Relatório de Auditoria

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1 1. Período de Auditoria: de 20/10/2014 a 31/10/2014 A auditoria interna ocorreu conforme planejado, de forma que todos os setores se mostraram dispostos a colaborar no processo de realização da mesma, permitindo assim evidenciar a eficácia do Sistema de Gestão da Qualidade dentro dos processos que caracterizam a instituição. Todos os setores e seus respectivos profissionais auditados apresentaram todas as evidencias pertinentes para verificação do processo, bem como todos os auditores se dispuseram para o esclarecimento de duvidas e verificação de toda e qualquer questão adversa encontrada. A fim de apresentar evidências que constatem a efetividade do Sistema de Gestão, a Auditoria Interna, devidamente realizada por auditores internos e coordenadores de setor, possibilitou compreender a conformidade do Sistema e assim pensar suas melhorias. Seguem evidencias, conformidades e não conformidades de cada processo auditado, bem como observações e propostas de melhoria, de acordo com o Relatório de Auditoria dos respectivos auditores internos, qualificados e orientados previamente pelo Setor de Qualidade da Aril. 1. Processos Auditados: PR 7.13 R02 Auditores: Vera Regina de Moraes Scherrer Auditado: Daniela e Marcia pelo setor de Qualidade. Foi observado todo o processo em questão. Alinhar entre funcionárias do setor, os documentos pertinentes para a utilização do Carimbo (6.1.4). Informar aos demais setores da organização a necessidade de repasse de informações pertinentes a recepção, via (6.1.7). Especificar o controle do registro F172, já que há um repasse do registro à outro profissional, que julga a necessidade de retenção de 4 meses (7) Página 1 de 11

2 2. Processos Auditados: PR 7.28 R04 / PR 7.24 R0 / PR 7.18 R0 / PR 7.16 R0 / PR 7.01 R Auditores: Delma Amaral Silveira Ferreira Auditado: Jane Elizabeth Pront. 6914, 6901, 6910, L40, F16, L18, virtual / Pront L40, F16, F03, F103 / Pront L03 Foi evidenciado no Pront a L03 Termo de Alta e Desligamento, entretanto o documento não estava devidamente preenchido, constava apenas assinatura do responsável. Documento foi preenchido imediatamente, com as respectivas informações. 3. Processos Auditados: PR 7.04 R13 e IT 7.01 R16 Auditores: Bruna Barbosa Barel Auditado: Ana Carolina : Referente ao item do PR 7.04 F07 Ata de Reunião, no setor escolar Evidencia: Ata de reunião, sem data e sem numeração F149 e F146 não acessam pelo Blog Verificar item 6.3.1, reuniões não são realizadas como disposto no PR Verificar registros a cerca do item 6.4, pois há um controle próprio do profissional Verificar tempo para revisão de avaliações, alinhar com profissional. F07 do setor escolar (6.3.2) e de Reunião do setor (6.5), sem preenchimento do campo nº 4. Processos Auditados: PR 7.17 R05 Auditores: Claudia C. Conforti de Oliveira Auditado: Dra. Livia Pront Triagem, CID (6.01) / Agenda de 29/10/2014, feita por enfermagem (6.3) / Pront Frequencia dada em Prontuário virtual e notificada por profissional (6.4) / Pront 7041 Reagendamento Profissional utiliza impressão da agenda para fazer o controle do seu atendimento, havia um ok no Pront. 5881, porém não havia sido realizada a atualização de seu Prontuário Virtual. A profissional realizou a atualização de imediato. Verificar utilidade do F157, profissional não utiliza Página 2 de 11

