CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃO DA RAÇA PINSCHER KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA IN DOG OF THE PINSCHER BREED

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1 Curso de Medicina Veterinária Relato de caso CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃO DA RAÇA PINSCHER KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA IN DOG OF THE PINSCHER BREED Graziela Eufrasio de Souza 1, Patrícia Renault 2 1 Aluna do Curso de Medicina Veterinária 2 Professora Mestre do Curso de Medicina Veterinária Resumo A ceratoconjutivite seca é uma inflamação que atinge a córnea e a conjuntiva, geralmente de forma crônica, causada por alguma deficiência no filme lacrimal. Esta pode ser quantitativa, quando a porção aquosa do filme lacrimal é insuficiente, ou qualitativa, ocorrendo por uma evaporação excessiva da lágrima. O objetivo deste trabalho foi o de relatar a ocorrência, diagnóstico e tratamento desta doença em um cão da raça Pinscher. Este foi submetido a exames, como o teste lacrimal de Schirmer e ao uso de corante em forma de colírio, como a fluoresceína. O animal foi diagnosticado com ceratoconjuntivite seca severa, tratado com ciclosporina a 0,2% e lubrificantes oculares durante seis meses. Neste caso, o animal não apresentou melhora nos sinais clínicos. Palavras-Chave: Ceratoconjuntivite seca, teste lacrimal de Schirmer, fluoresceína, ciclosporina. Abstract The Keratoconjunctivitis Sicca is an inflammation that affects the cornea and the conjunctiva, often chronically, caused by a deficiency in the tear film. This can be quantitative, when the aqueous portion of the tear film is insufficient, or qualitative, occurring by excessive tear evaporation. The aim of this study was to report the occurrence, diagnosis and treatment of this disease in a dog's breed Pinscher. The animal was subjected to tests, such as the Schirmer tear test and to use a dye in the form of eye drops, such as fluorescein. The animal was diagnosed with severe keratoconjunctivitis sicca, treated with 0.2% cyclosporine and ocular lubricants for six months. In this case, the animal showed no improvement in clinical signs. Keywords: Keratoconjunctivitis sicca, tear test Schirmer, fluorescein, cyclosporine. Contato: grazielaeufrasio@gmail.com

2 Introdução A Ceratoconjuntivite Seca (CCS), conhecida popularmente como doença do olho seco, é uma oftalmopatia muito comum em cães. Trata-se de uma patologia grave e progressiva, que pode tornar-se crônica, apresentando-se de forma uni ou bilateral. Algumas raças de cães são consideradas predisponentes, principalmente as de pequeno porte. Estima-se que ela possa atingir até 2% da população canina, com etiologias diversas (1). De acordo com Cunha (2), a causa mais comum de CCS em cães é a imunomediada, que pode representar até 80% dos casos. Neste caso, a doença ocorre devido à destruição das glândulas lacrimais através da infiltração de células T. Outra etiologia comum são as iatrogênicas, que ocorrem devido à remoção da glândula da terceira pálpebra ou pela aplicação de medicamentos, como as sulfas, por um longo período (3,4). Maggs et al. (1), descrevem que 50% dos cães que recebem derivado de sulfa acabam desenvolvendo CCS em um prazo de trinta dias após o início da medicação, devido a toxicidade das sulfonamidas. Neste caso, o risco do desenvolvimento da doença poderá aumentar, se o animal tratado possuir peso menor a 12 Kg. Os autores também relatam que em animais que foram medicados com atropina tópica ou sistêmica, poderá ocorrer uma redução lacrimal significativa temporária. Outras possíveis causas que podem levar ao desenvolvimento da CSS incluem alterações genéticas, doenças sistêmicas, como a infecção pelo vírus da cinomose, que causa inflamação nas células da conjuntiva, a hipoplasia congênita, que é muito comum em cães de raças pequenas, traumas, atrofia senil das glândulas e causas neurogênicas, já que a produção de lágrimas é feita através de reflexos controlados pelo sistema nervoso autônomo (5,6,7). A lágrima funciona como uma camada de proteção ás conjuntivas palpebrais e à superfície ocular. É secretada pelas glândulas lacrimais principais, glândula da terceira pálpebra, e também pelas células caliciformes da conjuntiva (6). Suas principais funções, são as de lubrificar a superfície ocular, transporte de oxigênio, propriedades bactericidas, imunológicas, eliminação de partículas estranhas e processos de cicatrização (7,8). Os sinais clínicos da CCS, inicialmente apresentam-se de forma 2

