desvantagem no uso de contenções ortodônticas fixas está na dificuldade de higienização dessas áreas, pois

19 18 estas se tornam propícias ao acúmulo de placa bacteriana e conseqüentemente cálculo, podendo levar à inflamação gengival e maiores danos ao periodonto ao longo do tempo. Esta situação estaria diretamente relacionada com a utilização das contenções convencionais, principalmente, por estas dificultarem o acesso direto do fio dental às áreas próximas à gengiva. Com a finalidade de facilitar a higiene das áreas proximais, as contenções modificadas foram idealizadas e desenhadas de maneira que as dobras no fio de contenção permitam o livre acesso ao fio dental. Estes modelos de contenção modificada parecem facilitar a higiene desta região e têm sido indicados por apresentarem esta vantagem (CERNY, 2001). De acordo com Bicalho e Bicalho (2002) é difícil prever os casos que irão apresentar recidiva, ou o tempo de contenção necessário, por este motivo a contenção por tempo indefinido tem sido recomendada, com o intuito de manter os resultados finais alcançados pós-tratamento ortodôntico A contenção móvel tem como desvantagem a necessidade de cooperação do paciente na sua utilização e de exigir substituição quando utilizado por tempo prolongado, apesar de não interferir na higiene bucal. 3.3 TIPOS DE CONTENÇÃO Contenção Removível Proffit et al. (1991) citaram como a contenção removível mais comum a contenção de Hawley, designado como aparelho removível ativo na década de 1920.

20 19 Constituído de grampos nos molares e um arco externo característico com alças de ajuste, transpondo de canino a canino. Uma das funções da contenção é de fechar os espaços da banda entre os incisivos. O arco externo do aparelho consegue excelente controle dos incisivos. Segundo Gianelly (2001), para evitar movimentos dentários indesejáveis, as contenções maxilares e mandibulares são inseridas no dia da remoção do aparelho. Esses aparelhos de contenção somente controlam os posicionamentos dentários intra-arco; nenhum mecanismo geralmente é usado para reter o relacionamento inter-arcos. As contenções são quase sempre circunferênciais no arco maxilar, e no arco mandibular a contenção padrão de Hawley. Usa-se acrílico no arco labial das contenções para auxiliar na retenção das mesmas na região dos incisivos. Outro aparelho removível bastante usado é o Essix, uma placa de acrílico prensada a vácuo sobre um modelo. Após a confecção da placa, o segmento anterior, do canino a canino, é recortado para ser usado como contenção. Esses aparelhos são indicados apenas para uso durante a noite, o que os torna atraentes tanto para o paciente quanto para o ortodontista. Joondeph (2002) afirmou que aparelhos de contenção fixos podem ser usados para conter mais rigidamente as áreas de recidivas em potencial e reduzir a dependência da colaboração do paciente. O desenvolvimento dos materiais de colagem facilitou a confecção de contenções segmentadas que unem dois ou mais dentes, para manter a posição dentária intra-arco. O fio usado para tal tipo de contenção deve ser flexível o suficiente para permitir o movimento dentário fisiológico. Contenções coladas podem, igualmente, ser usadas efetivamente, para segurar os espaços das extrações fechados, se houver recidiva. Aparelhos

21 20 removíveis podem ser confeccionados para assentar-se sobre a contenção colada, a fim de minimizar o potencial de recidiva nos outros planos de espaço e manter a relação inter-arcos. Eventualmente, as contenções fixas devem ser removidas, e cuidados devem ser dados à confecção de contenções removíveis, para serem usadas assim que necessário sobre a base, a fim de minimizar a recidiva a longo prazo e as mudanças após o desenvolvimento. A contenção de Hawley é um dos dispositivos mais usados pelo ortodontista clínico. A porção palatina ou lingual geralmente é constituída de acrílico e pode cobrir completamente a mucosa palatina ou ser construída em forma de ferradura, contatando as superfícies linguais dos dentes e um pouco da mucosa palatina. Um arco vestibular confeccionado com fio redondo de aço inoxidável de 0,020 à 0,036 polegadas é confeccionado, para contatar as superfícies vestibulares dos quatro ou seis dentes anteriores superiores. Se for confeccionada para cruzar incisalmente a área de contato entre o canino e o incisivo lateral, interferências oclusais ou na mordida nesta região dos caninos inferiores poderão ser minimizadas. Deve-se incluir contenção sobre a superfície vestibular dos caninos, para prevenir sua extrusão ou vestibularização. Grohmann (2003) descreveu os posicionadores de uma só peça como aparelhos bimaxilares de material elástico. Eles aproveitam a mobilidade dental incrementada imediatamente depois da retirada dos aparelhos fixos. Com esse dispositivo podem ser realizados correções muito delicadas das más posições dentais tanto intra como intermaxilares. O posicionador é confeccionado a partir de um setup dos dentes (modelo em cera do posicionamento ideal dos dentes), realizado no laboratório, conforme FIG. 01. As férulas macias individuais também podem servir como aparelhos de contenção, e são confeccionadas baseadas num setup, da mesma maneira que o posicionador. O retentor de Hawley é um

