A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO UNIVERSO DO AUTISMO THE COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY IN THE UNIVERSE OF AUTISM

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1 A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO UNIVERSO DO AUTISMO 1 THE COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY IN THE UNIVERSE OF AUTISM Flaviane Garcia Pires (UNIVAG) 1 Carolina Pardo Moura Campos Pereira de Souza (UNIVAG) 2 Resumo: Este artigo apresenta o olhar da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em pacientes autistas. O objetivo é compreender como ocorre o desenvolvimento de crianças com o transtorno dentro do processo da terapia cognitivo-comportamental; identificar ações terapêuticas com o uso de técnicas específicas utilizadas durante o decorrer dos anos, voltado para esse transtorno. Apontar mudanças e definições descritas por diversos teóricos, a partir dos estudos de Kanner, até chegar à atualidade na qual, muitos teóricos vinculam o tratamento do autismo a uma intervenção eficaz dentro da abordagem cognitiva comportamental. Para o desenvolvimento do artigo foi utilizada pesquisa bibliográfica. Palavras-Chave: Terapia Cognitivo-Comportamental. Autismo infantil. Desenvolvimento. Intervenções Terapêuticas. Abstract: This article presents the views of cognitive-behavioral therapy in autistic patients. The objective is to understand how development occurs in children with autism, using the process of cognitive-behavioral therapy, to identify therapeutic actions with the application of specific techniques directed to this disorder that have been utilized over the years. To point out changes and definitions described by various theorists based on the studies of Kanner up to the present where, many theorists link the treatment of autism to an effective intervention through the cognitive behavioral approach. Bibliographic research was the instrument used for the production of this article. Key-Words: Cognitive-behavioral therapy. Infantile autism. Development. Therapeutic interventions. Este trabalho apresenta o olhar da TCC para os pacientes autistas, definido como um transtorno comportamental, de acordo com descrições clínica, diagnósticos, etiologias, avaliações, pressupostos teóricos da Terapia Cognitivo-Comportamental, bem como os aspectos terapêuticos e tratamentos deste transtorno. Também será feito um breve apanhado histórico sobre o surgimento das terapias denominadas, atualmente, de cognitivo-comportamental. O objetivo é compreender a visão da Terapia Cognitivo-Comportamental em pacientes autistas, por ser uma área de constantes discussões, e apontar técnicas terapêuticas utilizadas no decorrer dos anos, voltado para o tratamento deste transtorno. Este artigo trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva. 1 Graduanda em Psicologia pelo UNIVAG - Centro Universitário. 2 Orientadora Professora Especialista do Curso de Psicologia do UNIVAG - Centro Universitário.

2 2 O autismo é um distúrbio de desenvolvimento humano estudado pela ciência há mais de 60 anos, mas sobre o qual ainda permanecem, dentro da esfera da ciência, divergências e várias questões por responder. De acordo com Assumpção Jr (2007) e Leboyer (1995), foi a partir das definições de Leo Kanner em 1943, que houve a primeira conceituação do autismo, como uma síndrome psicótica, relacionada a fenômenos da linha esquizofrênica. Este descreveu sob o nome distúrbios autísticos do contato afetivo, um quadro caracterizado por autismo extremo, comportamentos do tipo obsessivo com tendência a mesmice, movimentos estereotipados e ecolalia, repetição involuntária de palavras ou frases que ouviu caracterizada por alterações de linguagem, representadas pela ausência de finalidade comunicativa. Ainda, conforme os autores, em 1944, Hans Asperger, descreveu sob o nome psicopatologia autística da infância, na qual as crianças são bastante semelhantes às descritas por Kanner, porém sem nenhum retardo no desenvolvimento da linguagem. Atribui-se tanto a Kanner quanto a Asperger o conceito do autismo. Segundo Watson (2008), em 1995, o Dr. Simon Baron-Cohen, propôs uma nova teoria sobre o autismo. Ele sugeriu que, muitas pessoas com autismo sofriam de cegueira mental, isto é, a incapacidade de entender que as outras pessoas têm seus próprios pensamentos e emoções, com dificuldade em entender o ponto de vista, as idéias ou sentimentos alheios. É essa incapacidade de relacionar-se às diferenças na maneira de pensar dos outros, que resulta nas dificuldades sociais e comunicativas dos autistas. O transtorno autista era caracterizado por uma dificuldade no contato com as pessoas, uma ligação especial aos objetos, linguagem sem função comunicativa, dificuldades no contato e na comunicação interpessoal. A descrição de Kanner em 1943 organizava-se em torno do transtorno, que é a incapacidade das crianças em desenvolver e estabelecer relações interpessoais e em reagir de forma normal às situações, desde o inicio da vida. Esse transtorno é definido como um conjunto de sintomas visualizado, como uma doença específica de origem orgânica, com implicações neurológicas e genéticas. É considerado um dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, definido pela presença de desenvolvimento atípico que se manifesta antes de três anos, e pelo tipo característico de funcionamento anormal, em três áreas do desenvolvimento: interação social, comunicação e comportamento. Trata-se de uma condição crônica que inicia sempre na infância, e afeta com freqüência, mais meninos do que meninas, cerca de quatro vezes mais comum em meninos. Pode-se verificar na literatura, que alguns autores, em suas abordagens, preferem ver o autismo hoje, vinculado à questão cognitiva, ao contrário da idéia difundida até meados dos anos

