Artigo Original PONTE AORTO BIFEMORAL: UMA SÉRIE BRASILEIRA, COM RESULTADOS TARDIOS. INTRODUÇÃO

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1 Artigo Original PONTE AORTO BIFEMORAL: UMA SÉRIE BRASILEIRA, COM RESULTADOS TARDIOS. Jorge Rufino Ribas Timi' Dante Calmon de Araujo Goes Jr.' Ricardo Cesar Rocha Moreira' Marcos Antonio Gomes' Neomar Luis Roman" EliasAbrão", INTRODUÇÃO o conceito de ponte ("by-pass") revolucionou a cirurgia vascular. Desviar o fluxo de sangue de um segmento obstruído usando um enxerto como "ponte" foi uma idéia brilhante, que tem sido usada com sucesso em quase todas as artérias. Na aorta terminal e artérias ilíacas, local freqüente de doença aterosclerótica oclusiva, a ponte aortobifemoral vem sendo usada há mais de 30 anos com ótimos resultados, como demonstram diversas séries clínicas da literatura européia e norteamericana. No Brasil pouco se tem publicado sobre o assunto, apesar de existir uma longa experiência em cirurgia da aorta em nosso meio. Esta escassez de resultados na literatura nacional nos levou a revisar parte da experiência do nosso Serviço com a ponte aorto-bifemoral e compará-la com a literatura internacional recente. PACIENTES E MÉTODOS Num período de dois anos, os autores submeteram 68 pacientes a ponte aorto bifemoral. Analisam as indicações para cirurgia, as doenças associadas, as complicações e resultados desta série e comparam-nos com a literatura internacional recente. Os resultados precoces e tardios demonstram ser a ponte aorto-bifemoral um tratamento eficaz e seguro, embora paliativo, para os portadores de arteriosclerose aortoilíaca. Unitermos: Arteriosclerose, doença aorto-ilíaca, cirurgia Trabalho realizado no SeIViço de Cirurgia do Hospital Nossa Senhora das Graças, em C\lritiba PR, Cirurgiões Vasculares do Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba PR Cirurgião Vascular em União da Vitória PR Chefe do SeIViço de Cirurgia Vascular do Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba PR Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná. C/R. VASCo ANG. 4(3); 13, 17, 1988 No Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba PR, foram feitas cerca de 300 pontes aorto-bifemorais de 1972 a Decidimos revisar apenas os pacientes operados entre janeiro de 1978 a dezembro de 1979, por ser uma'série homogênea, com todos os pacientes operados de maneira padronizada e seguidos por um prazo mínimo de 4 anos, ou até a 'morte. No tot~l, foram 68 pacientes, 59 (87%) homens e 9 (13%) mulheres, todos portadores de arteriosclerose obliterante. A idade variava de 42 a 80 anos, com uma média de 59 anos. Todos eram ou tinham sido fumantes. Claudicação intermitente invalidante foi a indicação para cirurgia em 34, ou seja exatamente metade dos pacientes. Os outros 34 apresentavam graus mais graves de isquemia, tais como dor em repouso, úlceras isquêmicas ou gangrena da extremidade. Todos os pacientes foram submetidos a aortografia, geralmente por punção translombar. Trinta e um pacientes (45%) apresentavam lesões estenóticas ou oclusões restritas a aorta distai e ilíacas; os outros 37 (55%) tinham lesões difusas tanto do segmento aorto-ilíaco, quanto do segmento femoro-poplíteo. As doenças associadas (tabela 1) foram aquelas que habitualmente afligem os indivíduos idosos, fumantes, com aterosclerose. A mais comum foi a doença oclusiva coronariana (história de angina, infarto do miocárdio e alterações do ECG). Diabete melito, hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva também foram encontradas com freqüência. Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral e receberam antibióticos profiláticos, durante e após a cirurgia. Usamos técnica operatória padronizada em todos os pacientes. Através de 13