3 gradual e vão aumentando sua gravidade ao longo de algumas semanas. Dessa forma, variam do tempo decorrido desde o surgimento dos primeiros sinais da afecção e da extensão do ressecamento ocular. Inicialmente os olhos apresentam vermelhidão, com secreção mucopurulenta (9). O estágio e a gravidade da doença são imprescindíveis para que possa haver um tratamento de excelência. Em casos graves e agudos, os animais podem apresentar ulceração da córnea, podendo progredir rapidamente para a perfuração da córnea. Dor ocular e visão reduzida são condições comuns nestes casos. O epitélio é perdido, e há presença de secreção mucopurulenta, graças ao aumento na produção da mucina pela conjuntiva, podendo ser estéril ou séptico, o segundo caso resultado de uma infecção bacteriana secundária (1,10). Em casos crônicos, ocorre pigmentação da córnea, espessamento, vascularização e o congestionamento da conjuntiva ocular. A acuidade visual é afetada graças à ausência do filme lacrimal pré-corneal, que causa a destruição da transparência da córnea e a falta de brilho (11). As anormalidades do filme lacrimal, tanto qualitativas ou quantitativas, geram sinais clínicos como blefaroespasmo, hiperamia conjuntival e ceratite, com ou sem úlcera da córnea. Hemorragia oftálmica pode acontecer secundariamente à CCS (10). O diagnóstico é realizado através do histórico do animal, exame físico oftalmológico, observação dos sinais clínicos, e testes que irão detectar se existe ou não a doença, o grau em que ela está, e o grau de comprometimento da córnea (12). O exame mais empregado nesta patologia é conhecido como o Teste Lacrimal de Schirmer (TLS). Ele é o responsável por medir a taxa de produção da lágrima, através da avaliação da secreção lacrimal por milímetros, podendo ser aplicado com ou sem colírio anestésico. Essa variação na forma de aplicação ocasiona resultados bem distintos, o que torna a descrição do método usado essencial para o diagnóstico final. Mais comumente realizado, o TLS-1, sem o uso de colírio anestésico, demonstra que resultados inferiores a 15mm, já caracterizam suspeita de CCS (13,2). Cunha (2) descreve em seu manual sobre oftalmologia veterinária, a realização do teste como a inserção de uma tira de papel especial no fórnix conjuntival durante um minuto. Em seguida, é observado o quanto da fita foi umedecido. 3

4 Outros métodos diagnósticos auxiliares muito empregados na rotina oftalmológica são os testes que usam colírios corantes, como a fluoresceína e rosa bengala. A fluoresceína, aplicada no globo ocular, é responsável por corar úlceras corneanas e a existência de algum tipo de obstrução no ducto nasolacrimal. Já o corante conhecido como rosa bengala, é o responsável por corar tecidos que estejam em degeneração ou necróticos (7,14). Atualmente, o tratamento de eleição em casos de CCS, é a ciclosporina (15). Alguns autores como Ofri (11), discutem o uso da ciclosporina, pois é significativo o número de cães que não respondem ao tratamento com tanto sucesso como em humanos. A droga possui mecanismo de ação ainda incerto. Trata-se de um imunomodulador, responsável por suprimir a ativação das células T, inibindo a produção de citocinas inflamatórias (4,1). Como substituição à ciclosporina, é sugerido ao proprietário o uso do tacrolimus ou pimecrolimus. Ambos são imunomoduladores e anti-inflamatórios como a ciclosporina, porém com efeito até 100 vezes mais potente. Por possuírem efeitos colaterais considerados muito negativos, são pouco receitados a pacientes diagnosticados com CCS (1). Em casos onde o tratamento medicamentoso não foi responsivo, existe uma técnica cirúrgica onde o ducto parotídeo é transposto da cavidade oral para o saco conjuntival. Consiste em dissecar e reparar o ducto parotídeo e em seguida suturá-lo na região lateral do globo ocular, através da terceira pálpebra. Neste caso, a saliva torna-se uma substituta da lágrima, e pode haver uma diminuição do fluxo salivar. É considerada uma técnica de fácil execução, mas que pode ocasionar grave epífora (16). Por ser uma patologia muito comum na rotina clínica veterinária, objetivou-se com este trabalho um melhor entendimento a respeito da doença, a identificação dos sinais clínicos, sua etiologia, métodos diagnósticos e tratamento mais adequado. Foi descrito um relato de caso clínico, onde o animal foi acompanhado por 06 meses consecutivos. Descrição de Caso Este estudo relata o caso clínico de um cão, do sexo feminino, com aproximadamente 09 anos de idade, da raça Pincher e pesando 2 kg. Todo o tratamento foi realizado no Hospital Veterinário da UNB (HVet). A primeira 4

