TISS. Informativo. Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 1

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1 TISS Informativo e o Sistema Unimed Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 1

2 2 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

3 Informativo TISS e o Sistema Unimed Abril/2014

4 Unimed do Brasil Diretoria Executiva Gestão Eudes de Freitas Aquino Presidente Orestes Barrozo Medeiros Pullin Vice-Presidente Edevard J. de Araujo Diretor de Marketing e Desenvolvimento João Luís Moreira Saad Diretor Administrativo Euclides Malta Carpi Diretor Financeiro Valdmário Rodrigues Júnior Diretor de Integração Cooperativista e Mercado Antonio Cesar Azevedo Neves Diretor de Tecnologia e Sistemas

5 Índice Introdução 07 Informações Gerais 08 TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar 09 RN 305/2012 e IN/DIDES 51/ Panorama da TISS 11 Componentes do Padrão TISS 12 Envio de Dados à ANS 23 Perguntas e Respostas Frequentes 28

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7 Introdução Este informativo foi desenvolvido com o intuito de simplificar e resumir as principais informações do padrão TISS 3.01 que impactam diretamente a operação do Sistema Unimed. É direcionado às Unimeds que não tenham conhecimento ou preparo sistêmico e operacional para tal implantação. Vale ressaltar que desde 2012 a Unimed do Brasil vem apresentando todas as adequações institucionais e informações necessárias para que haja entendimento e formalização do processo dentro das exigências estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta forma, este material vai contribuir ainda mais com o processo de adequação operacional do Sistema Unimed.

8 Informações Gerais A próxima versão do Manual de Intercâmbio Nacional, com previsão de vigência em 1º/6/2014, em consonância com a Lei nº. 9659/98, sofrerá alterações por conta da TISS 3.01, entre outras resoluções normativas que regram o atendimento do beneficiário e a forma de cobrança entre as partes. Exemplos de algumas adequações citadas, a serem concluídas até 31/5/2014: Adequações sistêmicas realizadas pela Unimed do Brasil para atender a Legislação: Adequação TUSS & TNUMM PTU 6.0 (CMB) PTU Online (autorizações PTU 5.0) Conheça algumas terminologias e processos existentes no Manual TISS fonte: menu superior: Prestadores > TISS 8 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

9 TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar TISS - Troca de Informação de Saúde Suplementar é um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. Agentes de troca ANS Prestador Operadora Contratante Individual Contratante por Adesão Contratante Empresarial Beneficiário Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 9

10 RN 305/2012 e IN/DIDES 51/2012 Institui o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - PADRÃO TISS. Diretrizes: Interoperabilidade entre os sistemas em saúde preconizados pela ANS (SIB, SIP, RPS, DIOPS); Interoperabilidade com os sistemas de informação em saúde do Ministério da Saúde (CNS, CNES, entre outros); Redução da assimetria de informação para o beneficiário Objetivos: Padronizar as ações de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosa; Subsidiar as ações da ANS de avaliação e monitoramento econômico, financeiro e assistencial das operadoras; e Compor o registro eletrônico dos atendimentos prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. 10 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

11 Panorama da TISS ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. COPISS: Grupo com representantes de entidades da área de saúde, de caráter consultivo, com objetivo de contribuir para evolução no padrão, divulgar e acompanhar a adoção da TISS. O COPISS conta com Grupos Técnicos especializados para apoiá-lo nas decisões. Radar TISS: Pesquisa anual para acompanhamento da implantação do padrão TISS no mercado. Orienta estudos e planos de ação da ANS. Índice TISS: Indicador para análise e classificação das operadoras com relação à utilização do padrão TISS. São verificados cinco itens: Coordenador TISS, Portal Corporativo, Proporção de Guias Eletrônicas, Proporção de utilização da TUSS e utilização de Certificado Digital. Coordenador TISS: Profissional técnico responsável pela utilização do padrão TISS na Operadora. Ele é o ponto de contato com a ANS e a Operadora com relação ao padrão (RN190). Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