2 Jorge Rufino Ribas Timi e co/s. DOENÇA N DE PACIENTES Coronariopatia 13 Diabete melito 10 Hipertensão Arterial 09 Doença obstrutiva arterial 05 Acidente vascular cerebral 02 Outras (melanoma, litíase biliar, etc) 04 Tabela 1 - Doenças associadas % uma ponte axilo-bifemoral para restabelecer a circulação dos membros inferiores. Infelizmente, o paciente veio a falecer no pós-operatório, em sepsis e insuficiência renal. Tivemos dois óbitos cirúrgicos precoces (2,9%): um no 3 dia pós-operatório, por coagulação intravascular disseminada e outro no 16 dia, por acidose diabética e insuficiência renal. Durante os cinco anos de seguimento, outros oito pacientes morreram de causas diversas. Somados aos quatro óbitos relacionados à cirurgia, chegamos a uma mortalidade total de 17,6%, uma taxa explicável pelo tipo de paciente e o tempo de seguimento. laparotomia xifo-púbica, a aorta infrarenal era dissecada. As artérias femorais eram expostas através de incisões longitudinais nas regiões inguinais. O enxerto era pré-coagulado e o paciente heparinizado sistematicamente (lmg!kg de heparina endovenosa). Após anastomose termino-iàteral ao nível da aorta infrarenal com sutura contínua de polipropileno 3-0, o enxerto era passado para as regiões femorais, através de túneis retroperitoniais.. As anastomoses distais, também termino-laterais, eram feitas sobre as artérias femorais, na origem das profundas, com poli pro pile no 5-0. Em todos os casos usamos enxertos de Dacron, tipo "Knitted", com dimensões que variavam de 14x7 a 2OxlOmm. RESULTADOS Complicações pós-operatórias inespecíficas, tais como febre, atejectasia pulmonar, infecção urinária, reações alérgicas, íleo paralítico, tromboflebite, etc, ocorreram em 26% dos pacientes, prolongando a estadia. no hospital, mas não alteraram o resultado fmal da operação. As complicações mais graves foram raras. Houve duas infecções de ferida operatória (2,9%), ambas na região inguinal, que cicatrizaram por segunda intenção, após debridamento, antibióticos e cuidados locais. A única compli<;ação técnica foi uma trombose imediata de um ramo de enxerto, que foi reoperada com sucesso. Dois pacientes retornaram tardiamente com infecção do enxerto (2,9%). Ambos foram tratados com retirada do enxerto infectado: um foi a óbito após a reoperação e o outro recuperouse, graças a uma circulação colateral adequada. Seis outros pacientes sofreram trombose tardia de um dos ramos do enxerto. Três deles dese"nvolveram gangrena e foram a amputação; um teve um novo enxerto implantado com sucesso e os outros dois mantiveram os membros viáveis por circulação colateral. Finalmente, um outro paciente teve a complicação tardia mais dramática: uma fístula aorto-duodenal. Após episódios repetidos de hematemese, cerca de quatro anos após a operação, submetemos o paciente a laparotomia exploradora e encontramos uma fístula entre a aorta e a terceira porção do duodeno. Desconectamos a fístula, reparamos o duodeno, ligamos a aorta e fizemos 14 Quatro pacientes foram submetidos a operações concomitentes a ponte aorto-bifemoral: foram duas simpatectomias lombares, uma profundoplastia éxtensa e uma ponte aorto-renal por hipertensão renovascular. Outros quatro pacientes sofreram amputação no período pós-operatório precoc~ (até 30 dias): foram três amputações transmetatarslanas e uma ao nível da coxa, nos cinco anos de segmento, apenas três indivíduos tiveram que ser submetidos a revascularização distai, isto é, a ponte femoro-poplítea. Todos os 66 pacientes que sobreviveram à operação tinham enxer.tos abertos por ocasião de alta hospitalar. Apenas quatro sofreram algum tipo de amputação precoce, três delas limitadas ao pé. Curiosamente, a única amputação mutilante, a nível da coxa, foi feita por um me1anoma maligno, e não por gangrena. Dos 56 pacientes vivos no fim do estudo, 50 (89%) apresentavam