22 21 dispositivo caracterizado por apresentar um arco vestibular soldado aos grampos de retenção, conforme FIG. 02. É um dos dispositivos de contenção mais usados, servindo especialmente para a maxila. Seu uso é recomendado até que se consiga alcançar a adaptação funcional normal. O retentor contornado é um dispositivo caracterizado por um arco vestibular circundante, que está conectado à área de acrílico palatina através de um fio interdental entre os pré-molares. A placa não possui ganchos na área dental posterior que possam interferir com a oclusão. O retentor de Hawley modificado por Van der Linden, ao contrário dos retentores de Hawley convencionais, não têm elementos de retenção na área dental posterior. A função da retenção é executada no canino e no molar, e com isso as partes metálicas não interferem com a oclusão. Desta maneira, os dentes podem engrenarse verticalmente sem nenhum tipo de trava. O formato especial da dobra em U, cuja parte retentiva está localizada na mesial, caracteriza o arco vestibular modificado. Quando a dobra em U é confeccionada de maneira que o fio passe pelo ponto de contato entre o canino e o incisivo lateral, existe uma menor possibilidade de uma interferência oclusal com o canino inferior. O retentor Spring é um aparelho removível utilizado especialmente para o setor ântero-inferior. Para uma melhor retenção, esse retentor é protegido lingual e vestibularmente por um escudo de acrílico. Tem conformação especialmente delicada, deixando livre a oclusão posterior, de maneira que os dentes possam engrenar verticalmente. Graças aos escudos acrílicos nos quatros dentes anteriores, pode-se corrigir se necessário, rotações dentais mínimas,ou pequenos apinhamentos, com um set-up da zona anterior elaborado previamente.

23 22 FIGURA 01 - Foto de modelo em gesso (set-up) com o Posicionador. FONTE: GROHMANN, p.33. FIGURA 02 - Fotos vista frontal de contenção de Hawley (A) superior; (B) inferior A FONTE: GROHMANN, p.34. B Lima e Oliveira (2003) propuseram uma contenção ativa para pacientes que apresentavam uma má oclusão de mordida aberta esquelética anterior com crescimento remanescente. Para a construção do aparelho de contenção ativa é necessário que se faça uma montagem em articulador em Relação Cêntrica para

24 23 que possa ser definida a altura dos apoios oclusais, os quais devem intervir na dimensão vertical do paciente. São construídos dois blocos de cera entre os dentes posteriores com a altura adequada para levantar a mordida do paciente 3 a 4mm. Os dois blocos encerados serão unidos por duas alças com o desenho de duas barras transpalatinas baixas, cuja função será de receber a pressão da língua favorecendo ainda mais a intrusão dos segmentos posteriores. Um arco vestibular de Hawley modificado é delineado de forma contínua, iniciando-se na mesial do 1º pré-molar superior de um lado até a face mesial do 1º pré-molar do lado oposto. Acrescenta-se ainda um arco construído com um fio da mesma espessura do arco vestibular que será justaposto às faces palatinas dos dentes anteriores. Após, acrilização o aparelho é colocado novamente no articulador para os ajustes finais, conforme FIG.03. Os autores, ainda afirmaram que, dentre os dispositivos mais usados em um tratamento ortodôntico para se obter um controle vertical posterior temos a barra transpalatina, a ancoragem extrabucal com tração alta, conforme FIG.04; e a placa de mordida ( Bite block ), conforme FIG. 05, todos associados aos aparelhos ortodônticos fixos. Dentre os fatores de instabilidade mais comuns podemos citar: diagnóstico incorreto, sobretudo, quando a avaliação do desenvolvimento vertical dentoalveolar, sutural e esquelético, deficiência no controle vertical durante o tratamento ortodôntico, crescimento remanescente com predominância vertical, hábitos associados à língua e finalmente, a posição do côndilo na fossa após a cirurgia.

25 24 A B C FIGURA 03 Fotos intrabucal e de modelos. (A) Vista oclusal da placa de contenção ativa Hawley Bite Block ajustada na boca; (B -C)Vistas laterais direita e esquerda da placa de contenção ativa Hawley- modificada associada a um Bite Block. FONTE: LIMA; OLIVEIRA, p.82. FIGURA 04 Foto intrabucal de Barra Transpalatina dupla e AEB com tração alta. FONTE: LIMA; OLIVEIRA, p.80.