3 3 70, que a doença tinha suas origens em problemas de relações afetivas entre mãe e filho, o que levaria ao comprometimento do contato social. Sendo assim, na atualidade é raro, autores, por mais diversas que sejam suas linhas teóricas, os que não considerem o autismo dentro de uma abordagem cognitiva. Entretanto, pelos conceitos, temos de certa forma, remeter ao autismo a partir de um universo cognitivo-comportamental, para que possa ser explorado delicadamente e para que as possíveis causas possam ser estabelecidas dentro das possibilidades atuais. Deste modo, o autismo manifesta-se através de uma tríade de perturbações: social; linguagem e comunicação; pensamento e comportamento. Atualmente é um tema de constantes discussões, inclusive, com muitos filmes de sucessos. Mesmo com tantas informações, o autismo ainda surpreende pela diversidade de características que pode apresentar, e pelo fato de, na maioria das vezes, a criança autista ter uma aparência normal. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A Terapia cognitivo-comportamental vem crescendo muito nas últimas décadas e despertando o interesse de diversos profissionais. De acordo com Sampaio (2005), a Terapia Cognitivo-Comportamental é uma forma de psicoterapia que foi cientificamente testada e vista como efetiva em mais de 300 pesquisas clínicas para diversos tipos de transtornos. É uma terapia voltada para a resolução de problemas do paciente. Geralmente é breve e tem eficácia científica e experimental. De acordo com Serra (2008), a partir das definições de Beck, em 1960, houve transformações no tratamento de alguns transtornos, com a sua técnica cognitiva. Beck estabeleceu um novo começo para a avaliação da eficácia das psicoterapias; isto incentivou novas conquistas e expandiu os limites da psicoterapia. Na visão de Serra (2008, p. 11), a terapia cognitiva reflete um sistema integrado, combinado a um modelo de personalidade, e de psicopatologia a um modelo aplicado, que reúne princípios, técnicas e estratégias terapêuticas. Reflete um método diretivo e semi-estruturado, direcionado a resoluções de problemas. A terapia cognitiva é colaborativa, em um processo que ambos, terapeuta e paciente, têm papel ativo. Envolve uma relação genuína entre terapeuta e paciente, baseada na empatia terapêutica, é focal, requerendo uma definição concreta e específica dos problemas do paciente e das metas terapêuticas, objetivando dotar o paciente de um novo instrumento cognitivo e comportamental, através da prática regular.

4 4 De acordo com Bahls e Navolar (2004), o objetivo da Teoria Cognitiva é descrever a natureza de conceitos envolvidos em determinado transtorno, de maneira que, quando ativados dentro de contextos específicos, podem caracterizar-se como inadequados e disfuncionais. Alguns teóricos pioneiros na abordagem comportamental como Pavlov, Watson e Skinner, acreditavam que os psicólogos deveriam estudar apenas o comportamento observável e mensurável, para alterar comportamentos, durante o processo terapêutico. Com isso Skinner adicionou o esquema de reforço em seu repertório, ele oferecia recompensas a seus experimentos por se comportarem de maneira adequada. Diante disso, a terapia comportamental se concentra em manipulação de comportamentos e variáveis das pessoas, na crença de que todo comportamento, tanto os adequados quanto os inadequados são aprendidos. São os eventos no meio-ambiente que determinam os seus comportamentos-problema e o que os mantêm. Assim, um transtorno passa a ser entendido, como um conjunto de comportamentos que são analisados por meio do histórico, contingências e situações presentes. Conforme Silvares (2000), a terapia comportamental entende que o paciente é único, e seus problemas são produto de uma história particular. Isso humaniza o processo de terapia, pois se busca entender cada paciente e cada história, antes de propor qualquer intervenção. Os principais instrumentos do terapeuta comportamental são a análise funcional, sistemas de reforço, condicionamento, modelagem e o levantamento criterioso das variáveis que estejam relacionados aos comportamentos desejáveis e indesejáveis do paciente, e assim, é possível propor uma estratégia eficaz no alcance do bem-estar, para com isso instalar e aumentar a freqüência de comportamentos adequados. Portanto a abordagem cognitiva focaliza o trabalho terapêutico sobre os fatores cognitivos que estão na etiologia de determinado transtorno, enquanto a abordagem comportamental proporciona um entendimento dos fatores que os mantém, o que possibilita meios de alterar comportamentos inadequados. A Terapia Cognitivo-Comportamental integra técnicas e conceitos que vêm de duas principais abordagens, a cognitiva e a comportamental, terapias estas, que apresentam diversas aplicações no tratamento de diversos transtornos. Desta maneira, Leboyer (1995) considera que na abordagem cognitiva comportamental estão diversos teóricos que descrevem a eficácia desta abordagem, na intervenção de diversos transtornos, como o transtorno autista. O conceito de autismo infantil evoluiu, a partir de Kanner, de um quadro nosológico, para uma perspectiva comportamental, devido ao suporte de muitas etiologias a ele associado.

