AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE SELANTE IONOMÉRICO MODIFICADO POR RESINA E ESCOVAÇÃO DENTÁRIA SUPERVISIONADA NA PREVENÇÃO DE CÁRIE OCLUSAL

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE SELANTE IONOMÉRICO MODIFICADO POR RESINA E ESCOVAÇÃO DENTÁRIA SUPERVISIONADA NA PREVENÇÃO DE CÁRIE OCLUSAL Amanda Oliveira Guimarães Natal/RN Março/2005

2 2 Amanda Oliveira Guimarães AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE SELANTE IONOMÉRICO MODIFICADO POR RESINA E ESCOVAÇÃO DENTÁRIA SUPERVISIONADA NA PREVENÇÃO DE CÁRIE OCLUSAL Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Odontologia Preventiva e Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com vistas à obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profª Dra. Iris do Céu Clara Costa Co-orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima Natal / RN Março/2005

3 3 DEDICATÓRIA Dedico mais esta conquista aos meus amados pais, Evaldo e Lúcia, às minhas amadas irmãs, Karine e Rafaella, ao meu amado noivo, Vladimir Barros, e aos meus também amados tios, Martinho e Maria. Amo todos vocês!

4 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, por estar sempre presente em todos os momentos da minha vida, dando-me força e coragem para enfrentar os obstáculos existentes ao longo do caminho. A minha orientadora e, acima de tudo, minha grande amiga, Iris do Céu Clara Costa, a quem agradeço de coração por tudo o que me foi feito desde que nesta cidade cheguei. Iris, querida, meus mais sinceros agradecimentos. Ao meu co-orientador, Kenio Costa de Lima, que me incentivou a desenvolver esta pesquisa e que contribuiu de forma grandiosa através dos seus ensinamentos e de seus fundamentos teóricos. À professora Maria Ângela F. Ferreira, tão presente durante todo o desenvolvimento deste trabalho, meu muito obrigada pela paciência na realização da análise estatística, por suas sugestões valiosas ao longo de todo o Curso e, finalmente, pelo seu entusiasmo, objetividade e sinceridade com que participa das discussões. A minha família, de quem tanto sinto falta pela distância física que nos separa. Obrigada a mainha, painho, Karine e Rafinha por terem sido uma das razões principais desta conquista e por continuarem sendo meus eternos incentivadores. Agradeço ainda, em especial, às minhas duas irmãs, Karine e Rafinha, por terem me dado a oportunidade e, conseqüentemente, o grande prazer de poder contar com suas ajudas, compartilhando das suas companhias em preciosos momentos deste trabalho. Ao meu amado noivo, Vladimir, pela sua contribuição emocional, pelo seu incentivo incondicional, pela compreensão nos instantes em estive ausente e, sobretudo, pela eterna paciência com que conduziu os momentos mais difíceis deste Curso. Meu amor, muito obrigada por ser essa pessoa maravilhosa que você é! Aos meus amados padrinhos, tio Martinho e tia Maria, que aqui me acolheram de maneira tão generosa e que, até então, vêm cuidando de mim com muito carinho e dedicação. Agradeço a vocês, de coração, por tudo que fizeram por mim.

