Remoção do aparelho fixo
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- Rodrigo de Escobar Barros
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1 Remoção do aparelho fixo Paulo Eduardo Guedes Carvalho Flávio Augusto Cotrim-Ferreira Danilo Furquim Siqueira CAPÍTULO 18 INTRODUÇÃO Independentemente do modelo ou material constituinte do aparelho fixo, a etapa de remoção dos braquetes e das bandas vem coroar o sucesso da fase ativa do tratamento ortodôntico. Este é o momento de apresentar ao paciente a solução clínica obtida para sua queixa inicial, enfatizando os ganhos que o tratamento ortodôntico proporcionou, o que fica nítido quando se compara o resultado com a documentação inicial; é uma fase de grande expectativa, tanto para o paciente quanto para os seus familiares, principalmente no caso de jovens. A partir deste momento nota-se o ganho estético alcançado, tanto no que se refere ao alinhamento e relacionamento dental, como à harmonia facial, e o paciente estará livre da interferência visual dos recursos ortodônticos fixos. Quando retira o aparelho e expõe os resultados finais da correção, o profissional deve enfatizar ao paciente a conquista de uma oclusão eficiente mais estável e fisiológica com a plenitude da eficácia mastigatória. Muitas vezes, este aspecto é deixado em segundo plano pelo paciente, que geralmente se preocupa mais com os valores estéticos do que com os funcionais. A remoção do aparelho desempenha um importante papel no aspecto emocional do paciente. Assim sendo, é uma fase que deve ser amplamente valorizada pelo ortodontista, que estará simultaneamente estimulando o aspecto psicológico do paciente e divulgando a relevância do tratamento realizado. Nos casos que necessitarão de reabilitação oral, as melhorias das posições dentárias e da oclusão, realizadas pelo tratamento ortodôntico, fornecem condições para a efetivação dos procedimentos restauradores e protéticos complementares. Entretanto, é muito importante que antes da remoção do aparelho fixo, o paciente seja avaliado pelo profissional que dará continuidade ao tratamento reabilitador. A avaliação do reabilitador é indicada para prever possíveis dificuldades clínicas que possam ser solucionadas com alguma movimentação ortodôntica adicional. Ela é comum nos casos que demandam instalação de implantes osteointegrados pós-tratamento ortodôntico, quando o aumento da divergência do longo eixo das raízes dos dentes vizi-
2 614 Vellini / Cotrim / Ferreira nhos ao espaço protético, além de facilitar o trabalho de implantação do dispositivo, permite a utilização de implantes mais calibrosos e que forneçam melhor prognóstico de osteointegração. A remoção do aparelho fixo pode ser realizada em múltiplas etapas ou em uma única sessão, de acordo com os procedimentos que veremos a seguir. PROCEDIMENTOS PRÉ-REMOÇÃO Conforme descrito no capítulo anterior, devemos realizar uma análise criteriosa, não apenas da estética facial, como da dinâmica da oclusão e das condições de higidez do periodonto, previamente à remoção do aparelho (Fig. 18.1) / Análise das condições de ajuste oclusal e sanidade bucal como passo prévio à retirada do aparelho. Detalhes, como uma inclinação dental incorreta ou uma ameia gengival mais aberta, podem ser de simples correção com o aparelho fixo, enquanto tendem a se tornar situações de difícil solução após sua retirada. Daí a razão de o paciente ser consultado quanto à sua satisfação acerca do tratamento, consentindo ou não na retirada do aparelho (Fig. 18.2).