5 5 As primeiras alterações da concepção de pacientes autistas surgem a partir de Ritvo, citado por Assumpção Jr (1997) que relaciona o autismo a um déficit cognitivo, e o considera não uma psicose, mas sim um distúrbio do desenvolvimento. A partir desse pressuposto, Assumpção Jr (2007) considera que o autismo é descrito como uma síndrome comportamental, com causas múltiplas, decorrente de um distúrbio de desenvolvimento. É caracterizado por déficit na interação social. Não apresenta habilidades para se relacionar com o outro, atrelado com déficit de linguagem e alterações de comportamento. Assim, conforme Assumpção Jr (2007) e Luppi (2005), os autistas não conseguem organizar o pensamento para expressar-se com clareza; apresentam dificuldades em iniciar conversação, interpretar atitudes e expressões comunicativas em si mesmo e nos outros. E com relação às suas atividades e interesses, eles são resistentes a mudanças e mantêm rotinas e rituais. As rotinas e rituais para os autistas traduzem uma aptidão ou um sentimento para sentir-se confortável, o que torna sua vida previsível e mais segura. Nesse sentido, verifica-se que, ao investigar as cognições e contingências, deve-se deter atenção nos sentidos e sensações expressados pelos autistas, pois existe uma série de sintomas que não podem ser descartadas. Sendo assim, Verglas, citado por Caballo (2005) considera que, devido à diversidade de manifestações, foi necessário fazer uma classificação, diante das características comportamentais e etiológicas a qual as pessoas com autismo apresentam, reconhecendo-se, que é uma condição que se manifesta, em si mesma, com uma grande variabilidade. Existe uma característica que une vários tipos de autismo, o acentuado impedimento para estabelecer relações sociais adequadas, associado com problemas de linguagem. Devido a essas característica, para Schwartzman (1994), o autismo infantil, é uma síndrome definida comportamentalmente, às vezes apresenta graus com bastante variáveis de comprometimento, na qual se pode ou não demonstrar a presença de alguma condição neurológica. Dessa maneira, o autismo é um transtorno complexo. Devido a essa complexidade, o diagnóstico é difícil de ser estabelecido, razão pela qual, deve ser levado em consideração, tanto critérios clínicos quanto critérios neurofisiológicos e bioquímicos. Para American Psychiatric Association (APA, 2000), uma das características essenciais do autismo é a presença de um desenvolvimento anormal e deficiente da interação e comunicação social, que afeta tanto, as habilidades verbais quanto as não-verbais. De acordo com Leboyer (1995), a capacidade de simbolizar é ausente ou limitada, os termos abstratos não são empregados. A comunicação verbal é patológica; a expressão é anormal, e a compreensão da linguagem é limitada. A comunicação não-verbal é limitada, as expressões são ausentes, e a criança é incapaz de atribuir um valor simbólico aos gestos.

6 6 Sendo assim, Lampreia (2007) discorre que, para adquirir um símbolo, a criança precisa ser capaz de determinar a intenção comunicativa do outro e se engajar em imitação com inversão de papéis. Isso significa que a criança precisa ser capaz de compreender as intenções do adulto, com relação à sua própria atenção, ou estabelecer atenção compartilhada. Ela também precisa ser capaz de usar o novo símbolo com relação ao adulto, da mesma maneira e com o mesmo objetivo comunicativo que o adulto. Diante disso, a criança autista demonstra preferência pelo isolamento. É indiferente aos outros e, comumente, não reage à afeição e ao contato físico. O autismo é caracterizado por diversos distúrbios, como de percepção, com dificuldades para entender o que ouve; de desenvolvimento, nas esferas sociais, da linguagem e motoras; de relacionamento social, expresso pela ausência do olhar nos olhos, do sorriso social e do contato físico; de fala e de linguagem, ecolalia e movimentos estereotipados. Schwartzman (1994) discorre que, no momento lúdico, a criança autista demonstra falta de criatividade, e utiliza dos brinquedos de forma peculiar. É bastante freqüente que explore os objetos e brinquedos, os cheira e os leva à boca. Pode entreter-se durante horas, ao passar a mão sobre uma superfície qualquer ou em repetir tarefas, como montar um mesmo quebra-cabeça, ouvir uma mesma música ou assistir um mesmo filme. Os autistas apresentam comportamentos que conforme Williams e Wright (2008), em vez de ver o objeto como um todo, essas crianças concentram-se em partes individuais. Isto também está associado ao fato de não entender a essência. A criança concentra em determinado aspecto do objeto, em vez de usá-lo como um todo, e tem dificuldades para entender a essência e os significados das coisas. É fácil perceber que detalhes, padrões e experiências sensoriais tornam-se foco de sua atenção. Além dos autistas focarem a atenção em determinado objeto, podem apresentar uma série de comportamentos, como o de calma, mas também, muita agitação psicomotora. Podem mostrar ter pouca emoção, pouca simpatia; não aceitam aconchego de um colo, não imitam outra pessoa, não mostram sentimentos, têm dificuldade em se comunicar, não olham nos olhos. Possuem movimentos estereotipados com as mãos e com o corpo, fixam o olhar em objetos por períodos longos, têm hábito de morder-se e têm gosto restrito para alimentos. Estas manifestações comportamentais são as mais comuns, mas não são necessárias para um diagnóstico de autismo. O diagnóstico varia de grau leve ao severo, e sempre que solicitado, é importante que seja feito por um médico com experiência nesse transtorno. É feito através de avaliação do quadro clínico, por não existir testes laboratoriais para detectar o autismo. Geralmente os médicos solicitam exames para investigar possíveis doenças que apresentam em um quadro de autismo, como a síndrome do X-frágil e esclerose tuberosa.

