PESQUISA AVALIATIVA DE SAÚDE MENTAL: INSTRUMENTOS PARA A QUALIFICAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DE PSICOFÁRMACOS E FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS

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1 PESQUISA AVALIATIVA DE SAÚDE MENTAL: INSTRUMENTOS PARA A QUALIFICAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DE PSICOFÁRMACOS E FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS Unicamp UFRGS UFF UFRJ Rosana Teresa Onocko Campos, rosanaoc@mpc.com.br, Brasil. Eduardo Passos, e.passos@superig.com.br, Brasil. Erotildes Leal, eroleal@gmail.com, Brasil. Analice de Lima Palombini, analicepalombini@uol.com.br, Brasil. Octavio Serpa, domserpa@gmail.com, Brasil. Cecília de Castro e Marques Michele Cevro, michycervo@hotmail.com, Brasil. Éverson Rach Vargas, eversonpsi@gmail.com, Brasil. Lívia Zanchet, liviazanchet@yahoo.com.br, Brasil. Alexandra Maria Ximendes, alexandraximendes@yahoo.com.br, Brasil. Maria Gabriela Curubeto Godoy, mgc.godoy@gmail.com, Brasil. Área Teórico/prática: Salud Pública y Colectiva Eje: Nuevos dispositivos clínicos: Invención y contrahegemonía

2 No Brasil, a Reforma Psiquiátrica possibilitou a criação de novas abordagens de cuidado às pessoas com transtornos mentais graves, sendo os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) a grande aposta para o atendimento dessa população. A Reforma Psiquiátrica, em seus princípios norteadores, propôs uma ampliação do campo da clínica, que qualifica a atenção como psicossocial, fazendo com que se redefina o sentido de saúde nesta fronteira entre o individual e o coletivo. Para que o CAPS possa efetivamente ser um serviço substitutivo ao asilo, a mudança do modelo de atenção deve se dar de maneira indissociável do modo como se gerem os processos de trabalho nos serviços. O movimento da Reforma indica, assim, a inseparabilidade entre atenção e gestão, o que equivale a afirmar a indissociabilidade entre clínica e política (Passos & Benevides 2001). A combinação de um sistema público de caráter universal (o SUS) com os princípios da Reforma permitiu o acesso de milhares de pessoas a psicofármacos. Tanaka & Ribeiro (2006), em estudo nas unidades básicas de saúde da cidade de São Paulo, mostram que apesar das queixas de saúde mental serem pouco valorizadas, constam como a principal demanda por 56% das equipes de saúde da família. Nos últimos 10 anos, verificou-se um aumento significativo do consumo de psicofármacos em todo globo. Os fármacos antidepressivos, segundo Cadilhe S., em 2002, eram a 3ª classe terapêutica em termos de gastos financeiros a nível mundial, com um aumento de 18% em 2000, representando, em 2002, 4,2% do mercado farmacêutico global. O seu uso e prescrição têm aumentado, não apenas em quantidade, mas também em duração do uso, por períodos às vezes maiores do que os preconizados na literatura especializada (Hull SA., 2006). Outra faceta deste problema envolve a baixa apropriação que os usuários possuem de ferramentas que os transformem em sujeitos ativos de decisões sobre o seu tratamento. Há principalmente um baixo conhecimento em relação aos efeitos benéficos e colaterais de qualquer tratamento medicamentoso. Winter (2007) expõe que apenas 39% dos entrevistados de serviços de atenção primária do Canadá foram informados dos efeitos colaterais possíveis pelo seu médico e apenas 23% destes foram informados das alternativas ao uso de medicação psiquiátrica. O baixo envolvimento dos usuários reduz ainda mais a capacidade crítica do processo decisório na escolha do tratamento, permitindo que o poder desta decisão recaia apenas nos profissionais de saúde. Este movimento apenas aumenta a vulnerabilidade da clínica à economia de mercado e ao complexo médico hospitalar e enfraquece o vinculo terapêutico que é sustentado por outros arranjos clínicos ampliados. Desde 1993, a Associação de recursos alternativos em saúde mental do Quebec, em colaboração com pesquisadores da

