PADRONIZAÇÃO DA ABORDAGEM DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO

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1 DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS PADRONIZAÇÃO DA ABORDAGEM DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO Pronto Atendimento Preparado pelo Dr. Caio César Carvalho Nardelli Supervisão: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler Discutido em reunião aberta em março de

2 A. INTRODUÇÃO O edema do pulmão resulta do fluxo aumentado de líquidos, provenientes dos capilares pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos, que se acumulam nestas regiões ao ultrapassarem a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, comprometendo a adequada troca gasosa alvéolo-capilar. O aumento do fluxo de fluídos pelos capilares devese à elevação da pressão hidrostática como ocorre na disfunção cardíaca aguda ou ao aumento da permeabilidade, como na síndrome do desconforto respiratório agudo. (1) O edema agudo de pulmão cardiogênico (EAPC) é uma forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo uma emergência clínica que se manifesta por um quadro de insuficiência respiratória de rápido início e evolução. Está associado a um elevado risco à vida do paciente, tanto pelo quadro pulmonar agudo como pela doença cardiovascular subjacente. (2) Em relação à etiologia do EAPC, um estudo israelense mostrou, que 85% dos pacientes apresentavam previamente doenças isquêmicas do coração, 70% apresentavam hipertensão arterial sistêmica prévia, 53% eram valvopatas e 52% diabéticos. Os fatores descompensadores mais comuns foram: emergência hipertensiva, fibrilação atrial aguda, equivalente isquêmico cardíaco e infarto agudo do miocárdio. (3) A abordagem terapêutica do EAPC deve ser direcionada para identificação e remoção de quaisquer causas precipitantes de descompensação. Entretanto devido à natureza aguda do problema, são necessárias inúmeras medidas iniciais inespecíficas que visam à rápida estabilização clínica do paciente. Estas medidas objetivam o suporte respiratório e a diminuição da pressão capilar pulmonar através do uso de substâncias venodilatadoras (nitratos), diuréticos de alça e morfina. (4) B. OBJETIVOS Estabelecer um protocolo de conduta clínica para avaliação e tratamento do EAPC no Pronto Atendimento do Hospital Sírio-Libanês. Priorizar o emprego das melhores evidências da literatura atual, visando segurança, efetividade e praticidade clínica. 2

3 C. PROCEDIMENTOS UTILIZADOS. Busca na literatura pelo Medline e nas bases de literatura médica Cochrane e OVID, procurando por revisões sistemáticas, meta-análises, diretrizes de prática clínica, estudos controlados duplo-cegos, revisões e estudos de coorte, utilizando os seguintes termos: Acute pulmonary edema; treatment; differential diagnostic; diagnos*; incidence; prevalence; continuous positive airway pressure; bilevel positive airway pressure;cardigenic shock; hypotension. Resultados: 18 trabalhos listados; excluídos 2 por falta de pertinência ao contexto clínico focado. As referências bibliográficas são citadas numericamente anexas ao grau de recomendação A, B, C ou D e a outras informações em que são pertinentes. O critério de classificação do grau de recomendação (que é relacionado à força de evidência científica do trabalho) por nós utilizado é semelhante ao adotado pelo Projeto Diretrizes desenvolvido pela Associação Médica Brasileira. Por se tratar de projeto de implementação local de padronização de condutas, a comissão editorial assume, após atualização da busca na literatura, as recomendações de Diretrizes construídas por entidades idôneas com a metodologia de Classificação de Evidências, nos quais a análise das tabelas evidenciárias é transparente, como recomendações tipo "A". Todos os graus de recomendação, incluindo-se o "D", são baseados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D deve-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência. A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na tabela I e são resumidas a seguir: A Meta-análises, Ensaios Clínicos Aleatorizados, Diretrizes baseadas em Evidência B Outros Ensaios Clínicos ou Estudos Observacionais C Relatos ou séries de casos D Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, 3