3 Ortodontia Clínica Tratamento com Aparelhos Fixos / Desgaste interproximal para redução da ameia gengival antes da remoção do aparelho. A presença de condições de saúde bucal satisfatórias representa um facilitador na etapa de remoção do aparelho, proporcionando melhor campo de trabalho ao ortodontista, com menor incômodo ao paciente. Antes de se iniciar a remoção dos braquetes e das bandas, deve-se verificar a presença, a condição e a localização de restaurações realizadas anteriormente ao início do tratamento. Este procedimento alerta o ortodontista sobre os cuidados a serem tomados em dentes já fragilizados, reduzindo o risco de acidentes. A ausência de lesões por cáries extensas ou restaurações infiltradas, que possam facilitar a ocorrência de perda de estrutura do dente no momento de remoção dos acessórios ortodônticos fixos, torna o procedimento de remoção mais simples e seguro. Entretanto, quando o risco está presente, deve ser compartilhado com o paciente antes do início do procedimento. A presença de placa bacteriana crônica, gengivite e acúmulo de cálculo dentário torna a remoção do aparelho fixo e do remanescente de adesivo dos dentes uma tarefa difícil e bastante desconfortável para o paciente e para o profissional. A retirada mecânica dos acessórios potencializa a ocorrência de sangramentos que causarão sensação dolorosa, gosto desagradável e possível contaminação dos tecidos e reduz o campo de visão do profissional. Nos casos em que as condições periodontais e de higienização bucal não são satisfatórias, deve-se orientar e motivar o paciente a melhorar este quadro antes do dia da remoção.
4 616 Vellini / Cotrim / Ferreira REMOÇÃO DE BANDAS As bandas ortodônticas, apesar de muitas vezes poderem ser substituídas por acessórios colados, ainda apresentam grande aplicabilidade, devido a sua resistência e estabilidade. Costumam estar mais presentes nos dentes molares, assim como associadas a aparelhos soldados, como distalizador intrabucal, arco lingual, disjuntor maxilar, botão palatino e barra transpalatina. A remoção de bandas ocorre com instrumental específico, particularmente alicate saca-banda posterior (n o 347), que possui uma ponta plástica ou de borracha, a ser usada como apoio sobre a face oclusal do dente bandado, e uma ponta ativa em lâmina com forma plana, que pressiona o anel em direção oclusal, promovendo seu deslocamento (Fig. 18.3). A B 18.3 / Remoção de bandas em A, e de tubo colado em B, com alicate n o / Retirada do cimento de ionômero residual com o auxílio de instrumental extrator de cálculos. Deve-se tomar cuidado com o uso desse alicate, posicionando a ponta ativa adequadamente, de forma a evitar a lesão da borda gengival, muito próxima à cervical da banda. A realização de pressão alternada entre as faces vestibular e lingual de cada anel a ser removido e a acomodação da ponta de apoio apenas sobre a estrutura dental evitam o traumatismo indesejável. Após a retirada da banda, segue-se com a remoção do cimento de preenchimento, normalmente ionomérico (resinoso ou não). Para tanto, pode-se utilizar instrumental extrator de cálculo ou assentador-removedor de banda, eliminando-se os fragmentos maiores de cimento, porém de modo suave e cuidadoso para se evitar riscos na superfície do esmalte (Fig. 18.4). A remoção dos resíduos remanescentes de cimento deve ser realizada com auxílio de brocas multilaminadas de carbide em baixa rotação, após o ressecamento do cimento com jato de ar, tornando-o mais visível e quebradiço. Após a remoção dos resíduos de cimento, os dentes devem ser polidos com solução aquosa de pedra-pomes e taça de borracha convencional, ou com pontas de borracha abrasiva de baixa rotação, como veremos adiante.
5 Ortodontia Clínica Tratamento com Aparelhos Fixos 617 REMOÇÃO DE BRAQUETES Após a realização do tratamento corretivo, o ortodontista precisa remover o braquete e seu adesivo sem, contudo, danificar a estrutura do esmalte dental. Para tanto, deve empregar instrumental adequado, de boa procedência e operado de modo correto e cuidadoso, reduzindo o desconforto momentâneo do paciente e os riscos de lesão das estruturas dentárias e gengivais. A retirada convencional de braquetes metálicos se dá com alicates específicos, com destaque para três tipos principais, que serão descritos a seguir. O primeiro, conhecido como alicate removedor de braquete (n o 346), possui duas pontas ativas que se apoiam na interface braquete-superfície de esmalte, gerando uma força de compressão entre suas pontas ativas. Este instrumento permite certa torção do acessório, gerando outro componente de cisalhamento. Além de causar certo desconforto, pode ocorrer alguma agressão à estrutura do esmalte durante seu uso. Uma opção semelhante é o alicate de corte de amarrilho (n o 151): deve-se fazer pressão com as pontas ativas na interface braquete-dente, como se vê na Figura Além de favorecer a perda precoce do corte do alicate, é preciso tomar cuidado para que as extremidades pontiagudas não causem lesões à superfície dental; A B 18.5 A e B / Remoção de braquete com alicate n o 346 e de corte de amarrilho n o 151. O segundo tipo de instrumental parte do pressuposto de que o braquete metálico sofre certa deformação (cerca de 20%) quando está sob pressão. Assim, costuma ocorrer uma falha na interface adesivo-braquete, o que reduz a tensão sobre a superfície de esmalte. Baseando-se nesta característica, diversos autores propõem o uso de alicates que possam fazer compressão nas aletas dos braquetes, gerando deformação de sua estrutura e, consequentemente, provocando seu desprendimento. Os alicates mais comumente empregados são o de How (n o 110) e o Weingart (n o 120), ambos utilizados na compressão mesiodistal das aletas, potencializando a deformação e reduzindo ao máximo o estresse sobre a superfície dental (Fig.18.6).
6 618 Vellini / Cotrim / Ferreira Deste modo, a liberação do braquete é rápida, fácil e com menor desconforto ao paciente, além de ser um método que apresenta maior segurança na preservação da estrutura dental. Em contrapartida, também mostra alguma desvantagem, uma vez que ocorre a ruptura na interface braquete-compósito; o remanescente de adesivo a ser removido será maior e também existe a impossibilidade de reaproveitamento do braquete, que ficará bastante deformado após sua retirada. A B C 18.6 / (A) Alicates How (n o 110) e (B) Weingart (n o 120) removendo braquete. Em C, o mecanismo de ação destes alicates que, pela compressão mesiodistal das aletas, deforma a estrutura metálica dos braquetes.
7 Ortodontia Clínica Tratamento com Aparelhos Fixos 619 O terceiro e mais indicado método para a remoção de braquetes metálicos emprega alicates que imprimem sobre eles força de tração (Fig. 18.7). Providos de uma ponta metálica que enlaça uma das aletas do braquete e duas pontas plásticas que se apoiam nas superfícies gengival e oclusal do esmalte, oferecem a forma mais adequada e segura para a remoção deste acessório ortodôntico colado. Nota-se, clinicamente, mínima deformação do braquete, o que favorece a recolagem em caso de seu reposicionamento, e baixo desconforto por parte do paciente. Neste método, a totalidade da resina costuma permanecer aderida ao esmalte / Alicate saca-braquete metálico Unitek.
8 620 Vellini / Cotrim / Ferreira No caso da remoção de braquetes cerâmicos não há deformação estrutural significante sob pressão, visto que o material é rígido e friável, dificultando sobremaneira esta etapa do tratamento, e potencializando o risco de lesão à superfície de esmalte. As técnicas de remoção de braquetes metálicos, na maior parte, não mostram a mesma eficiência para os braquetes cerâmicos, com alto índice de quebra no corpo do braquete ou ruptura na interface adesivo-esmalte. Fraturas de esmalte têm sido associadas à descolagem de braquetes cerâmicos, e a interface atingida costuma ser a esmalte/ compósito. Estas dificuldades são mais intensas naqueles braquetes que possuem retenção química em suas bases. A retirada de grande parte dos braquetes cerâmicos, segundo a indicação de seus fabricantes, deve ser realizada por alicates ou instrumental específico para cada marca de aparelho estético, conforme a sua composição, áreas de ruptura e modo de retenção da base (química e/ou mecânica) (Fig. 18.8). Existem métodos auxiliares, que em um futuro próximo, poderão auxiliar na remoção dos braquetes cerâmicos. A eletrotermia, executada por um aparelho elétrico que transfere calor ao braquete com o objetivo de amolecer o adesivo e, consequentemente, soltar o acessório sob menor força, tem sido bastante estudada, evidenciando um horizonte positivo de uso rotineiro. Entretanto, ainda se observa certa imprecisão nos efeitos que este aquecimento pode trazer aos tecidos dentários, principalmente quanto a um potencial dano pulpar. O mesmo cuidado se faz necessário no que se refere ao emprego de laser de gás carbônico (CO 2 ) ou nd:yag para a descolagem de braquetes cerâmicos. Este método tem se mostrado viável e eficiente; entretanto as consequências sobre a temperatura intrapulpar ainda precisam ser mais bem avaliadas. Quando da fratura de braquetes de cerâmica durante a descolagem é comum a presença de resíduos deste material junto ao esmalte, necessitando ser removido por meio de brocas. A retirada dos restos cerâmicos deve ser realizada com instrumentos rotatórios diamantados de alta rotação, sob refrigeração com água, tomando cuidado para não lesionar a superfície do esmalte.