12 Componentes do Padrão TISS O padrão TISS é composto por cinco componentes representados no diagrama abaixo, com as seguintes estruturas de organização: Padrão TISS - Componentes Organizacional Conteúdo e Estrutura Representação de Conceito Comunicação Segurança e Privacidade Exposição e Histórica Regras de uso e de atualização Processos e legendas Plano de Contingência TUSS - Eventos TUSS - itens schemas XML Validação Requisitos de segurança Legislação sobre Privacidade I. Organizacional: Conjunto de regras operacionais do padrão TISS e Plano de Contingência II. Conteúdo e Estrutura: Layout dos dados utilizados no padrão TISS III. Representação de Conceitos em Saúde: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar TUSS IV. Comunicação: Meios e métodos de comunicação dos dados definidos no componente Conteúdo e Estrutura V. Segurança e Privacidade: Requisitos de proteção dos dados utilizados no padrão TISS 12 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

13 Componente: Organizacional A finalidade do componente organizacional é estabelecer o conjunto de regras operacionais do padrão TISS. O componente organizacional do padrão TISS contém: Nomeação da versão e data de atualização; Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração; Definições e regras de uso; Definições das regras de atualização; Outras regras operacionais. Processos Padronizados: (*) Obrigatórios: Verificação de elegibilidade Autorização de procedimentos Cobrança de serviços de saúde (*) Lote de Anexos (quimioterpia, radioterapio e opme) (*) Comunicação de internação/alta Cancelamento de guias Recurso de glosa (*) Demonstrativos de retorno (*) Comprovante presencial Informações para a ANS (*) Informações para os beneficiários (*) Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

14 Componente: Conteúdo e Estrutura Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. Forma de Apresentação: Lista das mensagens; Legendas das mensagens; Layout das guias e formulários; Legendas das guias e formulários. Legenda da Guia de Consulta Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS string 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (AN) Obrigatório Número da guia no prestador string 20 Número que identifica a guia no prestador de serviços Obrigatório Número da guia atribuído pela Operadora string 20 Número que identifica a guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador Número da carteira string 20 Número da carteira do Beneficiário na operadora Obrigatório Validade da carteira Date 8 DDMMAAAA Data da validade da carteira do Beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida 14 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

15 Plano de Contingência O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas. Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde. Formulários padronizados: Cobrança de Consulta SP/SADT (solicitação e cobrança) Cobrança de Honorário Cobrança de outras despesas Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de solicitação de OPME Solicitação de internação Solicitação de prorrogação de internação Demonstrativo de análise de contas Demonstrativo de pagamento Recurso de glosa Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

16 Exemplo de Formulário: 16 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

17 Componente: Representação de Conceitos em Saúde Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais da saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS. Compete à ANS estabelecer a TUSS Poderá contar com o auxílio de entidades de referência: (AMB) Associação Médica Brasileira -> Termos de medicina; (CFO) Conselho Federal de Odontologia -> Termos de odontologia; (ANVISA) Agência Nacional de Vigilância Sanitária -> Termos de medicamentos, materiais, próteses e órteses; (CNS) Confederação Nacional de Saúde -> Termos de diárias, taxas e gases medicinais; (SBIS) Sociedade Brasileira de Informática em Saúde -> Requisitos de segurança e privacidade das informações. Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

18 Algumas terminologias: Nº Descrição 18 Diárias, taxas e gases medicinais 19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) 20 Medicamentos 22 Procedimentos e eventos em saúde 23 Caráter do atendimento 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 25 Código da despesa 26 Conselho profissional 27 Débitos e créditos 28 Dentes 29 Diagnóstico por imagem 30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 31 Estadiamento do tumor 32 Faces do dente 33 Finalidade do tratamento 34 Forma de pagamento 35 Grau de participação Exemplo de Tabela 23 Caráter de atendimento 18 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

