ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ PAULO MARCELO MARTINS RODRIGUES CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL

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1 1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ PAULO MARCELO MARTINS RODRIGUES CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 ASSISTIDOS PELO PSF RURAL DO MUNICÍPIO DE PALMÁCIA-CE FORTALEZA-CE 2008

2 2 DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 ASSISTIDOS PELO PSF RURAL DO MUNICÍPIO DE PALMÁCIA-CE Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Diabetes e Hipertensão da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará Paulo Marcelo Martins Rodrigues como parte do requisito para obtenção do título de Especialista em Diabetes e Hipertensão. Orientadora: Profa. Ms. Eni Terezinha Fleck de Paula Pessoa FORTALEZA-CE 2008

3 3 TERMO DE APROVAÇÃO DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 ASSISTIDOS PELO PSF RURAL DO MUNICÍPIO DE PALMÁCIA-CE Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Diabetes e Hipertensão da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará Paulo Marcelo Martins Rodrigues como parte do requisito para obtenção do título de Especialista em Diabetes e Hipertensão. Aprovada em: / / BANCA EXAMINADORA Profª Ms.Eni Terezinha Fleck de P. Pessoa ( Orientadora) Profª Ms. Cleide Ferreira Damasceno (Membro Efetivo) Profª Ms Francisca Praciano Rodrigues Sampaio (Membro Efetivo) Profª Ms. E PhD Adriana Costa e Forti (Coordenadora do Curso) FORTALEZA- CE 2008

4 4 AGRADECIMENTOS A Deus, que me dá forças diariamente para prosseguir nesta árdua profissão e que segue meus passos até Palmácia. A minha mainha, que sempre está ao meu lado, apoiando-me no que for preciso e sempre feliz com meu sucesso. Amo você. Ao meu painho, que mesmo morando distante, está presente em todas minhas conquistas, encorajando-me a seguir em frente. Amo você. Aos meus queridos irmãos Michel e Michelle, por tentarem me acalmar nos momentos de apuro e me fortalecendo. Esta é minha verdadeira base, minha família. Ao meu amor lindo Júlio César, com todo seu amor e paciência me ajudou a concluir esta monografia: fazendo gráficos, brigando comigo por passar tanto tempo no computador e aceitando ser trocado pela monografia. A recompensa virá depois amor. Te amo. Ao meu cunhadinho querido Junim, que foi um dos maiores colaboradores da conclusão deste projeto. Usou seu talento de professor de português para corrigir com grande dedicação esta monografia. À minha amiga Cláudia que desde a graduação me acompanha, me dá forças e me estimula a sempre fazer o meu melhor na nossa profissão. À minha amiga Nelydélia, minha verdadeira fonte de inspiração, um exemplo a ser seguido. Muito lutadora e futura mestra em sociologia. Aos nossos mestres, que amplificaram nossos conhecimentos abrindo novas oportunidades em nossas vidas.

5 5 Agradeço especialmente a minha orientadora querida Eni Fleck, que apesar dos momentos difíceis por qual passou, me fortaleceu nesta busca orientando-me sempre que preciso. Aos funcionários do CIDH Fernando e Valdívia que estiveram presentes neste um ano e meio de curso, nos apoiando e agüentando nossas chatices. À Secretaria de Saúde de Palmácia CE que permitiu tal pesquisa ser realizada, visando a melhoria da assistência aos nossos pacientes com diabetes tipo 2. Finalizando gostaria de agradecer aos meus pacientes que estiveram presentes no atendimento e mostraram-se disponíveis para responder ao instrumento de coleta de dados.

6 6 SIGNIFICADO DAS SIGLAS AAS- Ácido Acetil Salicílico ABESO- Associação Brasileira para Estudos da Obesidade ADD- Associação de Diabéticos de Diadema ADA- American Diabetes Association ATP- Adenosina Trifosfato AVC- Acidente Vascular Cerebral CEAD- Coordenadoria Antidrogas DCV- Doença Cardiovascular DM1- Diabetes Mellitus Tipo 1 DM2- Diabetes Mellitus Tipo 2 HAS- Hipertensão Arterial Sistêmica HDL- Colesterol bom IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMC- Índice de Massa Corpórea LDL- Colesterol ruim NHANES II- National Health and Nutrition Examination Survey NIDDM - Diabetes Mellitus, Noninsulin-Dependent PSF- Programa de Saúde da Família SBD- Sociedade Brasileira de Diabetes SUS- Sistema Único de Saúde UBS- Unidade Básica de Saúde

7 7 RESUMO O diabetes mellitus é considerada uma das principais doenças que afetam o homem na atualidade, acometendo, indistintamente, pessoas de ambos os gêneros, de todas as idades e de qualquer classe social e de renda. Este estudo teve como objetivo geral: verificar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de diabetes tipo 2 no PSF rural no município de Palmácia- Ce. Participaram da pesquisa 19 pacientes, dentre os 26 que eram cadastrados de idade entre 30 e 90 anos, sendo 79% do sexo feminino e 21% do sexo masculino, pertencentes ao PSF II da zona rural do município de Palmácia, no período de abril a junho de Foram avaliadas as condições sócio-econômicas: 63% são da raça não-negra; 74% são casados; 84% tem renda salarial baixa e 84% possui grau de escolaridade baixo. Dentre essa população constatamos que 48% sabem que são diabéticos de um a cinco anos; 89% possuem antecedentes familiares; todos são hipertensos e 84% não controlam a pressão arterial; 42% possuem dislipidemia e 11% não sabem. Dentre as medicações mais utilizadas pelos pacientes verificamos que: 30% utilizam glibenclamida, 20% captopril e 18% metformina 500mg. Quanto aos aspectos comportamentais: 53% não realizam atividade física; os que realizam 67% é no roçado; 37% são ex-fumantes e 21% fumantes; 79% não consomem bebida alcoólica; 63% estão acima do peso ideal; 58% apresentaram pressão arterial normal durante a entrevista e 68% estão com a glicemia não-controlada. Diante do exposto temos um problema iminente de complicações do diabetes: retinopatia, IAM, AVC e outros. Cabe à equipe de saúde da família e autoridades locais disponibilizar melhorias de acesso ao tratamento do diabetes. Palavras-chave: perfil epidemiológico, diabetes mellitus, PSF

