A FISIOTERAPIA NO CONTROLE DA DOR DA CRIANÇA COM CÂNCER

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1 1 A FISIOTERAPIA NO CONTROLE DA DOR DA CRIANÇA COM CÂNCER Priscila Ferreira Ponciano Borges Patrícia Pinheiro Souza CEAFI/PUC-GO Brasília-DF Priscila Ferreira Ponciano Borges QNF 04 Casa 20, Taguatinga Norte, Brasília-DF priscila.ponciano89@gmail.com

2 2 RESUMO Introdução: A experiência com a dor do câncer pode afetar significativamente a criança e sua família durante a hospitalização. Por isso, essa criança que está em processo de adoecimento deve receber atenção integral e multidisciplinar com promoção de melhora funcional, qualidade de vida e bem-estar físico, psíquico e social. A fisioterapia possui recursos que podem atuar no controle da dor consequente ao câncer, obtendo o cuidado que o paciente necessita. Objetivo: Verificar quais recursos fisioterapêuticos têm sido empregados no controle da dor em crianças com câncer. Métodos: As fontes de dados foram baseadas em publicações médicas revisadas entre 2000 e 2014, e livros relevantes, obtidas a partir de busca no PUBMED e MEDLINE. Somente documentos publicados em inglês e português foram revisados. Resultados: Cinco artigos relevantes foram selecionados. A fisioterapia apresenta técnicas benéficas no cuidado às crianças com câncer reduzindo sua dor. As técnicas analgésicas encontradas foram: eletroterapia (TENS), terapia manual, crioterapia e terapia por exercício físico (cinesioterapia) sempre ressaltando a importância do caráter lúdico das intervenções terapêuticas infantis. Conclusão: A fisioterapia pode auxiliar no tratamento da dor durante todas as fases do tratamento oncológico infantil. Descritores: criança; dor; câncer, fisioterapia.

3 3 ABSTRACT Introduction: Experience with cancer pain can significantly affect children and their families during hospitalization. So, this child that is disease process should receive comprehensive and multidisciplinary care to promote functional improvement, quality of life and physical, mental and social well-being. Physiotherapy has features that may act to control the resulting pain to cancer, getting the care the patient needs. Objective: To determine which physiotherapy resources have been used to control pain in children with cancer. Methods: Data sources were based on medicalreviewed publications between 2000 and 2014, and relevant books, obtained from search on PubMed and MEDLINE. Only papers published in English and Portuguese were reviewed. Results: Five relevant articles were selected. Physiotherapy has beneficial techniques in caring for children with cancer reducing your pain. The analgesic techniques were: electrotherapy (TENS), manual therapy, cryotherapy and therapy exercise (kinesiotherapy) always emphasizing the importance of the playful nature of children's therapeutic interventions. Conclusion: Physiotherapy may help treat pain during all phases of cancer treatment child. Keywords: child; pain; cancer therapy.

4 4 INTRODUÇÃO De acordo com a Sociedade Brasileira de Cancerologia, a doença que mais mata crianças com menos de 15 anos é o câncer. Nele, as células normais sofrem alterações bioquímicas e morfológicas multiplicando-se e invadindo tecidos e órgãos por meio da circulação sanguínea e linfática. Essas células espalham-se desordenadamente no tecido (metástase), podendo acumular-se e formar tumores malignos 1. Considerando as particularidades do câncer infantil, além de ser classificado conforme a morfologia e não de acordo com o local de origem do tumor como no diagnóstico em adultos, na criança, a etiologia tem natureza embrionária. No adulto, as células epiteliais são afetadas associando-se à fatores externos (ambientais) e na criança são afetadas as células do sistema sanguíneo e tecidos de sustentação 2,3. O câncer na criança muitas vezes traz sintomas similares a de outras enfermidades comuns à infância tais como emagrecimento, febre, dores nas pernas e hematomas no corpo, o que dificulta o diagnóstico precoce. Também podem aparecer nódulos nas axilas e virilha, tumorações abdominais e anemias severas. Quanto maior o atraso na identificação da doença, maior possibilidade de sequelas decorrentes de um tratamento mais agressivo 1,4. Um dos fatores mais significativos na experiência do câncer é a dor oncológica. Em 1986, a definição de dor foi dada pela International Association for the Study of Pain (IASP) como uma experiência sensorial e emocional desagradável que é sempre subjetiva 5. Cecily Saunders em 1967, descreveu a dor oncológica como uma síndrome na qual, além dos fatores intrínsecos à patologia, são considerados também fatores emocionais, psicológicos, sociais e espirituais 6,7. As algias relacionadas às neoplasias podem ser de causa primária, como por exemplo na invasão tumoral de ossos, vísceras e sistema nervoso, ou secundária, por espasmos musculares, linfedema, úlceras de decúbito, provocadas pelo próprio tratamento em complicações pós-operatórias, pós-quimioterapia e pós-radioterapia ou por distúrbios associados como a espondiloartrose, osteoartrite, dentre outras. 7 Dentre as medidas de intervenção interdisciplinares para o controle da dor, a fisioterapia possui diferentes recursos terapêuticos que atuam no controle ou alívio de quadros dolorosos, na promoção de qualidade de vida e melhor funcionalidade.