7 7 A síndrome do X-frágil é a causa genética mais comum associadas ao autismo. É uma alteração cromossômica que afeta a linguagem e traz problemas comportamentais. A esclerose tuberosa é um crescimento anormal da célula de origem ectodérmica e mesodérmica; são tumores benignos e má formação de um ou mais órgãos, principalmente a pele, rins, SNC e coração. Raramente o diagnóstico médico é conclusivo antes dos três anos de idade. Diante dos diagnósticos, Schwartzman (1994) considera que a ressonância magnética fez algumas das descobertas mais importantes efetuadas acerca da estrutura do cérebro em indivíduos com autismo. Concluíram que o tamanho dos sexto e sétimo lóbulos cerebelares eram menores que em outras crianças de sua idade. Desta maneira, Verglas citado por Caballo (2005) considera que essas anormalidades podem causar funções cognitivas reduzidas, além de problemas nas atividades automáticas relacionadas. As causas do autismo são desconhecidas. Muitos autores acreditam que a origem esteja em anormalidades em alguma parte do cérebro, ainda não definida de forma conclusiva e, provavelmente, de origem genética. Estes acreditam que o autismo surge de uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Conforme Leboyer (1995), apesar da quantidade significativa de estudos acerca da etiologia do autismo, desde que esse transtorno foi descrito por Kanner, ainda são muito importantes os achados dos níveis sangüíneos elevados de serotonina (5-HT), dos portadores desse distúrbio. A serotonina é uma indolamina que foi identificada como neurotransmissor ao nível do sistema nervoso central, e está implicada no processo do sono, dor, agressividade, afetividade, entre outros. Isso sugere a regulação do sistema serotoninérgico, como importante contribuinte à fisiopatologia do autismo infantil. Ainda para o autor, os antipsicóticos denominados neurolépticos atípicos, em comparação com neurolépticos típicos, parecem ter perfis mais benignos, relacionados com efeitos colaterais adversos. São interessantes as descrições de alterações da função da dopamina e da serotonina, em indivíduos com autismo infantil, bem como a afinidade significativa por receptores de dopamina e por receptores 5-HT dos neurolépticos atípicos. Isso autoriza tentativas de utilização dessas substâncias, no tratamento desse transtorno. Sendo assim, para avaliar de forma fidedigna uma criança autista, devem-se levar em consideração vários critérios, como delimitação das capacidades da criança, suas áreas fortes e fracas, e definir seus comportamentos. Existem várias avaliações utilizadas para a classificação do autismo e que permite ter um ponto de partida para identificar o nível em que a criança se encontra, além de um quadro geral de

8 8 seu desenvolvimento. Tem que ser considerado o histórico familiar e social, o ambiente em que esta criança está inserida e, principalmente, seu desenvolvimento cognitivo. O terapeuta deve estabelecer com que freqüência ocorre o comportamento, colocar metas e regras a serem cumpridas, escolher as técnicas para serem aplicadas, e avaliar se o processo e as intervenções apresentam uma resposta positiva. Esta avaliação é importante, pois se a criança não atingir os avanços esperados, o terapeuta deve reavaliar o plano de intervenção, pois o mesmo está falho para a demanda desta criança. As avaliações mais comuns são: a classificação internacional de doenças da organização mundial de saúde (CID-10), e o manual de diagnóstico e estatística de doenças mentais (DSM-IV). Segundo o DSM IV(APA, 2000), o transtorno autista, corresponde a distúrbios e condições físicas e mostra as dificuldades de quaisquer estudos a ela relativos. Considera-se que, mesmo com pesquisa diagnóstica, a inespecificidade dos dados obtidos é marcante, embora a associação com fatores biológicos seja indiscutível. As crianças com autismo atendem pelo menos seis dos seguintes critérios: -Problemas sociais: não usam adequadamente os comportamentos não-verbais, como gestos e expressões faciais; não conseguem se relacionar com crianças da mesma idade; não compartilham espontaneamente objetos ou interesses com os outros; não apresentam reciprocidade social ou emocional. -Problemas comunicativos: são lentos para falar; têm dificuldade para manter uma conversa; usam a mesma linguagem de modo repetido; não participam de atividades com crianças da mesma idade ou de jogos sociais. -Problemas comportamentais: são extremamente preocupados com um ou mais interesses; são inflexíveis e não gostam de mudar a rotina; repetem os movimentos ou os modos; preocupam-se com as peças dos objetos. De acordo com o CID-10 (2008), o autismo infantil é considerado um transtorno global do desenvolvimento, caracterizado por um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos; apresenta uma perturbação, característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. Williams e Wright (2008) consideram algumas avaliações importantes no diagnóstico: - Entrevista para diagnóstico de autismo, modificada (ADI-R); uma entrevista com pais que dura cerca de três horas; - Programação de observação para diagnóstico de autismo, genérico (ADOS-G); uma avaliação lúdica com crianças, que dura cerca de uma hora; - Entrevista diagnóstica para transtornos sociais e de comunicação (DISCO); uma entrevista com pais, que dura cerca de 4 horas;

9 - Lista de verificação para autismo em crianças entre 12 e 36 meses de idade (CHAT); trata-se de uma avaliação breve de aproximadamente 10 minutos, para verificar coisas como brincadeira de faz-de-conta, o gesto de apontar para mostrar interesse e atenção conjunta; - Avaliação do desenvolvimento como escala de inteligência Wechsler para crianças- modificada (WISC-R); uma avaliação em que a criança faz vários testes. Dessa maneira Bereohff (1991) considera que a avaliação do autismo deve ser fundamentalmente ideográfica, pois não se trata de descobrir leis gerais de funcionamento psicológico, mas de investigar e analisar as características de comportamento individual em interação com um ambiente determinado. De acordo com Elias e Assumpção Jr. (2008), as manifestações clínicas variam em termos de níveis de gravidade. Algumas crianças, conhecidas como autistas de alto funcionamento, podem chegar a se desenvolver de maneira parcial e relativamente independente, e apresentar nível intelectual dentro da normalidade, o que lhes permitem condições de manifestarem-se em relação às suas percepções de qualidade de vida. A qualidade de vida é um conceito subjetivo, que inclui a percepção do indivíduo em sua posição na vida, no contexto cultural e no sistema de valores em que vive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Ainda segundo Elias e Assumpção Jr (2008, p. 298): Quando portadora de melhores níveis de desenvolvimento, essas crianças poderão se adaptar ao ambiente e desenvolver melhor índice de qualidade de vida, entendida aqui, quanto ao bem-estar referente ao grau de satisfação em vários domínios das suas vidas. O objetivo de avaliar a qualidade de vida de crianças autistas e verificar se suas percepções diferem ou não das percepções de crianças normais, de mesma idade, sexo e grupo social. A intervenção no autista tem-se tornado possível, graças a sua identificação cada vez mais cedo. A identificação tem sido feita com base em dificuldades específicas na orientação para estímulos sociais, contato social, atenção, imitação motora e jogo simbólico. Para tal intervenção, é importante o ambiente de ensino favorecedor e estratégias para a generalização dos ambientes naturais; programas estruturados e rotina; abordagem funcional para comportamentos considerados problemáticos e transição assistida para a pré-escola. Além disso, Elias e Assumpção Jr.(2008) lançam mão de que, também procurou-se assegurar o envolvimento dos pais, através do ensino de técnicas de terapia e grupos de pais; o envolvimento de pares com desenvolvimento típico, como promotores de comportamento social e modelos, assim como a terapia ocupacional. Assim, o tratamento para autistas é centrado, num primeiro momento em uma intervenção medicamentosa com uso de doses baixas de neurolépticos, vinculados a problemas comportamentais que reduzem os sintomas de agitação, agressividade, irritabilidade e as repetições, 9