3 Verificar e alinhar forma de realização da Triagem há duas médicas neurologistas, cada profissional realiza de uma forma, uma em Prontuário Virtual e outra em formulário físico. 5. Processos Auditados: PR 7.05 R13 Auditores: Alessandra Barreto Luchetti Auditado: Renata Ackerman Pront Elegibilidade (6.2) / Pront Avaliação (6.4) / Pront Orientação (6.5.2) / Pront Atualização de Prontuário (6.6) / Pront Evolução (6.9) / Pront Desligamento (6.11) / F07 (6.13) 6. Processos Auditados: PR 7.08 R14 e PR 7.01 R16 Auditores: Luciana Gazoto Migotti Auditado: Natalia Caroline Bonin e Daniela Stuchi Pront Triagem e avaliação (6.1) / Pront Inicio no setor (6.2) / Pront Avaliação após 3 meses (PR 7.01) / Pront Frequência (6.2, 6.4) / Pront Atendimento (6.3.2) / Pront Preparação para Alta (6.3.3) / Pront Alta, termo em Prontuário Físico (6.4) / Pront Relatórios de evolução (6.5.1) / F07 17/10 (6.6) 7. Processos Auditados: PR 7.30 R01 Auditores: Natalina Aparecida Calsa Gardinalli Auditado: Tais Pront Triagem (6.3.1) / Pront Atualização de prontuário (6.4) / Pront Atualização de pesos e medidas (6.4.1) / F07 de 15/10 e 22/10 (6.7.1) / Pront Controle de Toxina Butolínica (6.2.1) / F174 verificado mês de Outubro (6.2.1) Rever termo sujeitos utilizado no PR 7.30, sugiro indivíduos ou pessoas Rever definição de nomenclatura para utilização dessas nos itens e do PR Processos Auditados: PR 7.26 R07 Auditores: Creusa Marisa Jurgensen Bonetti Auditado: Claudia Conforti Página 3 de 11

4 Documentos referentes ao convênio KNH de 2014 (6.1) / Relatório de Atividades e Controle de Verbas do mês de Outubro referente ao CEPROSOM (6.2) / Relatório de Atividades Trimestral da KNH de Julho, Agosto e Setembro (6.3) / Atividades mensais evidenciadas conforme prazo estabelecido (6.4, ) / Renovação de alvará junto a Vigilância Sanitária (6.5) / Documentos citados (6.6) / Documentos citados referentes a Aril Iracemapolis (6.7) Incluir Lista Mestra de Controle de prazos e ordem de vencimento dos convênios e atividades, devido já estar ocorrendo Incluir no PR 7.26 a atividade de Secretariado da Reunião Interdisciplinar devido a necessidade de controle de documentos dos usuários e respectivos convênios. 9. Processos Auditados: PR 7.15 R009 / PR 7.01 R16 Auditores: Jane Elizabeth Adam Lopes Auditado: Cacilda F23 em 13/10/2014 (6.1) / Pront Elegibilidade (6.2) / Pront Inicio no setor, F144 R02 / F162 da Prof. Maitê conforme L55 (6.3.1) / F24 em 30/09 (6.4.1) / F97 da Prof. Debora Bela (6.5) / Pront Atualização de Prontuário (6.6) / Frequencia (6.7) / Pront Encaminhamentos (6.8) / Pront Desligamento - Termo de saída não foi assinado, usuário desligado por abandono (6.9) / Pront Alta (6.9) / Sem lista de espera (6.10). Sugestão de introdução do formulário de evolução, no Prontuário Virtual, para controle da Situação do Usuário no setor. 10. Processos Auditados: PR 7.09 R06 - Auditor: Daniela R. Esteves Juliano Auditado: Dra. Nair Evidências da Auditoria: A auditoria ocorreu conforme Plano de Auditoria, com o acompanhamento do responsável Pront Triagem e Atualização de Prontuário (6.01 e 6.04) / Pront Alta (6.5) / F82 (6.03). Eliminação do F157 (6.7), profissional auditado julga desnecessária, já que é possível fazer um relatório sem o preenchimento do registro. 11. Processos Auditados: PR 7.20 R07, PR 7.22 R09 e MBP 7.01 R04 Auditores: Bruna Barbosa Barrel Auditado: Caroline Página 4 de 11

5 Não há referencia a cerca de Reuniões no setor no PR 7.20 Não há referencia a cerca dos encaminhamentos à rede, após desligamento do usuário, no PR 7.20 Criação de formulário para crianças que pegam suplemento 12. Processos Auditados: PR 6.01 R10 Auditores: Delma Amaral Silveira Ferreira Auditado: Josiane F113 dos funcionários Joice da Silva Santana e Marcelle Campos Galo Santos (6.3) / F122, L13, F74 Admissão dos funcionários Fabiana Ventura Sepulgna e Carla Regina Ribeiro (6.1) / F73, F69, F151, L14 Demissão dos funcionários Fernando Henrique Honda Pastrilho e Andreza Soares Barbosa (6.8) / F13 mapa de habilidade, virtual, dos cargos Enfermeira e Qualidade (6.1). Acrescentar item sobre Ética no Manual da Integração, Fazer da Lista de Documentação Admissional / Demissional com toda a documentação pertinente, um registro da Qualidade. 13. Processos Auditados: PR 5.04 R07 Auditores: Creusa Marisa Jurgensen Bonetti Auditado: Adalberto F99 de Maio/2014, conforme descrito no PR 5.04, incluindo metas para melhorias e data da próxima reunião (6.1) / Indicação de R.D. Adalberto Gaib (6.2) / L52 Controle de registros virtuais (6.3) / Evidenciado documentos vigentes e obsoletos conforme prazos estabelecidos (7) Revisão de data prevista para próxima reunião, pois no F99 a data da próxima reunião estava prevista para Maio/2014, quando deveria ser Maio/ Processos Auditados: PR 7.12 R21 Auditores: Caroline C. Lussier Terossi Auditado: Claudia Pront Avaliação (6.4) / F07 setor nº32 e planejamento nº07 (6.13.1) / F154 Planejamento de Atividades Cozinha (6.5) / F155 Planejamento de Atividades (6.5) / Pront Atualização de Prontuário (6.7) / Pront Página 5 de 11

