Editorial CIRURGIA ONCOPLÁSTICA DA MAMA (MARÇO DE 2010 / MARÇO 2013) Rubens Prudencio, Vice Presidente da SBM Regional SP

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1 B o l e t i m d a Mala Direta Postal Básica /2014 SPM Ass.Bra Mastologia Reg SP Envelopamento autorizado. Pode ser aberto pela ECT ANO XVII - Nº MARÇO 2014 Editorial Boletim 108 Março 2014 CIRURGIA ONCOPLÁSTICA DA MAMA (MARÇO DE 2010 / MARÇO 2013) Prezados colegas : Passados três anos da reunião mensal da Regional SP de Mastologia, quando tive a oportunidade de escrever aquele Editorial, que optei por ter título semelhante, e coordenar então, a reunião de Oncoplastia, gestão do prof. Ivo Carelli; tenho novamente esta honrosa deferência, agora sob a Presidência do Prof. Vilmar Marques. Necessário, sim, dizer de como me sinto honrado por mais esta oportunidade. De imediato surgem questões O que mudou?, ou melhor, Que transformações e ou evoluções houveram? A meu ver a essência das técnicas ou da arte, muito pouco; quanto Rubens Prudencio, Vice Presidente da SBM Regional SP a paixão, divulgação, treinamentos e práticas diárias, por parte dos mastogistas, mudanças se fizeram de Norte a Sul do Brasil. Pessoalmente participei, como preceptor, de cursos modulares em Fortaleza, Brasília, Belo Horizonte e é de conhecimento, da grande maioria, o trabalho árduo, neste Brazilzão, de mastologistas experientes nas práticas oncoplásticas (Profs. Cícero Urban, Gustavo Zucca Mattes, Ângelo Mattes, Régis Paulinelli, Mauricio Rezende, André Valejo, Jorge Biazus, Douglas Pires, Clécio Lucena, Fabrício Brenelli, Sergio Mendes, Sérgio Zerbinni, J. F. Rinaldi, Vilmar Marques, seus assistentes, as várias equipes, de a muito constituídas. Alguns destes colegas viajaram muito, deram muitas aulas, passaram horas e às vezes dias explicando, operando, operando, formando residentes ou treinando colegas, de todas as faixas etárias,graus de experiência... os mais variados, todos movidos por uma vontade, uma paixão difícil de qualificar mas deveras emocionante, CIRURGIA ONCOPLÁSTICA DA MAMA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: Vilmar Marques de Oliveira Vice Presidente:. Rubens Murilo Athayde Prudêncio 1º Secretário: João Bosco Borge 2º Secretário: Juvenal Motolla Jr. 1º Tesoureiro: Vicente Taricone 2º Tesoureiro: Adriana Editores: Fabio Bagnoli, Guilherme Novita.

2 contagiante. Viví, e a grande maioria reviveu e vive cenários que só na época de nossas Residências eram parte do cotidiano: lanches simples,comida de marmitex, descanso nos cantos dos vestiários, finais de semana seguidos, longe das famílias e familiares, exaustão realizadora. Nestas ocasiões todos se nivelam: professores, alunos, enfermeiros, circulantes, pacientes. As transformações pessoais, nestes cenários, a evolução percebida, somadas a alegria e agradecimento das pacientes constituem o combustível de todos. E quando dos reencontros de turmas, na sequencia dos vários módulos anuais? Os primeiros resultados? A necessidade da opinião e orientações em relação ao que esta bom, O que pode melhorar? O que deve mudar? notável a dedicação, interesse, entusiasmo e segurança crescente de todos. Finalizei aquele editorial (março de 2010) dizendo: este é um caminho sem volta. Não acredito, hoje, dentro da mastologia de vanguarda que alguém duvide disto. Neste espírito e entusiasmo esta segunda reunião, da atual Diretoria, procura-rá de acordo com premissas de campanha, abrir o diálogo a opinião, a discussão e o ensino didático, simples, e ao alcance de todos os interessados. Gostaríamos, na verdade, precisamos de vossas opiniões e considerações sobre este novo modelo implantado e seu impacto nos presentes. Como disse nosso Presidente Vilmar Marques, precisamos desmistificar a Oncoplastia. Mandem, por favor, vossas sugestões e críticas para SBM Regional de São Paulo. Finalizando, tenho necessidade de dizer e manifestar minha opinião, pessoal, até que a oficial seja manifesta, sobre as dificuldades de encontrar parâmetros de entendimento, ensino e convivência científica com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Precisamos sim conversar muito, e timidamente isto já aconteceu uma primeira vez, nos organizarmos e em conjunto cada vez mais e melhor estabelecer diretrizes de ensino e treinamento ainda mais estruturadas e credíveis, sem abrir mão de filosofias e práticas já incorporadas; de ambas as especialidades, e engajar mais e mais cirurgiões oncoplásticos da mama a estes times atuais. Necessitamos fortalecer mais e mais nossa jovem especialidade. Entre outros aspectos e, para este fim, vejo como absolutamente necessário que lideranças, mastológicas, das principais escolas médicas do Brasil lutem por este espaço, estabeleçam nossas diretrizes e lutem, como especialidade legalmente constituída que somos, para a prática da oncoplastia em seus ambulatórios e centros cirúrgicos. OS RESIDENTES DE MASTOLOGIA PRECISAM SER TREINA DOS E FORMADOS NAS PRINCIPAIS TÉC NICAS DE ONCOPLASTIA E RECONSTRU ÇÃO MAMÁRIA. Afinal a mama é o foco principal e praticamente único de nossa especialidade, não há portanto, neste quesito, o que mais discutir. Nossos colegas cirurgiões plásticos, a quem muito respeitamos e admiramos, pois a eles a maioria deve sua formação, poderão então participar, definitivamente nos unirmos e serão sempre bem vindos em nossos eventos, em nossos cursos, discussões, todos e principalmente as pacientes ganharão, na proporção exata que estes reconhecerem e derem a devida importância a nossa ciência e nossos especialistas. Por último, o Boletim da Regional, deste mês, virá mais ilustrado, mais elucidativo, complementando a discussão com a platéia, dos atuais e futuros mastologistas, a respeito do palpitante tema : Retalhos. Nossos agradecimentos aos participantes da mesa: Marcelo Sampaio (cirurgião plástico), Fábio Bagnoli, Paulo Pirozzi, Fabrício Brenelli e em especial a Régis Paulinelli, que se deslocou de Goiania para participar conosco sua sólida expe riência. Rubens Prudencio - Mastologista Vice Presidente da SBM Regional SP Todos os textos apresentados nesse boletim são publicados - na íntegra - conforme enviados pelos respectivos autores. Toda informação e opinião pessoal exposta, é de responsabilidade exclusiva do Autor. Os editores do boletim são responsáveis somente pela organização e execução do mesmo. Fabio Bagnoli e Guilherme Novita 2