3 Equipe de pesquisa e ação em saúde mental e cultura (ÉRASME), implantou um processo de questionamento, de experimentação e de pesquisa para interrogar sobre o lugar da medicação na vida das pessoas, seu papel nas práticas profissionais e sua penetração e percepção no conjunto da sociedade. A abertura desses espaços de expressão e de diálogo permitiu enriquecer o olhar sobre as práticas em saúde mental e elaborar uma nova abordagem de intervenção denominada Gestão autônoma da medicação (GAM), que pressupõe o diálogo e a troca como partes da essência de sua abordagem. (Rodriguez del Barrio, L; Perron, N ; e Ouellette, J-N, 2008) Iniciou-se por integração em grupos de debate de usuários e técnicos, que inicialmente questionavam a medicação; logo a questão se desloca para o reconhecimento de que havia um sofrimento já existente antes da medicação e, assim, o eixo já não é mais posto na suspensão da medicação, mas na partilha do significado de sua utilização. Essas experiências culminaram na elaboração de um material didático denominado Guia pessoal da gestão autônoma da medicação. Somente os profissionais da saúde cuja competência é reconhecida podem modificar as prescrições (médico e médico psiquiatra). Desse ponto de vista, o papel dos recursos alternativos e do guia consistia em tornar as informações disponíveis (efeitos colaterais, doses terapêuticas...) e, se a pessoa o desejasse, os profissionais de saúde a acompanhariam nas decisões implicadas no seu tratamento. Os prescritores deveriam garantir o acesso à informação e a ajuda necessária ao ajustamento, à redução ou à suspensão dos medicamentos. Toda a riqueza desse procedimento foi desenvolvida, testada e adaptada à realidade do Quebec. No Brasil, várias questões são levantadas acerca das medicações e suas formas de uso na saúde mental. No entanto, até então nenhum estudo mais aprofundado havia sido realizado a respeito destas práticas, principalmente envolvendo as considerações das pessoas que fazem uso destes medicamentos. Nossa pesquisa avaliativa (especificar) de CAPS mostrou que a maioria dos usuários dos CAPS pesquisados utiliza entre três e quatro classes de psicofármacos associados, sendo essas associações medicamentosas mais freqüentes nos CAPS que possuem leitos próprios de internação do que naqueles que não. Pensamos que a possibilidade de contar com um recurso do mesmo tipo utilizado no Canadá permitiria enfrentar um dos pontos de entrave da Reforma Psiquiátrica, qual seja, o da utilização pouco crítica do medicamento, o que provoca não somente custos crescentes, mas também um novo tipo de exclusão dos pacientes graves, que nunca conseguem debater com os profissionais que os tratam o tipo de vida que estão dispostos a levar e qual é o lugar que desejam dar nela ao medicamento.

4 A Pesquisa avaliativa de saúde mental: instrumentos para a qualificação da utilização de psicofármacos e formação de recursos humanos, tem por objetivos: traduzir, adaptar e testar, em CAPS das cidades de Rio de Janeiro RJ, Novo Hamburgo-RS e Campinas-SP, o Guia pessoal da gestão autônoma da medicação, instrumento da GAM em pessoas com transtornos mentais graves; avaliar se a aplicação à realidade brasileira exige adaptações importantes do material canadense ou se ele pode ser validado; analisar se a implementação de grupos de gestão autônoma de medicação evolui de maneira diferente de acordo com o local de implantação do grupo (variáveis culturais); analisar se a implementação de grupos de gestão autônoma de medicação evolui de maneira diferente de acordo e com o grau de participação de usuários (aspectos participativos); avaliar se a utilização do Guia pessoal da gestão autônoma da medicação interfere favoravelmente na formação de pessoal universitário especializado para os serviços de saúde mental. Buscamos com a pesquisa avaliativa propiciar: 1) a inclusão de diferentes pontos de vistas e valores dos envolvidos com os novos serviços; 2) viabilizar e ampliar a utilização dos resultados da avaliação; 3) considerar o inevitável caráter político da pesquisa em geral e da pesquisa avaliativa em particular e 4) empoderar os grupos envolvidos com os serviços, possibilitando que se apropriem dos conhecimentos gerados na realização do processo avaliativo (Furtado, 2001). A pesquisa envolve quatro universidades públicas: UFRJ, UFF, Unicamp, UFRGS. Foram constituídos 4 grupos de intervenção, com freqüência semanal ou quinzenal, que ocorreram ao longo de 2009 e início de Três grupos foram realizados em Caps um em cada cidade com cerca de 6 a 8 usuários, e um na Unicamp com a participação de usuários com histórico de militância e que freqüentavam diferentes Caps da cidade. Os grupos foram compostos por usuários do serviço; um profissional do serviço, um ou dois pesquisadores e por residentes em psiquiatria. Foram co-coordenados pelos pesquisadores e pelos profissionais do serviço, tendo os residentes como observadores. Como critério de inclusão, o usuário deveria ser portador de transtorno mental grave, fazer uso de medicação há mais de um ano e ter interesse em participar do grupo. Os critérios de exclusão foram: recusa em participar ou limitação cognitiva grave. Para o levantamento do material empírico na avaliação do instrumental da gestão autônoma da medicação, é usada a técnica de grupos focais. As vozes colhidas no campo (grupos focais) foram áudio-gravadas e posteriormente transformadas em transcrições. Esses textos iniciais são transformados em narrativas por extração de seus núcleos argumentais. Nosso processo vai da experiência concreta (os grupos e o que se conta neles) à construção (as narrativas: textos como versões de mundo) até chegar à interpretação (compreensão,

