PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE. Infecção Urinária

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1 Antibiótic empíric em cistite nã cmplicada PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Ttratar bacteriúria assintmática na grávida Infecçã Urinária Bel Hriznte: E. cli sensível nitrfurantína AUTORES Adriana de Azeved Mafra Alexandre Sérgi da Csta Braga Maria Elaine da Silva Paula Martins Nã pedir urcultura na cistite nã cmplicada ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Bel Hriznte 1

2 PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE INFECÇÃO URINÁRIA AUTORES Adriana de Azeved Mafra Alexandre Sérgi da Csta Braga Maria Elaine da Silva Paula Martins COLABORADORES Geralda Eni Rufin de Jesus ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Bel Hriznte VERIFICAÇÃO Hspital Municipal Odiln Behrens 2

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4 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APS ATB DIP ESLB G6PD IRA ITU IV MRSA RTUP SMX-TMP SVD TGU TMP UFC VO UPA Atençã Primária à Saúde Antibiótic Dença Inflamatória Pélvica Cepas prdutras de beta-lactamase de espectr estendid (extended-spectrum betalactamase) Glicse 6 fsfat desidrgenase Insuficiência renal aguda Infecçã d trat urinári Intravens Staphylcccus aureus Meticilin Resistente Ressecçã transuretral da próstata Sulfametxazl-trimetprim Snda Vesical de Demra Trat gênit urinári Trimetprim Unidade frmadra de clônia Via ral Unidade de Prnt Atendiment 4

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6 SUMÁRIO UTILIZADORES POTENCIAIS 07 CONFLITOS DE INTERESSE 07 VALIDAÇÃO 07 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 07 INTRODUÇÃO 08 OBJETIVOS 09 METODOLOGIA 09 NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO CONCEITOS INCIDÊNCIA GRUPOS DE RISCO CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO Anamnese Exame fisic Labratóri Exames de imagem Diagnóstic diferencial EXAMES COMPLEMENTARES Exame de urina - rtina Urcultura TRATAMENTO Cistite nã cmplicada Pielnefrite e cistite cmplicadas SITUAÇÕES ESPECIAIS Infecçã urinária n hmem Bacteriúria assintmática Infecçã urinária n ids Infecçã urinária na criança Infecçã assciada a sndas e cateteres urináris Infecçã urinária em gestantes PLANO DE CUIDADOS MATERIAIS NECESSÁRIOS INDICADORES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42 ANEXO A Frmulári Slicitaçã Urculturas 44 6

7 UTILIZADORES POTENCIAIS Equipe da Atençã Primária à Saúde (APS) e Unidades de Prnt Atendiment (UPA 24h): médics, enfermeirs, auxiliares e técnics de enfermagem, farmacêutics, labratóri, imagem, gerentes, academia; Demais prfissinais da saúde Assistentes Sciais Acadêmics ds curss de interesse da saúde Prfissinais de educaçã e cmunicaçã em saúde Cmunidade Cnselhs Municipais de Saúde Gestres de saúde estaduais e municipais CONFLITOS DE INTERESSE Nã fram relatads cnflits de interesses pels elabradres deste prtcl. VALIDAÇÃO Validaçã interna: prfissinais de saúde ds serviçs das UPAs de Bel Hriznte e d Nível Central. Validaçã externa: Cnselh Reginal de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Cnselh Reginal de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes cm suspeita de infecçã urinária que se apresentam pr demanda espntânea ns Centrs de Saúde u nas Unidades de Prnt Atendiment (UPA 24h) d Municípi de Bel Hriznte. 7

8 INTRODUÇÃO Cistite aguda nã cmplicada é a causa mais cmum de us de antimicrbians em mulheres previamente hígidas. Váris estuds para esclha d antibiótic e duraçã d tratament estã dispníveis, mas a variabilidade das prescrições cntinua send muit grande. Asscia-se ainda aument da resistência ds urpatógens e a imprtância ds efeits adverss eclógics, que justifica a elabraçã desse prtcl 1. Infecçã de trat urinári (ITU) é definida pela presença de patógens micrbians n trat urinári, já que se cnsidera que a urina nrmal seja estéril. Sua classificaçã, geralmente, é baseada n seu síti: Bexiga - cistite; Rim - pielnefrite; Urina - bacteriúria. A infecçã urinária pde ser sintmática u assintmática e raramente causa sepse e mrte. A mairia ds quadrs de cistite e pielnefrite sã cnsideradas nã cmplicadas em mulheres adultas, premenpáusicas, previamente hígidas e nã grávidas. A prpsta deste prtcl multidisciplinar é prmver nas Unidades de Prnt Atendiment (UPAs) e ns Centrs de Saúde de Bel Hriznte ações efetivas e crdenadas para atendiment ds cass de infecçã urinária desde diagnóstic, passand pelas primeiras medidas realizadas pela enfermagem, pela prntidã d labratóri e farmácia e cntinuidade d tratament até transferência d paciente para um hspital u seguiment na Atençã Primária à Saúde (APS). 8

9 OBJETIVO GERAL Reduçã da mrbidade e mrtalidade pr infecçã urinária nas Unidades de Prnt Atendiment de Bel Hriznte. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Recnhecer preccemente sinais e sintmas de infecçã urinária; 2. Administrar antimicrbians baseand-se apenas n quadr clínic em cass de infecçã urinária nã cmplicada em mulheres entre 16 e 65 ans; 3. Slicitar prpedêutica cnfrme as melhres evidências; 4. Cnhecer a flra bacteriana e seu perfil de sensibilidade n Municípi de Bel Hriznte; 5. Garantir seguiment d cuidad. METODOLOGIA A Secretaria Municipal de Saúde de Bel Hriznte reuniu um grup multidisciplinar para elabraçã de prtcls clínics ds events mais frequentes e de mair gravidade que acmetem pacientes que sã atendids nas UPAs d Municípi: Esclheram-se a infecçã urinária pela frequência de apresentaçã ns serviçs de urgência; Frmataram-se s tópics pertinentes que cntemplassem nã só esse agrav, mas também utrs a serem padrnizads pela Secretaria; Buscaram-se as melhres evidências ns bancs de dads Medline, Pubmed e UptDate; Fi elabrad prtcl para um serviç de urgência que fará atendiment desde a chegada d paciente, sua classificaçã de risc de gravidade, abrdagem médica inicial e tratament precce até a transferência para Hspital u para a Atençã Primária, garantind a cntinuidade d cuidad. 9

10 NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO O dcument é apresentad cnfrme grau de recmendaçã e avaliaçã (Grades f Recmmendatin, Assessment, Develpment and Evaluatin - GRADE) 9 que define a qualidade da evidência e a frça da recmendaçã, pnderand risc e benefíci, dificuldade de implementaçã e cust da intervençã na prática clínica. Qualidade da Evidência Grau A Alta Grau B Mderada Grau C Baixa Grau D Muit Baixa Frça da Recmendaçã Grau 1 Frte Nós recmendams Deve-se Grau 2 Fraca Nós sugerims Estuds randmizads cmeçam cm alta qualidade da evidência (A), mas pdem ser restrits pr limitações na implementaçã, incnsistência u imprecisã ds resultads, pr evidência indireta u pssível relat tendencis. Grau de Evidência Alta - Grau A estud cntrlad, randmizad Mderada - Grau B - estud cntrlad, randmizad cm restrições* u estuds bservacinais u crte ampliads** Baixa - Grau C estuds bservacinais u crtes bem feits cm cntrles Muit baixa - Grau D série de cass u piniã de especialistas *Fatres que pdem restringir a frça da evidência: Estuds dispníveis difíceis de planejar u implementar Incnsistência ds resultads (incluind prblemas cm análises de subgrups) Evidências indiretas (ppulações, intervenções, cntrles, desfechs e cmparações diferentes) Resultads impreciss Grande pssibilidade de cnflits de interesse **Fatres que pdem ampliar a frça da evidência: Grande imprtância d efeit (evidência direta, risc relativ (RR) >2 sem fatr de cnfusã Imprtância d efeit muit grande, cm RR > 5 e sem risc de validaçã (pr dis níveis) Graduaçã da dse respsta definida Ser recmendaçã frte u fraca depende mais da relevância clínica d que da qualidade da evidência da publicaçã. A frça da recmendaçã também é influenciada pela segurança da estimativa de que s efeits desejáveis da intervençã sejam maires que s indesejáveis. 11 Nesse prtcl, uma recmendaçã frte é expressa cm nós recmendams e uma recmendaçã fraca cm nós sugerims. 10