4 estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma didática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta. Tabela I Nível de Evidência I Revisão Sistemática e Meta-análise de Ensaios Controlados e Aleatorizados Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo Confiança pequeno Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos bem desenhados. Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro Aleatorizado e Controlado Estudo Diagnóstico com Alta Sensibilidade e/ou Especificidade Diretriz nacional ou internacional editada por instituição idônea, construída e bem documentada com a metodologia de classificação de evidências. II Outros Ensaios de intervenção com resultados all or none Revisão Sistemática de Estudos de Coorte Estudo de Coorte Estudo de Coorte de cuidados médicos recebidos outcomes research Revisão Sistemática de Estudos de Caso Controle Estudo Caso Controle Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos cujo desenho gera chance de viés. Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro que é Aleatorizado ou Controlado Estudo Diagnóstico que é Aleatorizado ou Controlado sem Padrão Ouro III Série de casos Estudo Diagnóstico (estudo de Padrão Ouro ou estudo Aleatorizado ou estudo Controlado) Grau de Recomendação A Há evidências, cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência I, diretamente aplicáveis à população alvo, que mostram consistência geral dos resultados, que suportam a recomendação. B Há evidências cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência II, diretamente aplicáveis à população alvo, e que mostram consistência geral dos resultados ou há evidências extrapoladas de estudos de nível de evidência I, que suportam a recomendação. C Há evidências cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência III, diretamente aplicáveis à população alvo, que mostram consistência geral dos resultados e que suportam a recomendação. IV Consenso ou opinião de especialista Diretrizes construídas sem a metodologia de classificação de evidências D Recomendações extraídas de estudos não analíticos, de diretrizes construídas sem a metodologia de classificação de evidências, de séries de casos e de opinião de especialista. 4

5 D. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico do EAPC na sala de emergência é clínico, com base na história clínica e exame físico. Porém o exame clínico inicial é limitado para indentifição de um possível fator desencadeante do evento, sendo fundamental para isso a realização de exames complementares(4). 1.História Clínica e Exame Físico. Dispnéia de início agudo ou que piora agudamente; Antecedente de doença cardiovascular; Tosse e expectoração de aspecto róseo; Taquipnéia, sudorese, cianose, agitação e ansiedade; Tiragem intercostal e infraclavicular; Ausculta pulmonar com estertores crepitantes difusos com ou sem roncos. / sibilos. 2.Exames Complementares. Radiografia de tórax: Demostra alterações no parênquima pulmonar compatíveis com edema alveolar. Em pacientes com alterações morfológicas prévias do parênquima a congestão pulmonar é menos evidente. (5). Eletrocardiograma : Exame fundamental para identificação de síndromes coronarianas agudas e de taqui e bradiarritimias. (6) Ecocardiograma transtorácico : Deve ser realizado na sala de emergência, porém, quando o fator precipitante é nítido sua realização pode ser adiada (Recomendação A). O ecocardiograma transesofágico é recomendado para melhor esclarecimento de alterações detectadas pelo ecocardiograma transtorácico, como por exemplo, na suspeita de rotura de cordoalhas tendíneas. (7) 5

6 Exames laboratoriais. Troponina I ou T e CKMB. (8) Hemograma; Uréia, creatinina, sódio e potássio. Gasometria arterial. E. TRATAMENTO 1.Suporte Respiratório Não Invasivo. I. Oxigenioterapia: consiste na oferta de o 2 através de máscara facial aberta. É a primeira de linha de suporte respiratório, deve ser mantida enquanto o material para ventilação não invasiva é preparado. O fluxo inicial deve estar entre 5 a 10 l/min. (4) (RECOMENDAÇÃO A) II. Ventilação não invasiva: A aplicação de pressão positiva nas vias aéreas através de máscara facial fechada foi o grande avanço na terapia inicial do EAPC. O benefício da pressão positiva está relacionado à redução da pré e pós carga melhorando o desempenho contrátil do ventrículo esquerdo. Em relação ao pulmão, a pressão positiva em vias aéreas aumenta a complacência pulmonar devido ao recrutamento das unidades alveolares previamente colabadas. As duas formas de aplicação de pressão positiva em vias aéreas, de forma não invasiva, são: Pressão positiva contínua (CPAP): É uma forma de ventilação que consiste na aplicação de uma pressão única durante todo ciclo respiratório, seu uso no EAPC deve ser iniciado com pressão entre 5 e 10 cmh 2 O podendo alcançar até no máximo 12,5 cmh 2 O. (Recomendação A) Ventilação em binível pressórico: É uma forma de ventilação que consiste na alternância de uma pressão positiva menor durante a expiração e uma pressão positiva maior durante a inspiração, oferecendo um auxílio inspiratório, reduzindo assim o trabalho 6