5 5 A minha amiga, Isabelita Duarte Azevedo, pela enorme contribuição que me foi dada na execução deste trabalho. À aluna do Curso de Odontologia, Geórgia Costa, que muito me ajudou no desenvolvimento deste estudo, sobretudo no acompanhamento das crianças participantes. À bibliotecária, Cecília, pela sua presteza incondicional e amizade desenvolvida. À professora Shirley Suelky Soares Veras Maciel, por ter aceitado o convite para participar da banca examinadora deste trabalho. Ao colega de Curso José Ferreira Lima Júnior, pela sua preciosa participação na fase inicial da pesquisa. A minha querida amiga, Alzilene Lopes, pela avaliação radiográfica realizada. À amiga Wanessa Guerra, pela sua valiosa contribuição na fase final deste trabalho. Ao colega Marco Milagre, pelo apoio fotográfico. À professora Leda Quinderé, responsável pela Disciplina de Odontopediatria da UFRN, por ter disponibilizado a Clínica para o atendimento dos participantes. Aos colaboradores (Denter, SSWhite e 3M) que, generosos, forneceram a maior parte dos materiais utilizados nesta pesquisa. Aos diretores, professores, pais e alunos das escolas municipais que possibilitaram a realização desta pesquisa. Ao setor de transporte da UFRN, em especial à pessoa de Sr. Francisco, que tanto se empenhou em garantir o transporte das crianças para a Faculdade de Odontologia. À secretaria do Mestrado, na pessoa de Sandra, pela atenção que nos foi prestada durante o decorrer do Curso.

6 6 Ao Centro de Imagem Maxilo-Facial (CIM), por ter disponibilizado as processadoras radiográficas e, sobretudo, pela compreensão e apoio durante o decorrer do Curso. E a todos os amigos e colegas de turma, pelo prazer de compartilhar mais uma conquista em nossas vidas.

7 7 Ser feliz é ter o que fazer, ter algo para amar e ter o que esperar. Aristóteles

8 8 RESUMO O presente estudo teve por finalidade avaliar a eficácia de selante ionomérico modificado por resina (Vitremer ), comparado com a escovação dentária supervisionada na prevenção de cárie oclusal em molares permanentes de escolares da rede pública, na faixa etária de 5 a 7 anos, ao final de 12 meses. Um total de 91 crianças participou do estudo, sendo divididas aleatoriamente nos três grupos de investigação: grupo dos selantes (n=31), grupo da escovação supervisionada (n=30) e grupo controle (n=30). Ao final de 12 meses, registrou-se um total de perdas equivalente a 28,5% da amostra (26 crianças) e, embora não tenha havido diferença significativa entre essas perdas e os grupos estudados (p=0,6355), houve uma redução considerável da amostra. Os resultados mostraram que nenhuma das variáveis independentes estudadas (experiência atual de cárie, biofilme, sangramento, retenção do selante, posição do dente no arco e sexo) interferiu no desfecho final, e que não houve diferença significativa entre aplicar o selante em questão, realizar a escovação dentária supervisionada e não efetuar nenhuma intervenção (p=0,542). Estes resultados podem ter sido conseqüência das limitações encontradas ao longo do estudo, sobretudo no que se refere às perdas ocorridas em virtude de evasão escolar, transferência ou em decorrência do acidente na Escola Municipal Marise Paiva, afastando os alunos de suas atividades por aproximadamente um semestre, de modo que novas pesquisas necessitam ser desenvolvidas com o propósito de elucidar melhor os efeitos entre os tratamentos aqui realizados. Palavras-Chaves: selante, escovação supervisionada, prevenção, cárie oclusal.

9 9 ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the effectiveness during a twelve-month period, of resin-modified glass ionomer (Vitremer ) used as fissure sealants compared to supervised teeth brushing in the prevention of oclusal caries in permanent molars of public school children from 5 to 7 years of age. A total of 91 children participated in the study, being randomly divided up into three groups of investigation: group with sealant (n=31), group of supervised brushing (m=30), and control group (n=30). After 12 months, a total of 28.5% of losses in the sample of 26 children was registered, and although there wasn't a significant difference between these losses and the groups studies (p = ), there was a considerable reduction in the sample. The results showed that none of the independently studied variables (present caries experience, biofilm, bleeding, sealant retention, position of the tooth in the arch, and sex) interfered in the final results, and that there was no significant difference between applying the sealant in question, performing supervised dental brushing, or not intervening at all (p=0.542). These results could have been a consequence of the limitations found all through the study, especially relating to the losses occurred because of school evasion, transfer, or because of the accident in the Marise Paiva Municipal School, keeping students away for approximately one semester, so that a new research had to be developed so as to better clarify the effects among the treatments done there. Keywords: sealant, supervised brushing, prevention, oclusal caries.