8 8 ABSTRACT The diabetes is considered a major disease affecting humans at present, affecting, without distinction, people of both genders, all ages and from any social class and income. This study aimed to General: check the epidemiological profile of patients with type 2 diabetes in the rural municipality of FHP Palmácia-Ce. Part of the search 19 patients, among the 26 who were registered in age between 30 and 90 years, and 79% female and 21% male, belonging to the FHP II of the rural municipality of Palmácia, in the period from April to June We assessed the socio-economic conditions: 63% of non-black race, 74% married, 84% lowincome wage and 84% with level of schooling baixo.dentre this population find that 48% know who is a diabetic to five years, 89% have a family history, all are hypertensive and 84% do not control blood pressure, 42% have dyslipidemia and 11% do not know. Among the drugs most used by patients are: 30% use glibenclamide, 20% and 18% captopril metformin 500mg. On the behavioural aspects 53% do not achieve physical activity: those who hold 67% is the roçado, 37% are ex-smokers and smokers 21%, 79% did not consume alcohol, 63% are above the ideal weight, 58% had pressure normal blood during the interview and 68% are with the non-glucose control. Given this background we have an imminent problem of complications of diabetes: retinopathy, AMI, stroke and others. It is up to the team of family health and local authorities to provide improved access to treatment of diabetes. Keywords: epidemiological profile, diabetes mellitus, PSF

9 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA O que é diabetes? O que é Programa de Saúde da Família? Perfil Sócio- Demográfico Idade Sexo Etnia Situação Conjugal Renda Familiar Grau de Escolaridade Antecedentes Familiares Fatores de Risco Modificáveis Hipertensão Dislipidemias Tabagismo Etilismo Atividade Física Índice de Massa Corporal Controle de Glicemia Tratamento Farmacológico...31

10 10 3 OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Tipo de Estudo Local e Tempo de Estudo Sujeitos do Estudo Coleta de Dados Aspectos Legais da Pesquisa ANÁLISE DOS RESULTADOS CONCLUSÃO RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES...65 Apêndice A- Termos de Consentimento...66 Apêndice B- Instrumento de Coleta de Dados...68

11 11 LISTA DE TABELAS E FIGURAS Tabela 1- Freqüência de Diabetes Mellitus tipo 2 no município de Palmácia CE segundo variáveis sócio-econômicas abril a junho de Figura 1- Freqüência de Diabetes Mellitus tipo 2 no município de Palmácia CE segundo variáveis sócio-econômicas abril a junho de Figura 2- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados no Psf II de Palmácia abril a junho de Figura 3- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF II do município de Palmácia segundo histórico familiar abril a junho de Figura 4- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF II do município de Palmácia segundo hipertensão arterial abril a junho de Figura 5- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF II do município de Palmácia segundo dislipidemia abril a junho de Tabela 2 Medicações mais utilizadas pelos pacientes diabéticos no PSF 2 no município de Palmácia abril a junho de Figura 6- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF II do município de Palmácia segundo medicações mais utilizadas abril a junho de Figura 7- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF II do município de Palmácia segundo realização de atividades físicas abril a junho de Figura 8- Distribuição de atividades físicas realizadas pelos pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia abril a junho de Figura 9- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo tabagismo abril a junho de Figura 10- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo etilismo abril a junho de Tabela 3 Distribuição de pacientes diabéticos no PSF 2 no município de Palmácia segundo índice de massa corpórea. (IMC) abril a junho de

12 12 Figura 11- Distribuição de pacientes diabéticos no PSF 2 no município de Palmácia segundo índice de massa corpórea. (IMC) abril a junho de Figura 12- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo controle da pressão arterial abril a junho de Figura 13- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo controle da glicemia abril a junho de

13 13 1 INTRODUÇÃO O diabetes mellitus é considerada uma das principais doenças que afetam o homem na atualidade, acometendo indistintamente pessoas de ambos os sexos, de todas as idades e de qualquer classe social e de renda. Sua importância, nas últimas décadas, vem crescendo em quase todos os países, devido a um aumento exponencial de sua prevalência e pelo seu impacto social e econômico (Sartorelli & Franco, 2003 apud Freitas 2007). O diabetes mellitus tanto o tipo 1 quanto o tipo 2 vem aumentando em nossa sociedade de forma não-controlada. Por isso há a necessidade de acompanhamento contínuo pelas equipes de saúde, até por que a doença não escolhe a quem atingir. Sabe-se que o diabetes tipo 2 possui um fator hereditário maior que o tipo 1, além disso há uma maior relação com obesidade e sedentarismo. Estima-se que 60 a 90% dos portadores da doença são obesos. A incidência é maior após os 40 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2008). O diabetes tipo 2 tem predisposição genética maior que o diabetes tipo1, até por que o tipo 1 é de característica auto-imune. E ainda tem o agravante de possuir maior correlação com obesidade segundo pesquisas científicas. Afirma-se também que o diabetes tipo 2 aparece em pessoas acima de 40 anos, porém existem casos que são diagnosticados antes desta idade e são tipo 2. Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985 estimava-se que existissem 30 milhões de adultos com DM no mundo, esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões no ano Cerca de dois terços desses indivíduos com DM vivem nos países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens (DIRETRIZES DA SBD, 2007). O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida do paciente com DM. Quantificar a prevalência de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e no futuro, é importante para permitir uma forma racional de planejamento e alocação de recursos (DIRETRIZES DA SBD, 2007).