10 e em dosagens mais altas podem reduzir a hiperatividade, retração e a instabilidade emocional, eles reduzem a quantidade do neurotransmissor dopamina no cérebro. Em 2006, o Alimentar e Drug Administration (FDA), aprovou um novo medicamento antipsicótico, a risperidona, para irritabilidade em crianças e adolescentes autistas entre 5 e 16 anos. É o primeiro medicamento aprovado especificamente para comportamentos relacionados ao autismo, como agressão, hostilidade, autoflagelo e agitação, e tende a ter menos efeitos colaterais que os medicamentos mais antigos. O uso de psicofármacos não é tratamento exclusivo, junto a esse tratamento é de extrema importância o tratamento com uma equipe multidisciplinar. Dentre vários autores, Bereohff (1991) e Schwartzman (1994) acreditam que não há cura para o autismo, mas com tratamento, os autistas podem levar uma vida melhor. Por meio de equipes multidisciplinares, há condições para ajudar o desenvolvimento da criança autista a melhorar a comunicação e as habilidades físicas e sociais. Dessa maneira, o mais adequado para crianças autistas é um tratamento que inclui escolas especializadas e apoio dos pais. As crianças, geralmente, desenvolvem-se melhor, em instituições educacionais bem estruturadas, com um programa de inclusão para pessoas com necessidades especiais, em que professores sejam treinados adequadamente e que tenham experiência em lidar com o quadro clínico do autismo. Programas comportamentais podem reduzir a irritabilidade, agressividade, medos e os rituais, assim como promover um desenvolvimento mais apropriado. Sendo assim Silvares (2000, p.231) diz: A avaliação comportamental é intrinsecamente vinculada ao tratamento. Intervenções bem sucedidas confirmam hipóteses levantadas; intervenções que não levam ao resultado esperado fazem com que se reformulem hipóteses ou os procedimentos empregados. O programa de tratamento é considerado mais importante do que o rotulo diagnóstico, apesar de este ter sua utilidade, especialmente para os pais, por freqüentemente diminuir seu sentimento de culpa e eventualmente brecar a procura de novos profissionais. Nesse sentido, a Terapia Cognitivo-Comportamental oferece meios para que, a criança e os pais durante o processo terapêutico, possam utilizá-las em seu próprio benefício. Conforme Sampaio (2005), na TCC utiliza-se técnicas para manter os resultados obtidos na terapia, além de aplicá-las em novos problemas futuros que podem surgir. No enfoque cognitivo comportamental, por meio de um manejo comportamental bem elaborado, é possível ter um resultado de melhora do quadro geral autístico. Utiliza-se os princípios da TCC, como aprendizagem, reforço e modelação comportamental. Diante desse pressuposto, Guilhardi (2001) descreve que, alguns comportamentos dos autistas podem ser mantidos por conseqüências, como atenção excessiva dos pais ou cuidador que faz parte do cotidiano da criança. A criança, por meios de ganhos secundários, sente um certo tipo de prazer quando emite aquele determinado comportamento; ou ainda, porque a emissão de um 10

11 11 comportamento, como auto-agressão, pode servir para a retirada de uma situação em que a criança não quer estar, como fazer uma tarefa escolar. Ainda o autor, a intervenção comportamental não será baseada na descrição do transtorno, mas sim, nos comportamentos que a criança emite, avalia-se sua funcionalidade no ambiente, bem como seu desenvolvimento social. Desse modo, a função do terapeuta cognitivo-comportamental é estar sempre atento ao processo terapêutico; levantar todos os comportamentos que são emitidos pela criança, fazer uma análise funcional (antes, durante e depois) dos comportamentos adequados e inadequados, para saber o que mantém cada um destes comportamentos; não aceitar a priori, comportamentos característicos de uma criança autista como dificuldade de interação social, de comunicação, comportamentos agressivos, entre outros. Deve-se estabelecer um plano de ação que seja eficaz para mudar o repertório comportamental. Conforme Baer citado por Guilhardi (2001, p. 73) discorre: Crianças com autismo precisam de habilidades de linguagem, habilidades sociais, habilidades de resolver problemas, e habilidades de autocuidado. Elas também precisam estar livres de auto-agressão, agressão, e autoestimulação. O profissional de psicologia, nesse momento, apresenta o plano de intervenção, baseado no que foi mapeado dentro das dificuldades apresentadas. Para efeito de intervenção, considera-se a tríade de dificuldades nos pacientes autistas: - Dificuldade de Comunicação: dificuldade em utilizar, com sentido todos os aspectos da comunicação verbal e não-verbal. Incluem-se gestos, expressões faciais, linguagem corporal e ritmo. Portanto, dentro das variações de graus do autismo, pode-se encontrar uma criança sem linguagem verbal e com dificuldades na comunicação, por qualquer outra via, como ausência de gestos e expressões faciais, e pode-se também, encontrar crianças que apresentam linguagem verbal, porém repetitiva, ou seja, ecolalia, e não comunicativa. - Dificuldade de Sociabililização: este aspecto é tido como o mais significativo dentre vários autores, e o mais fácil de gerar falsas interpretações. É a dificuldade de se relacionar com o outro, a incapacidade de mostrar sentimentos, emoções e a dificuldade em discriminar diferentes pessoas. Apesar de muitas vezes a criança autista aparentar ser afetiva, por aproximar das pessoas abraçando-as, na verdade ela adota uma postura sem diferenciar as pessoas, lugares ou momentos. Este comportamento é repetitivo e não tem nenhum tipo de cunho emocional. Essa dificuldade de se relacionar, é que faz com que os autistas tenham uma pobre consciência da outra pessoa; e pela falta de capacidade de imitar, dificulta o aprendizado. - Dificuldade de usar a imaginação (pensamento e comportamento): caracterizam-se pela rigidez e inflexibilidade as várias áreas do pensamento, linguagem e comportamento. Percebe-se