9 Ortodontia Clínica Tratamento com Aparelhos Fixos 621 A B C D E F 18.8 / Sequência para remoção de braquete cerâmico (A). Em B e C, retirada do excesso da resina proximal com broca multilaminada. Em D a F alicate removendo o braquete cerâmico após fratura longitudinal deste.
10 622 Vellini / Cotrim / Ferreira REMOÇÃO DOS RESÍDUOS RESINOSOS A adequada retirada do aparelho fixo requer, além da remoção dos acessórios ortodônticos, a cuidadosa e completa retirada dos remanescentes de compósito que permaneceram aderidos à superfície de esmalte (Fig. 18.9). Este procedimento não é fácil de ser realizado devido à coloração semelhante do esmalte e do compósito comumente usado, além da proximidade da estrutura gengival. De qualquer forma, essa deve ser uma etapa bastante criteriosa, uma vez que deixar restos de adesivo nos dentes dos pacientes é totalmente inaceitável. Este procedimento necessita de tempo e destreza, não podendo ser executado sem o devido cuidado. A B 18.9 A e B / Resíduo de compósito após a retirada dos braquetes. Observar, que de forma ideal, ele permanece aderido ao esmalte. Entre os meios de remoção do adesivo, os alicates raspadores específicos com ponta de vídia ou titânio e os alicates saca-braquete representam uma forma rápida de se retirar quantidades espessas de resina. A ponta plástica apoia-se na superfície oclusal ou incisal, enquanto a ponta metálica raspa os restos resinosos, que devem ser removidos aos poucos. Não é aconselhável que se tente retirar grandes quantidades de adesivo em um só golpe. No entanto, mesmo utilizado de modo criterioso, este método é considerado um dos mais danosos às estruturas dentais, pois pode causar depressões no esmalte; por isso deve ser evitado. O uso do raspador periodontal manual ou do extrator de cálculo pode ser menos iatrogênico e mais eficiente como auxiliar na remoção dos restos de resina, porém também pode causar prejuízo ao esmalte. A maneira mais aceita para a remoção do remanescente resinoso do esmalte é a utilização de brocas carbide tungstênio lisas e multilaminadas, com até 12 lâminas, preferencialmente em baixa rotação (Fig 18.10). Elas devem ser aplicadas de modo intermitente, como um pincel, alcançando-se o esmalte sem, no entanto, danificá-lo. O momento em que se dá a completa eliminação da resina é facilmente notável, desde que se trabalhe em campo seco, visto que o aspecto fosco do adesivo sendo cortado pela broca contrasta nitidamente com o brilho do esmalte.
11 Ortodontia Clínica Tratamento com Aparelhos Fixos / Remoção de resíduos de compósito com broca multilaminada tronco cônicas de carbine e ponta arredondada ( Jet kk 2158 ou Komet H22GK ).