14 14 Diante do exposto vê-se que o número de diabéticos no mundo está em crescente aumento, e que este aumento deve-se ao crescimento populacional e à prevalência de obesidade e sedentarismo, uma preocupação para os gestores de saúde, que necessitam de um planejamento melhor em cima desses dados epidemiológicos. Quanto ao DM2, no qual a maioria dos indivíduos também apresenta obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, e a hiperinsulinemia seria o elo de ligação entre esses distúrbios metabólicos, há necessidade de intervenções abrangendo essas múltiplas anormalidades metabólicas. Existem evidências de que as alterações no estilo de vida, com ênfase na alimentação e na redução da atividade física, estão associadas ao acentuado aumento na prevalência do DM2. Os programas de prevenção primária do DM2 têm se baseado em intervenções na dieta e na prática da atividade física, visando a combater o excesso de peso (DIRETRIZES DA SBD, 2007). O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento anual das complicações crônicas na população com DM1, a partir do quinto ano do diagnóstico (especialmente importante na puberdade). Na população com DM2, o controle deve ser realizado anualmente, a partir do diagnóstico. Considera como fatores de risco a duração da doença, mau controle metabólico, presença de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), o tabagismo, o alcoolismo, as complicações preexistentes e a gestação (BRASIL, 2001). Existem vários fatores que causam alterações metabólicas como o diabetes tipo 2, dentre eles: hipertensão arterial, dislipidemia, hiperinsulinemia, alterações no estilo de vida e diminuição na prática de atividade física. Isso nos leva a repensar numa melhor qualidade de vida a fim de equilibrar esses fatores, aumentando os bons e diminuindo os ruins. Programa de Saúde da Família (PSF) também denominado de Estratégia de Saúde da Família (ESF), nasceu em 1994 e no final de 2002 contava com mais de 16 mil equipes, presentes em 90% dos municípios brasileiros, atendendo a 55 milhões de pessoas, o que representa um terço da população brasileira (DUCAN et al, 2004). Escolhemos esse estudo epidemiológico, por que estamos vendo a necessidade urgente de acompanhamento qualificado para os nossos pacientes. Existem ainda muitos fatores a serem modificados e melhorados nos pacientes portadores de diabetes tipo 2 que freqüentam as Unidades Básicas de Saúde ( UBS) e realizam acompanhamento mensal. Com esse estudo esperamos que os gestores locais do município de Palmácia, assim como gestores estaduais e federais possam ver as necessidades maiores dos pacientes e

15 15 colaborem para uma política pública de saúde mais eficaz, disponibilizando mais recursos humanos, físicos, estruturais e insumos para que os postos de saúde atendam cada vez melhor seus clientes.

16 16 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 O QUE É O DIABETES? O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) decorrentes dos defeitos na secreção e/ou na ação de insulina. Os efeitos da hiperglicemia a longo prazo contribuem para as complicações macrovasculares (doença da artéria coronária, doença vascular cerebral e doença vascular periférica), complicações microvasculares crônicas (doença renal e ocular) e complicações neuropáticas (doença dos nervos) ( SMELTZER & BARE, 2006). O diabetes Mellitus tipo 2, também chamado diabetes não-insulino-dependente, é uma alteração comum que afeta o metabolismo dos açúcares em nosso corpo. Indiretamente, o metabolismo das gorduras e proteínas também é afetado, pois esses nutrientes são fontes de glicose (açúcar), que é o combustível mais básico para o nosso corpo. A principal característica do diabetes é a hiperglicemia (nível alto de açúcar no sangue) (LEITE, 2008). O diabetes é a terceira causa principal de morte, sobretudo por causa da alta taxa de doença cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica) entre as pessoas com diabetes. As taxas de hospitalizações para pessoas com diabetes são 2,4 vezes maiores entre adultos e 5,3 maiores entre as crianças do que na população geral (SMELTZER & BARE, 2006). Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a prevenção do diabetes e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção básica, ela pode ser efetuada por meio da prevenção de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hábitos alimentares não saudáveis; da identificação e tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes (prevenção primária); da identificação de casos não diagnosticados de diabetes (prevenção secundária) para tratamento; e intensificação do controle de pacientes já diagnosticados visando prevenir complicações agudas e crônicas (prevenção terciária) (Brasil MS, 2006). Existem vários tipos diferentes de diabetes mellitus; eles podem diferir quanto à causa, evolução clínica e tratamento. As principais classificações do diabetes são: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2 e diabetes gestacional. O diabetes do tipo 2 é primeiramente tratado com dieta e exercício. Quando os níveis de glicose elevados persistem,

17 17 a dieta e exercício são suplementados com agentes hipoglicemiantes orais. Em alguns indivíduos com o diabetes do tipo 2, os agentes orais não controlam a hiperglicemia, sendo necessárias as injeções de insulina ( SMELTZER & BARE, 2006). Aproximadamente metade dos indivíduos com diabetes tipo 2 não sabe que tem a doença; terapias comprovadamente efetivas para a prevenção de complicações do diabetes poderiam ser oferecidas a esses pacientes se fossem diagnosticados (DUNCAN et al, 2005). Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios clínicos que documentem o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser questionável (Brasil MS, 2006). Outros distúrbios glicêmicos, considerados estágios prévios ao diabetes tipo 2, também são assintomáticos e, por isso, não diagnosticados; terapias não-farmacológicas, e até mesmo farmacológicas, demonstraram-se capazes de prevenir ou retardar o início do diabetes tipo 2 nesses pacientes (DUNCAN et al, 2005) O QUE É PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA? O Programa de Saúde da Família também denominado Estratégia de Saúde da Família é um modelo de organização dos serviços de Atenção Primária à Saúde peculiar do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), baseado em equipes multiprofissionais compostas por, no mínimo, um médico generalista ou de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde, responsáveis pela atenção integral e contínua à saúde de cerca de 800 famílias (aproximadamente pessoas), residentes em um território rural ou urbano, com limites geográficos definidos. Um odontólogo, com freqüência, também faz parte da equipe (DUNCAN et al, 2004). O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Seu principal propósito: reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros ( BRASIL MS, 2006). A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família.