10 10 LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro Variáveis dependentes e independentes analisadas no estudo. Natal, Tabela 1 Distribuição absoluta e relativa da amostra em relação aos grupos de intervenção e suas respectivas perdas ao final de 12 meses. Natal, Tabela 2 Distribuição absoluta e percentual das características iniciais da amostra em relação aos grupos de intervenção. Natal, Tabela 3 Tabela 4 Distribuição absoluta e percentual das variáveis independentes em relação à cárie oclusal ao final de 12 meses. Natal, Distribuição absoluta e percentual dos grupos estudados em relação à cárie oclusal após 12 meses. Natal, Tabela 5 Retenção do selante e sua relação com a presença/ausência de cárie dentária após 12 meses de sua aplicação. Natal,

11 11 SUMÁRIO RESUMO 08 ABSTRACT 09 LISTA DE QUADROS E FIGURAS INTRODUÇÃO REVISÃO REVISÃO DA LITERATURA Controle mecânico do biofilme Retrospectiva histórica do uso dos selantes REVISÃO SISTEMÁTICA Resultados Discussão Conclusão OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Delineamento do Estudo Caracterização da Amostra Randomização Coleta de dados Elenco das variáveis Intervenção clínica Análises dos dados Avaliação clínica Avaliação estatística Considerações Éticas RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS 57

12 12 1. INTRODUÇÃO Apesar das conquistas alcançadas com o avanço da Odontologia, a cárie dentária ainda continua sendo um problema de saúde pública não solucionado, embora sua prevalência venha registrando valores mais reduzidos nas últimas décadas 55. Percebe-se que as técnicas restauradoras utilizadas ao longo dos anos, baseadas essencialmente numa Odontologia curativa, não foram eficazes no controle desta doença, tornando evidente a necessidade do desenvolvimento crescente de atividades voltadas para este fim. Neste sentido, ainda fazendo parte do conjunto de ações associadas ao tratamento sintomático da cárie, as medidas preventivas que acompanhavam essas intervenções eram limitadas e comparáveis, praticamente, a ausência de tratamento, não contribuindo com a redução da cárie dentária entre aqueles que se beneficiaram do tratamento restaurador 4. Tomando-se como base todas as superfícies dentárias, admite-se que cerca de 50 a 60% das ocorrências de cárie dentária acontecem na face oclusal dos elementos dentários, fazendo-se importante o diagnóstico precoce da lesão, no intuito de se evitar o progresso da doença através da utilização de medidas preventivas 30. As regiões de cicatrículas e fissuras representam a maior proporção de experiência de cárie nas idades de 6 a 12 anos 39. Essas regiões, presentes nos molares, são consideravelmente mais susceptíveis à cárie quando comparadas às superfícies lisas, visto que a anatomia destas áreas proporciona uma maior retenção de substrato no interior dos sulcos, somado à dificuldade de autolimpeza 19. Ao longo da história das medidas preventivas direcionadas a essas áreas, várias técnicas têm sido propostas, entre elas o preparo cavitário com posterior restauração em amálgama na região de fóssulas e fissuras 33 e o arredondamento ou alisamento dos sulcos e fóssulas profundos 8, realizado com brocas de baixa rotação, tiveram destaque antes da metade do século passado. Estas técnicas não conseguiram se estabelecer pelo desgaste causado à estrutura dentária e pela possibilidade de acarretar sensibilidade dentinária 70. Consciente deste fato, a Odontologia buscou desenvolver métodos capazes de substituir as técnicas propostas ao longo dos anos, sobretudo almejando obter a maior conservação da estrutura dentária. Isto foi possível através da introdução do condicionamento ácido da superfície do esmalte, idealizado por Buonocore 9 em 1955, que proporcionou um