11 1 CONCEITOS Cistite aguda: infecçã da bexiga (trat urinári inferir). : Apresenta-se cm disúria, placiúria e urgência miccinal. Sintmas e sinais sistêmics geralmente estã ausentes Pde crrer isladamente u assciada à pielnefrite (trat urinári superir). 1 Infecçã urinária nã cmplicada: infecçã em indivídus cm trat urinári nrmal; cm s seguintes critéris de exclusa: Cmrbidades clínicas: diabetes mellitus, nefrlitíase, bstruçã urinária, bexiga neurgênica, reflux vesicureteral, utras alterações anatômicas d trat urinári, insuficiência renal crônica, imunssupressã, transplantes, neplasias avançadas, história de infecçã pr germe multirresistente; História recente de instrumentaçã (us de sndas e uretrcistscpia). Infecçã urinária cmplicada: infecçã em trat urinári superir (pielnefrite) u inferir (cistite) assciada a cndições clínicas que aumentam risc de falência terapêutica A : Diabetes, Gestaçã, Denças de base u alterações funcinais u anatômicas que aumentam risc de infecçã: alterações anatômicas d trat geniturinári, nefrlitíase, pielnefrite n últim an, sintmas há mais de 7 dias, passad de ITU na infância, presença de cateter urinári u cateteterism intermitente, bstruçã urinária, bexiga neurgênica, reflux vesic-ureteral, infecçã urinária após manipulaçã urlógica u pós peratória (stent, nefrstmia), insuficiência renal crônica, imunssupressã, transplante. Patógen multirresistente: infecçã hspitalar, Staphylcccus aureus, Pseudmnas aeruginsa, Klebsiella multirresistente. Cistite recrrente: três episódis de cistite aguda ns últims 12 meses u dis episódis ns últims 6 meses. 2 É cmum em mulheres jvens sem cmrbidades, mas utrs fatres predispnentes incluem us espermaticidas e bstruçã (cálcul, gestaçã, neurpatia diabética). Diagnóstic: urcultura (A) e extensã da prpedêutica nã está indicada em mulheres (B). Cistite redicivante: infecçã pela mesma cepa bacteriana após 2 semanas d términ d antibiótic. Sugere falência d tratament 2 11

12 Pielnefrite: infecçã d parênquima renal e sistema pielcalicial (trat urinári superir) cmumente acmpanhada de febre elevada, cmprmetiment d estad geral (adinamia, palidez, vômits) e dr lmbar u n flanc. Infecçã da bexiga (trat urinári inferir) Cistite Aguda Cistite Aguda nã Cmplicada Infecçã urinária baixa em indivídus cm trat urinári nrmal, sem cmrbidades nem história recente de instrumentaçã urlógica Infecçã Urinária nã Cmplicada Cistite u pielnefrite em indivídus cm trat urinári nrmal, ausência de cmrbidades clínicas e sem história recente de instrumentaçã urlógica Infecçã Urinária Cmplicada Infecçã em trat urinári superir u inferir assciada a: Diabetes Gravidez Denças de base, alterações funcinais u anatômicas d trat gênit urinári, cateter urinári u cateteterism intermitente, bstruçã urinária, bexiga neurgênica, reflux vesic-ureteral, ITU após manipulaçã urlógica u pós peratória, insuficiência renal crônica, imunssupressã, nefrlitíase Patógen multirresistente: Staphylcccus aureus, Pseudmnas aeruginsa, Klebsiella multirresistente Cistite Recrrente 2 episódis de cistite aguda ns últims 6 meses u 3 episódis n últim an Cistite Redicivante Infecçã pela mesma cepa bacteriana após 2 semanas d términ d antibiótic. Sugere falência d tratament Pielnefrite Infecçã d parênquima renal e sistema pielcalicial. 2 INCIDÊNCIA Infecções d trat urinári representam segund prcess infeccis de mair incidência e a cistite representa 90% de tdas as ITUs em mulheres 3,4,5,6,7.A incidência de infecçã urinária sintmática em mulheres jvens sexualmente ativas é alta (0,5 a 0,7 pr mulher pr an numa ppulaçã universitária) 3. Nas mulheres jvens sem fatres de risc as cistites agudas sã causadas quase exclusivamente pr E. cli e mair fatr de risc é a atividade sexual. Relaçã sexual é respnsável pr 75 a 90% ds episódis de cistite em mulheres jvens sexualmente ativas. 8. Cistite também crre em mulheres pós menpausa (0,07 episódis pr mulher pr an) 11. Pielnefrite aguda é mens frequente que cistite: 12 a 13 cass de primeir episódi pr mulheres pr an

13 3 GRUPO DE RISCO Váris fatres aumentam risc de infecçã na mulher premenpáusica :7,8,9,10 : Atividade sexual, Relaçã sexual recente, Us recente de espermicida, Retard na micçã após relaçã sexual, História de infecçã urinária recente, Fatres genétics assciads a expressã de grups sanguínes nã secretres. 4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AO CHEGAR À UPA / CENTRO DE SAÚDE 14 A chegar à UPA, paciente terá seu risc de gravidade avaliad pela enfermagem cnfrme Sistema Manchester de Classificaçã de Risc. Inicialmente será avaliad ABC (Air, Breathing, Circulatin via aérea, respiraçã, circulaçã) que, se cmprmetid, indica risc imediat d paciente perder a vida. Trata-se de uma emergência, paciente será classificad cm vermelh e será imediatamente atendid pel médic. É urgência mair, classificada cm laranja aquele cas cm risc de perder órgã u funçã, sequela grave u sfriment intens. Deverá ser atendid pel médic em até 10 minuts. Paciente cm urgência será classificad cm amarel e deverá ser atendid em até 1 hra. Urgência menr (verde) pde aguardar 2 hras cm segurança e será pririzad preferencialmente n mesm turn. Cas nã urgente será classificad cm azul, pde aguardar 4h cm segurança e terá seu atendiment agendad cnfrme pactuaçã. NÚMERO NOME COR TEMPO ALVO (min) 1 Emergência Vermelha 0 2 Muit urgente Laranja 10 3 Urgente Amarela 60 4 Puc urgente Verde Nã urgente Azul 240 Branca: pacientes que nã pertencem as serviçs de urgência 13

14 Sistema Manchester de Classificaçã de Risc Prblemas Urináris FLUXOGRAMA 44 Obstruçã de vias aéreas Respiraçã inadequada Hemrragia exanquinante Chque Vermelh Priapism Adult muit quente Criança quente Dr intensa Laranja Cólicas Hematúria franca Retençã urinária Vômits persistentes Adult quente Dr mderada Amarel Limite de risc Vômit Disúria Dr leve recente Event recente Verde Azul 14