18 18 Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de coresponsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade (BRASIL MS, 2006). 2.3 PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO IDADE Quase 95 por cento das pessoas com diabetes tem diabetes tipo 2, que começa na vida adulta, geralmente após os 40 anos de idade. Os cinco por cento restantes são diabéticos tipo 1 (que em geral aparece na infância e depende da insulina) ( LEITE, 2008). A diabetes tipo 2 não diagnosticada é muito freqüente e por cada caso conhecido há um que se desconhece. Dado que o diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais, há que identificar as pessoas em risco. O rastreio da diabetes tipo 2 deve ser feito em todas as pessoas a partir dos 45 anos de idade. O rastreio terá que ser feito em idades inferiores se for um indivíduo com fatores de risco, que são os seguintes: obesidade, hereditariedade, idade, raça, estilo de vida sedentário, mulheres com antecedentes de diabetes gestacional, certos medicamentos, hipertensos, dislipidemias e hiperuricemia (FREITAS, 2002). O rastreamento das pessoas-alvo deve ser seletivo, isto é, dirigido aos indivíduos com maior probabilidade de terem diabetes ou estarem em risco de desenvolvê-lo. A decisão do rastreamento é baseada nas características clínicas. O ponto de partida é ter idade superior a 45 anos. Outros fatores de risco para o diabetes, como obesidade e hipertensão, podem indicar a necessidade de um rastreamento mais precoce ou mais freqüente, dependendo do contexto clínico (DUNCAN et al, 2005). Segundo o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (2001) a prevalência de diabetes mellitus aumenta com a idade, podendo chegar a 20% na população com 60 anos ou mais ( Brasil MS., 2001) SEXO Estudos mostram que a prevalência de diabetes mellitus é maior no sexo feminino, porém, essa diferença não é estatisticamente significante. A incidência e a prevalência do diabetes tipo 2 é 1,4 a 1,8 vez mais freqüente nas mulheres do que nos homens. Considerando que a maioria dos sujeitos do estudo é do sexo feminino, programas educativos visando a detecção precoce do diabetes mellitus tipo 2 devam ser incrementados ( ORTIZ, 2001).

19 ETNIA Diversos estudos realizados em outros países mostram que a prevalência de DM tipo 2 (DM2) e ITG é maior entre os negros do que entre os indivíduos da raça branca. Ainda não estão bem estabelecidas as razões dessas diferenças raciais. Alguns estudos indicam que fatores ambientais e comportamentais têm um papel importante como determinante no desenvolvimento de DM2. Isto é exemplificado pela maior prevalência de DM2 nos japoneses que moram nos EUA do que naqueles que vivem em Hiroshima, no Japão. Esta prevalência de DM seria, portanto, determinada por interação de fatores genéticos, ambientais e culturais. Alguns autores defendem que o mecanismo primário para o desenvolvimento de DM2 nos negros seria a hiperinsulinemia e a resistência à insulina (PAN, 2001). Malerbi et al (2001), num estudo multicêntrico no Brasil, mostraram que a prevalência de DM estimada foi de 7,4% e a de intolerantes à glicose (ITG) de 7,7%, sendo esta freqüência cerca de duas vezes maior em obesos. As prevalências de DM e ITG em relação à cor da pele foram de 7,5% e 7,8%, respectivamente, nos indivíduos brancos (64% da amostra) e de 7,1% e 7,6% em indivíduos de outros grupos raciais, denominados não brancos. Bertoni et al apud Pereira (2006), procurando determinar os efeitos da raça e regiões na morbidade por doença cardiovascular entre americanos idosos com diabetes observaram que há diferenças regionais no efeito da raça sobre a incidência dessas doenças entre os indivíduos com diabetes. Os achados negam qualquer explicação genética relacionada à cor, mas sugerem que as diferenças regionais se devem às próprias condições do meio ambiente, ao estilo de vida e ao acesso. Os autores acham que a maior incidência de doenças cardiovasculares entre os negros se deve à pior qualidade de controle e de outros fatores associados a essas enfermidades SITUAÇÃO CONJUGAL O índice elevado de pessoas casadas freqüentando a Unidade Básica de Saúde (UBS) deve-se à importância de um parceiro como responsável pelos cuidados na manutenção da conduta médica e proporcionando assim, um aumento da expectativa de vida do paciente (FRANCO, 1998). No Brasil, a grande maioria (80,9%) dos homens idosos mora com seu cônjuge, ao passo que as mulheres idosas se distribuem em diversos arranjos domiciliares. Ocupar posição de chefe de domicílio, entre os homens, oferece desvantagem na morbidade declarada em comparação com aqueles que ocupam outras posições na unidade domiciliar. Ser agregado