12 12 essa dificuldade nos comportamentos obsessivos, falta de aceitação das mudanças, dificuldades em processos criativos e a forma de brincar desprovida de criatividade. Ao considerar esses fatores, há uma necessidade de executar técnicas educativas bem estruturadas, onde sejam estabelecidas as metas a atingir em cada uma dessas áreas, de acordo com o repertório de cada criança. Essas técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental têm como objetivo, propiciar o desenvolvimento adequado e compatível com as potencialidades e a faixa etária do paciente, funcionalidade, independência, que permite assim, uma maior autonomia e interação do autista com o meio. Assim é estabelecido um plano terapêutico individual, na qual é definida uma agenda diária com uma programação para a criança autista. Diante desse pressuposto, ocorre que muitas pessoas têm a tendência a ver o autismo como uma grande tragédia, e os pais das crianças autistas experimentam um contínuo desapontamento em todos os estágios do ciclo de vida da família e da criança. Os pais, em dado momento, deverão fazer mudanças radicais em suas opiniões sobre o significado do autismo, para desenvolver uma melhor convivência com toda a situação que vivenciam. Williams e Wright (2008) consideram que quando a criança recebe o diagnóstico de autismo, a família constata que é preciso fazer adaptações. Inevitavelmente, a criança será tratada de modo distinto, o que é difícil para os pais e os demais familiares. Esse processo fica menos árduo, quando as pessoas libertam seus medos e passam a compreender mais sobre o que leva a criança a comportar-se de modo incomum. É importante desenvolver estratégia e crenças positivas. Ao atender crianças autistas, Silvares (2000) considera que o objetivo dos trabalhos com essas crianças está baseado no repertório e nas necessidades atuais, bem como nas suas famílias. Assim, procuram-se condições que melhor contribuam para o seu desenvolvimento, que permita uma maior autonomia e independência possível, e promovam sua aceitação em diferentes meios e uma interação mais satisfatória com a sociedade em que estão inseridas. Para um trabalho terapêutico satisfatório é importante a psicoterapia e o uso de técnicas terapêuticas. Antes de aplicar uma determinada técnica deve-se usar o PORTAGE, escala de desenvolvimento que permite a avaliação nas áreas de linguagem, cognição, cuidados próprios, sociabilização e coordenação motora, fornecendo a idade de desenvolvimento em cada uma dessas áreas e uma idade de desenvolvimento geral. De acordo com Mello (2001), as técnicas mais usadas para intervenções terapêuticas em pacientes autistas são: - TEACCH (Tratamento e educação para crianças autistas e com distúrbios correlatados da comunicação): foi desenvolvido nos anos 60 pela faculdade de medicina da Carolina do Norte, EUA. Atualmente é muito utilizado por ser uma técnica que se baseia na organização do ambiente físico por meio de rotinas e sistemas de trabalho, de forma a adaptar o ambiente, para tornar mais

13 13 fácil para a criança compreendê-lo, assim como compreender o que se espera dela. Através da organização do ambiente e das tarefas da criança, essa técnica visa desenvolver a independência e habilidades sociais da criança, de modo que ela necessite do professor para o aprendizado, mas que possa também, passar grande parte de seu tempo, ocupando-se de forma independente, das tarefas organizadas em agendas, quadros ou painéis. É um programa individualizado, levando em conta, tanto os pontos fortes como fracos da criança. - ABA (Análise aplicada do comportamento): o tratamento comportamental do autismo visa ensinar à criança, habilidades que ela não possui, através da introdução destas habilidades por etapas. Cada habilidade é ensinada, em geral, em esquema individual, apresentando-a associada a uma indicação ou instrução. Quando necessário, é oferecido algum apoio que deverá ser retirado, tão logo seja possível, para não tornar a criança dependente dele. A resposta adequada da criança tem como conseqüência a ocorrência de algo agradável para ela, o que na prática é uma recompensa. Quando a recompensa é utilizada de forma consistente, a criança tende a repetir a mesma resposta, até este comportamento fazer parte do repertório da criança. O ponto importante é tornar o aprendizado agradável para a criança e ensinar esta a identificar os diferentes estímulos. - PECS (Sistema de comunicação através da troca de figuras): foi desenvolvido para ajudar os autistas e pessoas com outros distúrbios de desenvolvimento a adquirir habilidades de comunicação. É usado primeiramente, com autista que não se comunicam ou que se comunica com baixa eficiência. A técnica consiste na aplicação de uma seqüência de seis passos, o material utilizado consiste em cartões com figuras que representam objetos e situações que a criança utiliza para expressar aquilo que deseja, ampliando o repertório comportamental da criança e servindo de instrumento de comunicação, quando a criança não possui o comportamento verbal necessário para interagir com o ambiente. Visa ajudar a criança a perceber que, através da comunicação, ela pode conseguir rapidamente as coisas desejadas, estimulando-a, assim, a comunicar-se, e muito provavelmente, a diminuir problemas de condutas. - CF (Comunicação facilitada): neste tipo de terapia, um facilitador segura a mão, o braço ou o ombro de uma criança autista e a ajuda digitar no teclado do computador, ou a ajuda na comunicação. Essa técnica não é considerada um tratamento válido para o autismo, além de bastante controverso, pois algumas pessoas dizem que é o facilitador que está se comunicando, e não a criança. - CARS (Escala de Classificação do Autismo Infantil): teste de observação para determinar a gravidade do autismo, que utiliza uma escala de 15 pontos para avaliar as habilidades de comunicação verbal, audição, uso do corpo e relações sociais da criança. - AIT (Integração Auditiva), foi desenvolvida inicialmente nos anos 70, e a idéia inicial, era que algumas das características do autismo seria resultado de uma disfunção sensorial, e