3 Reconstrução Mamária no Interior Com o intuito de aprimorar técnicas de reconstrução mamária de colegas que já a praticam e que são ligados a hospitais escolas, a Sociedade Brasileira de Mastologia regional São Paulo, foi até cidade do grande ABC e do interior de São Paulo realizar cirurgias com esses colegas. A filosofia da Sociedade é quanto mais colegas ligados a hospitais escolas estiverem aptos a realizar cirurgias reparativas mamárias, mais pacientes serão beneficiadas deixando de ser mastectomizadas sem a chance de serem reconstruídas. Além de que o foco nos hospitais escolas é que lá temos o fator de multiplicação do conhecimento com os residentes e estagiários. Em janeiro de 2014 os Drs. Vilmar Marques de Oliveira e Fábio Bagnoli estiveram em Santo André no Hospital Estadual Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC, juntamente com Drs. Ivo Carelli Filho, Paulo Pirozzi e toda equipe do serviço de Mastologia do ABC para realização de três cirurgias: duas reconstruções mamárias tardias com retalho do Grande Dorsal e simetrização e uma mastectomia, linfadenectomia axilar e reconstrução com retalho do Grande Dorsal. No dia 21 de fevereiro os Drs. Vilmar Marques de Oliveira e Fábio Bagnoli estiveram em Botucatu no hospital da UNESP, juntamente com Drs. José Ricardo Paciência, Gilberto Uemura e Eduardo Pessoa operando três pacientes: duas reconstruções tardias com retalho mio cutâneo do Grande Dorsal e simetrização, incluindo capsulotomia e troca de prótese em uma delas e uma mastectomia preservadora de pele, biópsia de linfonodo sentinela e reconstrução com Grande Dorsal e simetrização. Com essa iniciativa acreditamos que a Sociedade Brasileira de Mastologia Regional São Paulo leva não só o conhecimento teórico para o interior de São Paulo, mas também conhecimento cirúrgico. CIRURGIA REPARADORA E O ENSINO DA SBMRSP 'Foi com grande satisfação e entusiasmo dos residentes e assistentes que o Setor de Mastologia da FMABC recebeu a visita dos Prof. Drs. Vilmar Marques de Oliveira e Fábio Bagnoli no início desse ano. Cumprindo metas de campanha, estiveram compartilhando conhecimentos na área de reconstrução mamária. Foram realizadas três reconstruções com retalho autólogo do músculo grande dorsal. A presença dos professores foi de fundamental importância para o aperfeiçoamento e, maior segurança da equipe da casa, na realização da etapa mais elaborada da reconstrução mamária que é o retalho autólogo.' Atenciosamente, Ivo Carelli Filho 'No dia 21 de fevereiro, o Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, recebeu os professores Dr. Vilmar Marques e o Dr. Fabio Bagnoli da Santa Casa de São Paulo. Foram realizadas três cirurgias reconstrutivas utilizando a técnica do grande dorsal. Um dos casos foi operado pelo Dr. Fabio Bagnoli, de forma demonstrativa e muito didática. Nos outros dois caso o Dr. Vilmar Marques orientou o procedimento cirúrgico que foi realizado pela equipe da Mastologia de Botucatu. As cirurgias marcaram o avanço de mais uma etapa na evolução da oncoplástica mamária na Faculdade de Medicina de Botucatu.' Atenciosamente, Eduardo Pessoa, Gilberto Uemura e José Ricardo Paciência 3

4 Curso de Atualização em Mastologia Com idealização de Vilmar Marques de Oliveira, presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia regional São Paulo e aprovação desta diretoria e da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), em março iniciará o I Curso de Revisão em Mastologia para a Prova do TEMA. O intuito do curso é levar conhecimento científico para todos residentes e estagiários em Mastologia e de certa forma uniformizar condutas, claro respeitando possíveis diferenças em relação à estrutura e disponibilidade de materiais de cada serviço e até mesmo de pensamentos. Além destes, o curso tem o intuito de discutir os temas mais relevantes que todo futuro mastologista deve dominar e que possivelmente serão abordados na prova para obtenção do título de especialista em Mastologia (TEMA). Esta iniciativa visa também trazer o futuro mastologista para mais próximo da sociedade, não apenas nos aspectos científicos, mas também em relação às todas as questões relacionadas à nossa especialidade como questões jurídicas, planos de saúde dentre outras. Residentes e estagiários da capital com 75% de presença no curso e nas reuniões mensais ganharão inscrição para JPM 2014, os de serviços do interior de São Paulo poderão comprovar participação pela transmissão on line. O curso será ministrado as quintas feiras que ocorrem as reuniões científicas de Mastologia na APM, iniciando às 18h e previsão de término às 19h45min. As aulas são abertas a todos residentes e estagiários de serviços de Mastologia reconhecidos pela SBM e também a todos mastologistas portadores de título de especialista e que estão quites com a sociedade. A primeira aula será dia 13 de março com transmissão on line. Maiores informações: Sociedade Brasileira de Mastologia regional São Paulo / Round Block Paulo Pirozzi Professor de mastologia da faculdade de medicina (FMABC) A escolha do tratamento cirúrgico mais adequado para pacientes portadoras de alterações estéticas das mamas é controversa. Alterações como hipotrofia mamária com panículo adiposo pouco espesso (< 2cm) e ptose mamária de graus I ou II, muitas vezes associadas a mamas tuberosas, assimétricas, aréolas mal posicionadas, corrigidas por determinados procedimentos, podem resultar em um grande número de efeitos adversos, recorrência de ptose mamária e aspecto pós-operatório insatisfatório para o médico e para a paciente 1-4. Ptose mamária grau I tem apresentado alto índice de recorrência, quando tratada apenas por implante mamário. A correção da ptose mamária grau II através de incisões verticais, em "L" ou em "T", está freqüentemente associada à diminuição da função fisiológica das mamas, presença de cicatrizes hipertróficas e aumento do desconforto pós-operatório 5. A técnica de correção pela sutura periareolar (round -block) trouxe um novo conceito às mastopexias 6. O aspecto final da mama, em pacientes com panículo adiposo fino, pode se mostrar artificial (efeito bola) por conta da projeção do bordo do implante ou a mama pode apresentar mobilidade constrangedora. Nestes casos, a utilização do plano subfascial é uma nova opção, cujo principal benefício é a cobertura adequada dos implantes 7. Considerando que a ocorrência da hipotrofia mamária e ptose numa mesma paciente é freqüente na prática clínica e que as técnicas operatórias exis 4