20 20 ou parente configura uma proteção contra a morbidade. Entre as mulheres, existe relação significativa entre posição de ocupação no domicílio e morbidade declarada. O estudo é concluído apontando os diferenciais no padrão de arranjo familiar em parte responsável pelas diferenças por sexo na chance de declarar-se doente (Romero apud Pereira, 2006). A disponibilidade demográfica de parentes determina o tamanho, a distribuição, composição e estrutura dos arranjos familiares. A dinâmica demográfica favorece o surgimento de novas fases no ciclo de vida familiar: uma etapa de vida como casal idoso que acontece quando os filhos saem de casa, e uma etapa de viuvez (Conceição apud Pereira, 2006). Lessa apud Pereira, (2006) relata que alguns fatos de ordem social que ocorrem principalmente no envelhecimento, como a viuvez, parece influenciar na morbidade e mortalidade dos idosos. Tem-se observado, com freqüência, a morte do viúvo no primeiro ano de falecimento do cônjuge. Em alguns casos o idoso deixa de alimentar-se convenientemente, chegando à desnutrição, ou abandonam tratamentos de saúde que já vinham realizando RENDA FAMILIAR Um estudo na Tailândia observou uma correlação positiva entre suporte social e status de saúde e uma correlação negativa com níveis elevados de glicose no sangue. A autora acredita que idosos com diabetes morando sozinhos podem apresentar dificuldades tanto na compra como na preparação de alimentos, o que impede uma boa adequação ao tratamento da doença. A autora considera ainda que esses idosos sejam mais pobres, devido ao status de aposentados, o que tem efeito sobre as escolhas de alimentos adequados e saudáveis. No tratamento do diabetes a autora ressalta a importância da administração nutricional que pode ser influenciada pelas atitudes e crenças das pessoas. Essas crenças podem desempenhar um papel mais importante entre os idosos que, por acreditarem que sua vida está chegando num limite, não apresentam cuidados com o que vão comer e ignoram os efeitos de uma alimentação não saudável (Surit apud Pereira, 2006). Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350 milhões de pessoas em No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a números de hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em Um indicador macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido a morbimortalidade precoce

21 21 que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdência social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social ( Brasil MS, 2006). É fato que o diabetes é comum entre as populações industrializadas, mas entre aqueles em piores condições econômicas e sociais a doença desproporcionalmente afeta mais, o que talvez já sugira uma avaliação da interação entre situação socioeconômica e saúde das pessoas com doenças crônicas. Os autores acreditam que, entre os diabéticos, a posição socioeconômica pode influenciar o acesso, a qualidade do tratamento, o suporte social e os recursos comunitários, o conhecimento relacionado à doença, a comunicação com provedores, a habilidade da aderência à medicação recomendada, o desenvolvimento de atividades físicas, regimes alimentares e escolhas de tratamento. Disparidades econômicas podem apresentar impactos importantes na morbidade e mortalidade associadas com diabetes. Comportamentos de saúde e acesso, para Brown et al (2004), são considerados determinantes mediadores e moderadores próximos do diabetes. O melhoramento no acesso, medido através do maior número de estabelecimentos de cuidado num determinado lugar ou no aumento da oferta de serviço de qualidade pode reduzir a associação negativa entre desigualdade de renda e saúde referida. No que se refere às questões sociais, o acesso aos serviços de saúde pode ter implicações importantes tanto no desenvolvimento do diabetes quanto no cuidado. Para pessoas diabéticas, o acesso aos serviços de saúde é importante para se receber cuidados preventivos de alta qualidade com especialista adequado (Brown et al, 2004). Tem-se observado que entre pessoas de baixo status socioeconômico as complicações do diabetes são maiores, o que dificulta um tratamento apropriado e retarda os cuidados preventivos. Os diabéticos de baixo status socioeconômico têm dificuldade de acesso à terapia nutricional e às facilidades de recreação que favorecem o tratamento através de exercícios. Além disso, essas pessoas necessitam de uma capacidade adequada de leitura e interpretação, que lhes permita ler bula de medicamentos, traduzir curva de glicose, administrar dosagens de glicose, além de compreender os materiais didáticos sobre essa enfermidade (Eric Notebook, 2003; Brown et al, 2004) GRAU DE ESCOLARIDADE Baixa escolaridade se revela fortemente associada com pouco acesso às informações sobre saúde e inadequado nível de conhecimento, o que contribui para o baixo status de saúde. Entre os diabéticos, fatores culturais podem agravar o seu estado de saúde,

22 22 tais como desordem alimentar, depressão e outros distúrbios psicológicos. Tem-se observado que os diabéticos têm uma educação relativamente mais baixa e altas taxas de depressão (Brown et al, 2004). Quanto maior a escolaridade, menor a incidência de diabetes. Ao analisar o grau de escolaridade e renda, conjuntamente, a renda tem maior peso. Baixo status socioeconômico aumenta os problemas do diabetes e suas complicações. Diabéticos, especificamente aqueles com baixa educação e renda, que não têm seguro-saúde, não conseguem um tratamento apropriado e conseqüentemente retardam ou omitem cuidados preventivos e a busca de serviços. Baixo status socioeconômico dificulta o tratamento através de exercícios físicos e terapia nutricional, pela dificuldade de acesso às facilidades de recreação e obtenção de nutrição adequada. Para diabéticos, são necessárias uma capacidade adequada de leitura e interpretação de instruções sobre saúde, através de bula de medicamentos, interpretar a curva e dosagens de glicose e compreender o material didático relacionado ao diabetes. Estudos revelam que diabéticos com baixa capacidade de compreensão sobre questões de saúde apresentam maiores complicações associadas ao diabetes e pequeno controle dos seus níveis de glicose no sangue, além de terem pouco conhecimento sobre suas doenças. Diferenças em tradições e crenças culturais também podem contribuir para disparidades na utilização de serviços de saúde para o tratamento do diabetes. As diferenças raciais e étnicas também são variáveis importantes na determinação de maior incidência de diabéticos (Eric Notebook, 2003). 2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios clínicos que documentem o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser questionável. Fatores indicativos de maior risco são listados a seguir: Idade >45 anos. Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25). Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).