15 5 ETIOLOGIA 5.1 Fatres de risc Váris fatres aumentam risc de infecçã na mulher premenpáusica :7,8,9,10 : Atividade sexual, Relaçã sexual recente, Us recente de espermicida, Retard na micçã após relaçã sexual, História de infecçã urinária recente, Fatres genétics assciads a expressã de grups sanguínes nã secretres. 5.2 Patgênese A infecçã cmeça cm a clnizaçã d intróit vaginal pr urpatógens da flra fecal e psterir ascensã via uretral para a bexiga. Pielnefrite crre quand patógen ascende para rim via ureter. Neste cas deve-se investigar germe e s pssíveis fatres predispnentes d hspedeir. Disseminaçã hematgênica u linfática é eventual. 5.3 Micrbilgia Os germes mais frequentes sã: Escherichia cli 75 a 95% 2, 13 Outras Enterbacteriaceae (Prteus mirabillis e Klebsiella pneumniae), Staphylcccus saprphyticus (casinais) 13, Raramente utrs Gram negativs e Gram psitivs. Em cass de infecçã urinária cmplicada: Pseudmnas, Serratia e Prvidencia, entercc, estafilcc e fungs B,C. Deve-se, prtant, avaliar padrã de susceptibilidade lcal da E. cli n tratament antimicrbian empíric da ITU nã cmplicada. Estud ainda em andament (n prel) de urculturas em tds s labratóris que atendem s nve Distrits Sanitáris de Bel Hriznte entre 13/06/2011 e 31/10/2012 mstru, entre as amstras psitivas, prevalência absluta de E. cli cm germe islad. A 15

16 sensibilidade fi muit ba para nitrfurantína, aminglicsídes (gentamicina e amicacina), ceftriaxna e ciprflxacina, mderada para sulfametxazl trimetprim e para amxacilinaclavulanat e muit ruim para cefaltina e péssima para ampicilina. Outrs agentes cm lactbacillus, estreptcc d Grup B e estafilcc cagulase negativ excluind-se S. saprphyticus geralmente sã cntaminantes, excet se encntrads em grande númer e islads cm bactérias únicas em urina de jat médi de mulheres sintmáticas Resistência antimicrbiana 13 Analisand-se a E.cli, que é principal agente das ITU, bserva-se que a resistência às cefalsprinas de primeira e segunda geraçã, assim cm à amxacilina-clavulanat é variável, mas geralmente menr que 10% Há aument crescente da resistência em relaçã à ciprflxacina (de 3 a 17% entre 2000 e 2010) 13, fat cnstatad também cm ampicilina 9-12 e sulfametxazl-trimetprim 21,22.. Nitrfurantína mantém ba atividade in vitr 9-12 cntra a mairia das cepas de E.cli. Resistência da E. cli as Principais Antimicrbians para ITU Antimicrbian Nitrfurantína Fsfmicina Puc resistente Puc resistente Resistência Amxacilina - clavulanat Variável Geralmente < 10% Ciprflxacina Crescente 3 a 17% Cefalsprinas 1ª e 2ª geraçã Variável Geralmente < 10% Sulfametxazl - trimetprim Ampicilina e amxacilina Crescente Muit resistente Resistência às cefalsprinas de primeira e segunda geraçã e amxacilina- 14, 15,16 clavulanat: variável, mas geralmente < 10% Resistência a ciprflxacina: crescend (de 3 a 17% entre 2000 e 2010) 13. Resistência à ampicilina 13,14,15,16 e a sulfametxazl-trimetprim 21,22: está mais dcumentada. Nitrfurantína tem ba atividade in vitr 13,14,15,16. 16

17 6 QUADRO CLÍNICO As manifestações clínicas de ITU incluem: Cistite: Disúria (dr u sensaçã de queimaçã à micçã), Placiúria (aument da frequência urinária), Urgência miccinal, Dr supra púbica, Hematúria. Estes sintmas aumentam significativamente a prbabilidade de ITU, excet se assciads à presença de sinais de infecçã vaginal a exame clínic. Mulheres cm sintmas de cistite têm grande prbabilidade de apresentarem ITU. Pielnefrite presença u nã ds mesms sintmas acima e mais febre (>38 C), calafris, dr lmbar, ângul cstvertebral dlrid, náuseas, vômits. Algumas vezes pde simular dença inflamatória pélvica (DIP); raramente apresenta-se cm sepse, falência de múltipls órgãs, chque, insuficiência renal aguda (IRA). Alguns cass pdem evluir para abscess renal, perirenal, pielnefrite enfisematsa u necrse papilar. Abscess renal e perirenal estã assciads a diabetes e nefrlitiase. Deve-se tratar empiricamente mulheres cm quadr clínic típic de ITU (A-1) Cistite Quadr Clínic de Infecçã Urinária em Mulheres Jvens Disúria Placiúria Urgência miccinal Dr supra púbica Hematúria Ausência de leucrréia e irritaçã vaginal Pielnefrite Mesms sintmas acima u nã Febre, calafris Dr lmbar, ângul cstvertebral dlrid Náuseas, vômits Pde simular DIP Raramente sepse, falência de múltipls órgãs, chque, IRA 17

18 7 DIAGNÓSTICO 7.1 Anamnese: história e manifestações clínicas descritas sugerem frtemente diagnóstic. A pssibilidade de cistite é mair que 50% quand há qualquer sintma de infecçã d trat urinári e é mair que 90% em mulheres cm disúria e placiúria sem leucrréia u irritaçã vaginal 28. Atençã! Mulher cm disúria e placiúria sem leucrréia u irritaçã vaginal apresentam alta prbabilidade ITU. 7.2 Exame físic: exame físic deve cnsistir em: Avaliaçã de febre, dlriment n ângul cstvertebral e exame d abdme; Exame gineclógic se huver indícis de vaginite u uretrite; Teste de gravidez pde estar indicad. Suspeita infecçã urinária DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO URINÁRIA EM MULHER JOVEM SEXUALMENTE ATIVA Disúria + Placiúria Infecçã urinária puc prvável Leucrréia Irritaçã vaginal Infecçã gineclógica Diabetes Falha tratament Recrrência < 1 mês Gravidez Infecçãa urinária cmplicada Calafris Febre > 38 C Dr ângul cstvertebral Dr lmbar Náuseas Vômits Pielnefrite Infecçãa urinária nã cmplicada 18

19 7.3 Labratóri: Exames labratriais sã desnecessáris para infecçã urinária nã cmplicada: 7.4 Exames de Imagem Exame geralmente desnecessári para diagnóstic de pielnefrite nã cmplicada. Recmendaçã: Tratament empíric está indicad em mulheres cm disúria e placiúria, na ausência de leucrréia e irritaçã vaginal devid à elevada prbabilidade de infecçã urinária. 7.5 Diagnóstic diferencial: sintmas de disúria, placiúria, urgência miccinal, dr suprapúbica e hematúria pdem crrespnder a events infecciss e nã infecciss em mulheres previamente hígidas 8 : Vaginite: infecçã fúngica, tricmníase u vaginse bacteriana pdem se manifestar pr disúria, leucrréia, dr pútrid, dispareunia cm ausência de placiúria e urgência miccinal. Uretrite Clamídia, gnrréia, tricmníase, candidíase, herpes simplex u irritante nã infeccis cm gel cntraceptiv pde crrer em mulher sexualmente ativa cm disúria assciad à piúria e ausência de bacteriúria. Anrmalidades uretrais estruturais mulheres cm divertículs u estense uretral pdem ter disúria, placiúria, urgência, hematúria e piúria persistente sem bacteriúria. Síndrme da bexiga dlrsa diagnóstic de exclusã para mulheres cm descnfrt relacinad à bexiga assciad a disúria, placiúria u urgência, sem sinais de infecçã u utra causa identificável. Dença inflamatória pélvica (DIP) dr pélvica u n baix ventre é achad clínic mais cmum, mas pde haver disúria. O exame gineclógic mstra secreçã endcervical mucpurulenta u dr à mbilizaçã de cl uterin. Nefrlitíase a mairia ds pacientes apresentam dr n flanc, cólica renal e hematúria macr u micrscópica. Febre surge se huver infecçã cncmitante. Diagnóstic Diferencial de Infecçã Urinária Vaginite Uretrite Nefrlitíase Dença inflamatória pélvica Anrmalidades uretrais estruturais Síndrme da bexiga dlrsa 19

