Potenciais Evocados Auditivos de Estado Estável a narrow band chirps: resultados preliminares em crianças com perdas auditivas cocleares

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1 Potenciais Evocados Auditivos de Estado Estável a narrow band chirps: resultados preliminares em crianças com perdas auditivas cocleares Palavras chave:potenciais evocados auditivos,deficiência auditiva,criança Introdução A literatura tem apontando os Potenciais Evocados Auditivos de Estado Estável (PEAEE) como uma técnica promissora para estimar o status auditivo de crianças que não cooperam na realização da audiometria comportamental com procedimentos condicionados (1-2-3). PEAEE são respostas elétricas do sistema nervoso evocadas por uma estimulação auditiva rápida e contínua. O termo estado estável caracteriza uma resposta periódica; isto é, no domínio do tempo a amplitude e fase da resposta permanecem estáveis enquanto há estimulação (4-5). Esta periodicidade da resposta permite com que esta seja facilmente transformada para o domínio da freqüência, e analisada por métodos estatísticos, eximindo a participação do examinador na interpretação dos registros (5-6). Os algoritmos utilizados para detectar os PEAEE no domínio da freqüência se baseiam na análise estatística da amplitude e fase da estrutura harmônica do estímulo (7). Os tons modulados em amplitude são os estímulos tradicionalmente utilizados para evocar esses potenciais por possuírem um espectro de freqüência bem simples, composto de três harmônicos, que garantem respostas específicas em freqüências, visto que a área ativada por estes estímulos na membrana basilar é pequena (8-9). Grande parte dos algoritmos disponíveis para detectar as respostas dos PEAEE tem utilizado apenas um dos harmônicos do espectro (8-9-10). Estudos recentes utilizando outro algoritmo de detecção, denominado q-sample test, demonstraram que o uso de mais de um harmônico mostrou um melhor desempenho na detecção das respostas (11-13). Trata-se de uma vantagem, porque a relação sinal ruído da resposta é muito pequena, principalmente próximo ao limiar auditivo, dificultando a detecção do nível mínimo de resposta. Por essa razão, vários estudos têm se dedicado a estudar estímulos capazes de evocar respostas de amplitudes maiores ( ). A utilização da modulação mista (MM), que combina a modulação em freqüência com a modulação em amplitude resultou em maiores amplitudes de resposta (14). Modulando a freqüência portadora em amplitude a uma função exponencial (modulação exponencial da amplitude - AM²), foram observadas respostas de amplitudes maiores nas freqüências de 0,5 e 4kHz, que são normalmente as que apresentam menores amplitudes e, portanto, de mais difícil

2 detecção (15). A utilização de estímulos transientes como tonepips e cliques também tem demonstrado respostas de amplitudes maiores, e portanto, de mais fácil detecção (16-17). A mais recente tentativa de melhorar a detecção das respostas no registro dos PEAEE, alcançando maiores amplitudes de resposta, foi a introdução do estímulo chirp. O chirp foi desenvolvido para compensar o atraso da onda sonora ao atravessar a cóclea. Em resposta a um estímulo transiente, a onda sonora resultante leva uma quantidade considerável de tempo para, a partir da base, atingir o ápice da cóclea. Assim, as células ciliadas e fibras do nervo auditivo correspondentes às altas e baixas freqüências não são estimuladas ao mesmo tempo, e resultam em uma resposta que não é totalmente sincronizada. O chirp propicia um timing diferenciado do estímulo para as diferentes freqüências, possibilitando uma atividade neural sincronizada das regiões de baixa freqüência, em conjunto com as de alta freqüência. Esta compensação proporciona uma melhor sincronia neural e conseqüentemente o registro de respostas com maiores amplitudes ( ). A recente adição de narrow bands chirps - NBchirps à família dos estímulos de freqüência específica promete PEAEE com grandes amplitudes, o que, somado à detecção resultante do q- sample test, permitirá que os PEAEE sejam registrados mais próximos dos limiares auditivos, e de forma mais rápida ( ). É de fato notável a rápida evolução da tecnologia referente aos PEAEE. No entanto, a falta de padronização entre os diferentes sistemas, somada à falta de evidências antes da sua devida comercialização, é bastante preocupante. Os parâmetros de estimulação e registro dos PEAEE variam a cada fabricante. Faz-se necessário a partir de então, iniciar estudos sobre a aplicação desses sistemas na prática clínica. E é nesse contexto que este estudo se insere, com fomento da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo(FAPESP) sob nº 2008/ Objetivo Investigar a correlação entre os PEAEE com NBchirps e a audiometria comportamental, como também o tempo gasto para o registro desses potenciais, averiguando assim a aplicabilidade clínica desta técnica na avaliação audiológica infantil. Método Este estudo está sendo realizado no Centro Audição na Criança CeAC, serviço da DERDIC Divisão de Estudos e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, e foi aprovado pela comissão de ética da instituição (protocolo nº 316/2008). Todos os responsáveis pelos sujeitos envolvidos assinaram o Termo