23 23 Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes. Hipertensão arterial (> 140/90 mmhg). Colesterol HDL d 35 mg/dl e/ou triglicerídeos e 150 mg/dl. História de macrossomia ou diabetes gestacional. Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos. Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida (Brasil MS, 2006). Corroborando (Sartorelli & Franco 2004) Com exceção da hereditariedade, todos os outros fatores podem ser prevenidos e/ou controlados por uma dieta adequada e pela prática de atividade física regular. Familiares de primeiro grau de diabéticos tipo 2 apresentam de duas a seis vezes mais chances de vir a desenvolver diabetes do que controles sem história familiar. Também no diabetes tipo 2 o componente genético é forte, o que é demonstrado pela possibilidade cinco a dez vezes maior de um paciente com história familiar desenvolver a doença em relação à população geral, havendo concordância de 90% em gêmeos univitelinos (Ortiz e Zanetti, 2001). 2.5 FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS Segundo Lyra et al. (2006) a idade, histórico familiar ditos fatores de risco não modificáveis estão presentes no diabetes, bem como os modificáveis onde se destacam a obesidade e fatores dietoterápicos, o sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, etilismoe prática de atividade física. O stress psicossocial e episódios depressivos podem estar relacionados a um aumento de risco para o diabetes mellitus HIPERTENSÃO A Hipertensão Arterial (HA) é cerca de duas vezes mais freqüente entre indivíduos diabéticos quando em comparação com a população geral. Estão amplamente comprovados os benefícios do tratamento anti-hipertensivo, reduzindo a incidência e a mortalidade por doença cardiovascular, tanto na população geral como na diabética. O tratamento da HA sistólica isolada em pacientes com DM do tipo 2 também diminui significativamente o risco de eventos cerebrovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).

24 24 A hipertensão arterial sistêmica afeta a maioria dos portadores de diabetes. É fator de risco importante para a doença coronariana e para as complicações microvasculares como a retinopatia e a nefropatia. A recomendação atual é intensificar seu controle na presença de diabetes, de modo, a alcançar níveis inferiores a 130/80 mmhg (Brasil MS,2006). Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (DM) são condições clínicas que freqüentemente se associam. O tratamento da hipertensão arterial é particularmente importante em pacientes diabéticos, tanto para a prevenção da doença cardiovascular quanto para minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética. Em pacientes com DM2, os benefícios de um controle rígido da pressão arterial podem ser até maiores que os obtidos com o controle rígido dos níveis glicêmico (Lyra et al, 2006). Gomes (2004) sugere, no contexto da epidemiologia do diabetes, uma análise mais detalhada para o fato de que a grande maioria dos pacientes, quando tem diagnóstico de diabetes, já é hipertensa. Ainda, segundo o autor, é observado que entre os diabéticos a prevalência da hipertensão arterial é de 1,5 a 2 vezes maior do que entre os não-diabéticos DISLIPIDEMIAS A dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular em pacientes diabéticos, cuja influência é maior que os demais. As alterações lipídicas mais freqüentes na população diabética são hipertrigliceridemia, HDL- colesterol baixo e alterações qualitativas nas lipoproteínas, tais como a formação de partículas de LDL- colesterol pequenas e densas. O LDL denso é mais freqüente na circulação quanto mais elevados forem os níveis de triglicérides, sendo mais aterogênico do que as demais partículas lipídicas que são maiores e menos densas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002). Grandes estudos epidemiológicos realizados com a participação de pacientes com diabetes mellitus (DM) demonstraram a importância do controle de vários fatores de risco cardiovascular para prevenção da instalação e da evolução das complicações tanto macrovasculares quanto microvasculares do diabetes. Sabemos que os pacientes com DM, especialmente aqueles com diabetes tipo 2 (DM-2) apresentam prevalência elevada de alterações lipídicas que contribuem para as taxas elevadas de doença cardiovascular. Ainda, especialmente nos pacientes com DM-2 e síndrome metabólica a dislipidemia está freqüentemente presente no momento do diagnóstico da hiperglicemia (REIS, 2008). A Associação Americana de Diabetes (ADA) preconiza que a seqüência do controle das dislipidemias nos diabéticos deve ser LDL-C, HDL-C e TG. Com base nos