5 Esta revisão tem como objetivo delinear quais recursos fisioterapêuticos têm sido empregados no manejo da dor provocada pelo câncer pediátrico. 5

6 6 MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma busca das publicações sobre a atuação da fisioterapia em crianças com dor oncológica. As fontes de dados foram baseadas em publicações médicas revisadas entre os anos de 2000 e 2014, obtidas a partir do cruzamento dos descritores criança, dor, câncer e fisioterapia nas bases de dados eletrônicas Pubmed, LILACS, Medline, Biblioteca Cochrane e SciELO. A busca inicial foi baseada no título, resumo e descritores, na qual foram encontrados 34 artigos dos quais foram criteriosamente excluídos 29 estudos pelos seguintes critérios: pesquisas realizadas com adultos, estudos de outras áreas da saúde (salvo aqueles com abordagens dentro da competência da Fisioterapia), pesquisas com animais, relatos de casos e artigos que não haviam sido publicados em inglês e português.

7 7 RESULTADOS Foram selecionados 5 artigos potencialmente relevantes para a revisão. Abaixo, tabela descritiva em ordem cronológica com os estudos selecionados. TABELA 1: Resumo dos Estudos Autor/Ano Objetivo Metodologia Resultados Marchese & cols. Examinar os efeitos da (2004) 8 fisioterapia em crianças com leucemia linfoblástica Idade: 4-15 anos aguda. Sabino & Almeida. (2006) 9 Avaliar a dor demonstrada por crianças hospitalizadas com câncer, antes e depois de uma sessão com brinquedo terapêutico. Estudo aleatorizado Amostra: 28 crianças Intervenção: 05 sessões de fisioterapia entre 20 e 60 minutos com exercícios aeróbicos, fortalecimento de membros inferiores e alongamentos. Instrumento: Goniômetro e Dinamômetro portátil. Pesquisa de campo Amostra: 16 crianças Idade: 3-9 anos Intervenção: sessão entre 15 e 45 minutos usando bonecos e material para desenho e pintura. Instrumento: Avaliação de dor pré e pós-teste por formulário de registro de dados contendo a escala de rostos de Wong-Baker e diagrama do corpo humano. Após 04 meses, o grupo que recebeu a intervenção obteve melhora da amplitude articular e resistência musculoesquelética de membros inferiores. Não houve diferença entre os dois grupos para qualquer outra variável. 53,8% da amostra classificou sua dor como 1 (0-5) antes do brinquedo terapêutico e 23,1% classificou como 0 após o brinquedo terapêutico. Quanto à localização da dor, os membros superiores foram indicados com mais frequência. Formatado: Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas Post-White. Investigar a utilização da (2006) 10 massagem como terapia complementar no alívio de Idade:0-18 anos sintomas relacionados ao Intervenção: massagem de 15 câncer. Estudo-piloto Amostra: 23 crianças; 21 pais minutos nos pais e minutos nas crianças. Instrumento: Avaliação de ansiedade nos pais pelo Perfil dos Estados de Humor e nas crianças pelo Inventário de Ansiedade para Crianças. Obteve-se menor tensão muscular, ansiedade e stress, com menor quadro de dor em 05 crianças. Benefícios mantidos por algumas horas após a terapia e relato por todas as crianças de bem-estar e menor ansiedade. Os pais relataram menor tensão muscular e a ansiedade diminuiu de uma pontuação em 11,7 pré-massagem para 3,8 pós-massagem.