3 de Consentimento Livre e Esclarecido, consentindo, desta forma, com a realização e divulgação desta pesquisa e seus resultados conforme Resolução 196/96. Foram avaliadas até o momento 12 crianças com diagnóstico de perda auditiva coclear na faixa etária de 01 a 36 meses (média 16 meses), totalizando 24 orelhas. A técnica de avaliação comportamental foi escolhida de acordo com as possibilidades de resposta da criança: Audiometria de Observação Comportamental (BOA) ou Audiometria de Reforço Visual (VRA). O equipamento utilizado foi um audiômetro modelo AC-33, marca Interacoustics. Foi pesquisado o nível mínimo de resposta (NMR) auditiva nas freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 khz. A intensidade inicial pesquisada foi àquela julgada audível pela criança sob teste, e não excedeu 120 dbna em todas as freqüências avaliadas. Os MNR foram pesquisados a passos de 10 db e confirmados a passos de 5 db. O estímulo utilizado foi o warble tone calibrado de acordo com a norma técnica ISO e ISO e o NMR comportamental foi a menor intensidade em que respostas consistentes foram obtidas e confirmadas. A timpanometria foi realizada para excluir a possibilidade de afecções da orelha média. O equipamento utilizado para o registro dos PEAEE foi o modelo Eclipse da marca Interacoustics. Os exames foram realizados em sono natural. Os eletrodos de referência foram dispostos nas mastóides: direita (A2) e esquerda (A1) e os eletrodos ativo (Fz) e terra (Fpz) na fronte. Cada estímulo utilizado consistiu da combinação múltipla simultânea de quatro NBchirps portadores das freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 khz, e apresentados simultaneamente através de fones de inserção ER-3A. Foi pesquisado o NMR encontrado nas freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 khz simultaneamente em ambas as orelhas. Os MNR foram pesquisados a passos de 10 db e confirmados a passos de 5 db. Quando não foi possível a pesquisa bilateral devido ao posicionamento da criança em sono natural, esta foi realizada de forma monoaural. A intensidade inicial pesquisada foi àquela julgada audível pelo sujeito com base na avaliação comportamental, não ultrapassando 100 dbnna. Para análise dos resultados foram construídos diagramas de dispersão representando as retas cujos pontos representam igual resposta nos dois testes. A correlação entre os PEAEE e audiometria comportamental foi analisada através do coeficiente de correlação de Pearson. Resultados e Discussão Dez crianças permitiram a realização da VRA com fones de inserção, possibilitando a avaliação das duas orelhas separadamente. Duas crianças foram avaliadas pela BOA e os resultados obtidos comparados aos PEAEE da melhor orelha.

4 Os coeficientes de correlação entre os PEAEE e a avaliação comportamental foram de 0.96, 0.95, 0.96 e 0.94 para as freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 khz respectivamente, indicando forte correlação entre as técnicas. Os diagramas de dispersão apresentados no Gráfico 1 mostram uma relação linear entre os PEAEE e a audiometria comportamental, sendo possível observar que os pontos se distribuem de maneira uniforme em torno da reta que representa o ponto em que os achados das duas técnicas são iguais em todas as freqüências. Gráfico 1- Diagramas de dispersão dos PEAEE (dbnna) e audiometria comportamental (dbna) nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. A forte correlação observada entre as duas técnicas vai de encontro com os achados da literatura ( ). Considerando o pequeno número de dados coletados até o momento, os coeficientes encontrados são elevados, e é interessante observar que são muito próximos aos de estudos com um grande número de sujeito (n = 271, coeficientes de 0.96, 0.97, 0.98 e 0.98) (2) e (n=211, coeficientes de 0.96, 0.97, 0.98 e 0.97) (3). Quando os PEAEE foram registrados de forma bilateral o tempo médio gasto foi 26 minutos com um desvio padrão de + 5. Nas crianças em que não foi possível o registro bilateral, o tempo médio, do total gasto para registrar as duas orelhas de forma unilateral foi 48 minutos com um desvio padrão de + 9.

5 A literatura aponta uma média de 60 minutos para o registro dos PEAEE de forma bilateral (1-3), de modo que o tempo gasto no presente estudo para registrar PEAEE a NBchirps correspondeu à metade do tempo gasto com os estímulos tradicionais. Conclusão PEAEE com a utilização de NBchirps parecem fornecer informações precisas para que se possa iniciar a adaptação dos AASI nas crianças em que ainda não é possível obter respostas confiáveis na audiometria comportamental, podendo ser realizados num período de tempo viável. Esta conclusão está fundamentada na ótima correlação encontrada neste estudo, e no tempo dispendido na realização dos exames. Uma amostra maior deve ser investigada para maiores informações sobre a utilização clínica deste estímulo na avaliação eletrofisiológica. Referências 1- Luts H, Desloovere C, Kumar A, Vandermeersch E, Wouters J. Objective assessment of frequencyspecific hearing thresholds in babies. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68(7): Rance G, Roper R, Symons L, Moody LJ, Poulis C, Dourlay M, et al. Hearing threshold estimation in infants using auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2005; 16(5): Rance G, Rickards F. Prediction of hearing threshold in infants using auditory steady-state evoked potentials. J Am Acad Audiol. 2002; 13(5): Regan D. Human brain electrophysiology: evoked potentials and evoked magnetic fields in science and medicine. New York: Elsevier; Stapells DR, Linden D, Suffield JB, Hamel G, Picton TW. Human auditory steady state potentials. Ear Hear. 1984; 5(2): Lins OG. Audiometria fisiológica tonal utilizando respostas de estado estável auditivas do tronco cerebral [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; Stürzebecher E, Cebulla M, Wernecke KD. Objective response detection in the frequency domain - comparison of several q-sample tests. Audiol Neurootol. 1999; 4: Lins OG, Picton TW, Boucher BL, Durieux-Smith A, Champagne SC, Moran LM, et al. Frequencyspecific audiometry using steady-state responses. Ear Hear. 1996;17(2): Herdman AT, Stapells DR. Thresholds determined using the monotic and dichotic multiple auditory steady-state response technique in normal hearing subjects. Scand Audiol. 2001; 30: Dimitrijevic A, John MS, Van Roon P, Purcell DW, Adamonis J, Ostroff J, et al. Estimating the audiogram using multiple auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2002; 13(4): Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C. Objective detection of auditory steady-state responses: comparison of one-sample and q-sample tests. J Am Acad Audiol. 2006; 17: Stürzebecher E, Cebulla M, Elberling C, Berger T. New efficient stimuli for evoking frequency-specific auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2006; 17:

6 14- John MS, Dimitrijevic A, Picton TW. Auditory steady-state responses to exponential modulation envelopes. Ear Hear. 2002; 23(2): John MS, Dimitrijevic A, Van Roon P, Picton TW. Multiple auditory steady-state responses to AM and FM stimuli. Audiol Neuro-Otol. 2001; 6(1): Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C, Müller J. New click-like stimuli for hearing testing. J Am Acad Audiol. 2007; 18: Dau T, Wegner O, Mellert V, et al. et al. Auditory brainstem responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion. J. Acoust. Soc. Am. 2000; 107: Elberling C, Don M, Cebulla M, Stürzebecher E. Auditory steady-state responses to chirp stimuli based on cochlear traveling wave delay. J Acoust Soc Am. 2007; 122(5):