25 25 resultados do Heart Protection Study (HPS), preconizam-se para indivíduos com mais de 40 anos de idade reduções de 30%-40% no LDL-C independentemente do valor do colesterol que o indivíduo apresenta. São preconizados valores de LDL-C < 100mg/dL com meta primária e sugere-se < 70mg/dL no caso de portadores de DM e doença aterosclerótica clínica. Para indivíduos com idade < 40 anos, mas com risco elevado devido à presença de outros fatores de risco, as estatinas podem ser iniciadas após falha das mudanças do estilo de vida. Os TG deverão ficar < 150mg/dL e o HDL-C > 40mg/dL para os homens e > 50mg/dL para as mulheres. Recentemente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) modificou suas diretrizes para prevenção da aterosclerose em diabéticos sendo recomendado LDL-C < 100 mg/dl com opção para < 70 mg/dl na ausência de doença aterosclerótica e < 70 mg/dl na presença desta. Foi feita recomendação para valores de HDL-C >50 mg/dl (FILHO, 2008) TABAGISMO Os dados analisados por Willi e sua equipe indicam que fumantes ativos têm um aumento de 44% no risco de apresentar diabetes tipo 2, em comparação com não-fumantes. Outras análises indicam também que pode haver uma ligação entre a quantidade fumada e a doença: quem fuma muito (20 cigarros ou mais ao dia) tem um risco 61% maior; enquanto quem fuma menos apresenta um acréscimo de 29% do risco. Ex-fumantes também apresentam aumento na probabilidade de ter a doença, de 23%. Os pesquisadores acreditam que a relação entre o hábito e a doença existe, mas que serão precisos mais estudos para determinar se o fumo é uma causa direta de diabetes (CEAD, 2008). Há evidências de que isso acontece, já que é plausível, afirmam os cientistas, que o cigarro gere uma resistência ou uma resposta inadequada à insulina. No entanto, os cientistas alertam que o fumo também está ligado, em diversos casos, a pessoas sedentárias, que comem mal e consomem álcool todos fatores de risco já conhecidos para a doença, o que poderia explicar esse elo (GLOBO, 2008). Fumar é mortal. Aumenta o risco de uma congestão generalizada que pode ocasionar diversas doenças, tais como infarto do miocárdio, câncer, derrame cerebral. Porém quando junto com diabetes, fumar é como um soco em sua saúde (ADD, 2008). Fumar contribui para um controle ineficiente da glicose no sangue, interferindo com o timing e efeitos da insulina. Também eleva o nível da glicose, o que também contribui para um pobre controle do diabetes. Se você é diabético e fuma, corre o risco de

26 26 desenvolver complicações relacionadas com o diabetes, mais do que os diabéticos não fumantes. Você está sujeito a ter um infarto agudo do miocárdio até 2 ou 4 vezes mais. Fumar aumenta em 50% os derrames, contrai as veias, o que pode piorar úlceras do pé. E mais, fumantes diabéticos aumentam o risco de neuropatia de 2 a 12 vezes, e de nefropatia (danos aos rins), em até 40% (ADD, 2008) ETILISMO Durante as avaliações clínicas (consultas), devemos enfatizar questões como história familiar de obesidade, diabete, hipertensão, doença cardiovascular. Dados sobre o tempo de existência das doenças são relevantes, pois o tempo de obesidade se relaciona com a incidência de diabetes, além da maior probabilidade de lesão em órgão alvo (rim, retina, cérebro e coração, por exemplo). Hábitos pessoais como etilismo, tabagismo, padrão alimentar e atividade física devem ser questionados. Sintomas como urinar muito, comer demasiadamente, sentir falta de ar, dor no peito, cãimbras e formigamentos, devem ser investigados (HELLER, 2008). Sabe-se que o consumo crônico e/ou excessivo de álcool pode causar vários problemas hepáticos, podendo levar a cirrose ou pancreatite que são doenças que podem levar a um quadro de diabetes mellitus. É considerado excessivo quando o consumo de bebidas alcoólicas é maior que os valores considerados normais, sendo que para os homens os valores considerados normais são de até 720ml/dia de cerveja, 400ml/dia de vinho e 60ml/dia de bebidas destiladas e para as mulheres os valores normais são de até 360ml/dia de cerveja, 200ml/dia de vinho e 30ml/dia de bebidas destiladas (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006). Ainda não são conhecidos os motivos pelo quais as pesquisas apontam para um menor risco de adquirir DM2 com um consumo moderado de álcool. Segundo o Dr. Koppes a ação protetora do álcool em relação a esta doença poderia ser os mesmos mecanismos que explicam a relação positiva de moderado consumo de álcool com doenças cardiovasculares (KOPPES apud JÚNIOR 2005). São poucos e relativamente novos os estudos correlacionando o consumo de álcool e incidência de DM2, porém a importância desta relação vem aumentando principalmente por se tratar de uma doença que está alcançando valores de epidemia mundial (FRAIGE FILHO apud JÚNIOR 2004) alcoolismo que há muitos anos é um enorme problema mundial que gera conseqüências catastróficas.

27 ATIVIDADE FÍSICA O paciente com diabetes mellitus tipo 2, deve ser continuamente estimulado a adotar hábitos saudáveis de vida, dentre os quais, a manutenção do peso adequado, prática regular de atividade física, suspensão do hábito de fumar, baixo consumo de gorduras e de bebidas alcoólicas (FORTI et al, 2004). Exercícios praticados com regularidade são capazes de promover o surgimento do que chamamos de circulação colateral. Pensava-se, no passado, que esse fenômeno consistiria na construção de novos vasos em locais de circulação deficiente, sob o estímulo do exercício. Hoje sabemos que na realidade ocorre uma ativação de vasos que temos desde o nascimento e que são reserva circulatória. Quando se estimula o organismo com exercícios, ele se lembra da existência desses vasos e os ativa. Infelizmente não há medicamentos que promovam o uso dessa reserva de forma eficiente (OPPENHEIM, 1996). Aptidão física pode ser considerada uma condição corporal na qual o indivíduo possui energia, vitalidade e as habilidades motoras suficientes para realizar as tarefas diárias e participar de atividades recreativas, isso sem excessiva fadiga (NIEMAN, 1999). Como ressalta o senso comum, fazer exercícios é bom para a saúde e MATSUDO (2001) destaca não estar mais em discussão os benefícios do esporte, mas sim, qual a forma mais correta de praticá-los visando alcançar ou manter a saúde. Pois, tanto a falta quanto o excesso de exercícios podem ser danosos ao organismo, especialmente em se tratando de pessoas com problemas metabólicos, como diabetes. A atividade física é de vital importância para os diabéticos. Primeiro, porque acelera o metabolismo o que ajuda a queimar calorias e a controlar o peso. Depois, porque o exercício físico proporciona bem-estar e, por fim, porque é benéfico para o organismo como um todo: ativa a função cardíaca, melhora a pressão arterial, etc. Em terceiro lugar, porque há um componente apaziguador de tensões nos exercícios. É importante ressaltar, porém, que o diabético só deve aplicar-se a um programa de exercícios se a doença estiver controlada. Se estiver descompensada, a atividade física pode ter efeito contrário ao que se deseja, pois o fígado vai produzir mais açúcar ( BRONSTEIN, 2008).