8 8 Post-White & cols. Determinar a viabilidade da (2009) 11 massagem na redução dos sintomas em crianças com Idade:01-18 anos câncer e seus pais. Estudo-piloto Amostra:17 crianças/17 pais Intervenção: 04 sessões de massagem e 04 sessões de tempo em silêncio (sem massagem e com brinquedo). Instrumento: Avaliação do Inventário de Ansiedade para Crianças ; Ferramenta de Avaliação da Dor ; Escala de Faces de Wong-Baker ; Perfil dos Estados de Humor e Escala Visual Analógica (0-10). Batalha & Mota. Avaliar a eficácia de um Estudo aleatorizado (2013) 12 protocolo de massagem. Amostra: 52 crianças Idade:10-18 anos. Protocolo: 03 sessões de massagem entre 20 e 30 minutos realizadas em dias alternados durante 01 semana. Instrumento: Avaliação do protocolo por Inventário Resumido realizado no 1º e 6º dia. Escala Visual Analógica no 1º, 3º e 5º dia 30 minutos antes e depois de cada sessão. Os benefícios da massagem nas crianças foram categorizados como físicos (n = 9, sendo 5 com redução de dor), mentais (n = 5), e emocionais (n = 3). Todas relataram maior relaxamento e bem-estar após a massagem do que no tempo em silêncio. Ansiedade e fadiga foram analisadas nos pais. A ansiedade reduziu com a massagem, porém a fadiga reduziu com o tempo em silêncio. O protocolo total foi eficaz apenas na redução da dor ao caminhar. Porém observou-se que a dor diminuiu após cada sessão de massagem, melhorando as atividades diárias da criança. Marchese e colaboradores (2004) 8 verificaram os efeitos da terapia por exercício em crianças com leucemia linfoblástica aguda. O estudo contou com a inclusão aleatória de 28 crianças entre 4 e 15 anos, as quais realizaram 05 sessões de fisioterapia sendo a primeira realizada até 60 minutos após a avaliação inicial e as demais na 2ª, 4ª, 8ª e 12ª semana de pesquisa. Além dessas sessões, as crianças foram incentivadas, juntamente com seus pais, a realizar um protocolo produzido pelos terapeutas, com duração máxima de 60 minutos, incluindo alongamentos a serem realizados 05 vezes por semana em séries de 30 segundos cada; força muscular 03 vezes por semana em séries com 10 repetições cada e aeróbico diário à escolha da criança entre caminhada, natação ou bicicleta. Os resultados da pesquisa demonstraram melhora significativa, em membros inferiores, da amplitude de movimento, avaliada através de goniometria, e resistência musculoesquelética, avaliada através de dinamômetro portátil. A ênfase Formatado: Recuo: Primeira linha: 1,25 cm