7 respiratório do paciente de forma direta. A pressão inspiratória inicial deve estar entre 8 e 10 cmh 2 O alcançando no máximo 12,5cmH 2 0. As duas formas de ventilação não invasiva, de acordo com vários estudos realizados, principalmente com pressão positiva contínua, aceleram a melhora clínica e gasométricas e diminuem a necessidade de intubação orotraqueal e posterior ventilação mecânica quando comparadas com a oxigênioterapia convencional. (9,10,11,12) 2. Suporte Ventilatório Invasivo : Pacientes em EAPC, a intubação orotraqueal é indicada na presença de rebaixamento do nível de consciência, aparecimento de sinais clínicos de fadiga da musculatura respiratória associados a hipoxêmia refratária e acidose respiratória. Essa conduta pode ser tomada inicialmente em pacientes com infarto agudo do miocárdio com indicação de angioplastia primária, naqueles com taquiarrítimias e necessidade de cardioversão elétrica e em pacientes com choque cardiogênico. 3. Medicamentoso: As drogas de primeira linha para o tratamento do EAPC são os nitratos, diuréticos de alça e morfina. (4) Nitratos: o nitrato mais frequëntemente usado é o dinitrato de isossorbida, na dose de 5mg sub lingual a cada 5 minutos, desde que a pressão arterial sistólica se mantenha acima de 90 mmhg. Sua ação benéfica resulta da diminuição da pré e pós carga melhorando o desempenho sistólico do ventrículo esquerdo. (13,14) (Recomendação A) Diuréticos : A Furosemida é usada na dose de 0,5 até 1mg por kilograma de peso, por via intravenosa. Se o paciente já fez uso desta droga no dia do evento, o dobro da dose já usada deve ser aplicada. Caso o paciente tenha insuficiência renal oligo-anúrica, uma dose de 7

8 por minuto. (13) Drogas inotrópicas como a dobutamina na dose de 2 20 microgramas por kilo 100 a 200 mg deve ser aplicada lentamente. A resposta inicial esperada é a melhora do desconforto respiratório devido à venodilatação. Esta se inicia em torno de 5 minutos após a aplicação e após 20 a 30 minutos ocorrerá a diurese propriamente dita. Dentro de 20 minutos da aplicação do diurético, se não houver resposta diurética ou melhora do desconforto respiratório, o dobro da dose inicial deve ser aplicada. (15,16) (Recomendação A) Morfina : A morfina é uma droga de grande auxílio na terapêutica do edema pulmonar pois promove venodilatação, reduz o retorno venoso em até 40 %, diminui a ansidade do paciente, reduz sua descarga adrenérgica e conseqüentemente a pós carga. A dose usada é de 1 a 3 mg a cada 5 minutos, devendo-se monitorizar o nível de consciência, a frequência cardíaca, a pressão arterial e náuseas. (17) (Recomendação A) Se após o uso inicial destas drogas o paciente continuar desconfortável, vasodilatadores venosos e arteriais em infusão contínua podem ser administrados. O nitroprussiato de sódio na dose de 0,1 até 5 microgramas por minuto pode ser infundido se o paciente não apresentar história prévia de coronariopatia, dor torácica ou alterações isquêmicas no eletrocardiograma atual. Caso haja algum indicativo de coronariopatia a droga utilizada será a nitroglicerina inicialmente com 5-10 microgramas até microgramas por minuto são utilizadas em doentes que têm disfunção ventricular esquerda com quadro clínico refratário ou no paciente hipotenso bem perfundido. (18) Em pacientes em edema agudo de pulmão associado a choque cardiogênico deve-se realizar a intubação orotraqueal precoce e priorizar o uso de drogas vasopressoras como a noradrenalina na dose 0,5 a 30 microgramas por kilo por minuto, intravenosa ou dopamina na dose 5 a 15 micrograma por kilo por minuto, intravenosa, até a estabilização da pressão arterial. Atingida a estabilidade hemodinâmica, iniciar o uso de diuréticos e cogitar a associação de vasodilatadores. (4) 8