5 significação). Além disso, foram feitos relatos dos encontros nos grupos de intervenção que serviram de base para adaptação do Guia segundo as vozes dos usuários e os efeitos da aplicação no grupo. No Canadá o uso do Guia se dá individualmente, no Brasil, ao aplicarmos o guia nos grupos, apostamos na coletividade como um dispositivo de autonomia e participação, desafio e aposta também da nossa reforma psiquiátrica, onde autonomia refere-se a ganho de poder de contratualidade, à multiplicação das possibilidades de trocas sociais. A participação dos usuários se intensificou quando alguns deles passaram a acompanhar nossas reuniões científicas na Universidade e a colaborar ativamente nas adaptações do guia canadense. Nesses encontros tivemos trocas de saberes entre pesquisadores e usuários, onde todos experimentaram uma mudança de lugar e um exercício de co-construção, em que tínhamos o desafio de equilibrar o saber dos usuários, calcado na experiência de adoecer e de receber o tratamento, e o saber científico dos pesquisadores alicerçado em metodologias que precisaram se flexibilizar e reinventar para acolher a opinião dos usuários. Pesquisadores conquistaram nessa troca um enriquecimento da metodologia e usuários ganharam novo espaço de escuta e protagonismo. O término da pesquisa está previsto para o final de Além de estimular o uso racional e negociado de medicação psicofarmacológica em pessoas com transtornos graves de saúde mental, também esperamos haver desenvolvido experiências inovadoras de formação de profissionais para os serviços públicos de saúde mental, nas quais essas pessoas em formação possam experimentar o valor da palavra do usuário e de sua relação com a experiência subjetiva. Referências Bibliográficas CADILHE S. Benzodiazepinas: prevalência de prescrição e concordância com os motivos de consumo. Rev Port Clin Geral 2004; 20: FURTADO, J.P. Um método construtivista para a avaliação em saúde. Ciência e Saúde Coletiva, 6(1): , 2001 HULL SA, AQUINO P, Explaining variation in antidepressant prescribing in east London: a cross sectional study. Brit Jour Psychyatry. 2006: 20

6 PASSOS,E & BENEVIDES,R Clínica e Política na Experiência do Contemporâneo. Psicologia Clínica,13 (1): , RODRIGUEZ del Barrio, L; Perron, N ; e Ouellette, J-N, 2008 Psicotrópicos e saúde mental: escutar ou regular o sofrimento? In : Onocko Campos, Rosana; Pereira Furtado, Juarez; PASSOS, Eduardo & Benevides, Regina, Pesquisa Avaliativa em Saúde Mental: desenho participativo e efeitos da narratividade. São Paulo: Editora Hucitec, TANAKA, O.Y. & RIBEIRO, L. Desafio para a atenção básica da assistência em saúde mental. Cad. Saúde Pública, 22(9): , WINTER, F, Présentation de le coordennateur de L A-DROIT de Chaudière-Appalaches, lors de la quatrieme table ronde du forum international sur les psychotropes, 2007 in