20 8 EXAMES COMPLEMENTARES 8.1 Exame de urina-rtina (micrscpia u dipstick): Análise de urina: é de mair valr na avaliaçã de piúria, alteraçã presente em quase tdas as mulheres cm cistite u pielnefrite. Sua ausência ns cass de pielnefrite indica bstruçã u diagnóstic alternativ. A micrscpia é anrmal se: 10 leucócits/micrl 30, Cilindrs leuccitáris sugerem frtemente diagnóstic de pielnefrite, Hematúria cmum em ITU, mas nã em uretrite u vaginite. Dipsticks: detecta estearase leuccitária (indicand piúria) e nitrit (presença de Enterbacteriaceae que cnvertem nitrat urinári em nitrit). Tem mair fatr preditiv para ITU se psitiv para estearase leuccitária u nitrit, mas é de pequen valr na história frtemente sugerida de ITU, pis resultads negativs nã excluem infecçã. Estearase urinária reflete >10 leucócits/camp de grande aument (sensibilidade de 75 a 96% e especificidade de 94 a 98%) 32 ; Nitrit psitiv: muit específic para detectar >10 5 UFC de Enterbacteriaceae/mL de urina, mas sem sensibilidade para utrs germes. 8.2 Urcultura cm antibigrama: indicada na suspeita de resistência u utras cmplicações. O germe e seu padrã de susceptibilidade sã frequentemente previsíveis em mulheres cm ITU nã cmplicada, mas devid a aument da prevalência de resistência antimicrbiana ds urpatógens, deve-se bter urcultura antes de se iniciar tratament se: Sintmas nã sã característics de ITU, Sintmas persistentes após us de antibiótic, Sintmas recrrentes em três meses após us prévi de antimicrbian, Huver suspeita de infecçã cmplicada. Em tds s cass de mulheres cm pielnefrite. Em mulheres cm sintmas de ITU, a bactéria supstamente cntaminante que cresceu em urina de jat médi, isladamente e em grande númer deve ser a causadra d event. Exames Cmplementares na Infecçã Urinária em Mulher Jvem Exame Indicações Análise de urina e Dipsticks Se huver dúvida n diagnóstic de ITU nã cmplicada Urcultura Dúvida n diagnóstic de ITU Mulheres cm pielnefrite Infecçã urinária cmplicada Cistite recrrente Cistite recidivante 20

21 9 TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA ITU nã cmplicada deve receber antimicrbian empíric Bel Hriznte - germe mais cmum: E. Cli sensível à nitrfurantína Tratar bacteriúria assintmática na grávida Urcultura indicada, excet cistite nã cmplicada 9.1 Cistite nã cmplicada A esclha d antimicrbian deve cnsiderar eficácia, efeits claterais, resistência, prpensã a efeits eclógics adverss (seleçã de rganisms resistentes, desenvlviment de clnizaçã u infecçã pr rganisms multirresistentes), cust e dispnibilidade da drga. Nenhum antimicrbian dispnível é claramente superir a utr e variações reginais de sensibilidade sã relevantes Antimicrbians de primeira linha (A-1): Nitrfurantína 100 mg 12 em 12 hras pr cinc dias Eficácia - 90 a 95% Mínima resistência Efeits eclógics adverss mínims Evitar se huver suspeita de pielnefrite precce Cntraindicad se clearance creatinina < 60 ml/min Sulfametxazl-ttrimetprim (SMX-TMP) 2 cmp mg, u 1cmp dse dupla (800/160) 12/12h, três dias Eficácia de % 39,42,43 Evitar se: Prevalência de resistência fr > 20% Us prévi ns últims 3 meses Fsfmicina 3g, dse única 21

22 Eficácia de 91% 40 Efeit bactericida inferir a nitrfurantína e SMZ-TMP Mínima resistência Efeits eclógics adverss mínims Evitar se huver suspeita de pielnefrite precce A esclha entre estes agentes deve ser individualizada cnsiderand-se as características d paciente (alergias, tlerabilidade, adesã), a prevalência da resistência lcal, cust e dispnibilidade da drga. Nitrfurantína pr 5 dias tem a mesma eficácia que sulfametxazl-trimetprim 3 dias (A-1), excet se a resistência lcal fr mair que 20% (B-3). Fsfmicina dse única é uma esclha adequada, mas mens eficaz (A-1). Eficácia ds Antimicrbians para ITU Nitrfurantína é melhr que fsfmicina Nitrfurantína e fsfmicina sã ativas in vitr cntra cepas prdutras de beta-lactamase de expectrextendid (extended-spectrum beta-lactamase ESBL) Antimicrbians de segunda linha: Flurquinlnas (ciprflxacina, levflxacina) administradas pr três dias sã alternativas razáveis e muit efetivas (A-1) cas haja fatres que inviabilizarem us ds agentes de primeira linha, apesar d aument da resistência restringir parcialmente us desta classe de antibiótics. Flurquinlnas devem ser reservadas para utrs agravs imprtantes que nã cistite (D-1). Beta lactâmics rais sã mens efetivs que flurquinlnas e SMX-TMP. Sã aceitáveis amxacilina-clavulanat, cefaclr (A-2) e cefalexina (D-2) pr sete dias. Ampicilina e amxacilina nã devem ser usadas pela alta prevalência de resistência e baixa eficácia (C-1) Outras cnsiderações: Se huver dúvida entre cistite e pielnefrite precce, nã usar nitrfurantína u fsfmicina pr nã apresentarem cncentraçã renal e sérica adequada; Hematúria nã indica infecçã cmplicada. É desnecessári estender tratament. 22

23 Antimicrbian na Cistite nã Cmplicada Drga Dse Duraçã Eficácia Cnsiderações PRIMEIRA LINHA Nitrfurantína 100 mg 12/12h 5 dias 90 95% Evitar se suspeita de pielnefrite precce Cntraindicad se clearance creatinina < 60 ml/min Sulfametxazlttrimetprim (SMX-TMP) SEGUNDA LINHA 2 cmp ( mg) u 1 cmp dse dupla (800/160) VO 12/12h 3 dias % Evitar se: prevalência de resistência fr > 20% u Us prévi ns últims 3 meses Fsfmicina 3g Dse única 91% Mínima resistência Mínims efeits eclógics adverss Evitar se suspeita de pielnefrite precce Flurquinlnas 3 dias Muit efetivas Aument da resistência está restringind seu us Reservada para agravs imprtantes nã cistite. Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h Beta lactâmics rais 7 dias Mens efetivs Amxa-clavulanat 500 mg VO 8/8h que flurquinlnas Cefalexina 500 mg VO 6/6h e SMX-TMP Cefaclr 500 mg VO 8/8h Ampicilina e amxacilina Aceitáveis Nã devem ser usadas 23