5 tentes levam a resultados que nem sempre atingem a satisfação desejada, parece pertinente a aplicação da associação de duas técnicas consagradas e usadas em situações isoladas. MÉTODO No período de janeiro de 2000 a fevereiro de 2003, foram selecionadas 82 pacientes hígidas (164 mamas), provenientes de clínica privada (Maringá, PR), portadoras de hipotrofia mamária (moderada a intensa) e ptose mamária (graus I ou II). Não houve exclusão quanto à idade ou à etnia. Todas foram submetidas a exames clínicos, laboratoriais, eletrocardiográfico, ultra-sonográfico mamário e mamografia bilateral. Foram considerados critérios de exclusão as portadoras de comorbidades, índice de massa corporal acima de 25 ou abaixo de 20 e portadoras de cirurgia prévia de mamas. A paciente e parente próximo foram esclarecidos sobre os procedimentos, complicações, intercorrências e resultados esperados. Todos que concordaram assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido. As próteses utilizadas foram McGhan microcell texturizada perfil alto, com tamanho entre 190 e 340ml. Foram operadas 40 pacientes utilizando-se a técnica convencional (TC) com cicatriz periareolar e vertical e prótese no plano subglandular, as quais foram consideradas como grupo controle, utilizando-se os mesmos critérios de inclusão e exclusão. Anestesia Os procedimentos foram realizados em centro cirúrgico, com monitoramento cardiorrespiratório, sob anestesia local (xilocaína 2%, volume máximo de 10ml/kg de peso) e complementada com sedação pela injeção de midazolan (dose única de 3mg), e infusão contínua (por meio de bomba de infusão) de propofol (200mg/hora) e fentanil (50mg/hora). Antibioticoprofilaxia com 2g de cefazolina EV. Técnica Operatória Com a paciente em decúbito dorsal de 45º, após prévia marcação da aréola com areolótomo de 4cm, realizou -se a marcação dos pontos A (cranial), B (caudal), C (lateral) e D (medial), formando uma figura ovalada ao redor da aréola. A junção dos pontos formou uma figura elíptica, com 5-6cm em seu eixo menor (horizontal) e 6-7cm em seu eixo maior (vertical) - Figura 1. O ponto A localizou-se 1cm acima da projeção do sulco inframamário e os demais pontos foram definidos por pinch-test (Figura 2), conforme descrito por Escobar8. Marcou-se a região a ser descolada, formando uma outra figura ovalada, com eixo superior e medial maior e lateral menor entre o 2º e o 6º espaço intercostal (Figura 2). Realizou-se a retirada do epitélio marcado ao redor da aréola. Procedeu-se à incisão de forma semilunar transversal através do parênquima mamário até a fáscia, na porção infra-areolar, nos casos de ptose grau I e supra-areolar, nos casos de ptose grau II (Figura 1). Descolou-se no plano subfascial entre o 2º espaço intercostal, superiormente, e o 5º ou 6º espaços intercostais, inferiormente, na junção do fáscia peitoral com o fáscia do músculo reto abdominal e oblíquo lateral. A partir Figura 1 - À esquerda, marcação dos pontos A, B, C e D, conforme técnica descrita por Escobar8. Na mama esquerda, marcação com a "letra x" da incisão infra-areolar em ptose mamária grau I; e com a "letra y," incisão supra-areolar em ptose mamária grau II. Figura 2 - Marcação da pele a ser retirada por sensibilidade digital. Figura 3 - Sutura subdérmica circum-areolar com fio de poliamida 3.0. daí, o plano foi suprafascial por cerca de 1-2cm abaixo do sulco submamário. Colocou-se o implante e realizou-se a sutura da glândula e do subcutâneo com fio poliglecaprone 25. Confeccionou-se uma sutura subdérmica circum -areolar do tipo round block6 (fio po 5