5 consulta aconteceu na data de 17/01/2010 e o animal foi acompanhado durante seis meses. O proprietário relatou que o animal foi adotado, portanto não sabia há quanto tempo o mesmo apresentava os sinais clínicos. O cão foi encaminhado ao HVet após receber tratamento por dois meses com médico veterinário clínico geral. Durante este período foi administrado cloranfernicol, tobramicina, timolol 0,5% e pomada Kerativ. O proprietário explicou que após dois meses de tratamento não percebeu nenhuma melhora, por isso procurou um profissional que fosse especializado em oftalmologia veterinária. Na primeira consulta, foi realizada anamnese e o exame físico oftalmológico do animal, onde se observou os sinais clínicos e o histórico. O animal apresentava, sempre bilateralmente, sintomas como ressecamento ocular, perda de visão, lagoftalmia, triquíase e opacidade, com alta vascularização corneana. Não havia secreção ocular, graças a uma limpeza realizada pelo proprietário antes da consulta. Foram realizadas consultas mensais, durante um período total de seis meses. O TLS foi feito em todas elas, seguido por teste de fluoresceína. O teste com o colírio corante rosa bengala nunca foi realizado. Como forma de tratamento, já na primeira consulta, foi prescrito ao animal o uso de pomada de ciclosporina com concentração 0,2%, lubrificante ocular e limpeza regular. Durante os seis meses de tratamento nenhuma outra medicação foi receitada e não houve nenhuma sugestão quanto a outros exames. Discussão Na primeira consulta, o animal não apresentou secreção mucopurulenta, o que de acordo com Maggs et al. (1), é um dos sinais clínicos característicos da CCS. A secreção ocorre graças ao aumento da mucina ou à redução na drenagem do filme lacrimal. No caso do animal observado, foi delatado pelo proprietário, que este fez uma limpeza ocular antes da consulta, o que não é indicado quando o TLS for realizado. Todas as leituras do teste devem ser tomadas sem que os olhos tenham sido manipulados anteriormente (17). Foi realizado na primeira consulta o TLS sem a aplicação prévia de anestésico, com resultado de 0 mm/min em ambos os olhos. Este teste é um importante instrumento na oftalmologia veterinária para detecção de doenças que estejam associadas a deficiências na produção da lágrima. É o teste mais 5

6 aplicado na rotina clínica, podendo ser utilizado inclusive em humanos (18). Para Williams (19), resultados com valores inferiores a 10mm/min são diagnosticados como CCS. No caso do animal observado, esse resultado levou a um diagnóstico de CCS Severa. Em seguida ao TLS foi administrado, bilateralmente, o teste de fluoresceína, na forma de colírio. O resultado mostrou-se positivo em ambos os olhos. Este teste é capaz de detectar úlceras na córnea e sua gravidade. A realização do teste é feita através da aplicação de uma gota na superfície ocular, aguarda-se quinze segundos, em seguida lava-se o olho com solução fisiológica. A lesão é identificada com o uso de uma lâmpada de cor azul, em uma sala com pouca luminosidade, observando-se onde o corante ficou impregnado (2). O teste com o colírio rosa bengala não foi realizado, pois de acordo com o médico veterinário, não seria necessário já que o resultado da fluoresceína e o TLS tinham sido suficientes para o diagnóstico. Por ser um exame que causa grande desconforto ocular e por não utilizar anestesia prévia, pois pode haver alterações no seu resultado, deve ser realizado apenas na identificação de tecidos necróticos ou células do epitélio ocular em degeneração (2,20). Prescreveu-se ao animal o uso de pomada Optimmune (ciclosporina 0,2%), BID, por um período de 30 dias, além de Lacrima Plus (solução oftálmica estéril) a cada hora, por 30 dias. Caso fosse necessário, limpeza regular, leve, com soro fisiológico, se apresentasse secreção mucóide. A primeira revisão clínica foi marcada para 30 dias depois. Segundo Fulgêncio (21), a ciclosporina, medicação mais utilizada em casos de CCS, é um potente agente imunossupressor que inibe a atividade de células T e suprime citocinas inflamatórias. Promove o aumento da densidade das células caliciformes, suprimindo a inflamação no olho e nas glândulas lacrimais, mantendo a normalidade do filme lacrimal. Já o colírio Lácrima Plus, funciona como um hidratante, podendo substituir algum componente que esteja deficiente na lágrima. Para sua eficácia, deve ser administrado no mínimo seis vezes ao dia (10). Na segunda consulta clínica, 30 dias após o uso dos medicamentos prescritos, o proprietário referiu ter feito todo o tratamento corretamente. Descreveu que o ressecamento ocular continuava, e que durante a manhã mostrava-se mais intenso. Foi realizado novamente o TLS, com resultados de 3 mm/min no olho 6