24 Suspeita infecçã urinária MANEJO DA INFECÇÃO URINÁRIA EM MULHER PRÉ MENOPAUSA Disúria + Placiúria ITU puc prvável Prcurar utr diagnóstic Leucrréia Irritaçã vaginal Prvável infecçã gineclógica Encaminhar a gineclgista Calafris Febre > 38 C Dr ângul cstvertebral Dr lmbar Náuseas Vômits Diabetes Falha tratament Recrrência < 1 mês Gravidez Prvável cistite nã cmplicada Prvável pielnefrite Sepse Chque séptic Administrar SF 0,9% 1000mL Clher ur e hemculturas, se pssível Prescrever VO: Nitrfurantína /12h 5 d.,u Fsfmicina 3g dse única Vômits Administrar VO: Ciprflxacin /12h u Amxa-clavulanat 500 8/8h Administrar IV: Ciprflxacina /12h u Amxa-clavulanat 500 8/8h Melhr Infecçã urinária cmplicada Clher EAS Gram gta Urcultura Gravidez Manter Ciprflxacina 7 d, u Amxa-clavulanat 10 d Internar Prescrever VO: Nitrfurantína /12h 5 d u Amxa-clavulanat 500 8/8h 7 d, u Cefalexina 500 6/6h 14 d 24

25 9.2 Pielnefrite e cistite cmplicadas Urcultura cm antibigrama deve ser feita em pielnefrite suspeita u cnfirmada (D-1). O antimicrbian empíric inicial depende da gravidade, padrã de resistência e fatres específics d paciente (alergia, intlerância). A cultura deve redirecinar antibiótic. Pielnefrite é mais grave que cistite. A esclha de um antibiótic mais eficaz deve sbrepr as efeits eclógics adverss. Tratament dmiciliar cm reidrataçã e antibiótic sb supervisã é aceitável em dença leve u mderada. Hspitalizaçã está indicada em cass mais graves cm febre alta, dr e prstraçã intensa, naqueles cm dificuldades em manter hidrataçã e medicaçã ral, na gravidez u se huver dúvidas quant à adesã d paciente a tratament Tratament ambulatrial: Flurquinlna: únic antimicrbian indicad n tratament empíric dmiciliar de pielnefrite nã cmplicada, apesar d aument aa resistência (GRADE 2B). Ciprflxacina 500mg VO de 12 em 12 hras pr 7 dias, precedida u nã pr dse inicial IV de 400 mg (A-1) Antimicrbian parenteral de lnga duraçã pderá ser feit antes (D-2): Ceftriaxna 2g cada 24h u Aminglicsíde (gentamicina 3 a 5 mg/kg até 240 mg) 62,67. Paciente cm pielnefrite grave u risc de resistência (resistência lcal > 10% u us prévi de quinlna ns últims 3 a 6 meses) deve receber antimicrbian parenteral de lnga duraçã até dispnibilidade d antibigrama para readequar a drga. Ceftriaxna 2g, u Aminglicsíde (gentamicina 3 a 5 mg/kg) Opções aceitáveis à quinlna (hipersensibilidade u resistência cnhecida) seriam: Sulfametxazl - trimetprim (800/160mg) cada 12 hras u Beta-lactâmic ral se germe fr sabidamente sensível. Para sensibilidade descnhecida, administrar antimicrbian parenteral de lnga açã: Ceftriaxna 1g u Aminglicsíde (gentamicina 3 a 5 mg/kg u amicacina 15 mg/kg até 1,0g) Tratament subsequente deve ser guiad pr antibigrama: Ciprflxacin ral 7 dias u Sulfametxazl-trimetprim 7 a 14 dias ; Beta-lactâmics rais sã mens efetivs 34,68. Devem ser usads 10 a 14 dias. 25

26 Tratament da Infecçã Urinária em Mulher Diagnóstic Antibiótic Dse Duraçã Cistite nã cmplicada Nitrfurantína 100 mg VO 12/12h 5 dias Infecçã urinária cmplicada, nã grávida Fsfmicina 3g Dse única Nitrfurantína 100 mg VO 12/12h 5 dias Fsfmicina 3g Dse única Grávida Nitrfurantína 100 mg VO 12/12h 5 dias Amxa-clavulanat 500 mg VO 8/8h 7 dias Cefalexina 500 mg VO 6/6h 14 dias Pielnefrite Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h 7 dias Amxa-clavulanat 500 mg VO 8/8h dias Tratament hspitalar Mulheres cm pielnefrite que necessitam ser internadas devem ser tratadas inicialmente cm antimicrbian vens de acrd cm a resistência lcal: Flurquinlna u Aminglicsíde (cm u sem ampicilina) u Em cas de resistência, deve-se guiar pr urcultura: Cefalsprina de espectr estendid (ceftriaxna u cefepime) u Penicilina de espectr estendid (piperacilina-tazbactam). O antimicrbian deve ser readequad cnfrme antibigrama (D-1). Pielnefrite pr cepas prdutras de beta-lactamase de espectr estendid (ESBL) devem ser tratads cm carbapenêmics. Paciente séptic de fc urinári deve receber terapia empírica para germes prdutres de ESBL. Paciente tratad cm drga vensa que melhru clinicamente e que tlera ingestã de líquid pde receber antimicrbian via ral. A bidispnibilidade e a penetraçã em vias urinárias de flurquinlnas VO e IV sã semelhantes e igualmente efetivas. A duraçã d tratament nã deve ser estendida se huver apenas bacteriemia sem utras cmplicações Seguiment: Urcultura de cntrle nã é necessária para cistite u pielnefrite aguda cm resluçã clínica. Persistência ds sintmas após 48 a 72h de tratament u recrrência em pucas semanas devem ser reavaliads e classificads cm ITU cmplicada. Urcultura deve ser repetida e tratament empíric iniciad cm drga de utra classe. 26

27 10 SITUAÇÕES ESPECIAIS 10.1 Infecçã urinária n hmem Infecçã urinária e bacteriúria assintmática ns hmens sã mens cmuns que nas mulheres. Iss se deve à uretra ser mais lnga e a regiã periuretral mais seca dificultand clnizaçã, além da açã de substâncias bactericidas d fluid prstátic. Tda a infecçã urinária em hmens é cnsiderada cmplicada. A mairia crre em crianças u idss e estã assciadas cm alterações anatômicas e u funcinais d trat gênit urinári. FATORES DE RISCO: hipertrfia prstática e instrumentaçã d trat gênit-urinári. MICROBIOLOGIA: E. cli é patógen mais cmum (75 a 95%), mas utrs Gram negativs e psitivs causam 1/3 das infecções D. INCIDÊNCIA: Infecçã urinária sem cmrbidades é minria e afeta hmens de 15 a 50 ans, geralmente assciada à relaçã sexual anal. Bacteriúria assintmática em hmem ids é mens frequente que na mulher (1:3) E e é mais cmum em pacientes institucinalizads frágeis. Prpedêutica de bacteriúria assintmática só é recmendada em paciente que será submetid a ressecçã transuretral de próstata u prcediments urlógics cm sangrament de mucsa. QUADRO CLÍNICO: pde estar u nã assciada à prstatite: Quadr Clínic da Infecçã Urinária n Hmem Cistite Pielnefrite: Disúria Cm u sem sintmas de cistite e: Placiúria Febre (> 38º C) Calafris Urgência miccinal Dr n flanc Girdan psitiv Dr suprapúbica Náuseas Vômits Hematúria Raramente sepse Bacteriúria assintmática: urcultura psitiva (>10 5 UFC/mL) em amstra única de urina de jat médi assciada a ausência de sintmas. 27