6 C M Y CM MY CY CMY liamida 3.0 preto) em derme profunda (Figura 3). Suturou-se a pele com poliamida 4.0, nos 4 quadrantes principais, tipo capitonado horizontal (Gillies) e complementou- se com poliamida 6.0, tipo Gillies nos demais pontos. As pacientes foram avaliadas pela equipe médica no 7º, 15º, 30º, 90º e 180º dia de pós-operatório. Na fase inicial (até o 15º dia), foi anotada, em protocolo específico, a ocorrência local de hematoma, seroma, infecção e retração cicatricial. Na fase tardia (30 ao 180º dia), foram avaliados os seguintes itens: movimentação do implante, contratura capsular, alargamento da aréola, cicatriz hipertrófica e aparência do implante (natural/artificial). As pacientes também responderam a um questionário direto de respostas simples com três perguntas: Primeira: o desconforto pós-operatório foi grande, moderado ou pequeno?; Segunda: o efeito do implante foi artificial (bola) ou natural?; Terceira: o grau de satisfação foi: Insatisfeita; Satisfeita; ou Muito Satisfeita? As pacientes do grupo controle também foram submetidas aos mesmos critérios de avaliação e ao mesmo questionário pós-operatório. Os resultados deste grupo foram comparados aos do grupo em estudo. RESULTADOS A aparência final foi considerada natural, tanto pela equipe quanto pelas pacientes, com o devido revestimento interno proporcionado pelo fáscia (Figuras 4, 5 e 6). As mamas apresentaram um aspecto inicial achatado e a linha de sutura periareolar enrugada, devido a diferença de pele sutura anuncio_mastologia.pdf 1 28/03/ :14:57 Inovação e tecnologia na prevenção do câncer de mama Um dos principais diferenciais do FEMME é a interação da equipe de patologistas, chefiada pela Prof. Dra. Raquel Civolani M. Fernandes, com os médicos do setor de Imagenologia Mamária. A correlação anátomo-radiológica garante uma maior segurança e qualidade no rastreamento do câncer de mama. Ultrassonografia Mamografia Digital Agulhamento Mamário PAAF Core Biópsia Figura 4 - A: Pré e pós-operatório (frente): mama hipoplásica com ptose grau I, em paciente de 31 anos, após duas gestações. B: Pré e pós-operatório (oblíqua esquerda): mastopexia periareolar com implante de perfil alto (230ml), McGhan microcell no plano subfascial. Figura 5 - A: Pré e pós-operatório (frente): mama tuberosa, hipoplásica e com ptose grau II, em paciente de 30 anos, após três gestações. B: Pré e pós-operatório (oblíqua esquerda): mastopexia periareolar com implante de perfil alto (190ml), McGhan microcell no plano subfascial. da. Porém, após cerca de 2 a 3 meses, estes efeitos desapareceram. Uma (1,2%) paciente do grupo MP apresentou flacidez residual e manifestou insatisfação. Esta paciente Mamotomia Estereotaxia Digital Ressonância Magnética das Mamas com Biópsia Anatomia Patológica e Citopatologia Genética apresentava ptose mamária grau II/III e, além disso, foi a única com um implante maior que 300ml. As Figuras 7 a 10 demonstram os resultados obtidos no trabalho. Central de Atendimento: Responsável Técnico: Prof. Dr. Décio Roveda Jr - CRM K 6

7 DISCUSSÃO Diversos trabalhos1-5,8,9 relatam o descontentamento com as cicatrizes no tecido mamário resultantes de mastopexias com alto índice de efeitos adversos, grande desconforto pós-operatório e diminuição da função fisiológica das mamas. Cicatrizes hipertróficas estão descritas em até 25% das pacientes2 e ocorreram em 20% dos casos utilizando-se TC (grupo controle). No grupo MP, houve 1,2% de hipertrofia cicatricial. Mau posicionamento ou assimetria do CAM estão descritos em 10% dos pacientes2,3 e ocorreram em 20% utilizando-se TC (grupo controle). No grupo MP, este efeito adverso ocorreu em 1,2% dos casos. A inclusão de prótese no plano submuscular é preferida por diversos autores10,11. Porém, é freqüente a ascensão do implante quando a paciente movimenta os braços e a presença do pólo superior mais alto e projetado e o pólo inferior achatado7,12. Além disso, a dor e o desconforto pósoperatório relatado é muito maior neste plano11,12. Por outro lado, a inclusão no plano subglandular, principalmente em pacientes magras, pode ocasionar o efeito "bola", que é a projeção do bordo do implante na superfície da pele7,11,12. No grupo MP, não se observou ascensão do implante com os movimentos dos braços ou projeção assimétrica de um dos pólos das mamas. Também não se observou o chamado efeito "bola". O plano subfascial proporcionou um resultado mais natural, graças ao revestimento do bordo do implante em pacientes com hipotrofia grave (Figura 4). A dor e o desconforto pós-operatório foram considerados grandes em 7,3%, no grupo MP e em 30%, no grupo TC. Esta técnica parece ser ideal para pacientes que apresentem hipotrofia mamária grave, pele fina (cobertura gordurosa < 2cm) e ptose graus I e II. Porém, este estudo mostrou que ela não está indicada quando se pre Figura 6 - A: Pré e pós-operatório (frente): mama tuberosa, hipoplásica e com ptose grau II em paciente de 18 anos, após uma gestação. B: Pré e pós-operatório (oblíqua esquerda): mastopexia periareolar com implante de perfil alto (300ml), McGhan microcell no plano subfascial. Figura 7 - Distribuição dos efeitos adversos pós-operatórios (%). Figura 9 - Resultado quanto ao aspecto pós-operatório da mama relatado pelas pacientes (%). Figura 8 - Índice de desconforto pós-operatório relatado pelas pacientes (%). Figura 10 - Grau de satisfação relatado pelas pacientes (%). 7