13 13 aumento da retenção de materiais adesivos, impulsionando estudos de selamento da superfície oclusal como método preventivo 56. Dentre os materiais que poderiam substituir os sistemas de resinas orgânicas, tradicionalmente utilizados no selamento das fissuras, destacam-se os materiais ionoméricos, pela sua capacidade de liberar flúor e por sua natureza hidrofílica, formando fortes e duradouras ligações físico-químicas com a estrutura do dente 1. Essa liberação de flúor do cimento de ionômero de vidro e suas propriedades físicas favoráveis, somadas às técnicas conservativas da estrutura dentária, mostram que esse material é uma alternativa plausível no controle da cárie oclusal 48. Contudo, nem sempre o custo do selante permite que ele seja uma alternativa para a prevenção da cárie oclusal, sobretudo no serviço público. Os cuidados individualizados de saúde bucal são eficazes e exigem menos recursos do que métodos preventivos tradicionais, devendo ser enfatizados, principalmente, durante o período de erupção dos dentes, instante mais crítico em função da ausência de contato com os dentes antagonistas - fator primordial na determinação das condições de colonização e crescimento bacteriano nos tecidos duros do dente 16. Além disso, a remoção mecânica do biofilme, considerado o agente etiológico primário causador da cárie dentária, e a própria oclusão do indivíduo atuam como fatores de proteção contra a cárie 14, sem a necessidade de custos adicionais. Diante dessas hipóteses, este trabalho procura contribuir na elucidação da necessidade ou não da realização de selamento oclusal como medida preventiva de cárie oclusal, após 12 meses da sua aplicação, procurando verificar se há diferença entre a utilização do selante e a realização de escovação supervisionada em molares permanentes em erupção, e não intervir.

14 14 2. REVISÃO Este capítulo abrangerá dois tipos de revisão: a revisão da literatura, tradicionalmente realizada, em que serão resgatados aspectos referentes ao controle mecânico do biofilme e à utilização de selantes de fossas e fissuras como método preventivo de cárie oclusal ao longo da história, e a revisão sistemática, que emprega uma mesma metodologia na busca de evidências, em trabalhos originais, a respeito da eficácia do selante ionomérico modificado por resina (Vitremer ) na prevenção da cárie oclusal REVISÃO DA LITERATURA Controle Mecânico do Biofilme Desde 1962, quando Keyes 37 utilizou um diagrama para ilustrar a complexa etiologia da cárie dentária, os pesquisadores vêm buscando respostas para numerosas dúvidas acerca da patogênese e prevenção da mesma. Descrita como sendo uma doença infecciosa, de origem bacteriana, transmissível e crônica pelo seu lento e prolongado processo de instalação e evolução 37, vem sendo discutida por estudiosos do mundo inteiro na tentativa de elucidar as questões a ela relacionadas. Os microorganismos responsáveis por esta doença formam colônias que aderem à superfície dentária através do biofilme, podendo, sob condições favoráveis, fermentar carboidratos e produzir ácido, ocasionando a desmineralização do esmalte dentário 63. Qualquer superfície dentária está sujeita a sofrer esse processo de perda de mineral, todavia, algumas são mais susceptíveis que outras. Como é sabido, as superfícies oclusais são mais favoráveis ao desenvolvimento de cárie em virtude da morfologia das fossas e fissuras desta região, facilitando a retenção de bactérias, restos alimentares e nutrientes. Nos Estados Unidos, um estudo mostrou que a ocorrência de cárie oclusal representa cerca de 56% dos dentes permanentes com experiência de cárie em crianças entre 5 e 17 anos de idade 35. Kemper 36 afirma que mesmo a fluoretação, que reduz significativamente a incidência de cárie nas superfícies lisas, propicia apenas uma discreta redução na incidência de cáries oclusais, mostrando que as mais diversas formas de utilização do flúor proporcionam um efeito cariostático reduzido nas superfícies oclusais devido a sua anatomia. Os fluoretos apresentam melhores resultados na redução de um grande número de cáries de superfícies lisas, não apresentando igual eficácia na proteção de sulcos e fissuras oclusais, onde dois terços das lesões ocorrem 28.