6 Evolução (6.9) / Pront Desligamento (6.11) / Pront Lista de Espera (6.12) / Reunião com cliente em 17/06/2014 (6.13.1) Frequencia do dia 27/10/2014 não estava preenchida. Monitoras Naiara e Jéssica realizaram o preenchimento de imediato. 15. Processos Auditados: PR 7.06 R16 Auditores: Caroline C. Lussier Terossi Auditado: Claudia Pront Avaliação em 14/10, usuário encaminhado pela Oficina Pedagógica (6.3) / F07 mensal nº 07 em 23/09/2014 e nª32 em 23/10/2014 (6.12.2) / F154 Planejamento do período 15/10/2014 a 05/11/2014 (6.4) / F155 Planejamento do período de 01/10/2014 (6.4) / Pront Atualização de Prontuário (6.6) / Frequencia das monitoras Dora e Leticia (6.7) / Pront Evolução em Junho e em Dezembro (6.8) / Pront Alta (6.10) / Reunião com cliente em 17/06/2014 (6.12.1) 16. Processos Auditados: PR 7.07 R018 Auditores: Daniela R. Esteves Juliano Auditado: Camila questão e verificado a partir das evidencias que seguem sendo citada a Lista de Espera e a Reunião. Pront Triagem (6.1) / Pront Elegibilidade E.E. (6.3.1) / Pront Elegibilidade B.M.Q. (6.3.2) / 6901 Atualização de Prontuário (6.4) / Pront Evolução (6.6) / Pront Encaminhamento (6.7) / Pront Alta e Desligamento (6.8) / F166 (6.2) / F74 (6.3) / Lista de Espera (6.9) / Reunião Cliente (6.13.1) / f07 (6.13.2). Observada uma frequencia do dia 27/10 sem preenchimento Monitora: Giovanna Mercadante, realizou o preenchimento de imediato. Sugiro tempo antes do término do período, para que cada monitora realize sua frequência no dia, retirando toda a responsabilidade da coordenação. 17. Processos Auditados: PR 7.10 R16 Auditores: Delma Amaral Silveira Ferreira Auditado: Rodrigo questão e verificado a partir das evidencias que seguem, levando em conta a data de emissão do PR. Pront e 3917 Pesos e Medidas, porém Pront e 5152 não possuíam devida atualização (6.6.1) Página 6 de 11

7 Ao setor de Qualidade - Referente à desatualização de documentação virtual, disponível para organização Evidência: no Blog PR 7.10 R15 emissão 01/06/2012, sendo que o PR 7.10 R16 emissão 16/10/2014 é o atualizado e validado. Sugiro discussão no setor em questão, entre equipe, para clarear objetivo e pertinência do item Sugiro registrar data na L36 Planejamento Anual. Verificar erros com relação ao número de sequência dos itens no PR Processos Auditados: PR 7.29 R01 Auditores: Natalina Aparecida Calsa Gardinalli Auditado: Rodrigo e Rosangela F168 Avaliação (6.2) / Pront Registro de Acompanhamento de caso (6.8) / Melhorar descrição do procedimento como um todo, a fim de facilitar o entendimento 3.1 Definições: Centro de Referencia Regional - Não fica evidenciado que atende usuários da entidade. Poderia melhorar a redação para melhor identificação da clientela atendida (Aril e casos da comunidade) 6.3 Confecção de equipamentos - Sugestão de acrescentar que a ARIL confecciona também, órteses de membros inferiores, pois o setor já faz Equipamentos confeccionados por outras empresas - Sugestão de mencionar que as pessoas que não podem pagar pelo aparelho, o mesmo pode ser fornecido por parceiros da entidade e da comunidade (ex: voluntários, convênios, etc...) 6.4 Orientações / 6.5 Acompanhamento / 6.6 Revisões - Poderiam ser melhor descritos, para melhor entendimento do que é feito. 19. Processos Auditados: PR 7.01 R16, PR 7.14 R0 e PR 7.28 R0 Auditores: Luciana Mercadante Soares Auditado: Claudia Pront processo triagem (PR 7.01) / Pront verificado F41 e F42 (6.4) / Verificado item 6.7 / Pront e 5317 encaminhamento para mercado de trabalho (6.10) Verificar e alinhar com setor as especificidades do controle de registro da F07 nesse PR 7.14 Na pasta onde se armazena as F07 estava faltando a do mês de Agosto. Profissional foi orientado â arquivar F07 durante um ano na pasta de referencia do controle de registro. Página 7 de 11