8 tende ascender o CAM mais que 3cm. O único caso (1,21%) com resultado insatisfatório e necessidade de reoperação foi em paciente com ptose grau II/III. Além disso, parece ser prudente evitar implantes mamários maiores que 300ml, em qualquer correção de ptose. CONCLUSÃO A mastopexia periareolar com implante mamário subfascial é uma ótima opção terapêutica para correção de distúrbios múltiplos da mama, tais como hipotrofia mamária grave, pele fina e ptose mamária graus I e II, muitas vezes tuberosas, assimétricas e com aréolas mal posicionadas. Este estudo mostrou que esta técnica apresenta poucos efeitos adversos, ausência de cicatriz aparente e pequeno desconforto pós-operatório, reduzindo extremamente o estresse psicológico. Além disso, proporciona um aspecto pós -operatório mais natural e um alto índice de satisfação. Referências Bibliográficas 1. Lodovici O, Modolin M, Takiri JY, Gemperli R, Tuma Junior P, Bonamichi GT et al. Inadequate indications for the use of mammary prosthesis: treatment of complications. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1991;46(3): Spear SL, Low M, Ducic I. Revision augmentation mastopexy: indications, operations, and outcomes. Ann Plast Surg. 2003;51(6): Spear SL, Pelletiere CV, Menon N. One-stage augmentation combined with mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(5): Fitoussi A, Couturaud B, Laki F, Alran S, Salmon RJ. Evaluation of asymetric implants in breast cancer. Ann Chir Plast Esthet. 2005;50(5): De La Fuente A, Marti Del Yerro Jl. Periareolar mastopexy with mammary implants. Aesthetic Plast Surg 1992; 16(4): Benelli L. A new periareolar mammaplasty: the "round block" technique. Aesthetic Plast Surg. 1990;14(2): Graf RM, Bernardes A, Auersvald A, Damasio RC. Subfascial endoscopic transaxillary augmentation mammaplasty. Aesthetic Plast Surg. 2000;24(3): Escobar PDE. Mamaplastia periareolar com transposição de retalhos. Rev Soc Bras Cir Plast. 1986;6(1/2): Rohrich RJ, Thornton JF, Jakubietz RG, Jakubietz MG, Grunert JG. The limited scar mastopexy: current concepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6): Biggs TM, Cukier J, Worthing LF. Augmentation mammaplasty: a review of 18 years. Plast Reconstr Surg. 1982;69(3): Mahler C, Hauben DJ. Retromammary versus retropectoral breast augmentation: a comparative study. Ann Plast Surg. 1982;8(5): Papillon J. Pros and cons of subpectoral implantation. Clin Plast Surg. 1976;3(2): Reconstrução da parede torácica com rotação de retalho miocutâneo estendido do Grande Dorsal em V-Y. Fabrício Palermo Brenelli Prof. Dr., Mastologista da Divisão de Oncologia Mamária do Dpto. de Tocoginecologia da FCM UNICAMP, responsável pelo ambulatório de reconstrução mamária. Membro do grupo de Mastologia e cirurgia oncoplástica do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e Hospital São José (SP). Membro do GEMOM (SP) e IMAMA (campinas SP) Surgical fellow de Mastologia e Cirurgia Plástica Reconstrutora do Instituto Europeu de Oncologia de Milão ( ). Apesar dos avanços no diagnóstico precoce do câncer de mama através do rastreamento mamográfico, o diagnostico em estadio localmente avançado ainda é um problema em nosso país, principalmente nas estruturas de saúde pública. Em recente publicação de Yalcin B., o número de câncer de mama localmente avançado (CMLA) nos E.U.A. é de 4,6%, segundo os dados do SEER (Surveillance Epidemiology and End Results database). Na literatura mundial estes números variam entre 10 a 20% dos casos, podendo chegar a 60% dos casos nos países em desenvolvimento. No Brasil, Martins E. e cols. publicaram dados populacionais da região Centro-Oeste na qual a incidência de tumores acometendo mamas e axilas variou de 23 a 38% dos casos. Em recente estudo multicêntrico nacional, incluindo dados de centros públicos e privados, Liedke P. e cols. demonstraram que 28% das pacientes eram diagnosticadas com tumores no Estadio III, sendo 33% no sistema público e 16% no privado. Portanto, estes dados nos mostram que os casos de CMLA ainda são frequentemente encontrados na prática clínica diária. Mesmo com a evolução das drogas quimioterápicas e a utilização de terapias alvos na neoadjuvância, uma parte das pacientes com CMLA não apresentarão resposta ao tratamento, e uma cirurgia demolidora e extensa deve ser

9 realizada, necessitando então de técnicas específicas para o fechamento destes defeitos, quando impossíveis de serem fechados primariamente. O fechamento de grandes defeitos torácicos após o tratamento cirúrgico do câncer de mama é um desafio para equipe oncológica. É possível utilizar retalhos abdominais como o TRAM, retalho do músculo Obliquo-Externo e Tóraco-Epigástrico. O retalho convencional do Grande Dorsal não é muito utilizado devido ao padrão de ressecção de pele que não permite, na maioria das vezes, a retirada de quantidade suficiente de pele para fechamento do defeito de pele. É neste cenário que podemos utilizar a técnica do retalho miocutâneo do Grande Dorsal em V-Y. Primeiramente descrito e modificado por 2 cirurgiões brasileiros, Edmilson Micali e Fábio Carramaschi no ano de 2001, esta técnica permite a retirada de grande quantidade de pele da região dorsal (em forma de V) e transporta-la diretamente ao defeito, permitindo fechamento da área receptora e doadora (Y). A seguir segue tabela com indicações e contra indicações da técnica (tabela 1). Técnica Cirúrgica A paciente é posicionada em pé com o dorso virado para o cirurgião, e é desenhando um verdadeiro V, que se inicia no limite lateral do defeito (parte aberta do V ) traçando as duas linhas que convergem na linha mediana do dorso, na coluna torácica (vértice do V ). Ver figuras 1 e 2. Posteriormente, o músculo é todo dissecado, respeitando os mesmos princípios do Grande Dorsal conven Tabela 1. Indicações e contraindicações do retalho V-Y. Indicações Qualquer defeito torácico amplo Contraindicação para TRAM e retalho tóracoepigástrico Defeito que exponha estruturas ósseas que impeçam enxerto de pele Contraindicações Lesão vascular do feixe tóraco dorsal Linfedema importante Retalho Grande Dorsal utilizado anteriormente cional, ficando todo o retalho miocutâneo pediculado pelo feixe do Grande Dorsal, podendo ou não seccionar completamente o tendão do mesmo (técnica preferida do autor), dependendo da necessidade de cada caso. A seguir, o retalho é rodado ou simplesmente deslizado para a área do defeito de acordo com a necessidade do caso (figura 3 a 6). Posteriormente, o retalho é distribuído por todo defeito e suturado borda a borda. A parte do dorso é fechada primariamente. Resultados e complicações Geralmente o resultado do procedimento é muito bom. Poucas complicações são reportadas e as mais comuns são pequenas deiscências, seroma no dorso, necrose parcial do retalho e infecção. Em recente publicação Munhoz AM e cols. apresentaram série de 25 casos de Grande Dorsal V-Y 1 2 Paciente de 27 anos com CDI, triplo negativo em progressão durante quimioterapia neoadjuvante. Fig. 1: Parte aberta do V coincide com a margem de ressecção oncológica. Fig. 2: Vértice do V coincide com linha média do dorso. O máximo de pele possível deve ser retirado para cobrir o defeito com 36% de complicações, todas limitadas e de fácil resolução. Outra publicação de Martella S e cols. estudando o fechamento primário de grandes defeitos torácicos pós-mastectomia, demonstrou melhor qualidade de vida e diminuição do tempo de espera entre a cirurgia e a terapia adjuvante, o que poderia interferir no resultado oncológico final. Abaixo seguem exemplos de fechamento da parede torácica com esta técnica (Figura 7). 9