15 15 Uma vez que a pobre higiene bucal tem sido considerada um fator de risco em relação à presença e severidade de cárie 47, e tendo em mente a íntima relação entre o biofilme dentário e a desmineralização do esmalte, a qualidade do controle mecânico através da escovação tem uma importância ímpar na prevenção e controle da cárie, sobretudo nas regiões de cicatrículas e fissuras, onde a anatomia dificulta a remoção do biofilme. Thylstrup e colaboradores 74 afirmam que a eliminação parcial ou total das forças mecânicas intra-orais, seja no processo mastigatório ou durante a escovação, traz como conseqüência o desenvolvimento do biofilme cariogênico, ocasionando a dissolução do esmalte. Contudo, a reexposição às referidas forças mecânicas não apenas impede a progressão de lesões, como também possibilita a regressão parcial das mesmas. Para Tenuta 71, a compreensão dos eventos de desmineralização e remineralização, que ocorrem em curtos períodos de tempo, ajudaria a nortear o desenvolvimento de programas preventivos, principalmente os que se baseiam no controle do biofilme. Normalmente, a escovação realizada pelo próprio paciente é mais eficaz nas regiões de superfícies lisas, mas experiências recentes indicam que instruções especiais de limpeza dadas aos pais podem prevenir as lesões de cárie, inclusive na região de fissuras 75. Basting e colaboradores 5 concordam afirmando que muitos profissionais, atualmente, têm redirecionado sua conduta, investindo na educação e conscientização do paciente, visto que grande parte do sucesso do tratamento oferecido dependerá da manutenção do controle mecânico do biofilme realizado de modo eficaz pelo indivíduo. Lee e colaboradores 40 desenvolveram um trabalho de educação em saúde com 77 pais/responsáveis utilizando como recurso folders e uma fita de vídeo contendo posições para o exame bucal com e sem espelho, orientações sobre a evolução do processo carioso e sua relação com o acúmulo de biofilme. Em seguida, os pais/responsáveis examinaram as crianças e identificaram, em 80% dos casos, as mesmas necessidades observadas pelo cirurgiãodentista, mostrando a eficácia das instruções no sentido de fazê-los reconhecer o estado de saúde bucal de seus filhos. As orientações devem, portanto, ser centradas em medidas preventivas que remetam ao auto-cuidado, uma vez que estudos têm mostrado que é possível impedir o desenvolvimento de cárie através da limpeza mecânica da superfície dentária 16,14.

16 16 Holmen e colaboradores 29 realizaram um trabalho utilizando pré-molares com extração indicada por razões ortodônticas visando comparar a condição do esmalte dentário dos dentes cujo biofilme era removido semanalmente e a de regiões de não remoção (controle). Um mesmo paciente foi utilizado como teste, na medida que a banda ortodôntica era removida semanalmente de modo a possibilitar a higiene adequada da superfície vestibular, e como controle, visto que, do lado oposto da arcada, a banda cimentada permaneceu por cinco semanas. Os resultados mostraram a presença de lesões ativas de cárie, com diferentes graus de dissolução, em todos os dentes controle, enquanto que os dentes experimentais se apresentaram com a superfície íntegra e brilhante. Os autores concluíram, portanto, que a remoção mecânica regular do biofilme dentário é capaz de paralisar a atividade bacteriana e, conseqüentemente, o desenvolvimento da cárie. Ioacono e colaboradores 34 concordam com esta afirmativa ao informarem que, apesar da diversidade de dentifrícios e enxaguatórios bucais disponíveis no mercado, a remoção mecânica do biofilme permanece como sendo o método mais eficaz na prevenção e manutenção da saúde bucal. De acordo com Carvalho 16, o potencial cariogênico das bactérias acumuladas nos dentes é significativamente influenciado pela função mecânica, a qual tem sua participação reduzida durante o estágio de erupção dentário, tornando esse período o mais crítico para o acúmulo de biofilme e conseqüente formação da cárie. Carvalho e colaboradores 13 desenvolveram um estudo em que as faces oclusais de 1ºs molares permanentes, parcialmente e completamente erupcionados, foram examinadas com relação à ocorrência e distribuição de biofilme e cárie dentária em um grupo de 57 crianças na faixa etária de 6 anos. Após 48 horas sem higiene oral, os achados mostraram uma redução significativa no biofilme detectado nos dentes completamente erupcionados, comparado com os grupos representados pelos dentes parcialmente erupcionados. O mapeamento detalhado de biofilme mostrou um modelo de localização preferida relacionada com a anatomia das superfícies oclusais, e revelaram redução na freqüência de acúmulo de biofilme e na proporção de lesões ativas nos dentes erupcionados completamente. Isto indica que dentes em erupção são mais susceptíveis ao desenvolvimento de cárie devido às condições favoráveis para o acúmulo de biofilme. Finalmente, os autores concluíram que o uso funcional dos dentes e a melhoria da escovação dentária promoveram a paralisação das lesões iniciadas durante a erupção.