12 624 Vellini / Cotrim / Ferreira Uso de alta rotação é possível, mas deve ocorrer de modo ainda mais cuidadoso e, mesmo assim, haverá maior remoção de esmalte dental e menor lisura da superfície remanescente. Menores velocidades com menor vibração sobre o elemento dental podem ser obtidas com contra-ângulo redutor (Fig ) / Contra-ângulo redutor (Kavo-Koncept 1:5). REMOÇÃO DO APARELHO DE SUPERFÍCIES ARTIFICIAIS (RESTAURAÇÕES E COROAS) A presença de faces vestibulares em resina, tanto de restaurações diretas, coroas provisórias ou coroas Veneer, requerem mais cuidado na remoção dos resíduos resinosos. Esta pode ser feita de modo semelhante ao realizado em estrutura natural, entretanto com grande cuidado, uma vez que o adesivo e a superfície de resina são, na verdade, o mesmo material. Portanto, esta eliminação passa a se comportar como uma escultura da face vestibular. A eventual retirada excessiva de material poderá levar à necessidade de troca da restauração ou peça protética. As faces metálicas apresentam baixa adesividade, sendo necessária a bandagem do dente. Os principais cuidados durante a remoção do aparelho fixo são a preservação da integridade do metal e o novo polimento da superfície, que pode ser feito com pontas de borracha abrasivas específicas para este fim. Já as superfícies em porcelana são cada dia mais comuns na rotina clínica de um ortodontista. No procedimento de colagem, a porcelana tem sua superfície asperizada com pontas abrasivas e/ou jateadas com óxido de alumínio, tratadas com ácido fluorídrico e silanizadas. Além do dano no preparo da superfície, a adesão obtida é de tal magnitude que a remoção dos braquetes costuma causar prejuízos irrecuperáveis a estas estruturas, como trincas e fraturas. Estes danos podem ser minimizados e mascarados com polimento pós-remoção, empregando-se pontas de borracha específicas para polimento de porcelana. O paciente deve estar ciente desses fatos.
13 Ortodontia Clínica Tratamento com Aparelhos Fixos 625 POLIMENTO E ACABAMENTO Após a eliminação dos resíduos resinosos, é indicada a finalização do procedimento de remoção do aparelho, realizando-se o acabamento da superfície de esmalte, por meio de um polimento dental. Recomenda-se que, antes do início do polimento, seja realizada a secagem completa dos dentes para verificação detalhada de possíveis resíduos ainda remanescentes. Quando presentes, estes podem ser retirados com discos de lixa de acabamento, em granulações média, fina e ultrafina, sempre em baixa rotação. O acabamento pode ser feito com solução de branco de Espanha e taça de borracha comum, ou com ponta de borracha específica para polimento de esmalte, obtendo-se desta maneira melhores resultados (Fig ). Um polimento complementar pode ser realizado com pasta apropriada e minifeltro, sempre aplicados com materiais novos e em boas condições. A B A e B / Acabamento da superfície do esmalte com borracha de polimento (Shofu Ceramisté). Antes mesmo da instalação dos recursos de contenção, o ortodontista deve fazer um exame físico minucioso das estruturas dentais e periodontais, visando ao diagnóstico de possíveis lesões de cáries iniciais ou alterações gengivais com acúmulo de cálculos. A identificação destas indesejáveis alterações permitirá que seja solicitado que o paciente retorne para acompanhamento clínico. De qualquer forma, é recomendável indicar um enxaguatório bucal à base de flúor por todo o período de contenção. O clareamento dental é cada dia mais desejado pelos pacientes, principalmente no momento de remoção do aparelho fixo. Orientar e ponderar sobre esta conduta junto ao paciente e seus responsáveis é interessante.
14 626 Vellini / Cotrim / Ferreira Leituras sugeridas Bennett CG, Shen C, Waldron JM. The effects of debonding on the enamel surface. J Clin Orthod. 1984;18(5): Bishara SE, Fehr DE. Comparisons of the effectiveness of pliers with narrow and wide blades in debonding ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993;103(3): Bishara SE, Olsen ME, Vonwald L, Jacobsen JR. Comparison of the debonding characteristics of two innovative ceramic bracket designs. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116(1): Bishara SE, Trulove TS. Comparisons of different debonding techniques for ceramic brackets: an in vitro study. Part I. Background and methods. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990;98(2): Bishara SE, Trulove TS. Comparisons of different debonding techniques for ceramic brackets: an in vitro study. Part II. Findings and clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990;98(3): Chevitarese O, Ruellas ACO. Braquetes ortodônticos: como utilizá-los. 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