26 25 FIGURA 05 Foto intrabucal da placa Bite Block adaptada na boca. FONTE: LIMA; OLIVEIRA, p.80. Caricati et al. (2005) citaram um aparelho contensor removível de material termoplástico em substituição aos contensores fixos ou para ser usado em concomitância com a contenção fixa 3x3, chamado Osamu, (nome do seu criador), O contensor Osamu está indicado principalmente para contenção intra-arcos, tanto superior como inferior, embora também seja usado para corrigir posições dentárias individuais, durante a fase de contenção. A seqüência da confecção laboratorial da contenção fixa 3x3 Osamu, é a seguinte: plastificadora aquecida de acordo com as instruções do fabricante e a placa de silicone posicionada, aquecida e adaptada ao modelo com pressão a vácuo. O excesso de material deve ser eliminado com ajuda de uma tesoura, respeitando as delimitações feitas no modelo e posteriormente é realizado o acabamento, conforme FIG.06, após a placa rígida é aquecida e posicionada na plastificadora. Nesse momento, a cola é espalhada sobre a camada de silicone no modelo para sua melhor aderência à camada externa, a qual é pressionada sobre a camada interna de silicone. O excesso de material é então removido com disco de aço e o polimento final é realizado com a broca para

27 26 acabamento, conforme FIG. 07. Os autores destacaram como vantagem da contenção Osamu a facilidade de construção laboratorial, a aplicação simplificada por ser um aparelho removível, custo reduzido, ausência de interferência na fala, boa aceitação pelos pacientes por ser estético, higienização simples e o paciente tem a liberdade de usar a contenção por períodos predeterminados, como por exemplo, para dormir. FIGURA 06 Foto de contensor de Osamu na sua forma clássica, com cobertura oclusal e incisal demarcando o limite para a confecção da placa. FONTE: CARICATI et al., p

28 27 FIGURA 07 Fotos de contensores de Osamu. Excesso de material eliminado com ajuda de uma tesoura, respeitando as delimitações feitas no modelo. Placa de Osamu, após acabamento final. FONTE: CARICATI et al., p Contenção Fixa Knierin (1973) descreveu uma técnica de contenção inferior de canino a canino sem bandas, onde se fazia ataque ácido na superfície lingual dos caninos e aplicação de resina para prender o fio. O objetivo era prevenir rotações dos incisivos, alteração na distancia inter-caninos e não comprometer a estética. Kaplan (1988) afirmou que para manter o fechamento de diastema mediano ou de um espaço de extração em adultos e manter a correção de rotações severas é necessário o uso de um retentor fixo. Lew (1989) apresentou um método para a contenção fixa. As modificações introduzidas permitiram, em um período de mais de cinco anos de acompanhamento e observação, casos bem solucionados, inclusive de diastemas, sem qualquer efeito

29 28 deletério periodontal ou dentário. O autor descreveu um método de contenção 3X3 inferior, conforme FIG.08. Inicialmente, é feita a moldagem dos dentes inferiores com alginato em moldeira parcial. O molde é vazado com gesso ortodôntico. Sobre o modelo é feito o contorno da papila lingual, com o auxílio de uma lapiseira, para destacar a coroa dos dentes. Em seguida, utilizando os alicates 139 e o de Nance no primeiro degrau (2mm de altura), confeccionamos os V s na mesma altura. Iniciamos sempre pela lingual do dente 33, com fio redondo de 0.6mm/ O fio deve estar a uma distância de aproximadamente 1 mm da papila lingual dos incisivos inferiores. Estando prontos os cinco v s, é preciso fazer o ajuste passivo na lingual das coroas e aplicar o Microetcher na porção do fio que irá receber a resina para a colagem. O jateamento com o Microetcher irá produzir microperfurações no fio, facilitando a retenção da resina. Terminada esta fase, leva-se a contenção até o modelo de gesso, posicionando a barra no local adequado no modelo de forma passiva e com toque em todas as superfícies linguais dos caninos e incisivos. Com a cera pegajosa fluida, fixa-se a contenção ao gesso pela região dos caninos. Com a contenção fixada sobre o modelo, confecciona-se o posicionador feito de Optosil-Xantopren, o qual tem como finalidade manter a contenção aderida à face lingual dos dentes dentro da boca, para que sejam feitas as duas primeiras colagens na face lingual dos caninos inferiores. Em seguida, remove a cera da lingual dos caninos inferiores, ficando o posicionador preso à barra. O procedimento de colagem tem início com a remoção da placa bacteriana da face lingual através de profilaxia com taça de borracha, pedra-pomes e água. Nos casos em que mais retenção é desejada, utiliza-se o Microetcher sobre a superfície dentária antes da aplicação do ácido. Em seguida, remove-se o ácido, processa-se a secagem e a aplicação de selantes em todas as faces linguais. Inicia-se a colagem

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