10 3 4 Referências Bibliográficas 5 Continuação do caso anterior. Fig.3: Produto da mastectomia radical com margens. Fig.4: Preparação do retalho do Grande Dorsal preso apenas pelo pedículo vascular. Fig 5 e 6: Deslizamento do retalho para a região do defeito torácico 7 Figura 7: Resultados após reconstrução de parede torácica com retalho de Grande Dorsal em V-Y. Na Linha superior, resolução do caso anteriormente apresentado. Na linha de baixo, caso de recidiva cutânea tratado com ampla exérese e fechamento com retalho V-Y. Notar pequena área de sofrimento no vértice do Y. Conclusão O uso do Grande Dorsal em V-Y é uma excelente alternativa para fechamento de grandes defeitos torácicos pós mastectomia. Apesar de outras técnicas aplicáveis, com resultados muitas vezes superiores (como o TRAM), o Grande Dorsal 6 V-Y é um procedimento menos complexo e pode ser utilizado quando existir contraindicações para o TRAM, como pacientes magras ou cirurgias prévias que o contraindiquem. Além disso, em alguns casos pode ser utilizado também para reconstrução mamária tardia, quando a quantidade de pele o permitir. 1. Yalcin B. Overview on locally advanced breast cancer: defining, epidemiology, and overview on neoadjuvant therapy. Exp Oncol Dec;35(4): Martins E, Freitas R Jr, Curado MP, Freitas NM, Silva CM, Oliveira JC. Prevalence of breast cancer in the city of Goiânia, Goiás, Brazil, between 1988 and Sao Paulo Med J. 2011;129(5): Liedke PE, Finkelstein DM, Szymonifka J, et al. Outcomes of breast cancer in Brazil related to health care coverage: a retrospective cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jan;23(1): Micali E, Carramaschi FR. Extended V-Y latissimus dorsi musculocutaneous flap for anterior chest wall reconstruction. Plast Reconstr Surg May;107(6): ; discussion Woo E, Tan BK, Koong HN, Yeo A, Chan MY, Song C. Use of the extended V-Y latissimus dorsi myocutaneous flap for chest wall reconstruction in locally advanced breast cancer. Ann Thorac Surg Aug;82(2): Munhoz AM, Montag E, Arruda E, et al. Immediate locally advanced breast cancer and chest wall reconstruction: surgical planning and reconstruction strategies with extended V-Y latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg Jun;127(6): Martella S, Caliskan M, Brenelli FP, et al. Surgical closure of chest wall in noninflammatory locally advanced breast carcinoma with ulceration of the skin. Breast J Jul- -Aug;14(4):

11 ABORDAGEM DOS TUMORES EM QUADRANTE CENTRAL Fábio Bagnoli Professor Instrutor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Assistente da Clínica de Mastologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo Membro do Grupo de Oncologia Mamária do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo / Hospital São José Membro do Grupo Especializado em Mastologia e Oncoplastia Mamária (GEMOM). Em média 16% do tumores malignos de mama localizam-se no quadrante central, desta forma o tratamento cirúrgico desta neoplasia que atualmente não se restringe apenas a mastectomias e quadrantectomias, vai depender da relação de tamanho tumor-mama, presença ou não de contra indicações à cirurgia conservadora, presença ou não de contra indicações à reconstrução mamária e desejo da paciente. Em determinadas situações a cirurgia radical será a indicada, com ou sem reconstrução imediata. Quando não há contra indicações à cirurgia conservadora e há o desejo da paciente, realiza-se a quadrantectomia central. O comprometimento do complexo areolopapilar (CAP) pelo tumor ou a sua proximidade fará com que o CAP seja excisado no ato cirúgico. Para melhor resultado estético final empregam-se técnicas de reparação local com tecidos da própria mama. Isto pode ser desde descolamento e aproximação de tecido glandular local ou através MAMOGRAFIA BIÓPSIA PERCUTÂNEA BIÓPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMÁRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/ da associação de técnicas mais elaboradas como a confecção de retalhos glandulares com ilhas de pele. A abordagem do quadrante central em mamas sem ptose se dá através de incisões circulares periareolares ou mini Stuart. Após a realização da quadrantectomia central realiza-se o descolamento e aproximação de tecido mamário local para preencher a área excisada e sutura-se a pele em bolsa de tabaco no caso das incisões circulares ou borda a borda no caso de incisões oblíquas (figuras 1,2,3,4,5 e 6). Em 1993 na Itália, Galibert e colaboradores descreveram o retalho cutâneo glandular de Grisotti, que é irrigado pelos ramos perfurantes da artéria torácica interna, e tem como finalidade a reparação de defeitos resultantes de quadrantectomias centrais. Técnica Cirúrgica Delimita-se na parte inferior da mama um retalho, que após realização da quadrantectomia central com excisão do CAP, será desepitelizado, mantendo-se porção íntegra de pele na porção mais medial e superior. A porção medial do retalho será incisada até a fáscia, favorecendo a mobilização do retalho para o leito receptor (antigo CAP). Sutura-se a parte da pele preservada do retalho no local da antiga aréola e aproxima-se os planos glandulares (figuras 7,8,9 e 10). No mesmo ano no Brasil, Daher descreveu procedimento semelhante utilizando retalho de tecido mamário associado a ilha de pele com seu pedículo provindo também de ramos perfurantes da artéria torácica interna. Este foi denominado de plug flap, cujas indicações são além da reconstrução do quandrante central, a reconstrução de quadrantes superiores mamários. A diferença técnica entre os dois procedimentos é que no plug-flap o retalho cutaneoglandular é incisado até a fáscia tanto em sua porção medial quanto na lateral e isolado do te 11