enxertos funcionantes. Isto significa que 75% dos 66 enxertos abertos por ocasião da alta hospitalar inicial permaneceram abertos durante todo o período de seguimento. As tabelas 2 e 3 mostram "os resultados tardios, se subdividirmos os pacientes pela indicação cirúrgica. Daqueles cuja indicação era claudicação intermitente, 29 (80%) estavam bem. Os 34 doentes com isquemia mais grave não evoluíram tão bem: 10 (35%) morreram de causas diversas (incluindo aí os óbitos cirúrgicos) e dos 24 sobreviventes, 21 (61,7%) estavam em boas condições clínicas. Quase todas as complicações e maus resultados, e todos os óbitos ocorreram nos pacientes com isquemia grave, principalmente aqueles cuja aterosclerose era difusa, isto é, tanto do segmento aorto-ilíaco, quanto do femoro-poplíte. DISCUSSÃO A aterosclerose com freqüência afeta a aorta terminal e as artérias ilíacas J causando estenose e oclusão destes vasos. As conseqüências clínicas destas lesões são bem conhecidas: claudicação ao exercício, progredindo para dor em repouso na extremidade, úlceras que não cicatrizam, e tardiamente, gangrena e amputação do membro. A

3 Jorge Rufino Ribas Timi e cols. Bom resultado 29 (85%) Membro isquêmico 3 (9%) Amputação 1 (3%) Óbito 1 (3%) TOTAL 34 Tabela 2 - Resultados tardios dos com claudicação intermitente pac'ientes Bom resultado 21 (62%) Amputação 3 (9% Amputação + Óbito 2 (6%) Óbitos 8 (23%} TOTAL 34 Tabela 3 - Resultados tardios dos pacientes - com insuficiência arterial grave evolução inexorável da doença oclusiva aorto-ilíaca foi alterada de modo dramático pela cirurgia vascular. Em 1949, Bazy introduziu a endarterec-. tomia aorto-ilíaca e rio início dos anos 50, Oudot fez os primeiros enxertos aorto-iliacos. Estas duas operações (endarterectomia e ponte) são, ainda hoje, os únicos tratamentos comprovadamente eficazes para a doença oclusiva aorto-ilíaca. Recentemente, a dilatação transluminal com cateter (técnica de Gruntzig) tem sido usada com sucesso em estenoses de ilíacas, mas não existem resultados tardios consistentes. Nunca e demais enfatizar que não existe nenhum medicamento eficaz para a doença oclusiva aorto-ilíaca. ApQs mais de três décadas de experiência, a ponte aorto-bifemoral se firmou como uma operação mais simples, segura e rápida do que a ponte aorto-ilíaca e a endarterectomia. A alta incidência de ateroma nas ilíacas externas explica os resultados inferiores da ponte aorto-ilíaca a longo prazo. A maioria dos autores recomenda fazer-se a anastomose distai na femoral comum, sobre a origem da femoral profunda, ou mesmo se fazer uma profundoplastia com o enxerto, quando houver lesões associadas na femoral superficial. A profundoplastia nestes casos melhora os sintomas isquêrnicos do paciente, sem que seja necessário uma outra ponte élistalmente. A endarterectomia aorto-ilíaca ainda tem seus defensores, mas quase todos os cirurgiões têm reservado esta técnica para os casos onde a lesão aterosclerótica é bem locali&tda e acessível, como por exemplo uma oclusão curta da ilíaca çomum. Os autores são unânimes em recomendar as duas indicações usadas na presente série. Uma. destas indicações é absoluta: dor em repouso, com risco iminente de perda do membro isquêmico. 1, 3, 5, 6 A outra indicação, claudicação intermitente, é relativa, dependendo do estado geral e do grau de atividade física do indivíduo. Uma aortografia de boa qualidade, às vezes suplementada por estudos não-invasivos (fluxometria por Doppler) é essencial para se planejar de maneira inteligente a operação. Na presente série, usamos uma técnica cirúrgica padronizada no nosso serviço há mais de 10 anos, já descrita acima. 