9 9 se deu na melhora da dorsiflexão dos tornozelos e extensão dos joelhos, variáveis importantes na prevenção de quedas. Diante disso, os autores concluíram que a atividade física exerce influência significativa sobre a marcha da criança, pois reduz os efeitos do desuso diminuindo possíveis quadros dolorosos. Sabino e Almeida (2006) 9 avaliaram 16 crianças entre 3 e 9 anos, com o objetivo caracterizar a dor antes e depois de uma sessão com brinquedo terapêutico, que consiste em deixar a criança brincar livremente com bonecos representando os membros da família e funcionários do hospital e papéis com desenhos para pintura. No início e fim da sessão, que durou entre 15 e 45 minutos, coletaram-se informações em relação à presença de dor e suas características em formulário de registro de dados por meio de observação e entrevista com a criança. O formulário apresentava uma lista de comportamentos relacionados à dor a escala de rostos para avaliação da dor de Wong-Baker e um diagrama do corpo humano para indicar localização e extensão da dor. Após a sessão a média dos escores de dor para os diferentes segmentos corporais indicados pela mesma criança indicou que a maioria das crianças (75%) apresentou escores menores após a sessão de brinquedo terapêutico, o que foi estatisticamente significativo. Post-White (2006) 10 realizou estudo-piloto verificando a viabilidade da massagem como terapia complementar na redução de sintomas oncológicos como a dor e ansiedade nas crianças e ansiedade nos pais presentes durante a hospitalização. Durante a pesquisa, 23 crianças até dezoito anos receberam massagem por 20 a 45 minutos e 21 pais receberam uma massagem de 15 minutos. Os resultados demonstraram a redução da tensão muscular, ansiedade, stress e dor em 05 crianças (Inventário de Ansiedade para crianças). Tais benefícios se estenderam por algumas horas após a terapia e houve relato por todas as crianças de bem-estar e menor ansiedade. Por meio do Perfil dos Estados de Humor, observou-se nos pais uma redução considerável da tensão muscular e da ansiedade, diminuindo de uma pontuação em 11,7 antes da massagem para 3,8 após a massagem. O autor enfatizou, ainda, que no câncer pediátrico, terapias complementares podem ser melhor utilizadas na gestão de sintomas relacionados a doença. E para sobreviventes do câncer na infância, por exemplo, as terapias

10 10 complementares podem ajudar na redução ou até mesmo evitar os possíveis efeitos tardios de tratamento, promovendo saúde a longo prazo. Post-white e colaboradores (2009) 11 realizaram estudo-piloto utilizando a massagem como terapia para redução dos sintomas em crianças com câncer e ansiedade nos pais. A amostra de 17 crianças (1-18 anos) e 17 pais foi dividida aleatoriamente em duas condições: massagem terapêutica em região do tronco e cabeça; e tempo de silêncio; sendo que cada condição consistia de 4 sessões semanais. Durante a condição de tempo em silêncio, brinquedos foram fornecidos às crianças, e aos pais foi permitido ler, descansar, conversar em voz baixa ou assistir a um vídeo. Os efeitos da massagem sobre a dor (a escala visual analógica foi utilizada como instrumento de avaliação 0-10) foram positivos, pois todas as crianças e adolescentes relataram sentir-se relaxadas e revigoradas e sentindo-se bem após a massagem. Os resultados primários dos efeitos da massagem foram categorizados em três tópicos nos quais 9 crianças obtiveram benefício físico, sendo 5 com redução da dor; benefício mental em 5 crianças; e benefício emocional em 3 crianças. Nos pais foram avaliadas tanto ansiedade como fadiga, sendo que houve redução significativa da ansiedade com o período de massagem, mas a fadiga apresentou diminuição com a condição de controle (tempo em silêncio). As terapias manuais para complementar o alívio da dor também são abordadas por Batalha e Mota (2013) 12, cujo estudo avalia a efetividade de um protocolo de massagem. A pesquisa foi realizada com uma amostra de 52 crianças entre 10 e 18 anos, internadas num serviço de oncologia pediátrica. O estudo foi aleatorizado, controlado, com cegamento simples, composto de um Grupo Controle (GC), que não recebeu a massagem; e um Grupo Intervenção (GI), que recebeu a massagem durante uma semana em 3 sessões realizadas em dias alternados com tempo de 20 a 30 minutos. A terapia ocorreu com pressão leve e deslizamentos, seguindo o trajeto dorso-lombar-mãos-membros inferiores-pés. A eficácia do protocolo como um todo foi verificada por aplicação do Inventário Resumido de Dor no 1º e 6º dia. A análise da eficácia de cada sessão de massagem se deu pela Escala Visual Analógica (EVA) no 1º, 3º e 5º dias; num intervalo de meia hora, antes e após cada sessão. Todos os indivíduos incluídos na pesquisa manifestaram alívio significativo da dor após cada sessão de massagem. Todavia, ao final do protocolo,