8 20. Processos Auditados: PR 7.02 R19 Auditores: Caroline C. Lussier Terossi Auditado: Natalina Pront Triagem em 15/07/2014 (6.1) / F07 Acolhimento (6.2.2) / L40 No prontuário físico (PR 7.01) / Reunião de Acolhimento (PR 7.01) / Pront em 16/07/2014 Atendimento à família (6.2.2) / Pront Atendimento individual (6.2.1) / Pront Visita domiciliar em 27/10/2014 (6.2.3) / Pront em 29/10/2014 Atendimento à ex usuário (6.2.4) / Pront Encaminhamento à serviços da comunidade (6.6) / F101 Registro de Curso Sala das mães nos dias 09, 16 e 23 de Junho de 2014 (6.11) / F01 nº 01 em 22/01/2014 e nº36 em 29/10/2014 (6.12) / F142 Atualização de Prontuário, Pront em 03/06/2014 (6.13.1) 21. Processos Auditados: IT 7.05 R06 Auditores: Elisandra Vaz Auditado: Luciana Mercadante F07 (6.1) / Fluxograma do processo / Recibo F07 sem numeração. 22. Processos Auditados: PR 7.03 R17 Auditores: Elisandra Vaz Auditado: Maria Emília pelo setor de Qualidade. Foi observado todo em. F07 (6.13.1) / Pront Elegibilidade (6.2) / Pront Não elegibilidade (6.2) / Evolução (6.9) / Atualização de prontuário (6.6) / Pront Lista de espera Relatório gerencial (6.12) / Pront Regime de orientação (6.5) / Ata de reunião virtual Verificar PR 7.01, pois esta desatualizada. 23. Processos Auditados: PR 7.21 R06 e PR 7.22 R09 Auditores: Alessandra Barreto Luchetti Auditado: Edilene Página 8 de 11

9 F167 Controle de Validade do Produto, virtual (6.1, 6.4, 6.5) / L39 Local de guarda dos alimentos (6.3) / Programa Mega (6.6, 6.7) / Programa Estoque (6.7.2) / F91 Avaliação de fornecedor, físico e virtual (6.6) 24. Processos Auditados: PR 4.01 R13, PR 4.02 R07, PR 7.27 R05, PR 8.01 R09, PR 8.04 R07, PR 8.05 R07, PR 7.22 R09. Auditores: Claudia C. Conforti de Oliveira Auditado: Joice Santana L01 verificado PR 7.26 e PR 7.14 / L03 verificado IT 7.21 / L02 verificada Pasta com Leis Municipais, Federais e sobre as Profissões / L52 / F124 verificado alteração da F41 / F92 verificado certificados e datas de 2014 e 2015 / L10 verificado fornecedor Laboratório de Calibração / F170 verificado de 2013 / F06 em pasta verificada RAC de 24/10/2014 e 28/09/2014 / F39 verificada de 2014 (Outubro) / F09 verificado de 2013 (Julho, Novembro e Dezembro) e de 2014 (Outubro) / L18 verificada de 20/10/2014, 24/06/2013 e 28/11/2013 / L07 verificada de 2014 / F169 pelo RD verificada de 2013 e 2012 / F143 verificada RAC aberta em 24/10/2014 e finalizada em 31/10/2014 / Pesquisa de Satisfação verificada de 2012 e 2013 / F153 verificado Fast Beef e Roanda / F91 verificado Carverex em 14/06/2013 e Metrus 28/10/2014 Manter Blog atualizado e em ordem Na L10 conter data de reprovação do fornecedor para verificar compras após a data. Rever sistemática de disposição da L10 para os setores pertinentes, Almoxarifado, Educação Física, Nutrição e Qualidade Definir sistemática de controle dos extintores. ARIL FILIAL IRACEMPOLIS, SP 1. Processos Auditados: PR 7.04 R13 Auditores: Caroline C. Lussier Terossi Auditado: Denis Pront Triagem de 0 a 4 anos com o F147 (6.4) / Pront Triagem de 5 a 12 anos com o F148 (6.4) / Pront Triagem acima de 13 anos (6.4) / Pront Não elegibilidade / Pront Atendimento familiar (6.3) / Atendimento CHTP em 20/08/2014 (6.3.5) / Pront Atendimento Individual (6.2) Página 9 de 11