28 Prstatite: s sintmas incluem dr em períne, hipgástri, testículs, pênis e na ejaculaçã; irritaçã da bexiga, bstruçã bexiga, presença de sangue em semem. As prstatites englbam quatr entidades: Prstatite aguda, Prstatite crônica, Síndrme da dr pélvica crônica inflamatória e nã inflamatória e Prstatite assintmática. DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO URINÁRIA NO HOMEM: avaliar fatres de risc, história, sintmas, febre, exame de abdme e teste de Girdan. Labratóri: urina rtina e urcultura em tds s hmens cm sintmas de cistite. Hmens cm cistites recrrentes devem ser investigads para prstatite. Atençã! Prcurar prstatite em hmens cm cistite recrrente Hmens jvens sem fatres de risc e sem cmplicações nã necessitam ser avaliads pel urlgista. Exame de urina rtina: mstra piúria, excet se huver lesã bstrutiva F. Ausência sugere utr diagnóstic. Urcultura: mandatória em hmens cm sintmas de ITU. Diagnstic cnfirmad cm 10 4 UFC/ ml. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Prstatite crônica Uretrites: hmens sexualmente ativs, presença de lesões ulcerativas n pênis, secreçã uretral. Realizar testes para Neisseria gnrrheae e Chlamydia trachmatis. TRATAMENTO Cistite: Sugere-se flurquinlnas u sulfametxazl-trimetprim (SMZ-TMP) pr 7 a 14 dias cm esclha pela pssibilidade de prstatite assciada (Grade 2B). A terapia empírica de esclha n hmem é a flurquinlna pr 7 a 14 dias: Ciprflxacina 500 mg de 12 em 12 hras Nitrfurantína e beta lactâmics nã devem ser usads pr serem mens efetivas em prstatites cultas. 28

29 Pielnefrite: tratament cm pielnefrite na mulher. Tratament da Infecçã Urinária em Hmem Diagnóstic Antibiótic Dse Duraçã Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h 7 14 dias Cistite Levflxacin 500 a 750 mg uma vez a dia 7 14 dias SMZ-TMP mg 12/12h 7 14 dias Pielnefrite Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h 7 dias Amxa-clavulanat 500 mg VO 8/8h 10 dias Prstatite: Paciente cm suspeita de prstatite deve ser encaminhad a especialista; Paviente grave u séptic, deve ser internad e receber ampicilina 2g IV 6/6h + gentamicina 5 mg/kg/dia. SEGUIMENTO: paciente cm persistência de sintmas após 48 a 72 hras da terapia aprpriada u cm sintmas recrrentes em pucs dias após tratament deve ser avaliad para as cmplicações: Cleta de nva urcultura Tratament empíric cm utr antibiótic G Bacteriúria assintmática DEFINIÇÃO - Presença de urcultura psitiva sem sintmas assciads de ITU. Critéri: 02 culturas psitivas cm a mesma espécie de bactéria islada em uma cntagem 10 5 UFC/ml. QUEM TRATAR: apenas Gestantes Antes de intervenções urlógicas cm risc de sangrament da mucsa. (Grau A) 10.3 Infecçã urinária n ids O trat urinári é siti de infecçã mais cmum n ids e é fnte frequente de bacteriemia. FATORES DE RISCO: Fragilidade funcinal, Institucinalizaçã, 29

30 Alterações fisilógicas d envelheciment. INCIDÊNCIA: Idsas acima de 65 ans: prevalência de 10% Hmens acima de 80 ans: 5,3 %. Bacteriúria assintmática: Mulher que vive na cmunidade: 6 a 16%, Institucinalizadas: 25 a 54% H, I (us de cateter urinári: 85 a100%). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: a bacteriúria pdem ser sintmática u assintmática. Quadr Clínic da Infecçã Urinária n Ids Sintmas clássics Manifestações atípicas Disúria Cnfusã mental Diminuiçã cgniçã Prstraçã Placiúria Adinamia Agitaçã Quedas Urgência Hiprexia Taquipnéia Febrícula Incntinência urinária Pira de incntinência Dr abdminal DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: urcultura: pde apresentar cntagem mais baixa de clônias (10 2 a 10 3 UFC/ml) J., MICROBIOLOGIA: Eschericia cli é patógen mais cmum, Outrs Gram negativs cm Enterbacter spp, klebsiella spp, Prteus spp, sã respnsáveis pr grande parte ds cass. Tem aumentad a incidência de bactérias multiressistentes cm Pseudmanas aeruginsa, e Gram psitivs cm: enterccs, Staphylcccus cagulase negativ e Streptcccus agalactiae K.. TRATAMENTO Bacteriúria assintmática: nã deve ser tratada e exame de urina e urcultura nã devem ser slicitadas L. Tratar apenas: Idss cm diabetes descmpensad e Pacientes a serem submetids a prcediments invasivs n trat gênit urinári. Ids institucinalizad cm snda vesical de demra (SVD), tratar se: 30

31 Febre > 37,9º C u Inici de delíri recente, u Dr lmbar, Girdan psitiv, Calafris tremulantes. Ids institucinalizad sem SVD, cm disúria aguda u febre > 37,9º C, tratar se: Urgência u pira da urgência prévia, Aument da freqüência urinária, Dr supra púbica. Hematúria macrscópica, Sensibilidade e dr lmbar Incntinência urinária N. Pielnefrite e prstatites bacterianas agudas devem ser tratadas preferencialmente cm antibiótics pr via intravensa. Pacientes cateterizads e sintmátics para ITU devem ter s cateteres substituíds. Tratament de Infecçã Urinária n Ids Diagnóstic Antibiótic Cnsiderações Cistite nã cmplicada Pielnefrite nã cmplicada Cistite cmplicada Pielnefrite cmplicada Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h Mulheres 7 a 10 dias Hmens 7 a 14 dias SMZ TMP /12h Resistência alta em BH Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h 10 a 14 dias SMZ TMP /12h Resistência alta em BH Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h 7 a 14 dias Hmens - preferir quinlnas SMZ TMP /12h Resistência alta em BH Ceftriaxna 1g u 14 a 21 dias Ciprflxacina 500 mg VO 12/12h Após melhra, escalnar via ral SMZ TMP /12h Resistência alta em BH 31

32 Suspeita de Infecçã Urinária Manej da Infecçã Urinária n ids Institucinalizad Febre > 37,9 C Slicitar urcultura Prescrever ciprflxacina 500 mg VO 12/12h Disúria, Placiúria Urgência AgItaçã Adinamia Prstraçã Cnfusã mental Diminuiçã da cgniçã Incntinência urinária recente Pira da incntinência Descnfrt abdminal Hiprexia Taquipnéia Febrícula Quedas Algúria + 2 ds abaix: Urgência Placiúria Incntinência urinária Calafri tremulante Dr supra púbica Dr Lmbar Hematúria ITU puc prvável 2 u + sinais/sintmas de utr fc SVD infeccis Delíri recente Calafri tremulante Girdan + Slicitar urcultura Prescrever ciprflxacina 500 mg VO 12/12h Disúria SVD Urgência Placiúria Incntinência urinária Calafri tremulante Dr supra púbica Dr Lmbar Hematúria Slicitar urcultura Prescrever ciprflxacina 500 mg VO 12/12h Tratar utr fc 32

33 10.4 Infecçã urinária na criança Infecçã urinária é um agrav frequente e imprtante na infância. Pielnefrite pde levar a cicatriz renal, hipertensã e insuficiência renal. QUADRO CLÍNICO POR FAIXA ETÁRIA Quadr Clínic de Infeçã Urinária pr Faixa Etária Faixa etária Nenat (<30 dias) Lactente (1 mês a 2 ans) Pré-esclar (2 a 4 ans) Esclar (5 a 8 ans) Adlescente (9 a 18 ans) Quadr clínic Sinais e sintmas sistêmics, indistinguíveis da sepse: febre sem fc, hiptermia, intlerância alimentar (vômits, distensã abdminal), inapetência, apnéia, hipóxia, bradicardia, letargia, taquipnéia e icterícia. Difícil diferenciar cistite e pielnefrite nessa idade. Apresenta febre, vômit, cresciment insuficiente, dr n flanc, abdômen u regiã suprapúbica, irritabilidade, incntinência urinária, hepat u esplenmegalia. Sinais e sintmas pdem ter características semelhantes às ds lactentes u ds esclares e adlescentes Disúria, urgência miccinal, placiúria, enurese, incntinência urinária, Dr abdminal, n flanc u na regiã suprapúbica, Febre, Vômits. COLETA DE URINA PARA EXAMES COMPLEMENTARES: mandatória higienizaçã rigrsa, respeitand-se as técnicas de bas práticas clínicas: Nenats, lactentes e pré-esclares: Sac cletr: pde apresentar fals psitiv em trn de 88% ds cass 1, que trna a amstra nã cnfiável, send seu valr apenas cm triagem. Para essa cleta, trcar sac cletr e higienizar a cada 30 min. ( A) 1. Snda vesical de alívi: prcediment relativamente simples, cm sensibilidade de 95% e especificidade de 99% 1. Cmplicações eventuais incluem traumatisms e predispsiçã a ITU. Pré-esclares, esclares e adlescentes: Jat médi: esclha ns pacientes que têm cntrle miccinal; Sac cletr u snda vesical de alívi: apenas na impssibilidade de realizaçã da cleta pr jat médi, cm s mesms cuidads descrits. 33

34 Suspeita de Infecçã Urinária Diagnóstic de Infecçã Urinária em Pediatria Avaliar idade da criança Nenat Lactente Pré-esclar Esclar Adlescente Febre Vômit Dr flanc Dr abdminal Dr suprapúbuca Cresciment insuficiente Incntinência urinária Esplenmegalia Hepatmegalia Irritabilidade Apnéia Hipóxia Taquipnéia Bradicardia Hiptermia Letargia Febre sem fc Distensã abdminal Intlerância alimentar Inapetência Vômits Icterícia Disúria Urgência Placiúria Enurese Incntinência Dr suprapúbica Dr abdminal Dr flanc Vômits Febre Clher Exame urina rtina Gram de gta Bactérias cráveis pel Gram Nitrit + Estearase leuccitária + Piócits > 5 a 8/camp Slicitar urcultura Infecçã urinária cnfirmada Adult Infecçã urinária puc prvável 34

35 DIAGNÓSTICO: Anamnese e exame físic: sinais u sintmas cmpatíveis cm infecçã urinária, cnsiderand-se as particularidades de cada faixa etária; Exame de urina rtina: valrizar estearase leuccitária psitiva; piúria, mair que 10 pr camp e nitrit psitiv 1. Gram de gta de urina nã centrifugada tem valr se huver na amstra mens de 10 epitélis pr camp e pde ajudar na esclha da terapêutica empírica. Urcultura: será psitiva cnfrme frma de cleta de urina: Cateterism: UFC\mL 1 ; Jat médi u sac cletr: UFC\mL. TERAPÊUTICA Indicaçã de internaçã: Idade < 2 meses, Sepse (txemia, hiptensã, baixa perfusã capilar), Criança imunssuprimida, Vômit u incapacidade de ingerir líquids e medicaçã, Impssibilidade de seguiment, Nã respsta a tratament n ambulatóri. Antibiótic precce (< 72h ds sintmas) previne lesã renal (A1). Atençã! Antibiótic empíric deve ser iniciad imediatamente após cleta de amstra de urina em criança cm suspeita de ITU e urinálise alterada. Cnsiderações imprtantes: Deve-se clher urina para cultura se pssível antes de iniciar antimicrbian para depis adequar a drga cnfrme agente islad. Antibiótics rais sã tã eficazes quant s parenterais, excet se paciente nã cnseguir ingerir líquids e medicaments u estiver txemiad 2. A esclha d antimicrbian deve ser guiada pel padrã de resistência lcal. Tratament d nenat: s antimicrbians de esclha para tratament empíric devem seguir s mesms esquemas utilizads na sepse, u seja, ptar preferencialmente pela assciaçã de ampicilina e gentamicina, send pssível utilizar 35

36 ceftriaxna, cm drga islada ns maires de 7 dias de vida, quand existe frte suspeita que fc de infecçã seja trat urinári. Tratament d lactente (1 mês a 2 ans): Cefalsprina de 3ᵃ geraçã (ceftriaxna e ceftaxima) e aminglicsídes (gentamicina e amicacina) sã drgas de 1ᵃ linha para tratament de ITU em crianças., já que a Escherichia cli (Grade 1B) está envlvida em mais de 80% ds cass. Para suspeita de entercc (us de snda vesical, instrumentaçã d trat urinári u anmalias anatômicas), assciar amxacilina u ampicilina. Terapia ral: Amxacilina-clavulanat (50 mg/kg/dia divididas em 3 dses) u Sulfametxazl-trimetprim (SMZ-TMP) se resistência lcal nã fr alta. Ciprflxacina nã é drga de 1ᵃ linha, nã é segura em crianças e só deve ser usada para Gram negativs muitirresistentes. Ácid nalidíxic e nitrfurantína nã devem ser utilizads n tratament de pielnefrite, pis nã atingem cncentraçã sérica adequada. Terapia parenteral: Cefalsprinas de 3ᵃ e 4ᵃ geraçã (ceftaxima, ceftriaxna, cefepime) e Aminglicsíde (gentamicina, amicacina) sã drgas de 1ᵃ linha. Pacientes internads pdem receber: Ampicilina + gentamicina, u Gentamicina apenas, u Cefalsprinas de 3ᵃ u 4ᵃ geraçã. Pacientes de ambulatóri pdem usar dse diária única de: Ceftriaxna, Gentamicina. Duraçã d tratament: Criança febril 10 dias, Criança afebril e imuncmpetente 3 a 5 dias. Seguiment: recmendaçã de ultrassm de vias urinárias na atençã primária. Cistite: nã há diferença entre temp de tratament de 3 a 7 dias e de 10 dias 2 ; mas é prudente prlngar tratament em menres de 2 ans para 7 a 14 dias; Pielnefrite: prlngar antibiótic pr 7 a 14 dias, individualizand a duraçã de acrd cm a evluçã clínica. 36

37 Pielnefrite Cistite Principais Antimicrbians para Tratament da Infecçã Urinária (excet períd nenatal) Tip Antimicrbians 3 Cnsiderações Nitrfurantína (5-7mg/Kg/dia, 6/6h, até 400mg/dia) Amxa - clavulanat (50mg/Kg/dia, 8/8h, até 1,5 g/dia) Cefalexina (50mg/Kg/dia, 8/8h u 6/6h até.4g/dia) SMT-TMP b (40mg/Kg/dia, 12/12h, até 1.600mg/dia) Gentamicina (5-7,5mg/Kg/dia, 24/24h, até 240mg/dia) Ceftriaxna (50-75mg/Kg/dia, 24/24h, até 2g/dia) Ciprflxacina (20-30mg/Kg/dia 12/12h Máx d. 800mg/dia) Cntraindicad em menres de 1 mês, insuficiência renal, deficiência de G6PD c Ampl espectr; dentr d pssível, evitar Esclha ns menres de 3 meses Cntraindicad em menres de 1 mês. Evitar se a resistência fr elevada (>20%) Preferir dse única diária Ampl espectr; dentr d pssível, evitar Sempre cnsiderar cm 3 a pçã, n máxim 2 a a Amx-clav: Amxicilina-clavulanat; b SMT-TMP: Sulfametxazl-Trimetprim; c G6PD: Glicse-6-fsfat desidrgenase; d Dse máxima de ciprflxacina, cnsiderand-se a apresentaçã endvensa; cas seja utilizada a frmulaçã ral, a dse máxima é de 1,5g/dia. Obs.: antimicrbians cm assciaçã de medicaments, usar para calcular a dse, evidenciad em negrit Infecçã assciada a sndas e cateteres urináris: snda predispõe à infecçã e fatr de risc mais imprtante é a duraçã da sndagem. Pacientes sndads pr mais de 30 dias tendem a adquirir mais de uma cepa de micrrganism. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Critéris Diagnóstics para Infecçã Urinária Assciada a Sndas A mens um ds sinais/sintmas abaix: Cm cateter (snda) Cateter remvid < 48h Febre (38 c) Febre Urgência Dr suprapúbica Frequência Disúria Sinal de Girdan + Dr suprapúbica Girdan + Cultura psitiva de 10 5 UFC/ml, cm 1 u 2 espécies de micrrganisms Candidúria assintmática nã deve ser tratada, mas a snda u endprótese deve ser retirada. (A/C); Candidúria cm sintmas urináris, u sinais sistêmics de infecçã, deve ser tratada cm antifúngic. (B) 37

38 10.6 Infecçã urinária na gestante ITU é frequente durante a gestaçã. A mairia das mulheres apresenta bacteriúria assintmática antes da gestaçã e 20 % a 40 % delas terá pielnefrite a gravidez Bacteriúria assintmática na grávida: crre em 2 a 7% ds cass, principalmente em multíparas. A prcura de bacteriúria deverá ser feita n primeir trimestre de gravidez (u na 1ª cnsulta de pré-natal). Nv rastreament deve ser feit em gestante de alt risc para ITU (alterações anatômicas u funcinais d trat gênit urinári, prtadra de hemglbina S u história de part prematur). O tratament de bacteriúria assintmática traz benefícis para fet e para a mãe e reduz risc de pielnefrite. TRATAMENTO: Penicilinas e cefalsprinas sã seguras na gestaçã (FDA categria b); Ceftriaxna nã é recmendada antes d part pel de risc de icterícia nenatal (kernicterus); A Nitrfurantína será usada n 1º trimestre se nenhum utr antibiótic fr avaliad; Sulfnamidas devem ser evitadas n últim trimestre. Risc aumentad de icterícia cm trimetrpim (categria C). Flurquinlna categria C Cntra indicada na gestaçã. O curs de antibiótic deve ser curt (Grau A) para bacteriúria assintmática e cistite em gestante. Atençã! Deve ser feita urcultura de cntrle após tratament da bacteriúria assintmática e ITU sintmática em gestantes (Grau A) Cistite: crre em 1% a 2% das gestantes e é cnsiderada ITU cmplicada. TRATAMENTO: deve ser guiad pr urcultura. Tratament de Bacteriúria Assintmática e Cistite na Grávida Antibiótic Dse e duraçã Cnsiderações Nitrfurantína 100mg 12/12 h, 5 dias Evitar se deficiência G6PD. Amxicilina/ - clavulanat 500mg 12/12 h, 3 a 7 dias Cefalexina 500mg 8/8 h, 3 a 7 dias. Resistência aumentada. Fsfmicina 3g dse única 38

39 Pielnefrite: apresenta-se cm se dr n flanc, náuseas e vômits, febre >38 C, dr lmbar e sinal de Girdan psitiv na presença u ausência de sintmas de cistite. FATORES PREDIDPONENTES: alterações anatômicas d trat urinári pr aument da pressã na bexiga devid aument d úter e aument d tamanh ds ureteres pel relaxament da musculatura lisa. TRATAMENTO: pel risc de cmplicações, a pielnefrite é tratada cm hspitalizaçã e antibiótic parenteral a mulher permanecer afebril e sem sintmas pr 24 hras. Beta lactâmics sã s antibiótics de esclha. Flurquinlnas nã devem ser usads. Tratament da Pielnefrite na Grávida Antibiótics Dse Cnsiderações Cefaltina 1g IV 6/6h 10 a 14 dias Ceftriaxna 1g IM u IV 12/12 hras. Ampicilina + Gentamicina 2g IV 6/6 hras + 3-5mg/kg/dia IV cada 24h Cefepime Aztrenam 1g IV 12/12 hras 1g IV cada 8 a 12 hras Aminglicsíde ttxicidade fetal. Antibiótic ral (cnfrme urcultura) pde ser dad após 48 hras sem febre; Duraçã d tratament: 10 a 14 dias. Se s sintmas e a febre persistirem após 24 a 48 hras de tratament, repetir a urcultura e realizar exame de imagem (ultrassm) Grau B. 39

40 11 PLANO DE CUIDADOS 11.1 MÉDICO Na suspeita de infecçã urinária, é respnsabilidade d médic: Fazer diagnóstic clínic de infecçã urinária nã cmplicada; Pedir exame de urina em cass de dúvida diagnóstica; Pedir urcultura em frmulári própri (ANEXO A) ns cass de pielnefrite, infecçã urinária cmplicada, recrrente u recidivante; Garantir cntinuidade d cuidad na Atençã Primária através de relatóri PLANO DE CUIDADOS ENFERMEIRO Caberá à equipe de enfermagem para cass de infecçã urinária: Clher urina para análise u cultura cnfrme pedid médic; Administrar medicaçã cnfrme prescriçã médica PLANO DE CUIDADOS LABORATÓRIO Caberá a labratóri: Receber e prcessar pedids de exames de urina; Receber e encaminhar para s labratóris Distritais a urina para cultura e antibigrama PLANO DE CUIDADOS FARMÁCIA Caberá à Farmácia: Prvidenciar frneciment d antimicrbian prescrit cnfrme prtcl. Analisar a prescriçã médica cm ênfase na dse e pslgia, mnitrar a farmacterapia e rientar ajustes de dse cnfrme funçã renal e hepática; Dispnibilizar à equipe multiprfissinal as reações adversas, efeits claterais, interações medicamentsas e infrmações particulares ds antimicrbians (diluiçã, estabilidade, incmpatibilidades); Investigar e ntificar a órgã cmpetente (ANVISA) as reações adversas da medicaçã usada. 40

41 12 MATERIAIS NECESSÁRIOS Manej da Infecçã Urinária Materiais Necessáris Medicaments Cristalóide (Sr fisilógic NaCl 0,9%) Insums Labratóri Analgésics (dipirna, paracetaml, AAS) Antiemétic (metclpramida) Antimicrbians nitrfurantína, sulfametxazl trimetprim, ciprflxacina, amxacilina clavulanat, gentamicina, ceftriaxna, cefalexina Fita dipstick Frasc de cleta de exame de urina rtina e urcultura Hematlgia - hemgrama Biquímica - uréia, creatinina, glicse, íns, gasmetria, cetnemia, PCR, lactat Urinálise exame urina rtina Bacterilgia - urcultura 13 INDICADORES Prcentagem de cass de infecçã urinária nã cmplicada que receberam antimicrbian sem prpedêutica de labratóri; Prcentagem de cass de infecçã urinária nã cmplicada que receberam antimicrbian cnfrme prtcl. 41