12 cido mamário nos quadrantes inferiores, o que garante maior flexibilidade do retalho, semelhante quando se aplica mamoplatia com preservação do pedículo inferior. Na presença de ptose mamária importante pode-se realizar a mamoplastia na mesma cirurgia. Emprega-se o princípio do plug-flap, porém com a realização de mamoplastia e a preservação da ilha de pele sobre o retalho glandular não areolado preservado, o que pode ser utilizado como nova aréola ou como nova papila (figuras 11,12,13 e 14). Fluxograma Cirurgia Conservadora Clínica de Mastologia - ISCMSP Referências Bibliográficas 1. Ramos MLC, Garcia EB, Carramaschi F. Reconstrução com Retalhos Locorregionais. In:Carramaschi F, Pinotti JA, Ramos MLC. Tratamento Conservador do Câncer de Mama. capítulo 14, Revinter, Rio de Janeiro, Daher JC. Breast island flaps. Ann Plast Surgy 1993;30; Galiberti V, Zurrida S, Zanini V et al. Central Small Size Breast Cancer: How to Overcome the Problem of Nipple and Areola Involvement. Eur J Cancer, vol 29A, pp Oliveira VM, Rinaldi JF, Bagnoli F. Tratamento do Câncer inicial da mama. In: Aoki T, Auge APF. Manual de Condutas do DOGI ISCMSP in press. 12

13 Reconstrução da Parede Torácica Introdução Na cirurgia oncoplástica da mama os procedimentos de reconstrução devem ser divididos em dois grandes grupos: a reconstrução da mama (RM) e a reconstrução do tórax (RT). Indicação O diagnóstico do câncer de mama localmente avançado (CMLA) ainda é frequente nos Serviços de Mastologia no Brasil. Nos países desenvolvidos sua incidência é de 10 a 20%, chegando a 60% nos países em desenvolvimento (1). A reconstrução torácica está indicada para as pacientes com CMLA, principalmente nos casos em que houve progressão da doença na vigência da quimioterapia primária,nos sarcomas na mama, nas recidivas tumorais e nas sequelas da radioterapia com necroses de costelas e osteomielites. A agressividade e extensão do câncer de mama necessitando amplas ressecções cutâneas, dos músculos peitorais e em casos extremos dos arcos costais, são fatores determinantes na indicação da reconstrução torácica. Algoritmo de conduta considerando à localização do defeito 1- Defeito uniforme - Descolamento do retalho dérmico do abdômen com preservação das perfurantes do reto-abdominal e fechamento primário. Dr. Marcelo Sampaio Coordenador da Cirurgia Plástica do Núcleo de Mastologia (Sírio Libanês). 2- Defeito uniforme extenso Retalho vertical do reto-abdominal (VRAM). (foto 1) 3- Defeito mais extenso na região lateral Grande Dorsal com avanço em V-Y. (foto 2) 4- Defeito mais extenso na região medial Retalho tóraco-abdominal (foto 3) 5- Defeito mais extenso na região medial com dermolipectomia abdominal prévia Retalho das perfurantes intercostais (foto 4) Bases Anatômicas: Os estudos do anatomista Ian Taylor modificaram de forma objetiva os conceitos na transferência dos retalhos. A definição de angiossoma como o território cutâneo irrigado por um determinado vaso perfurante, e o seu mapeamento no corpo humano, permitiram a rotação de retalhos com maior segurança (2). As principais regiões doadoras de tecido para região torácica anterior compreendem o abdômen anterior e a região lateral do tórax. As possibilidades de retalhos se baseiam (3): A Território das perfurantes das artérias epigástricas superior e inferior. (pedículo do retalho 1, 2 e 4 do algoritmo) B Território das perfurantes da artéria torácica lateral e toracodorsal (pedículo do retalho 3 do algoritmo) C Território das perfurantes intercostais (pedículo do retalho 5 do algoritmo) Referências 1. Valero V, Buzdar AU, Hortobagyi GN. Locally advanced breast cancer. The Oncologist. 1996;1(1_2):8-17.) 2. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: Experimental study and clinical applications. Br J PlastSurg. 1987;40: Taylor GI,Corlett RJ, Dhar RC, Ashton MW.The anatomical (Angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: development of the concept and designing safe flaps Plast. Reconstr. Surg. 2011;127:

14 Foto 1 - Defeito uniforme extenso Retalho Vertical do Reto-abdominal (VRAM). Pré-operatório Intra-operatório Pós-operatório Foto-2 Defeito mais extenso na região lateral Grande Dorsal com avanço em V-Y Intra-operatório Intra-operatório após a rotação do retalho Foto - 3 Defeito mais extenso na região medial Retalho Tóraco-Abdominal Pós-operatório Foto 4 Defeito mais extenso na região medial com dermolipectomia abdominal prévia sem a possibilidade do grande dorsal. Retalho das perfurantes intercostais. 14