10 2. Processos Auditados: PR 7.08 R13 Auditores: Caroline C. Lussier Terossi Auditado: Sara Evidências da Auditoria: O A auditoria ocorreu conforme Plano de Auditoria. Foi observado todo o processo em Pront Triagem em 26/06/2014 (6.1) / Pront Evolução em 12/2013 e 05/2014 (6.10) / Pront Orientação (6.6) / Frequencia de 21/10/2014 (6.8) / Pront Alta (6.12) / Pront Orientação (6.6) / Pront Desligado por desinteresse familiar (6.12) 3. Processos Auditados: PR 7.05 R13 Auditores: Caroline C. Lussier Terossi Auditado: Audria Pront Triagem em 18/09/2014 (6.1) / Pront Não elegibilidade em 07/02/2012 (6.3) / Pront Atualização de Prontuário em 03/06/2014 (6.6) / Frequencia de 20/10/2014 (6.7) / Pront Orientação (6.5.2) / Pront Desligamento por desinteresse familiar (6.11) 4. Processos Auditados: PR 7.03 R17 Auditores: Caroline C. Lussier Terossi Auditado: Caroline Pront Triagem em 02/10/2014 (6.1) / Pront Atualização de Prontuário em 03/06/2014 (6.6) / Pront Orientação à família em 19/09/2014 (6.5) / Pront Orientação prematuridade em 28/04/2014 (6.5) / Frequencia de 21/10/2014 (6.8) / Pront Evolução (6.9) / Pront Alta (6.11) / Pront Desligamento (6.11) Havia um erro na edição do PR, que referenciava a evolução em Maio e Novembro 5. Processos Auditados: PR 7.02 R19, PR 7.28 R05, PR 7.24 R08. PR 7.16 R03 e PR 7.18 R11 Auditores: Claudia C. Conforti de Oliveira Auditado: Karina Pront Pré Triagem em 15 e 18/07/2014 / F159, F16 e L40 evidenciadas no Pront / F142 Atualização de Prontuário do Pront / F07 Reunião com as mães de 19/02/2014 Página 10 de 11

11 À Coordenação da Aril Filial - Prontuário 5841 Thalles Arthur Emidio, desligado da entidade, não possui F03 arquivado, conforme é descrito no item 6.2 Os Pront. 6138, 6515, 6608, 6645, 6987, 6992, 7057 e 6151, estavam com os CIDs de Rastreamento Z13.9. Coordenadora realizou a atualização da informação imediatamente, conforme informações do Prontuário. Verificar controle de Registros para a Filial, pois os Prontuários ativos e inativos ficam arquivados na própria unidade. Verificar realização das visitas domiciliares, pois na Filial são realizadas â todos os usuários, previamente ao inicio de seu atendimento, sendo que o PR 7.02 apresenta que a visita só será realizada quando necessário. 6. Processos Auditados: PR 7.11 R09 Auditores: Jane Elizabeth Adam Lopes Auditado: Sara Pront Avaliação com F41 (6.1) / Pront Elegibilidade (6.2) / Pront Evolução em 12/12 e 12/13 (6.5) / Pront Atualização de Prontuário (6.6) / Pront Frequencia (6.7) / Pront Encaminhamento ao mercado de trabalho (6.9) / Pront Desligamento (6.10) / F07 do dia 20/10/2014 (6.12) 7. Processos Auditados: PR 7.15 R09 Auditores: Jane Elizabeth Adam Lopes Auditado: Priscila Pront Avaliação com F23 (6.1) / Pront Matricula em 2014 (6.3) / Planejamento Docente do 3º Bimestre (6.4) / Pront Avaliação 3º Bimestre (6.4.1) / Avaliação da professora Iara com conceito ótimo (6.5) / Pront Atualização de Prontuário (6.6) / Pront Frequencia (6.7) / Periodicidade do Planejamento F162 com mudança para mensal, como é realizado na Aril Filial. Auditor Líder - Adalberto Gaib Página 11 de 11