5 Na literatura, no entanto, não há consenso quanto à melhor maneira de se fazer uma ponte aorto-bifemoral A maioria dos autores prefere abordar a aorta através de laparotomia. Mas uns poucos, como Le Veen, 4 preferem um acesso retroperitonial Na nossa opinião, o acesso direto, tranperitonial, possibilita uma exposição mais adequada da aorta, facilitando a execução de uma anastomose tecnicamente melhor. Aliás, é justamente no tipo de anastomose proximal que reside a maior controvérsia técnica desta operação. A anastomose término-lateral, mais popular, tem as vantagens de ser simples, rápida e preservar melhor a circulação colateral, porque a corrente sangüínea continua a fluir pela aorta distai à anastomose. Já a técnica término-terminal é, sem dúvida, melhor do ponto de vista hemodinâmico, além de ser mais fácil separá-la do duodeno, prevenindo assim o desastre que é uma fístula aorto-duodenal Nos casos de oclusão justa-renal da aorta, a técnica término-terminal é mandatária. A longo prazo, ambas as técnicas apresentam ótimas taxas de permeabilidade, que variam de Figura 1. Localização típica das lesões arterioscleróticas no segmento aorto-ilíaco. Figura 2., com anastomoses término-laterais na aorta infra-renal e na bifurcação dasfemorais. 15

4 Jorge Rufino Ribas Timi e cols. 66 a 85% 5 após 5 anos. Não encontramos nenhum estudo prospectivo que tenha demonstrado superioridade estatística de uma técnica sobre a outra. N as diversas séries, a mortalidade dessa operação varia de 2,5 a 6%5,6 uma taxa aceitável, se considerarmos magnitude da operação e o tipo de paciente. A taxa de complicações pós-operatórias, no entanto, permanece desconfortavelmente alta. Todas as complicações inespecíficas de qualquer operação de grande porte, tais como febre, atelectasia, insuficiência respiratória, disfunção renal, infecção urinária, reações alérgicas, trombose venosa dos MMII, foram encontradas com freqüência nos nossos pacientes e nas séries da literatura internacional. A complicação mais temida por todos os cirurgiões vasculares, é, sem dúvida, a infecção, cuja freqüência, nas grandes séries, varia de 1,5 a 6% para infecções superficiais da ferida, e de 0,5 a 4% fara infecções profundas que envolvem o enxerto.7. A região inguinal é quase sempre onde se instala a infecção de ferida, provavelmente devido a contaminação normal da pele desta região, e pela transecção cirúrgica de ganglios linfáticos contaminados por bactérias. O aparecimento de uma infecção inguinal exige do cirurgião uma abordagem agressiva, que inclui antibióticos por via parenteral, drenagem e debridamento da ferida e curativos locais intensivos. A maioria das infecções superficiais da ferida cicatriza com o esquema agressivo descrito acima 7. Muito mais grave é uma infecção profunda, que envolva o enxerto. Esta pode ocorrer precocemente, em conseqüência de uma infecção da ferida cirúrgica, ou se manifestar ineses ou anos após a implantação do enxerto. O tratamento desta grave complicação é complexo e os detalhes fogem ao escopo deste artigo. O princípio básico é retirar o enxerto infectado e revascularizar o membro isquêmico, se necessário, através de um novo enxerto que passe por planos anatômicos não contaminados (enxerto extra-anatômico). A mortalid~de e a taxa de amputação nos casos de infecção de enxerto são altíssimas, principalmente quando a infecção envolve a anastomose aórtica 1". Uma complicação gravíssima, felizmente rara, é a fístula aorto-entérica, que geralmente ocorre entre a aorta e o duodeno, através da anastomose proximal. Estes pacientes geralmente se apresentam, anos após a operação inicial, com pequenas hemorragias digestivas, que são o prenúncio de hemorragia torrencial, que leva à morte por exsanguinação. Em qualquer paciente portador de um enxerto aórtico que apresente hematêmese, melena ou mesmo apenas anemia ferropriva, devese sempre suspeitar da presença de uma fístula aorto-entérica. A suspeita diagnóstica nestes casos só é confirmada por lapa.rotomia; endoscopia e exames radiológicos são geraim~nte inconclusivos. 