9 Início/piora súbita dispnéia Antecedente de cardiopatia Tosse expectoração rósea Taquipnéia,sudorese,taquicardia EC difusos com roncos/sibilos. EDEMA AGUDO DE PULMÃO (Diagnóstico Clínico) Considerar Asma DPOC Causas não cardiológicas do EAP SALA DE EMERGÊNCIA Membros inferiores pendentes PA s > 90 mm Hg 5mg Isordil SL 5/5 min até máximo de 15mg Oxigenioterapia: máscara (5-10 L/min) Oximetria de pulso (Sat O 2 > 90%) Monitoração cardíaca contínua Acesso venoso periférico Exames laboratoriais (HMG, CKMB, troponina*, Ur, Cr, Na, K, Gaso arterial, RX tórax) Procurar causa história e exame físico / ECG Ventilação não-invasiva com máscara facial, inicialmente usando CPAP (10 cm H 2 O) SEM CHOQUE COM CHOQUE Furosemida 1 Morfina 2 Estabilização da PA Noradrenalina 6 / dopamina 7 CONSIDERAR INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL MANUTENÇÃO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO: PA s > 100: Nitroglicerina 3 / Nitroprussiato de Sódio 4 Hipotensão arterial sem choque ou disfunção do VE: Dobutamina 5 Considerar realização ECO transtorácico Piora do quadro clínico (fadiga respiratória e do nível de consciência, saturação O 2 < 90%) Melhora do quadro clínico (padrão respiratório confortável e saturação O 2 > 90%) Considerar no IAM com supra ST intubação orotraqueal precoce Retirada lenta da assistência ventilatória com gradativa da pressão positiva 1) 0,5-1,0 mg/ Kg IV (Se paciente c/ insuf. renal: mg lentamente. Repetir dobro da dose inicial se não houver resposta) 2) 1,0-3,0 mg cada 5 min. (Monitorizar nível de consciência, freqüências respiratória e cardíaca e náuseas) 3) 5,0 a 10,0 µg/ min. até µg/ min. (Dor torácica ou qualquer indicativo de insuficiência coronariana) 4) 0,1 até 5,0 µg/ Kg/ min. (Somente se o paciente não apresentar nenhuma evidência de insuficiência coronariana) 5) 2,0-20,0 µg/ Kg/ min. 6) 0,5 a 30 µg/ min IV 7) 5,0 a 15,0 µg/ Kg/ min IV *Troponina/ CKMB: Repetir entre 6 e 8h do início do evento. 9

10 F. Bibliografia 1.Braunwald, E. Colucci, WS, Grossman, W. Clinical aspects of heart failure: high-output heart failure; pulmonary edema. In: Braunwald, E, ed. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia/London/Toronto/Montreal/Sydney/Tokyo, W.B. Saunders Company, 1997; Schuster, D.P. Pulmonary edema: Etiologies and pathogenesis. In: Rippe, J.M.; Irwin, R.S.; Cerra, F.B., ed. Intensive Care Medicine. Boston/New York/london, Little, Brown and Company, p Edoute CM, Roguin A, Behar D, Reisner SA. Prospective evalution of pulmonary edema.crit. Care Med 2000; 28: Advanced Cardiac Life Support. 2 th ed.dallas. American Heart Association.Hypotension/Shock/Pulmonary Edema 1997; Gluecker T, Capasso T, Schnyder P. Clinical and radiologic features of edema pulmonary. Radiographics 1999;19: Rude RE, Poole WK, Muller JE.Eletrocardiographic and clinical criteria for recoggnition of acute myocardial infarction based on analysis of patientes.am J Cardiol 1983; 52: Bentancur AG, Rieck J, Koldanov R, Dankner RS. Acute pulmonary edema in the emergency department: clinical and echocardiographic survey in an aged population.am J Med Sci 2002;323: Adams JE, Bordor GS, Davila roman VG. Cardiac troponina I: a marker with high specificity for cardiac injury. Circulation 1993; 88: Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA.Treatment of severe pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask.n Engl J Med 1991;325: Lin M, Yang YF, Chiang HT, Chiang BN, Chetlin MD.Reapraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema- Short term results and long term follow up.chest 1995; 1o7: Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona Ra, Cimini DM,Hill NS.Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema.crit Care Med 1997; 25: Park M, Lorenzi G, Feltrin MI, Viecili PRN, Leite PF, Mansur AJ.Oxigenioterapia, pressão positiva contínua em vias aéreas ou entilação não invasiva em dois níveis de pressão no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico. Arq Bras Cardiol 2001; 76: Hoffan JR, Reynolds S. Comparasion of nitroglycerin, morfine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema.chest 1987;92: Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faberg Z,Golik A Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low dose furosemide plus low dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary edema. Lancet 1998; 351: Pickkers P, Dormans TPJ, Russel FGM, Smits P. Direct vascular effects of furosemide in humans.circulation 1997; 96: Brater DC. N Engl J Med 1998; 339: Visara LA, Leaman DM, Zelis R. The effects of morfine on venous tone in patientes with acute pulmonary edema. Circulation 1976;54: Berkowitz C, Mckeever L, Croke RP, Gunnar RM. Comparative responses to dobutamine and nitroprusside in patientes with chronic low cardiac failure.circulation 1997;56: