Diretrizes de Atenção. à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) VERSÃO PRELIMINAR MINISTÉRIO DA SAÚDE

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1 VERSÃO PRELIMINAR Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa MINISTÉRIO DA SAÚDE Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) Brasília DF

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3 VERSÃO PRELIMINAR Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) F. Comunicação e Educação em Saúde Brasília DF 2013

4 4 Ministério da Saúde

5 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa 2013 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <http://www.saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1ª edição exemplares Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência SAF/Sul, Trecho 2, Edifício Premium, Torre 2, bloco F, térreo, sala 11 CEP: Brasília/DF Site: <www.saude.gov.br> Coordenação Dário Frederico Pasche Vera Lúcia Ferreira Mendes Organização Mariana Fernandes Campos Vera Lúcia Ferreira Mendes Revisão Técnica: Jacy Perissinoto Mariana Fernandes Campos Ruth Ramalho Ruivo Palladino Vera Lúcia Ferreira Mendes Colaboradores Cleonice Alves Bosa Daniela Fernanda Marques Fernanda Prada Machado Jacy Perissinoto José Salomão Schwartzman Maria América Coimbra de Andrade Marisa Furia Silva Rogério Lerner Ruth Ramalho Ruivo Palladino Silvia Maria Arcuri Projeto Gráfico e diagramação Alisson Sbrana Fotos Acervo Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência Normalização Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília : Ministério da Saúde, , p. : il. - (Série F. Comunicação e Educação em Saúde) 1. Transtornos do Espectro do Autismo. 2. Saúde pública. 3. Políticas públicas. CDU Catalogação na fonte Coordenação-Geral de Documentação e Informação Editora MS 5

6 Ministério da Saúde Prefácio A Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência (NY, 2007), promulgada pelo Estado Brasileiro pelo decreto em 25/08/09, resultou numa mudança paradigmática das condutas oferecidas às Pessoas com Deficiência, elegendo a acessibilidade como ponto central para a garantia dos direitos individuais. A Convenção, em seu artigo 1º, afirma que a pessoa com deficiência é aquela que têm impedimentos de longo prazo, de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas. Desde então, o Estado brasileiro tem buscado, por meio da formulação de políticas públicas, garantir a autonomia; a ampliação do acesso à saúde; à educação; ao trabalho, entre outros, com objetivo de melhorar as condições de vida das pessoas com deficiência. Em dezembro de 2011 é lançado o Viver sem Limite: Plano Nacional de Direitos da Pessoa com Deficiência (Decreto de 17/11/11) e, como parte integrante deste programa, o Ministério da Saúde institui a Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência no âmbito do SUS (Portaria 793, de 24/04/12), estabelecendo diretrizes para o cuidado às pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva; regressiva ou estável; intermitente ou contínua. 6

7 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa Também em consonância com a Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, o governo brasileiro institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei de 27/12/12), sendo esta considerada Pessoa com Deficiência para todos os efeitos legais. Esse processo é resultado da luta de movimentos sociais, entre os quais entidades e associações de pais de pessoas com transtornos do espectro do autismo que, passo a passo, vêm conquistando direitos e, no campo da saúde, ajudando a construir equidade e integralidade nos cuidados das Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo. Esta Diretriz é um dos resultados da conjunção de esforços da sociedade civil e do governo brasileiro. Coordenado pelo Ministério da Saúde, um grupo de pesquisadores e especialistas e várias entidades, elaborou o material aqui apresentado, oferecendo orientações relativas ao cuidado à saúde das Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo, no campo da habilitação/reabilitação na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência. Vale ainda salientar que para que a atenção integral à pessoa com transtorno do espectro do autismo seja efetiva, as ações aqui anunciadas devem estar articuladas a outros pontos de Atenção da Rede SUS (atenção básica, especializada e hospitalar), bem como os serviços de proteção social (centros dia, residências inclusivas, CRAS e CREAS), e de educação. 7

8 Ministério da Saúde SUMÁRIO 1 OBJETIVO 2 METODOLOGIA 3 INTRODUÇÃO 4 INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO E SINAIS DE ALERTA 5 INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO 6 COMPORTAMENTOS ATÍPICOS, REPETITIVOS E ESTEREOTIPADOS COMO INDICADORES DA PRESENÇA DE TEA 7 DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DOS TEA 8 O MOMENTO DA NOTÍCIA DO DIAGNÓSTICO DE TEA 9 PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR: HABILITAÇÃO/ REABILITAÇÃO DA PESSOA COM TEA 10 APOIO E ACOLHIMENTO À FAMÍLIA DA PESSOA COM TEA 11 FLUXOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO E ATENDIMENTO DA PESSOA COM TEA NA REDE SUS REFERÊNCIAS

9 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa 1 Objetivo 9

10 Ministério da Saúde O objetivo desta diretriz é oferecer orientações às equipes multiprofissionais para o cuidado à saúde da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) e sua família, nos diferentes pontos de atenção da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência. 10

11 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa 2 Metodologia A elaboração das Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo foi uma ação conjunta de profissionais, pesquisadores e especialistas, com experiência reconhecida em diversas profissões da saúde e pertencentes a Sociedades Científicas e Profissionais. Esse grupo contou também com um representante da sociedade civil. A apresentação da problemática resultou de pesquisa bibliográfica em material nacional e internacional publicado nos últimos 70 anos, o que permitiu construir um pequeno, mas representativo resumo do estado da arte. As recomendações, por sua vez, também foram consequência de um trabalho de revisão crítica da experiência prática dos membros do grupo, cada um em sua especialidade de trabalho com as pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo. 11

12 12 Ministério da Saúde

13 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa 3 Introdução 3.1 Histórico O termo autismo foi introduzido na psiquiatria por Plouller, em 1906, como item descritivo do sinal clínico de isolamento (encenado pela repetição da auto-referência) frequente em alguns casos. Em 1943, Kanner reformulou o termo como distúrbio autístico do contato afetivo, descrevendo uma síndrome com o mesmo sinal clínico de isolamento, então observado num grupo de crianças com idades variando entre 2 anos e 4 meses a 11 anos. Ele apresentou as seguintes características, como parte do quadro clínico que justificava a determinação de um transtorno do desenvolvimento: 1) extrema dificuldade para estabelecer vínculos com pessoas ou situações; 2) ausência de linguagem ou incapacidade no uso significativo da linguagem; 3) boa memória mecânica; 4) ecolalia 1 ; 5) repetição de pronomes sem reversão; 6) recusa de comida; 7) reação de horror a ruídos fortes e movimentos bruscos; 8) repetição de atitudes; 9) manipulação de objetos, do tipo incorporação; 10) físico normal; 11) família normal. Em 1956, ele elege dois sinais como básicos para a identificação do quadro: o isolamento e a imutabilidade e confirma a natureza inata do distúrbio. O quadro do autismo passou, desde então, a ser referido por diferentes denominações, tendo sido descrito por diferentes 1 Genericamente, a ecolalia se caracteriza pela repetição sistemática de palavras ou sílabas do enunciado do interlocutor. 13

14 Ministério da Saúde sinais e sintomas dependendo da classificação diagnóstica adotada a partir dos dois sinais básicos estabelecidos por Kanner. O conceito do Autismo Infantil (AI), portanto, se modificou desde sua descrição inicial, passando a ser agrupado em um contínuo de condições com as quais guarda várias similaridades, que passaram a ser denominadas de Transtornos Globais (ou Invasivos) do Desenvolvimento (TGD). Mais recentemente, denominaram-se os Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) para se referir a uma parte dos TGD: o Autismo; a Síndrome de Asperger; e o Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especificação, portanto não incluindo Síndrome de Rett e Transtorno Desintegrativo da Infância. O autismo é considerado uma síndrome neuropsiquiátrica. Embora uma etiologia específica não tenha sido identificada, estudos sugerem a presença de alguns fatores genéticos e neurobiológicos que podem estar associados ao autismo (anomalia anatômica ou fisiológica do SNC; problemas constitucionais inatos, predeterminados biologicamente). Fatores de risco psicossociais também foram associados. Nas diferentes expressões do quadro clínico, diversos sinais e sintomas podem estar ou não presentes, mas as características de isolamento e imutabilidade de condutas estão sempre presentes. O quadro, inicialmente, foi classificado no grupo das psicoses infantis. Na tentativa de diferenciação da esquizofrenia de início precoce, prevaleceu o conceito de que os sinais e sintomas devem surgir antes dos 03 anos de idade, e os três principais grupos de características são: problemas com a linguagem; problemas na interação social; e problemas no repertório de comportamentos (restrito e repetitivo), o que inclui alterações nos padrões dos movimentos. 14

15 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa Sendo assim, duas questões tornaram-se evidentes: a importância da detecção precoce e a necessidade do diagnóstico diferencial. A primeira se refere a uma melhor definição de sinais, ou ainda, a uma possibilidade de identificação dos mesmos no período em que a comunicação e expressão individual e social começam a se moldar: primeiros meses de vida. Nesse ponto vale uma observação: a importância atribuída à dimensão intelectual se dá em detrimento do estudo da linguagem dessas pessoas, que aparece de forma genérica nos apontamentos sobre comunicação, privilegiada para descrever o sintoma básico do isolamento. Portanto, faz-se necessária a definição de indicadores de risco para o quadro, em várias dimensões. A segunda questão se refere à construção de protocolos econômicos e eficientes de diagnóstico e tratamento, separando os casos de transtornos do espectro do autismo de um quadro geral dos transtornos do desenvolvimento, como medida de ajuste à rede de cuidados à saúde nesses casos. 3.2 Epidemiologia Os dados epidemiológicos internacionais indicam uma maior incidência de TEA no sexo masculino, com uma proporção de cerca de 4,2 nascimentos para cada um do sexo feminino (Fombonne, 2009; Rice, 2007). A prevalência é estimada em um em cada 88 nascimentos (Centers for Disease Control and Prevention, 2012), confirmando a afirmação de que o autismo tem se tornado um dos transtornos do desenvolvimento mais comuns (Fombonne, 2009; Newschaffer et al., 2007). 15

16 Ministério da Saúde No Brasil, os estudos epidemiológicos são escassos. No Primeiro Encontro Brasileiro para Pesquisa em Autismo (EBPA - ufrgs.br/ebpa2010/), Fombonne (2010) estimou uma prevalência de aproximadamente 500 mil pessoas com autismo em âmbito nacional, baseando-se no Censo de Dentre os poucos estudos realizados, há um piloto (De Paula, Ribeiro, Fombonne e Mercadante, 2011) realizado em uma cidade brasileira, que apontou uma prevalência de aproximadamente 0,3% de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. De acordo com os próprios autores, dada a pouca abrangência da pesquisa, não existem ainda estimativas de prevalência confiáveis em nosso país. 3.3 Classificação e descrição Os sistemas internacionalmente utilizados na classificação desse quadro são o Código Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) e o Código Internacional de Funcionalidades (CIF). O CID-10 tem dois objetivos determinados: estudos epidemiológicos gerais e avaliação da assistência à saúde. O seu capítulo V trata dos Transtornos Mentais e Comportamentais, tendo uma subparte dedicada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico e, nesta parte, uma divisão relativa aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (F-84), na qual se alocam: o autismo infantil (F84-0), 16

17 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa o autismo atípico (F84-1), a síndrome de Rett (F84-2), a síndrome de Aspeger (F84-5), o Transtorno desintegrativo da Infancia (F84-3) e o Transtorno Geral do desenvolvimento não especificado (F84-9). Note-se que, nessa mesma subparte, se alocam: problemas no desenvolvimento de fala e linguagem (F-80); no desenvolvimento das habilidades escolares (F-81); e no desenvolvimento motor (F-82), compondo uma classificação geral dos problemas do desenvolvimento. A CIF, um sistema de classificação funcional, traz as dimensões das atividades (execução de tarefas ou ações por um indivíduo) e da participação (ato de envolver-se em uma situação vital) de cada pessoa, bem como os qualificadores de desempenho (aquilo que o indivíduo faz no seu ambiente atual/real) e de capacidade (potencialidade ou dificuldade de realização de atividades), nas seguintes áreas: Aprendizagem e aplicação do conhecimento Tarefas e Demandas Gerais Comunicação Mobilidade 17

18 Ministério da Saúde Cuidado Pessoal Vida Doméstica Relações e Interações Interpessoais Áreas Principais da Vida Vida Comunitária, Social e Cívica A CIF permite a identificação de facilitadores e barreiras dentre os Fatores Ambientais (físico, social e de atitude) peculiares a cada pessoa em diferentes momentos da vida: Produtos e Tecnologia (ex.: medicamentos; próteses) Ambiente Natural e Mudanças Ambientais feitas pelo Ser Humano (ex.: estímulos sonoros) Apoio e Relacionamentos (ex.: profissionais de saúde) Atitudes (ex.: de membros da família imediata) Serviços, Sistemas e Políticas (ex.: sistemas de educação e treinamento) 18

19 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa 19

20 Ministério da Saúde 4 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta A identificação de sinais iniciais de problemas possibilita a instauração imediata de intervenções extremamente importantes, uma vez que os resultados positivos em resposta a terapias são tão mais significativos quanto mais precocemente instituídos. A maior plasticidade das estruturas anátomo-fisiológicas do cérebro nos primeiros anos de vida, bem como o papel fundamental das experiências de vida de um bebê, para o funcionamento das conexões neuronais e para a constituição psicossocial, tornam este período um momento sensível e privilegiado para intervenções. Assim, as intervenções precoces em casos de TEA têm maior eficácia e contemplam maior economia, devendo ser privilegiadas pelos profissionais. Nas ações de assistência materno-infantil da Atenção Básica, por exemplo, as equipes profissionais são importantes na tarefa de identificação de sinais de alerta às alterações no desenvolvimento da criança. Há uma necessidade crescente de possibilitar a identificação precoce desse quadro clínico para que crianças com TEA possam ter acesso a ações e programas de intervenção o quanto antes. Sabe-se que manifestações do quadro sintomatológico devem estar presentes até os três anos de idade da criança, fator que favorece o diagnóstico precoce. 20

21 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa Assim, inventários de desenvolvimento das competências e habilidades, e de sinais de alerta para problemas são um importante material para instrumentalizar as equipes de saúde na tarefa de identificação desses casos. É importante observar não somente a presença ou ausência de uma competência e/ou habilidade, mas sua qualidade e frequência nos contextos de vida das pessoas. Entre os principais aspectos a serem observados, destacamos: 21

22 Ministério da Saúde De 0 a 6 Meses Interação Social Linguagem Indicadores do Desenvolvimento Infantil Por volta dos 3 meses de idade crianças passam a acompanhar e a buscar o olhar de seu cuidador. Em torno dos 6 meses de idade é possível observar que as crianças prestam mais atenção em pessoas do que em objetos ou brinquedos. Desde o começo, a criança parece ter atenção à (melodia da) fala humana. Após os 3 meses, ela já identifica a fala de seu cuidador, mostrando reações corporais. Para sons ambientais, apresenta expressões, por exemplo, de susto / choro/tremor. Desde o começo, a criança apresenta balbucio intenso e indiscriminado, bem como gritos aleatórios, de volume e intensidade variados, na presença ou na ausência do cuidador. Por volta dos 6 meses, começa uma discriminação nestas produções sonoras, que tendem a aparecer principalmente na presença do cuidador. No inicio, o choro é indiscriminado. Por volta dos 3 meses, há o início de diferentes formatações de choro: choro de fome, de birra, etc. Estes formatos diferentes estão ligados ao momento e/ ou a um estado de desconforto. Sinais de Alerta para TEA Criança com TEA pode não fazer isto ou fazer com frequência menor. Criança com TEA pode prestar mais atenção em objetos. Criança com TEA pode ignorar ou apresentar pouca resposta aos sons de fala. Criança com TEA pode tender ao silêncio e/ou a gritos aleatórios. Criança com TEA pode ter um choro indistinto nas diferentes ocasiões, e pode ter frequentes crises de choro duradouro, sem ligação aparente a evento ou pessoa. Brincadeiras As crianças olham para o objeto e o exploram de diferentes formas (sacodem, atiram, batem e etc.) Ausência ou raridade desses comportamentos exploratórios pode ser um indicador de TEA. Alimentação A amamentação é um momento privilegiado de atenção por parte da criança aos gestos, expressões faciais e fala de seu cuidador. Criança com TEA pode apresentar dificuldades nestes aspectos. 22

23 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa Indicadores do Desenvolvimento Infantil Sinais de Alerta para TEA Interação Social Começam a apresentar comportamentos antecipatórios (ex: estender os braços e fazer contato visual para pedir colo) e imitativos (por exemplo: gesto de beijo). Crianças com TEA podem apresentar dificuldades nesses comportamentos. De 6 a 12 Meses Linguagem Brincadeiras Alimentação Choro bastante diferenciado e gritos menos aleatórios. Balbucio se diferenciando; risadas e sorrisos. Atenção a convocações (presta atenção à fala materna ou do cuidador e começa a agir como se conversasse, respondendo com gritos, balbucios, movimentos corporais). A criança começa a atender ao ser chamada pelo nome. Começa a repetir gestos de acenos, palmas, mostrar a língua, dar beijo, etc. Começam as brincadeiras sociais (como brincar de esconde-esconde), a criança passa a procurar o contato visual para manutenção da interação Período importante porque serão introduzidos texturas e sabores diferentes (sucos, papinhas) e, sobretudo, porque será iniciado desmame. Crianças com TEA podem gritar muito e manter seu choro indiferenciado, criando uma dificuldade para seu cuidador entender suas necessidades. Crianças com TEA tendem ao silêncio e a não manifestar amplas expressões faciais com significado. Crianças com TEA tendem a não agir como se conversassem. Crianças com TEA podem ignorar ou reagir apenas após insistência ou toque. Crianças com TEA podem não repetir gestos (manuais e/ou corporais) frente a uma solicitação ou pode passar a repetilos fora do contexto, aleatoriamente. A criança com TEA pode precisar de muita insistência do adulto para se engajar nas brincadeiras. Crianças com TEA podem ter resistência a mudanças e novidades na alimentação. 23

24 De 12 a 18 Meses 24 Interação Social Linguagem Brincadeiras Alimentação Ministério da Saúde Indicadores do Desenvolvimento Infantil Aos meses as crianças apontam (com o dedo indicador) para mostrar coisas que despertam a sua curiosidade. Geralmente, o gesto é acompanhado por contato visual e, às vezes, sorrisos e vocalizações (sons). Ao invés de apontar elas podem mostrar as coisas de outra forma (ex: colocando-as no colo da pessoa ou em frente aos seus olhos). Surgem as primeiras palavras (em repetição) e, por volta do 18 o mês, os primeiros esboços de frases (em repetição a fala de outras pessoas). A criança desenvolve mais amplamente a fala, com um uso gradativamente mais apropriado do vocabulário e da gramática. Há um progressivo descolamento de usos congelados (situações do cotidiano muito repetidas) para um movimento mais livre na fala. A compreensão vai também saindo das situações cotidianamente repetidas e se ampliando para diferentes contextos. A comunicação é, em geral, acompanhada por expressões faciais que refletem o estado emocional das crianças (ex: arregalar os olhos e fixar o olhar no adulto para expressar surpresa, ou então constrangimento, vergonha ). Aos 12 meses a brincadeira exploratória é ampla e variada. A criança gosta de descobrir os diferentes atributos (textura, cheiro, etc.) e funções dos objetos (sons, luzes, movimentos, etc.). O jogo de faz-de-conta emerge por volta dos 15 meses e deve estar presente de forma mais clara aos 18 meses de idade. A criança gosta de descobrir as novidades na alimentação, embora possa resistir um pouco no início. Sinais de Alerta para TEA A ausência ou raridade deste gesto de atenção compartilhamento pode ser um dos principais indicadores de TEA. Crianças com TEA podem não apresentar as primeiras palavras nesta faixa de idade. Crianças com TEA podem não apresentar este descolamento/ sua fala pode parecer muito adequada, mas porque está em repetição, sem autonomia. Crianças com TEA mostram dificuldade em ampliar sua compreensão de situações novas. Crianças com TEA tendem a apresentar menos variações na expressão facial ao se comunicarem, a não ser alegria/ excitação, raiva ou frustração. A criança com TEA tende a explorar menos objetos e, muitas vezes, fixa-se em algumas de suas partes, sem explorar as funções (ex.: passar mais tempo girando a roda de um carrinho do que empurrando-o). Em geral, isso não ocorre no TEA. Crianças com TEA podem ser muito resistentes à introdução de novos alimentos na dieta.

25 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa Indicadores do Desenvolvimento Infantil Há interesse em pegar objetos oferecidos pelo seu parceiro cuidador. Olham para o objeto e para quem o oferece. Sinais de Alerta para TEA Crianças com TEA podem não se interessar e não tentar pegar objetos estendidos por pessoas ou fazê-lo somente após muita insistência. Interação Social A criança já segue o apontar ou o olhar do outro, em várias situações. Crianças com TEA podem não seguir o apontar ou o olhar dos outros; podem não olhar para o alvo ou olhar apenas para o dedo de quem está apontando. Além disso, não alterna seu olhar entre a pessoa que aponta e o objeto que está sendo apontado. De 18 a 24 Meses A criança, em geral, tem a iniciativa espontânea de mostrar ou levar objetos de seu interesse a seu cuidador. Nos casos de TEA, a criança, em geral, só mostra ou dá algo para alguém se isso reverter em satisfação de alguma necessidade imediata (abrir uma caixa, por exemplo, para que ela pegue um brinquedo em que tenha interesse imediato: uso instrumental do parceiro). Linguagem Por volta do 24 meses: surgem os erros, mostrando o descolamento geral do processo de repetição da fala do outro, em direção a uma fala mais autônoma, mesmo que sem domínio das regras e convenções (Por isso aparecem os erros ). Criança com TEA tendem a ecolalia. Os gestos começam a ser amplamente usados na comunicação. Crianças com TEA costumam utilizar menos gestos e/ou (continua...) a utilizá-los aleatoriamente. Respostas gestuais, como acenar com a cabeça para sim e não, também podem estar ausentes nessas crianças entre os 18 e 24 meses. 25 Brincadeiras Por volta de 18 meses, bebês costumam reproduzir o cotidiano por meio de um brinquedo ou brincadeira; descobrem a função social dos A criança com TEA pode ficar fixada em algum atributo do objeto, como a roda que gira ou uma saliência em que 25

26 Ministério da Saúde (continuação) De 18 a 24 Meses Linguagem Brincadeiras Alimentação Por volta do 24 meses: surgem os erros, mostrando o descolamento geral do processo de repetição da fala do outro, em direção a uma fala mais autônoma, mesmo que sem domínio das regras e convenções (Por isso aparecem os erros ). Os gestos começam a ser amplamente usados na comunicação. Por volta de 18 meses, bebês costumam reproduzir o cotidiano por meio de um brinquedo ou brincadeira; descobrem a função social dos brinquedos. (ex.: fazer o animalzinho andar e produzir sons) As crianças usam brinquedos para imitar ações dos adultos (dar a mamadeira a uma boneca; dar comidinha usando uma colher, falar ao telefone, etc.) de forma freqüente e variada. Período importante porque, em geral, é feito 1) o desmame; 2) começa a passagem dos alimentos líquidos/ pastosos, frios/mornos para alimentos sólidos/semi-sólidos, frios/quentes/ mornos, doces/ salgados/amargos; variados em quantidade; oferecidos em vigília, fora da situação de criança deitada ou no colo; 3) começa a introdução da cena alimentar: mesa/ cadeira/utensílios (prato, talheres, copo) e a interação familiar/social. parceiro). Criança com TEA tendem a ecolalia. Crianças com TEA costumam utilizar menos gestos e/ou a utilizá-los aleatoriamente. Respostas gestuais, como acenar com a cabeça para sim e não, também podem estar ausentes nessas crianças entre os 18 e 24 meses. A criança com TEA pode ficar fixada em algum atributo do objeto, como a roda que gira ou uma saliência em que passa os dedos, não brincando apropriadamente com o que o brinquedo representa. Em crianças com TEA este tipo de brincadeira está ausente ou é rara. Crianças com TEA podem resistir às mudanças, podem apresentar recusa alimentar ou insistir em algum tipo de alimento mantendo por exemplo, a textura, a cor, a consistência, etc. Podem, sobretudo, resistir a participar da cena alimentar. 26

27 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa De 24 a 36 Meses Linguagem Interação Social 27 Indicadores do Desenvolvimento Infantil Os gestos (olhar, apontar, etc.) são acompanhados pelo intenso aumento na capacidade de comentar e/ou perguntar sobre os objetos e situações que estão sendo compartilhadas. A iniciativa da criança em apontar, mostrar e dar objetos para compartilhá-los com o adulto aumenta em frequência. A fala está mais desenvolvida, mas ainda há repetição da fala do adulto em várias ocasiões, com utilização dentro da situação de comunicação. Começa a contar pequenas estórias; a relatar eventos próximos já acontecidos; a comentar sobre eventos futuros, sempre em situações de diálogo (com o adulto sustentando o discurso). Canta e pode recitar uma estrofe de versinhos (em repetição). Já faz distinção de tempo (passado, presente, futuro); de gênero (masculino, feminino); e de número (singular, plural), quase sempre adequadas (sempre em contexto de diálogo). Produz a maior parte dos sons da língua, mas pode apresentar erros ; a fala tem uma melodia bem infantil ainda; voz geralmente mais agudizada. A criança, nas brincadeiras, usa um objeto fingindo que é outro (um bloco de madeira pode ser um carrinho, uma caneta pode ser um avião, etc.). A criança brinca imitando os papéis dos adultos (de casinha, de médico, etc.), construindo cenas ou estórias. Ela própria ou seus bonecos são os personagens. A criança gosta de brincar perto de outras crianças (ainda que não necessariamente com elas) e demonstram interesse por elas (aproximar-se, tocar e se deixar tocar, etc.) Sinais de Alerta para TEA Os gestos e comentários em resposta ao adulto tendem a aparecer isoladamente ou após muita insistência. As iniciativas são raras, sendo um dos principais sinais de alerta de TEA. Crianças com TEA podem ter repetição da fala da outra pessoa sem relação com a situação de comunicação. Crianças com TEA podem apresentar dificuldades ou desinteresse em narrativas referentes ao cotidiano. Podem repetir fragmentos de relatos/narrativas, inclusive de diálogos, em repetição e independente da participação da outra pessoa. Crianças com TEA podem tender à ecolalia; distinção de gênero, número e tempo não acontece; cantos e versos só em repetição aleatória, não conversam com o adulto. Crianças com TEA raramente (continua...) apresentam este tipo de brincadeira ou o fazem de forma bastante repetitiva e pouco criativa. A ausência dessas ações pode indicar sinais de TEA; as crianças podem se afastar, ignorar ou limitar-se a observar 27 brevemente outras crianças à

28 De 24 a Canta e pode recitar uma estrofe de versinhos (em repetição). Já faz distinção de tempo (passado, presente, futuro); de gênero Ministério da Saúde (masculino, feminino); e de número (singular, plural), quase sempre adequadas (sempre em contexto de diálogo). Produz a maior parte dos sons da língua, mas pode apresentar erros ; a (continuação) fala tem uma melodia bem infantil ainda; voz geralmente mais agudizada. Brincadeiras Alimentação A criança, nas brincadeiras, usa um objeto fingindo que é outro (um bloco de madeira pode ser um carrinho, uma caneta pode ser um avião, etc.). A criança brinca imitando os papéis dos adultos (de casinha, de médico, etc.), construindo cenas ou estórias. Ela própria ou seus bonecos são os personagens. A criança gosta de brincar perto de outras crianças (ainda que não necessariamente com elas) e demonstram interesse por elas (aproximar-se, tocar e se deixar tocar, etc.). Aos 36 meses as crianças gostam de propor/ engajar-se em brincadeiras com outras da mesma faixa de idade. A criança já participa das cenas alimentares cotidianas: café da manhã/almoço/jantar; é capaz de estabelecer separação dos alimentos pelo tipo de refeição ou situação (comida de lanche/festa/almoço de domingo, etc.); início do manuseio adequado dos talheres; alimentação contida ao longo do dia (retirada das mamadeiras noturnas). Crianças com TEA podem tender à ecolalia; distinção de gênero, número e tempo não acontece; cantos e versos só em repetição aleatória, não conversam com o adulto. Crianças com TEA raramente apresentam este tipo de brincadeira ou o fazem de forma bastante repetitiva e pouco criativa. A ausência dessas ações pode indicar sinais de TEA; as crianças podem se afastar, ignorar ou limitar-se a observar brevemente outras crianças à distância. Crianças com TEA, quando aceitam participar das brincadeiras com outras crianças, em geral, têm dificuldades em entendê-las. Crianças com TEA podem ter dificuldade com este esquema alimentar: permanecer na mamadeira; apresentar recusa alimentar; não participar das cenas alimentares; não se adequar aos horários de alimentação; pode querer comer a qualquer hora e vários tipos de alimento ao mesmo tempo; pode passar por longos períodos sem comer; pode só comer quando a comida é dada na boca ou só comer sozinha, etc. 28

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