16 Outros problemas relacionados à inserção de enxertos aorto-bifemorais são: falso aneurisma anastomótico, que ocorre em 1,5 a 4,5% dos casos, quase sempre na região inguinal; colite isquêmica, pela ligadura da mesentérica inferior ou baixo fluxo pelas ilíacas internas; obstrução do ureter, no seu cruzamento com o enxerto na pelve; e fístula linfática na região inguinal, que quase sempre fecha espontaneamente. Os resultados da ponte aorto-bifemoral nos parecem justificar a agressão inerente a esta cirurgia. Nenhuma outra operação arterial periférica oferece resultados mais gratificantes a curto e a longo prazo l, 2, 3, 5, 7. Cerca de 90% dos nossos pacientes foram aliviados dos seus sintomas logo após a cirurgia, mesmo aqueles que já tinham lesões tróficas isquêmicas na extremidade. E, mais importante, nenhum sofreu uma amputação do membro por gangrena, no pós-operatório precoce, embora metade tivesse um risco iminente de perda do membro. Esta tem sido nossa experiência ao longo dos anos, e é corroborada por toda a literatura internacional consultada. A longo prazo, o índice de permeabilidade das pontes aorto-bifemorais é bastante satisfatório, variando de 66 a 88% dos casos, após 5 anos. Mesmo quando acontece oclusão tardia de um ramo ou de todo o enxerto, pode-se restabelecer o fluxo sanguíneo do membro, através de trombectomia do enxerto com revisão da anastomose distai, pontes extra-anatômicas ou mesmo troca de todo o enxerto I,7. Como todas as operações sobre a árvore arterial, a ponte aorto-bifemoral é paliativa, não alterando a evolução da doença básica, que quase sempre é a arterosclerose. No entanto, a operação alivia, muitas vezes de modo dramático, a dor isquêmica, e quase semjre evita a gangrena e amputação dos membros. Em suma, a ponte aorto-bifemoral tem sido, em nossas mãos, boa Medicina: se não cura esses indivíduos idosos e doentes, pelo menos melhora muito a qualidade dos anos de vida que lhes restam. SUMMARY AORTO BIFEMORAL BY PASS: a Brazilian series, with late results. In a two-year period, the authors performed aorto-bifemoral by-pass in 68 patients. Indications for surgery, associated diseases, complications and results of this series were reviewed and compared with the current literature. Early and late results of this series demonstra te that the aorto-bifemoral by-pass is an efticient and safe, though palliative, treeatment for aorto-i1iac artheriosclerosis. Uniterms: Artheriosclerosis, a orto-i1ia c, oclusive disease, Surgery.

5 Jorge Rufino Ribas Timi e co/s. Ponte aorto-bifemora/ REFERtNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. ALBERS M.T.V., AGUIAR E.T., MURACO B., BOUABCI A.S., WOLOSKER M. & PUECH-LEÃO L.E.: Reoperações tardias para a correção de obstruções subseqüentes a derivações aortofemorais. AMB 22:388, BREWSfER D.e. & DARLING Re.: Optimal methods of aorto-ilíac reconstructíon. Surge!)' 84:739, GALLARD RB., HILL D.A., GUSTAVE R & JAMIESON W.: The functíonal results of aortoilíac reconstructíon. Br J Surge!)' 67:344, '04. LEVEEN H.H., DIAZ e. & IP M.W.: Retroperitoníal aortofemoral bypass using a reversed L-shaped prothesís. Aro J. Surg 136:25, MALONE J.M., MOORE J.S. & GOLDSTONE J.: the natural histo!)' of bilateral aortofemoral bypass grafts for ischemia of the lower extremities. Arch Surg 110:1300, MYHRE HO: Surgical treatment of aortoiliac atherosclerosís. Acta Chir Scand 143:15, SMfTIl RB., GARLAND D. & HYOTT H.e.: Management of the ínfected aortofemoral prosthesis, including use of ao axilo-popliteal bypass. Aro J Surg 43:65, WALKER P.M. & JOHNSON W.: When does limb blood flow increase after aortoiliac bypass grafting? Arch Surg 115:912, C/R. VASCo ANG. 4(3); 13, 17,