11 11 considerando a diferença entre a dor inicial e a final averiguadas, a terapia foi eficaz apenas na diminuição da dor na capacidade para andar a pé. A bibliografia é escassa com relação aos tratamentos para dor em crianças com câncer, mas vale ressaltar que no artigo de Pimenta (2003) 13 sobre dor oncológica a crioterapia é descrita como possível intervenção fisioterapêutica para alívio de algias musculoesqueléticas secundárias à patologia. Seu uso seria por meio de bolsas ou imersões locais em água gelada, até três vezes por dia em sessões de quinze a vinte minutos. Watterson e Hain (2003) 14, ao avaliarem os cuidados com o paciente em cuidado paliativo, discorrem sobre o uso da estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) como indutor de analgesia pela teoria das comportas e por liberação de opióides endógenos. Os autores relatam que a corrente elétrica analgésica para aliviar a dor de origem oncológica é utilizada como terapia adjunta, pois pode reduzir significativamente o uso de fármacos analgésicos e seus efeitos colaterais a longo prazo. O artigo não especifica modulações como frequência, intensidade, duração de pulso ou tempo de aplicação da TENS, evidenciando a necessidade de ensaios clínicos com controle rigoroso determinando sua eficácia. Formatado: Não Realce Formatado: Não Realce Formatado: Não Realce Formatado: Não Realce

12 12 CONCLUSÃO Os resultados demonstraram que a fisioterapia pode auxiliar no alívio/controle da dor da criança com câncer. Por meio do exercício físico, os pacientes que sofrem com dores por desuso ou repouso prolongado obtêm melhora da resistência musculoesquelética, amplitude articular, prevenção de quedas e melhor desenvolvimento da marcha. A fisioterapia também pode abordar uma criança passível à dor com brinquedos, desenhos e pintura desviando a atenção da mesma para um momento de diversão e bem-estar. Há também a possibilidade de integrar a massagem aos tratamentos farmacológicos, pois ela promove liberação de ocitocina, serotonina e dopamina, aliviando ansiedades, estresse e consequentemente a dor. Uma outra possibilidade interessante é o uso do gelo como indutor de analgesia muscular e por último a liberação de opióides endógenos e ativação da teoria das comportas da dor pelo uso do TENS. A atuação fisioterapêutica pode ser muito eficaz em sua intervenção com esses recursos, reduzindo inclusive efeitos colaterais do tratamento oncológico a longo prazo. No entanto, os estudos encontrados até o momento não dispõem de evidências suficientes para recomendar ou excluir a utilização de nenhum dos recursos citados. Sugerimos que sejam realizados novos estudos experimentais.

13 13 REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Cancerologia. [acesso em 20/02/2015]. Disponível em: w=article&id=121:cancer-infantil&catid= 29& Itemid= Diefenbach GDF, Motta MGC. Dor em oncologia: Percepção da família da criança hospitalizada [Dissertação]. Porto Alegre: Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; ,17,18 p. 3. Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Particularidades do câncer infantil. [acesso em 21 de março de 2014]. Disponível em: 4. Malta, JDS. Câncer infantil: o viver, o sentir e o tratar. [Dissertação]. Belo Horizonte: Programa de Pós-Graduação em Ciências da saúde do Centro de Pesquisas René Rachou; p. 5. International Association for the Study of Pain IASP. [acesso em 26 de fevereiro de 2015]. Disponível em: /Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576#Pain 6. International Association for the Study of Pain IASP. [acesso em 03 de setembro de 2015]. Disponível em: ctsheets/totalcancerpain_final.pdf 7. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, Marchese VG, Chiarello LA, Langue BJ. Effects of physical therapy intervention for children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2004; 42: Sabino MBM & Almeida FA. Therapeutic play as a pain relief strategy for children with câncer. Einstein. 2006; 4(3): Post-White J. Complementary and Alternative Medicine in Pediatric Oncology. J Pediatr Oncol Nurs.Vol 23, No 5 (September-October), 2006: p

14 Post-White J, Fitzgerald M, Savik K, Hooke MC, Hannahan AB, Sencer SF. Massage therapy for children with cancer. J Pediatr Oncol Nurs. 2009;26: Batalha LM, Mota AA. Massage in children with cancer: effectiveness of a protocol. J Pediatr (Rio J). 2013;89: Pimenta CAM. Dor oncológica: bases para avaliação e tratamento. Mundo Saúde. 2003;27(1): Watterson G, Hain RDW. Palliative care: moving forward. Curr Paediatr. 2003;13(3):