19 Codificação Própria É facultado estabelecer, em tabela própria, o código para um termo não constante nas terminologias de procedimentos e eventos em saúde; medicamentos; materiais e OPME, diárias, taxas e gases medicinais. A operadora de planos privados de assistência à saúde, imediatamente após estabelecer o código de um termo em tabela própria, deverá solicitar à ANS sua inclusão na TUSS. É vedado manter vigente, em tabela própria, código para um termo constante na TUSS, findo o prazo de implantação. Código Nome da Tabela 00 Tabela Própria da Operadora 98 Tabela própria das operadoras para pacotes de medicina Tabela Própria O código criado em tabela própria da operadora deve ser atribuído, preferencialmente, iniciando com os dois dígitos do código da tabela de domínio definido no padrão TISS a que se refere o termo. Ex: 00 18XXXXXXXX Codificação Própria Tp. Tabela Diária Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

20 Componente: Segurança e Privacidade Estabelece requisitos de segurança e privacidade de proteção dos dados de atenção à saúde. Assegura o direito individual ao sigilo, privacidade e confidencialidade dos dados; Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente. Lista de requisitos com condição de utilização: Obrigatório/ Recomendado/Opcional Exemplos de Requisitos: Descrição dos requisitos 1. Identificar e autenticar todo usuário antes de qualquer acesso a dados com identificação do beneficiário. Condição de utilização Obrigatório 2. Utilizar para autenticação de usuários a site e páginas da Internet (portais) login e senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada a certificação digital. Obrigatório 3. Utilizar para autenticação de usuários, via utilização de webservices, login e senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada a certificação digital. Obrigatório 4. Verificar a qualidade de segurança da senha no momento de sua definição pelo usuário obrigando a utilização de, no mínimo, 8 caracteres dos quais, no mínimo, 1 caractere deve ser não alfabético Obrigatório 20 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

21 Componente: Comunicação Estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Apresentado na forma de arquivos de schemas XML e descritores WSDL que devem ser utilizados para gerar e validar os arquivos de dados para troca eletrônica de informações do padrão. A operadora deve dispor Webservices e Portal O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que atenda às normas do Padrão TISS Na interrupção das transmissões -> usar o plano de contingência Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

22 Versionamento Poderá existir no mínimo uma e no máximo duas versões vigentes. A validação da versão deverá ser realizada no momento da troca de mensagens eletrônicas. A versão do padrão TISS é identificada pela versão de cada um dos seus cinco componentes. Arquivos do Padrão TISS Versão Vigente Componente Organizacional Componente de Conteúdo e Estrutura Componente de Representação e Conceitos em Saúde (TUSS) Componente de Segurança e Privacidade Componente de Comunicação Ano/Mês de início de vigência Comunicação: no formato XX.YY.ZZ, onde: XX: indica inclusão de uma nova mensagem/legenda. YY: indica alteração nas mensagens/legendas existentes. ZZ: indica correção de um erro em qualquer mensagem/legenda 22 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

23 Envio de Dados à ANS A operadora detentora do contrato do beneficiário deverá enviar a movimentação de eventos assistenciais até o dia 25 do segundo mês subsequente à competência de processamento dos dados, por meio do PTA (Programa Transmissor de Arquivos) da ANS. Por exemplo: dados movimentados na competência junho deverão ser enviados até o dia 25 de agosto. Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários que mantêm contrato com a operadora de planos de saúde, independentemente de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de planos de saúde. As informações deverão ser enviadas conforme regra da tabela 64 sobre agrupamento de itens (individualizado ou consolidado). Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

24 Para a implantação da TISS a Unimed deve: Revisar as tabelas contratualizadas no prestador para adequação à codificação TUSS; Preparar o plano de contingência, disponibilizando aos prestadores as Guias em papel (formulários Conteúdo e Estrutura); Revisar os formulários de reembolso, garantindo os dados obrigatórios para envio de dados à ANS; Preparar o seu Sistema de Gestão para receber e processar a nova versão da TISS; Garantir pelo menos os requisitos obrigatórios de proteção dos dados (Segurança e Privacidade); Garantir que o Portal Corporativo tenha todos os itens exigidos pela RN 190 e RN 305; Capacitar todos os envolvidos (Recursos Humanos) nos processos padronizados pela TISS; Garantir que o Coordenador TISS e seu suplente estejam cadastrados e com os dados atualizados na ANS por meio do ofício (RN 190) Importante: É vedado alterar o padrão TISS. É vedado solicitar o envio em papel do equivalente ao conteúdo trocado via eletrônica no Padrão TISS, com certificado digital emitido por Autoridade Certificadora credenciada junto à ICP-Brasil. É vedado manter, em tabela própria, código para um termo constante na TUSS. 24 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

25 Atender, no uso dos termos de identificação dos eventos, as normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulam o exercício profissional, pela ANVISA e demais órgãos do Ministério da Saúde. Disponibilizar sem qualquer ônus as informações de dados de atenção à saúde do Padrão TISS, solicitadas pelo beneficiário. Manter protegidas as informações assistenciais oriundas do Padrão TISS, quando acompanhadas de dados que possibilitem a sua individualização, não podendo divulgá-las ou fornecê-las a terceiros. Penalidades envolvidas: Implantação do padrão TISS (art. 25 da RN nº 305/2012) Prazo Máximo para Implantação: 30 de maio de 2014 Penalidade: Art. 44 da RN nº 124/2006 Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários: Sanção advertência; multa de R$ ,00 Envio dos dados do Padrão TISS para a ANS (Art. 26 da RN nº 305/2012) Prazo: mensal, a partir da competência junho de 2014 Penalidade: Art. 35 da RN nº 124/ Envio de Informações Periódicas Art. 35. Deixar de enviar à ANS ou enviar fora do prazo previsto na regulamentação documento ou informação periódica: Sanção - multa de R$ ,00. Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

26 1 o Para efeito do previsto no caput deste artigo, somente serão considerados os envios das informações periódicas que tenham sido aceitas como válidas pelos sistemas da ANS. 2 o A multa será individualizada por documento ou informação periódica ou encaminhada fora do prazo. 3 o Permanecendo a operadora inerte no período de um ano, não encaminhando documento ou informação periódica, poderá ser aplicada a penalidade de cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da carteira de beneficiários, prevista no inciso III do art. 2 o desta Resolução Normativa. Incorreções e Omissões nas Informações RN Art. 37. Encaminhar à ANS os documentos ou as informações devidas, contendo incorreções ou omissões: Sanção advertência; multa de R$ ,00. Falsidade ou Fraude RN124 - Art. 38. Fornecer à ANS, exceto na hipótese do art. 33, informações ou documentos falsos ou fraudulentos: Sanção - multa de R$ ,00; suspensão do exercício de cargo por 180 (cento e oitenta) dias. RN 48 (set/2003) Processo Administrativo para apuração de infrações e aplicação de sanções no âmbito da ANS. Disponibilização do Portal TISS (Art. 2º da RN nº 190/2009) Penalidade: Art. 44, parágrafo único da RN nº 124/2006 Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários: Sanção advertência; multa de R$ ,00 26 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

27 Informações detalhadas sobre o padrão: Toda a documentação do padrão TISS está disponível no Portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar: menu superior: Prestadores> TISS Suporte Institucional: Unimed do Brasil Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