15 Retalho toracoepigástrico Os defeitos ocasionados pela ressecção de tumores nos quadrantes inferiores costumam ser muito evidentes, mas são facilmente corrigidos através das técnicas convencionais de mamoplastia, baseadas no pedículo superior (1). Entretanto, para isto, é necessário que a mama tenha um volume razoável e algum grau de ptose. Em caso contrário, ou quando a paciente não deseja realizar uma mamoplastia bilateral, para tumores Figura 1. Desenho esquemático de um retalho dermoglandular de rotação inferior. A resseção da quadrantectomia é realizada em triângulo e toda a base da mama é descolada e rodada para cobrir o defeito. pequenos de quadrantes inferiores, é possível fazer realizar um retalho de rotação dermoglandular inferior. Nesta técnica é realizada uma ressecção do quadrante em triângulo. A seguir, incisa-se todo o sulco inframamário. Os quadrantes inferiores são divididos do plano muscular e deslocados para o lado do defeito (2, 3) (figura 1). Quando o defeito da quadrantectomia é maior, pode ser necessária uma reposição do volume ressecado. Uma opção interessante para a correção dos quadrantes inferiores, ideal para pacientes com pouca ptose, em mamas pequenas, quando a paciente deseja manter o volume mamário, é o retalho toracoepigástrico (4). A figura 2 mostra a marcação cutânea e a confecção do retalho toracoepigástrico. A área demarcada tem as mesmas dimensões do defeito a ser corrigido. A ponta do retalho, rachurada, é deseptelizada, para aumentar o volume. O retalho é rodado para cobrir o defeito da quadrantectomia. Uma pequena área do abdome superior deve ser descolada e ressuturada no antigo sulco inframamário. Caso não seja necessária a retirada da pele próxima ao tumor, o retalho pode ser totalmente deseptelizado. Figura 3. Resultado pos-operatório de uma quadrantectomia no quadrante inferior lateral da mama esquerda, associada à rotação do retalho toracoepigástrico. Figura 2. À esquerda, observa-se a demarcação cutânea do retalho toracoepigástrico. A ponta rachurada será deseptelizada. À direita, observa-se o defeito da quadrantectomia e a peça cirúrgica marcada com fios para identificação das margens. Nesta figura o retalho está começando a ser confeccionado e mobilizado. Régis Resende Paulinelli, MD, PhD Preceptor da Residência Médica em Mastologia da Universidade Federal de Goiás Cirurgião oncoplástico no Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás A figura 3 mostra o resultado, após alguns meses, da rotação do retalho toracoepigástrico, preservando o volume, o contorno mamário e a posição do mamilo. Este retalho pode cobrir defeitos de qualquer região dos quadrantes inferiores. Apesar de as figuras 2 e 3 mostrarem uma rotação lateral deste retalho, no caso de o defeito ser no quadrante inferior medial, pode-se inverter o desenho, em espelho, com resultados semelhantes. Referências 1. Clough KB, Lewis JS, Couturaud B, Fitoussi A, Nos C, Falcou MC. Oncoplastic techniques allow extensive resections for breast-conserving therapy of breast carcinomas. Ann Surg2003 Jan;237(1): Kramer S, Darsow M, Kummel S, Kimmig R, Rezai M. Breast- -conserving treatment of breast cancer--oncological and reconstructive aspects. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch2008;48(2): Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, Buccimazza I, Sarfati IM. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol2010 May;17(5): Audretsch W, Andree C. Is mastectomy still justified--and if, in which patients? Onkologie2006 Jun;29(6):

16 CIRURGIAS AO VIVO INTERATIVA COM A PLATÉIA REALIZADO PELOS PROFESSORES INTERNACIONAIS Jornada da Sociedade Brasileira de Mastologia DA RECONSTRUÇÃO À REPARAÇÃO - EVENTO DOS CIRURGIÕES DA MAMA III Curso de Oncoplastia Mamária 23 a 25 de Maio de 2014 Centro de Convenções Shopping Frei Caneca São Paulo - SP PARTICIPAÇÃO PRESENCIAL LIMITADA EM CENTRO CIRÚRGICO (10 VAGAS) Realização Apoio Comissão Organizadora Apoio Institucional Carlos Alberto Ruiz Cícero A. Urban Fábio Bagnoli Fabrício P. Brenelli José Franscisco Rinaldi Ruffo de Freitas Jr. Sérgio Mendes Vilmar Marques Oliveira INTERNACIONAIS Prof. Eduardo Gonzalez (ARG) Prof. Mario Rietjens (ITA) Prof. Richard Rainsburry (ENG) Regional São Paulo Planejamento e Produção Patrocinadores Comissão Científica Onco Cirúrgica Antonio Luis Frasson Carlos Alberto Ruiz Cícero A. Urban Fábio Bagnoli Fabrício P. Brenelli Guilherme Novita José Francisco Rinaldi Mauricio Magalhães Costa Regis R. Paulinelli Ruffo de Freitas Jr. Sérgio Mendes Vilmar Marques Oliveira Comissão Científica Onco Clínica Antonio Carlos Buzaid Marcelo Cruz PRINCIPAIS TEMAS CIRURGIAS COM TRANSMISSÃO AO VIVO HORMONIOTERAPIA RADIOTERAPIA PÓS CIRURGIA ONCOPLÁSTICA QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: CONSERVAÇÃO DA MAMA X MASTECTOMIA TÉCNICAS DE CIRURGIA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA DE MAMA MAMMAPRINT: UP TO DATE. TÉCNICAS EM RECONSTRUÇÃO DE MAMA DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS E TÉCNICAS CIRÚRGICAS IMPORTÂNCIA DA IMAGINOLOGIA MAMÁRIA PARA PROGRAMAÇÃO DE CIRURGIA ONCOPLÁSTICA ABORDAGEM DA MAMA NÃO ONCOLOGICA TABELA DE PREÇOS Até 15/01 De 16/01 a 15/02/14 De 16/02/14 a 10/05/14 Informações e inscrições Após dia 10/05 apenas no local Sócios 300,00 450,00 600,00 750,00 Não Sócios 450,00 600,00 750,00 900,00 Residentes 200,00 300,00 450,00 600,00 Estudante de Graduação 100,00 150,00 150,00 150,00 Sócios e Temados quites com a sociedade - inscrição+presença em centro cirurgico - valor R$ 3.000,00 Os médicos que prestarem prova para o TEMA 2014 pagarão este evento com o valor de RESIDENTE. Telefones: (21) / (21) (Tatiane)

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