Superior Tribunal de Justiça

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1 RECURSO ESPECIAL Nº SP (2008/ ) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : CRISTIANE SOUZA RODRIGUES ADVOGADO : ZILDA ÂNGELA RAMOS COSTA E OUTRO(S) RECORRIDO : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO : ANA PAULA TABACCHI CORRÊA LIMA E OUTRO(S) EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CONTRATAÇÃO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. OMISSÃO IRRELEVANTE. LONGO PERÍODO DE SAÚDE E ADIMPLEMENTO CONTRATUAL ANTES DA MANIFESTAÇÃO DA DOENÇA. - As disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime. A Lei 9.656/98 não retroage para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação. - O segurado perde direito à indenização, nos termos do art. 766, CC/2002, (art /CC1916) se tiver feito declarações inverídicas quando poderia fazê-las verdadeiras e completas. E isso não se verifica se não tiver ciência de seu real estado de saúde. Precedentes. - Excepcionalmente, a omissão do segurado não é relevante quando contrata seguro e mantém vida regular por vários anos, demonstrando que possuía, ainda, razoável estado de saúde quando da contratação da apólice. - Aufere vantagem manifestamente exagerada, de forma abusiva e em contrariedade à boa-fé objetiva, o segurador que, após longo período recebendo os prêmios devidos pelo segurado, nega cobertura, sob a alegação de que se trata de doença pré-existente. Recurso Especial provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Massami Uyeda e Sidnei Beneti votaram com a Sra. Ministra Relatora. Brasília (DF), 09 de dezembro de 2008(data do julgamento). Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 1 de 12

2 MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 2 de 12

3 RECURSO ESPECIAL Nº SP (2008/ ) RECORRENTE : CRISTIANE SOUZA RODRIGUES ADVOGADO : ZILDA ÂNGELA RAMOS COSTA E OUTRO(S) RECORRIDO : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO : ANA PAULA TABACCHI CORRÊA LIMA E OUTRO(S) RELATÓRIO A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator): Cuida-se de recurso especial interposto por Cristiane de Souza Rodrigues, com fundamento no arts. 105, inciso III, alíneas a e c da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Ação: A recorrente ajuizou ação condenatória em face de Sul América Seguro Saúde S.A., sustentando que é titular do plano de seguro fornecido pela recorrida desde , tendo sofrido fratura do osso sacro em dezembro de Submeteu-se a tratamento médico, permanecendo internada até que também fosse diagnosticado um cisto ósseo na mesma região lesada. A partir de então, a seguradora recusou-se a custear seu tratamento. Requereu a condenação da requerida, para que fosse cumprido o contrato. Sentença: Julgou procedentes os pedidos. Acórdão: Deu provimento à apelação interposta por Sul América Seguro Saúde S.A, para julgar improcedentes os pedidos. O acórdão trouxe a seguinte ementa: origem. Contrato. Seguro Saúde. Fratura do sacro. Doença preexistente. Configuração. Ação procedente. Recurso da ré provido, prejudicada a apelação da autora. Embargos de declaração: Opostos pela autora e rejeitados pelo Tribunal de Recurso Especial: A agravante sustentou a violação dos seguintes dispositivos da legislação federal: (i) art. 535, CPC, porque as omissões e contradições apontadas em embargos de declaração são foram supridas; (ii) arts. 10 e 11, Lei 9.656/98, pois a negativa de cobertura securitária não é possível quando já decorrido o prazo de carência e a doença não se encontre no rol de exclusão; (iii) arts. 2 o e 3 o, CDC, ante a negativa de aplicação da legislação consumerista; Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 3 de 12

4 (iv) art. 6 o, VIII, CDC, pois seria necessária a inversão do ônus da prova; (v) art. 47, CDC, pois a interpretação de cláusulas contratuais devem lhe favorecer; (vi) art. 39, V, CDC, uma vez que a cláusula excessivamente onerosa é nula; (vii) art. 51, CDC, pois as cláusulas abusivas são nulas; e (viii) art. 14, 3 o, II, CDC, pois não demonstrada sua culpa exclusiva. Juízo Prévio de Admissibilidade: O Tribunal de origem negou seguimento ao Especial. Dei provimento ao agravo de instrumento, para melhor análise da controvérsia, determinando a remessa dos autos ao STJ. É o relatório. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 4 de 12