14 14 poderiam envolver uma sensibilidade anormal a determinadas freqüências de som. Na AIT a criança ouve música, por meio de fones de ouvido, com alguma freqüência de som eliminada através de filtros, durante dois períodos de meia hora por noite, durante 10 dias. Este tratamento ajudaria a pessoa a adaptar-se a sons intensos. Essa técnica é acompanhada de outros tratamentos ou terapias. - SI (Integração Sensorial), pode ser considerada como uma intervenção semelhante à integração auditiva, mas com atuação em outra área. É uma técnica que visa integrar as informações que chegam ao corpo da criança, por meio de brincadeiras que envolvem movimentos, equilíbrio e sensações táteis com objetivo de compreender e organizar sensações. - Relation Play, método que beneficia crianças com problemas de desenvolvimento. O método visa desenvolver o autoconhecimento da criança através da consciência de seu corpo e do espaço que a cerca, pelo ensino de movimentos conscientes. Nem todas as crianças atingem os objetivos, mas a utilização dessa técnica, possibilita uma interação muito agradável entre os pais e familiares das crianças autistas, o que nem sempre é muito fácil de conseguir, o que faz desta técnica um recurso valioso. Complementando as técnicas, Caldeira et al (2003) e Lampreia (2007) consideram importantes: - D.I.R. (Modelo baseado no Desenvolvimento, nas Diferenças Individuais e na Relação) é um modelo de intervenção que tem se desenvolvido, com a obtenção de resultados encorajadores, pelo ICDL (Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders), é um modelo de intervenção intensiva e global, que associa a abordagem Floor-time com o envolvimento e participação da família, com diferentes especialidades terapêuticas (integração sensorial, terapia da fala) e a articulação e integração nas estruturas educacionais. A abordagem Floor-time é um modo de intervenção interativa não dirigida, que tem como objetivo, envolver a criança numa relação afetiva. Os seus princípios básicos são: seguir a atividade da criança; entrar na sua atividade e apoiar as suas intenções, tendo sempre em conta as diferenças individuais e os estágios do desenvolvimento emocional da criança; através da expressão afetiva e das nossas ações, levar a criança a envolver-se e a interagir conosco; abrir e fechar ciclos de comunicação (comunicação recíproca); alargar experiências interativas da criança através do jogo; alargar a competências motoras e de processamento sensorial; adaptar as intervenções às diferenças individuais de processamento auditivo e visual, motor e modulação sensorial; tentar mobilizar em simultâneo os seis níveis funcionais de desenvolvimento. - DSP (Developmental Social-Pragmatic Model): defendem um modelo sócio pragmático desenvolvimentista e apresenta o modelo de intervenção. O modelo DSP defende, que é preciso focalizar a iniciação e a espontaneidade na comunicação, seguir o foco de atenção e motivação da criança, construir a partir do seu repertório comunicativo atual e usar atividades e eventos mais

15 15 naturais, como contextos. Adota uma abordagem desenvolvimentista e tem como objetivo principal permitir que a criança forme um sentido de si, como indivíduo intencional, interativo e desenvolva capacidades lingüísticas e sociais. Ele considera habilidades de desenvolvimento, tais como: atenção e foco, engajamento e relacionamento social, gesto não-verbal, afeto, resolução de problemas, comunicação simbólica, pensamento abstrato e lógico. Essas habilidades são chamadas de processos emocionais funcionais, por terem em sua base as interações emocionais iniciais. O tratamento visa ajudar a criança a estabelecer a seqüência de desenvolvimento que foi prejudicada e ajudá-la a tornar-se mais intencional e afetivamente conectada. Três áreas são enfocadas pelo DIR. Além do nível funcional de desenvolvimento que abrange as habilidades de desenvolvimento anteriormente citadas, ele também trata dos padrões motores, sensoriais e afetivos. Aqui é visto o grau de capacidade em cada modalidade sensorial, o que abrange a modulação e o processamento sensorial, o processamento sensório-afetivo, o planejamento motor e a seqüenciação. A terceira área envolve relacionamento e padrões de interação afetiva, avaliando em que medida os pais e outros compreendem o nível funcional da criança e suas diferenças individuais. - SCERTS (Social-Communication, Emotional Regulation, Transactional Support model of intervention) modelo de intervenção, comunicação-social, regulação emocional, apoio transacional para aumentar as habilidades sócio-emocionais e de comunicação. O modelo SCERTS dirige-se aos déficits subjacentes centrais, que afetam as crianças autistas: déficits em comunicação e linguagem, déficits no relacionamento social e reciprocidade sócio-emocional, déficits de processamento sensorial. Os déficits em comunicação e linguagem são abordados através da terapia da linguagem sócio-pragmática, que enfatiza o uso funcional das habilidades pré-verbais e verbais de comunicação, nas interações naturais e semi-estruturadas. Incluem estratégias para o uso de sistemas de comunicação não-verbais como imagens simbólicas. A abordagem desse modelo é altamente individualizada, dado que o perfil das crianças é muito heterogêneo e as famílias variam muito em termos de habilidades, recursos e apoio. O tratamento envolve estratégias clínicas na escola e em casa, com o apoio e treinamento da família. Diante de diversas técnicas, a aprendizagem é um ponto significativo no universo do autismo. Essas crianças podem aprender por meio de memorização e não por intuição. Sendo rígida em seu estilo de aprendizagem, essas crianças talvez sejam incapazes de transferir o aprendizado para outra situação. De acordo com Mello (2001), a educação é uma das ferramentas para ajudar uma criança autista em seu desenvolvimento. Na maioria dos métodos de educação especializados para crianças autistas, inicia-se por um processo de avaliação, para poder selecionar os objetivos estabelecidos por área de aprendizado. A forma de levar a criança aos objetivos propostos, variam conforme o