28 Perguntas e Respostas Frequentes 1 - O que é TISS? Troca de Informação de Saúde Suplementar é um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar, (operadora, prestador, empresa do beneficiário e beneficiário). 2 - Quais áreas da minha cooperativa devem estar inseridas neste processo? Área de relacionamento com prestadores, contas médicas, recurso de glosa, tecnologia da informação e atendimento ao cliente (essa equipe está diretamente envolvida no atendimento do beneficiário e prestadores); uma equipe multidisciplinar. 3 O que a Unimed do Brasil realizou para contribuir e permitir as transações de autorização e cobrança no Sistema Unimed? De acordo com a exigência da Resolução Normativa 305 IN 51, a Unimed do Brasil ajustou os softwares e protocolos de transações existentes no Intercâmbio Eletrônico, autorizador online, Central de Movimentação Batch e a adequação do novo MIN com previsão de vigência para o 2º semestre de 2014 em consonância com a vigência do padrão TISS Ofereceu ao Sistema Unimed várias palestras de orientação, como seminários e visitas pontuais de apoio técnico durante todo ano de Caso queiram esclarecimentos sobre o assunto, encaminhem para: e 4 O que difere na operação sistêmica e operacional da transação eletrônica atual do sistema Unimed para a versão 3.01? Atualmente já trabalhamos com padrão TISS, porém existem adequações de informações trazidas na versão 3.01 que deverão ser acrescidas para que as informações sejam trocadas entre as partes com qualidade e dentro do novo layout. 28 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

29 Para atendimentos prestados a partir de 31/5/2014, o layout da TISS que trafegará será o A Central de Movimentações Batch (CMB) não mais aceitará arquivos na versão A Central de Movimentações Batch passará a validar o campo data de atendimento para os atendimentos ambulatoriais e o campo data início faturamento para as internações. Essa validação estará atrelada diretamente à versão TISS 3.01 e caso haja discordância desta versão em relação às datas citadas, o tráfego da informação não será realizado. Os atendimentos prestados anteriores a 31/5/2014 permanecem inalterados. O processo operacional de contas médicas deverá ocorrer obrigatoriamente de forma eletrônica entre o prestador e a operadora (Unimed Executora), e desta para a Unimed Origem. Os documentos necessários para envio entre Singulares serão os relatórios de prorrogação definidos pelo Colégio Nacional de Auditores da Unimed do Brasil, além do relatório médico de auditoria médica e enfermagem, na cobrança, porém digitalizados. Para os prestadores que estiverem certificados por Autoridade Certificadora credenciada junto à ICP-Brasil, a Unimed Origem deverá acatar a respectiva assinatura conforme RN 305, sendo a Unimed Executora responsável pela validação da certificação. O processo de autorização online no padrão TISS 3.01 com o prestador também deverá ser realizado para evitar conflitos operacionais que prejudiquem o envio da cobrança e atender as regras descritas no Manual de Intercâmbio Nacional. 5 Relacionamento com o prestador: Os códigos contratados com os prestadores deverão ser adequados à tabela TUSS. A Unimed obrigatoriamente deverá disponibilizar Portal e Webservice para realização de cobrança e glosa entre as partes. A Unimed executora tem a responsabilidade de adequar o fluxo de atendimento e operacionalização desse modelo com sua rede de prestadores permitindo, assim, o tráfego adequado das informações entre as Singulares. Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/

30 O relacionamento entre as Unimeds seguirá o mesmo critério estabelecido pelo padrão TISS versão 3.01, pois na regra de monitoramento, mensalmente cada Unimed deverá informar a ANS os atendimentos pagos dos seus beneficiários na rede de atendimento direta ou indireta (Intercâmbio Nacional). 6 Onde encontro detalhes da TISS 3.01? menu superior: Prestadores > TISS ANS Manual TISS 30 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

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32 Alameda Santos, o andar - Cerqueira César São Paulo - SP - Tel: (11)

TISS 3.02.00 CARTILHA. 1. Divulgação 3.02.00 Unimed Planalto Médio/ANS. 2. Material TISS 3.02.00 3. Componentes da TISS 3.02.00 VERSÃO 1.

TISS 3.02.00 CARTILHA. 1. Divulgação 3.02.00 Unimed Planalto Médio/ANS. 2. Material TISS 3.02.00 3. Componentes da TISS 3.02.00 VERSÃO 1. VERSÃO 1.0 CARTILHA TISS 3.02.00 1. Divulgação 3.02.00 Unimed Planalto Médio/ANS 2. Material TISS 3.02.00 3. Componentes da TISS 3.02.00 4. Rotina Operacional 5. Rotina Operacional Autorizações Contas

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