5 RECURSO ESPECIAL Nº SP (2008/ ) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : CRISTIANE SOUZA RODRIGUES ADVOGADO : ZILDA ÂNGELA RAMOS COSTA E OUTRO(S) RECORRIDO : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO : ANA PAULA TABACCHI CORRÊA LIMA E OUTRO(S) VOTO A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator): Cinge-se a controvérsia a analisar a extensão da cobertura securitária contratada entre as partes no que diz respeito a doenças pré-existentes. I. Violação ao art. 535, CPC. O acórdão hostilizado se manifestou sobre todos os pontos suscitados na apelação, alcançando solução que, de acordo com a unanimidade dos votantes, foi tida como a mais justa e apropriada para a hipótese vertente. O Tribunal a quo pronunciou-se de maneira a abordar a discussão de todos os aspectos fundamentais do julgado, dentro dos limites que lhe são impostos por lei. O não acolhimento das teses contidas no recurso não implica em obscuridade, contradição ou omissão, pois ao julgador cabe apreciar a questão conforme o que ele entender relevante à lide. Não está o Tribunal obrigado a julgar a questão posta a seu exame nos termos pleiteados pelas partes, mas sim com o seu livre convencimento, consoante dispõe o art. 131 do CPC, utilizando-se dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicável ao caso. Dessa forma, correta a rejeição dos embargos de declaração ante a inexistência de omissão, contradição ou obscuridade a ser sanada e, por conseguinte, deve se concluir pela ausência de ofensa ao artigo 535 do CPC. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 5 de 12

6 II. Violação aos arts. 10 e 11, Lei 9.656/98. A Lei 9.656/98 criou um aparato jurídico claro para regular as atividades dos planos privados de assistência à saúde. Com normas que regulamentam o equilíbrio econômico-financeiro e o próprio exercício de tal atividade econômica, a partir de sua promulgação, todas operadoras passaram a ser fiscalizadas. Por outro lado, foram criados planos-referência com cobertura daquelas doenças que constam da Classificação Estatística Internacional da Organização Mundial de Saúde. Com a introdução de novo regime jurídico para esses contratos de trato continuado, tornou-se necessário regular minuciosamente os efeitos da lei no tempo. O legislador, atento a esse fato, assim dispôs: Art. 35, Lei 9.656/98. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1 o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. Dada a clara dicção do referido art. 35, podem ser extraídas três regras importantes: (i) todos os contratos celebrados a partir de , data da vigência total da Lei 9.656/98, regem-se por suas normas; (ii) não há que se falar em aplicação imediata e automática da Lei 9.656/98 a contratos celebrados anteriormente a sua vigência, no que se incluem os contratos celebrados entre e ; (iii) os segurados passaram a ter a opção de migrar sua apólice anterior (ou antiga), adaptando-a ao novo cenário legal e, se não quisessem, poderiam, no exercício de sua liberdade de escolha, manter seu plano antigo, subtraindo-o à normatividade da Lei 9.656/98, para sujeitar-se apenas aos termos do contrato e da legislação anterior. A hipótese dos autos diz respeito a contrato celebrado em , ou seja, entre 2 de setembro de 1998 e 1 o de janeiro de 1999 e, por isso, não está abrangido pelas regras da Lei 9.656/98. Não se tem notícia, ademais, sobre eventual migração do contrato. Nesses termos, deve prevalecer a interpretação que o Tribunal de origem fez do Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 6 de 12

7 negócio jurídico, segundo a qual na data da contratação, não havia imposição legal de prazo máximo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes, motivo pelo qual deve prevalecer, no caso, o contrato de seguro celebrado, que exclui a cobertura de procedimentos relacionados a doenças e lesões preexistentes. Em outras palavras, os arts. 10 e 11, Lei 9.656/98, não se aplicam ao negócio jurídico controvertido, não havendo que se falar em violação a estes dispositivos de lei. Superar esse entendimento, aceitando a tese exposta no recurso especial, no sentindo de que houve migração, é fato que só seria possível com a revisão das cláusulas negociais, o que encontra óbice na Súmula 5, STJ. III. Violação ao art. 51, CDC. A recorrente contratou o seguro saúde em e, em janeiro de 2002, após sofrer acidente de bicicleta, fraturou o osso sacro e, além disso, descobriu a existência de cisto ósseo no local. A recorrida lhe recusou a cobertura securitária, sob o argumento de que se trata de doença pré-existente. Embora não controvertam sobre tais fatos, as partes apresentam versões distintas para o que ocorreu. A recorrente reconhece que efetivamente se submeteu a tratamento de tumor no osso sacro em 1997, mas entende que foi operada, tratada e efetivamente curada. A recorrida, por sua vez, entende que houve má-fé da recorrente ao contratar a apólice e, por isso, afirma que é legítima sua recusa. O Tribunal de origem, ao proferir o acórdão recorrido, fundamentou sua decisão nos seguintes termos: É incontroverso o contrato de seguro celebrado entre as partes em , sendo que a autora necessitou tratamento em janeiro de 2002, quando, além da fratura, foi constatado que possuía lesão no sacro. Anteriormente, em 1997, a autora apresentou tumor no mesmo local. Não obstante, tal fato foi omitido pela segurada na declaração de saúde, ao aderir ao contrato de seguro, conforme se vê no documento juntada pela própria autora (fls. 32). Nem se diga que a segurada desconhecia a lesão preexistente, tanto que fazia acompanhamento da evolução de seu caso. Nesse sentido, o estudo Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 7 de 12

8 tomográfico do sacro e da coluna lombo-sacra, em , indicou a presença de lesão na porção mediana do sacro (fls. 91), em ambas as asas sacrais, 'não se observando alterações significativas em relação ao exame anterior datado de ' (fls. 92). A mesma lesão foi constatada em (fls. 96). A cirurgia realizada em janeiro de 2002 teve por objetivo tratamento na mesma região, sendo evidente o nexo com a lesão preexistente. Ressalte-se que a existência de doença ou lesão preexistente aumenta o risco de evento danoso à saúde do segurado, motivo pelo qual é informação essencial para avaliação dos custos pela seguradora. Ao omitir tal informação, a segurada aumentou o risco, sendo razoável a recusa de cobertura. Outrossim, não se pode olvidar que, na data da contratação, não havia imposição legal de prazo máximo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes, motivo pelo qual deve prevalecer, no caso, o contrato de seguro celebrado, que exclui a cobertura de procedimentos relacionados a doenças e lesões preexistentes. A recorrente atacou tal acórdão, repetindo, em seu recurso especial, o argumento que já constara de sua apelação, segundo o qual haveria violação ao art. 51, CDC. Afirmou que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Afinal, após a contratação, a recorrente pagou o seguro por 24 meses, sem que a alegada doença pré-existente tivesse se manifestado. Dessa forma, a suposta violação ao art. 51, CDC, encontra-se prequestionada, ainda que de maneira implícita, não havendo ainda que se rever fatos, provas e tampouco que reinterpretar cláusulas contratuais. A questão resume-se a dar aos contexto fático-probatório soberanamente reconhecido pelo Tribunal de origem as corretas conseqüências jurídicas. Assim, não há óbice à admissão do recurso especial neste ponto. Ao tratar da exclusão da cobertura securitária em razão de doença pré-existente, essa Corte não prestigia a má-fé do segurado. Assim, o segurado perde direito à indenização, nos termos do art. 766, CC/2002, (art /CC1916) se tiver feito declarações inverídicas quando poderia fazê-las verdadeiras e completas. E isso não se verifica se não tiver ciência de seu real estado de saúde (AgRgAg 3.727/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Eduardo Ribeiro, DJ 20/8/90; REsp /PR, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 6/12/99; REsp Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 8 de 12

9 / PB, Rel. Min. Menezes Direito, DJ ). A hipótese dos autos traz, no entanto, uma peculiaridade que merece atenção. É certo que o acidente só ocorreu e o cisto só foi descoberto 2 anos após a contratação. Até então o pagamento do prêmio foi feito de maneira regular e só com a necessidade de tratamento houve a recusa da seguradora no pagamento da indenização. A jurisprudência desta Corte, sobretudo no que diz respeito ao seguro de vida, traz lições importantes sobre esse tema. Ao julgar o REsp /DF, Rel. Min. Barros Monteiro, DJ , a Quarta Turma esteve diante de segurado que apresentou problemas de hipertensão a partir de dezembro de 1983, que em janeiro de 1993 esteve doze dias de licença médica por infarto agudo do miocárdio e que decidiu contratar seguro de vida em 8 de setembro de Quase dois anos após a contratação, em 25 de agosto de 1996, o segurado faleceu, vítima de insuficiência cardíaca. Naquela oportunidade, o Rel. Min. Barros Monteiro considerou que o largo tempo de cumprimento contratual era um fator relevante a ser considerado. Em seu entender, trata-se aí de um período razoável de sobrevida, o que, de qualquer forma, arreda a asserção de má-fé ou dolo, tanto mais que solveu durante todo esse tempo o prêmio, recebido pela recorrida sem nenhuma ressalva. Por isso, [a] despeito de não preenchido pelo segurado o campo da proposta destinado a esclarecer à seguradora sobre a existência de moléstia preexistente, não há falar em má-fé do segurado quando sobreviveu ele quase dois anos após a celebração da avença, demonstrando, assim, que possuía razoável estado de saúde. O Ministro Aldir Passarinho Junior naquela oportunidade assim se manifestou: Tenho uma posição intermediária, no sentido de ser tolerante com a caracterização da boa-fé quando há um intervalo de tempo razoável entre a filiação do cidadão, ainda que ele omita determinado dado, e a morte ou lesão. Se ele se filiou a um plano de saúde e veio a falecer dois anos depois, por exemplo, não poderíamos presumir que ele estivesse ou soubesse estar à beira da morte, pois dois anos se passaram. Esses dados são postos nos autos. Nesses casos, em função do princípio da não-presunção da má-fé, tenho imputado o ônus à companhia seguradora. Há uma carência 'moral', Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 9 de 12

10 pode-se dizer assim. Se ele se registra, omite dados e começa a passar mal no mês seguinte - pode-se entender que houve má-fé. Caso contrário, se ele vem a falecer dois anos depois, mas sem sofrer efeitos antecipados, parece-me que, pelo princípio da não-presunção da má-fé, é um intervalo razoável. Ele não se achava à beira da morte. Apenas foi cauteloso - já que tinha sofrido uma doença - ainda que não a tenha declarado. Em uma outra oportunidade, ao analisar seguro por invalidez, a Quarta Turma afirmou que não se configura má-fé se o segurado omisso sobrevive, mantendo vida regular por vários anos, demonstrando que possuía, ainda, razoável estado de saúde quando da realização da avença original, renovada sucessivas vezes (REsp /SC, Quarta Turma, Rel. Min. Aldir Passarinho, DJ ). A partir da análise desses julgados, pode-se extrair regra válida para todos os contratos de seguro, segundo a qual a omissão do segurado, quanto à doença pré-existente, deve ser relevante. Não há relevância se a doença não se manifesta por longo período de adimplemento do contrato. Essa é, aliás, a ratio subjacente ao art. 11 da Lei 9.656/98, segundo o qual é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Ocorre que a regra da omissão relevante não nasce com o art. 11 da Lei 9.656/98 e, como visto, não se limita aos contratos de seguro saúde. Ao contrário, a regra extrai-se de princípios mais amplos, como a boa-fé objetiva no cumprimento do contrato, que dão sentido unitário ao direito privado e que vigem antes mesmo do advento da Lei 9.656/98, do Código Civil de 2002 e do próprio Código de Defesa do Consumidor. Com isso, e dada a fluidez com que os princípios gerais transitam por todo o direito privado, pode-se extrair do art. 51, CDC, a mesma conclusão. Isto é, aufere vantagem manifestamente exagerada, de forma abusiva e em contrariedade à boa-fé objetiva, o segurador que, após longo período recebendo os prêmios devidos pelo segurado, nega cobertura, sob a alegação de que se trata de doença pré-existente. Caracterizada a violação ao art. 51, CDC, e sendo tal fato suficiente para o Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 10 de 12

11 provimento do recurso especial, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos legais que a recorrente tem por violados. IV. Dissídio não demonstrado. O recurso especial limita-se a transcrever trechos e ementas de acórdãos, sem fazer, no entanto, o cotejo analítico entre o acórdão recorrido e seu paradigma, apontando as circunstâncias de fato que assemelham um caso ao outro. Por isso, o conhecimento do Especial encontra-se, neste ponto, obstado por força do art. 255, 2o, RISTJ, e art. 541, parágrafo único, CPC. Forte em tais razões, DOU PROVIMENTO ao recurso especial, para reformar o acórdão recorrido e restabelecer a sentença. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 11 de 12

12 ERTIDÃO DE JULGAMENTO TERCEIRA TURMA Número Registro: 2008/ REsp / SP Números Origem: PAUTA: 09/12/2008 JULGADO: 09/12/2008 Relatora Exma. Sra. Ministra NANCY ANDRIGHI Presidente da Sessão Exmo. Sr. Ministro SIDNEI BENETI Subprocurador-Geral da República Exmo. Sr. Dr. JUAREZ ESTEVAM XAVIER TAVARES Secretária Bela. SOLANGE ROSA DOS SANTOS VELOSO AUTUAÇÃO RECORRENTE : CRISTIANE SOUZA RODRIGUES ADVOGADO : ZILDA ÂNGELA RAMOS COSTA E OUTRO(S) RECORRIDO : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO : ANA PAULA TABACCHI CORRÊA LIMA E OUTRO(S) ASSUNTO: Civil - Contrato - Seguro CERTIDÃO Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão: A Turma, por unanimidade, conheceu do recurso especial e deu-lhe provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Massami Uyeda e Sidnei Beneti votaram com a Sra. Ministra Relatora. Brasília, 09 de dezembro de 2008 SOLANGE ROSA DOS SANTOS VELOSO Secretária Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 03/02/2009 Página 12 de 12