16 16 método adotado, mas na grande maioria dos métodos, a seleção de um sistema de comunicação, que seja realmente compreensível para a criança, tem tanta importância quanto às estratégias adotadas. Assim Mello (2008, p. 40) descreve: A educação vista dessa forma tem como meta ensinar tanto matérias acadêmicas quanto coisas que outras crianças costumam aprender através da própria experiência, como comer e vestir-se de forma independente. Além destas técnicas o terapeuta, segundo Guilhardi (2001), deve atuar de forma a garantir a ocorrência de contingências para a manutenção dos novos comportamentos, as quais devem ser adequadas, presentes e contínuas, e gradualmente o reforço retirado, à medida que o comportamento desejado esteja fortalecido e dentro do repertório comportamental esperado da criança. Importante também lembrar que, a decisão de que classes de comportamentos é preciso instalar não é arbitrário, esta decisão deve estar pautada na possibilidade de ampliação da vivência da criança autista. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este artigo procurou trazer informações a respeito do universo autista na terapia cognitivocomportamental e as bases nas quais se fundamenta a prática desta abordagem. Para tanto, foi necessário usar os conceitos e as técnicas da TCC para intervenção do transtorno autista. A priori, pôde-se compreender que a TCC é uma abordagem eclética, ao integrar conceitos e técnicas de duas abordagens diferentes tanto no que se refere aos pressupostos teóricos quanto na forma como se dá a prática psicoterápica. A Terapia Cognitiva aborda os fatores cognitivos, como os principais fatores envolvidos na etiologia dos transtornos. Já a abordagem comportamental, valoriza os fatores ambientais e a forma como se dá a interação de um organismo com o meio. Apesar das divergências iniciais entre estas abordagens, ocorreu o que foi conhecido como a revolução cognitiva na Psicologia, à quais muitos pesquisadores e psicoterapeutas aderiram. Pesquisas na área e a própria prática da TCC mostra que, apesar das diferenças, a integração destas duas abordagens apresentam resultados satisfatórios e demonstra viabilidade. O olhar da TCC coloca o autismo em uma condição que prossegue da infância até a idade adulta. Contudo, todas as crianças com autismo continuarão a demonstrar progresso no seu desenvolvimento, ao usar da teoria e técnicas da TCC a muito que pode ser feito para ajudá-las, bem como a seus familiares. É muito difícil para a maioria dos pais, receberem um diagnóstico de autismo. O impacto emocional sobre a família é imensurável. É importante lembrar que todas as crianças com autismo,

17 17 se estimuladas e tiverem um tratamento adequado, poderão ter uma vida com um pouco mais de autonomia, porém com algumas limitações. Considerar o mundo do ponto de vista do outro, parece ser muito difícil para a maioria dos indivíduos com autismo. Se tentarmos imaginar a incapacidade de compreender como alguém se sente, pensa ou de levar em conta seu ponto de vista, percebemos como o mundo deve parecer confuso, assustador e como as interações sociais devem ser difíceis. Portanto, não é nenhuma surpresa, que os autistas tenham um comportamento distinto de outras crianças. Crianças com autismo parecem ter grande dificuldade em reunir informações para entender a essência do que se passa ao seu redor, na sociedade ou do que se espera delas. Elas podem não entender o significado geral quando estão diante dos detalhes, mas se preocupam com elas. Essa dificuldade em entender a essência, aplica-se ao uso da linguagem pela criança, bem como a sua compreensão de figuras, histórias, eventos e objetos. O transtorno autista se traduz em manifestações comportamentais, com expressões atípicas de controlar. Para uma melhor afetividade em seu tratamento, é importante a elaboração e execução de técnicas estruturadas dadas a carência de repertórios comportamentais nas crianças, com este transtorno. O autismo infantil é um transtorno complexo, e exigem que as abordagens multidisciplinares sejam efetivadas e que visem a priori, questões educacionais, sociais e médicas, para tentar estabelecer um quadro clínico bem definido com prognósticos precisos e intervenções terapêuticas eficazes. São descritos também nesse artigo, algumas das estratégias que podem ser usadas para ajudar no controle de comportamentos. O mais importante não é usar determinada estratégia, mas sim, empregar uma abordagem flexível e ponderada para tratar os problemas que surgem. Cada vez mais, abrem-se os horizontes para o atendimento às crianças autistas, e assim, valorizam-se a potencialidade e não a incapacidade do ser humano. Com isso a sociedade como um todo em especial os autistas, só podem beneficiar-se com os interesses de acadêmicos, professores e pesquisadores nesta área. REFERÊNCIAS APA, American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4.ed. Washington, DC: APA, ASSUMPÇÃO JR. F. B. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Infantil. São Paulo: Lemos Ed; 1997.

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