28 28 Um programa estruturado de atividade física em pacientes com diabetes deve partir de uma prescrição individualizada de exercícios, de preferência acompanhada de demonstrações práticas, em sessões formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento físico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compõem uma sessão padrão de exercício, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimentorelaxamento (volta à calma). Na ausência de contra-indicações, deve ser encorajada também a prática de exercício de resistência 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares (Brasil MS, 2006). O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde e não como uma meta final não alcançada (Brasil MS, 2006). Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades. Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios mais recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios realizados na posição sentada. Casos como retinopatia proliferativa não tratada ou tratada recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão intra-abdominal, que têm efeito semelhante à manobra de Vasalva, que englobam movimentos rápidos da cabeça ou que envolvem risco de traumatismo ocular (Brasil MS, 2006). 2.6 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) O IMC (índice de massa corporal) é um indicador muito empregado para determinar se uma pessoa adulta em condições normais está ou não obeso. Este índice vale-se de uma relação entre massa e altura aconselhada inclusive pela Organização Mundial da Saúde. A tabela empregada pela OMS utiliza-se de valores arredondados e sem distinção entre sexo, o que facilita e muito em seu manuseio. Utilizamos a tabela proposta pela NHANES II survey (National Health and Nutrition Examination Survey), uma pesquisa realizada nos Estados Unidos e que apresentam dados mais detalhados sobre as condições do indivíduo (NUTRIÇÃO EM FOCO, 2008).

29 29 Condição IMC em Mulheres IMC em Homens abaixo do peso < 19,1 < 20,7 no peso normal 19,1-25,8 20,7-26,4 marginalmente acima do peso 25,8-27,3 26,4-27,8 acima do peso ideal 27,3-32,3 27,8-31,1 obeso > 32,3 > 31,1 Fonte: NHANES II survey (National Health and Nutrition Examination Survey, 2008 A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no tratamento do Diabetes Mellitus( DM). Para estabelecer as necessidades nutricionais do indivíduo, o primeiro passo é realizar uma avaliação nutricional detalhada, incluindo a determinação de índice de massa corporal e circunferência abdominal. Além disso, a determinação do perfil metabólico é muito importante para o estabelecimento da terapia nutricional do DM (DIRETRIZES DA SBD, 2007). A avaliação nutricional tem como objetivo primário determinar o estado nutricional do indivíduo, que é uma condição que cada ser possui para responder à necessidades energéticas exigidas pelo seu metabolismo. O estado nutricional depende, basicamente, dos depósitos corpóreos de energia potencial e substratos bioquimicamente ativos, que possuem variações de acordo com a oferta, assimilação e utilização de nutrientes exógenos essenciais (Brasil MS, 2000). Quando os pacientes não atingem as suas metas realistas de tratamento, a abordagem farmacológica pode ser implementada. Segundo diversos consensos de tratamento, incluindo a posição oficial da Associação Brasileira de Estudos para a Obesidade (ABESO), as medicações antiobesidade podem ser usadas em pacientes com índice de massa corporal (IMC) 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presença de co-morbidades (DIRETRIZES DA SBD, 2007).

30 30 A obesidade, por exemplo, é um dos principais fatores de risco para o Diabetes Mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares. A taxa de incidência de DM tipo 2 está relacionada à duração e ao grau de obesidade. Ela praticamente dobra quando um aumento de peso moderado está presente e pode mais que triplicar na presença de excesso acentuado de peso (Brasil MS, 2000). 2.7 CONTROLE DA GLICEMIA As pessoas que têm diabetes devem fazer o possível para deixar seu açúcar no sangue o mais próximo do normal possível. Isso é importante porque pode evitar ou retardar complicações nos olhos, nos rins, nos nervos e nos vasos sanguíneos. Para conseguir um bom controle da glicemia é preciso que o paciente, o médico e todos os profissionais envolvidos no tratamento trabalhem em conjunto. A medicação, a dieta e os exercícios físicos são importantes nesse controle. Existem duas formas de checar o controle do diabetes. Uma delas, a principal, é a monitorização da glicemia no sangue. A outra é a pesquisa de cetonas na urina (Diabetes Nós Cuidamos, 2008). Os critérios diagnósticos estão baseados nas novas recomendações e incluem valores de glicemia de jejum medidos no soro ou plasma. Pela sua praticidade, a medida da glicose plasmática em jejum é o procedimento básico empregado para fazer o diagnóstico de DM. No entanto estudos recentes têm demonstrado a importância de se realizar ainda o teste de tolerância à glicose. Valores de glicose plasmática 2h após 75g de glicose oral acima dos limites normais de 140mg/dl e particularmente acima de 200mg/dl constituem um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares mesmo em indivíduos com glicose plasmática em jejum dentro dos limites normais (<110mg/dl). Essa situação é relativamente freqüente em indivíduos com mais de 60 anos (SBD, 2002). Já para as complicações cardiovasculares que são as principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com diabetes tipo 2 não obedece a mesma lógica. Sabemos que mais de 60% da morbidade, mortalidade e gastos em saúde nos pacientes com diabetes tipo 2 são dependentes da doença macrovascular. Porém, o controle da glicemia reduz estas complicações como ocorre com a doença microvascular? O que sabemos é que são poucos os estudos de intervenção que objetivam avaliar se o controle da glicemia melhora o desfecho cardiovascular. O Veterans Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and