7 direito e 5 mm/min no olho esquerdo. Não foi realizado nenhum outro teste. O tratamento com a pomada Optimmune seguiu da mesma maneira e o colírio Lacrima Plus passou a ser administrado a cada duas horas. A terceira consulta foi marcada 30 dias depois. Nesta, o animal apresentou alta secreção mucóide, muita hiperemia e neovasos. Foi realizado TLS novamente, com resultado de 0 mm/min no olho direito e 3 mm/min no olho esquerdo e fluoresceína positiva. O tratamento deveria continuar da mesma maneira. Trinta dias depois, o proprietário retornou e relatou que mesmo depois de todo o tratamento, o animal continuou a não apresentar melhora. Foi realizado TLS novamente, com resultado de 0 mm/min em ambos os olhos e fluoresceína positiva bilateral. O exame clínico oftálmico, mesmo depois de quatro meses de tratamento, não apresentou mudanças e a prescrição medicamentosa foi mantida. Para Rosa (12) apud (9), o tratamento da CCS, é trabalhoso e demorado, podendo não ocorrer melhora. Neste caso o animal precisará utilizar colírios para o resto da vida. Nas duas consultas posteriores, os resultados mantiveram-se os mesmos, e não foram receitados novos medicamentos. Após seis meses de tratamento o animal não retornou mais ao HVet. Maggs et al. (1), diverge de Rosa (2011), quando descreve que proprietários que dedicam-se ao tratamento com a ciclosporina de forma constante e correta, provavelmente obterão sucesso em seus tratamentos. No caso relatado, isso não se confirmou, já que o animal, mesmo com tratamento contínuo e regular, não apresentou nenhuma melhora. De acordo com Pigatto et al. (22), é essencial que seja feita a investigação de patologias de origem metabólica, como o hipotireoidismo, diabetes mellitus e Síndrome de Cushing, pois elas podem levar à CCS. No entanto, não foram feitos exames que pudessem identificar alguma outra patologia, como também não foi sugerido nenhum tratamento cirúrgico. Agradecimentos À orientadora Patrícia, pela contribuição à minha formação profissional e pela ajuda na escrita desse trabalho. Aos meus pais, Aparecida e José, minha irmã, Camila, e ao meu namorado, Beto, pela paciência e força nos estudos. 7

8 Referências Bibliográficas 1. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. Slatter s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. 4 ed. Saint Louis: Elsevier, Cunha O. Manual de Oftalmologia Veterinária Acesso em: 05 abr Almeida DE, Mamede FV, Ortiz JPD, Laus JL. Ceratoconjuntivite seca iatrogênica em um cão file:///j:/almeida%20et%20al,% htm. Acesso em: 09 abr Gilger BC, Andrews J, Wilkie DA, Wyman M, Lairmore MD. Cellular immunity in dogs with keratoconjunctivitis sicca before and after the treatment with topical 2 % cyclosporine Acesso em: 13 abr Ettinger SJ, Feldman EC. Tratado de Medicina Interna Veterinária. São Paulo, Manole, Junior AD. Ceratoconjuntivite Seca em Cães [dissertação]. Campo Grande, Novembro de Andrade AL. Semiologia do sistema visual dos animais domésticos. In: FEITOSA FLF. Semiologia Veterinária: a Arte do Diagnóstico. 2. Ed. São Paulo: Roca, p , Ramsey IK, Tennant BJ. Manual de doenças infecciosas em cães e gatos. 1 ed. São Paula: Roca, Astrauskas JP, Camargos AS. Ceratoconjuntivite Seca em Cães Revisão de literatura. v.20, pdf. Acesso em: 15 abr Ribeiro, AP, Brito FLC, Martins BC. Mamede F, Laus JL. Qualitative and quantitative tear film abnormalities in dogs file:///i:/tcc2- Ci%C3%AAncia%20Rural%20- %20Qualitative%20and%20quantitative%20tear%20film%20abnormalities%20in%2 0dogs.htm. Acesso em: 10 abr Ofri R, Lambrou GN, Allogoewer I, Graenitz U, Pena TM, Spiess BM, et al. Clinical evaluation of pimecrolimus eye drops for treatment of canine keratoconjunctivitis 8

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