17 17 De modo semelhante, Maltz e colaboradores 45 descreveram os resultados de dois anos de um programa de tratamento individualizado desenvolvido para controlar cáries oclusais em primeiros molares permanentes em erupção de 145 crianças com idade entre 5-6 anos, divididas em um grupo controle (n=71) e um grupo teste (n=74). As crianças do grupo teste receberam um programa preventivo básico bianual, composto por sessões de orientação de higiene oral e escovação com gel fluoretado, tendo sido três sessões no primeiro semestre (todas no mês de Março) e duas no mês de Agosto do mesmo ano. Ao final de 2 anos, a análise dos dados apresentou uma significativa redução no número de lesões ativas no grupo teste: das 80 superfícies existentes com lesões ativas no início do estudo, apenas 3 permaneciam ativas e 15 encontravam-se cavitadas, das quais só 5 precisaram ser restauradas, enquanto que, no grupo controle, das 70 lesões ativas existentes inicialmente, 68 superfícies permaneceram ativas e 24 superfícies haviam sido restauradas passados os dois anos. Os autores concluíram que os cuidados especiais individualizados a crianças com os dentes em erupção são eficazes no controle de cáries oclusais. No entanto, a experiência clínica mostra que nem sempre é possível manter a supervisão da escovação e/ou conseguir a colaboração do paciente no que diz respeito a realizar a remoção do biofilme com eficácia, sobretudo no caso de crianças. Petersen e colaboradores 62 constataram que os pais/responsáveis, apesar de conhecerem as causas do desenvolvimento da cárie e suas conseqüências, não adotam em casa uma atitude preventiva com os filhos em relação à escovação. Quando se trata de famílias que instituíram hábitos de higiene comuns a todos, dificilmente haverá problemas para as crianças manterem o comportamento adquirido, diferentemente do que ocorre em ambientes onde os cuidados com a saúde bucal são ignorados. Nesses casos, quando os hábitos saudáveis não conseguem ser instituídos, medidas preventivas adicionais necessitam ser adotadas para diminuir a possibilidade do indivíduo desenvolver lesões de cárie Retrospectiva Histórica do Uso dos Selantes Dentre a variedade de métodos preventivos disponíveis na Odontologia, existem os selantes de fossas e fissuras, introduzidos por volta da década de 60 e, desde então, comumente utilizados na clínica odontopediátrica. Myaki e colaboradores 51 descrevem os selantes como sendo substâncias capazes de escoar nas fossas e fissuras, penetrando nas microporosidades do esmalte previamente condicionado por ácido e formando projeções

18 18 conhecidas como microretenções. Quando devidamente adaptados e retidos, são capazes de fornecer uma barreira mecânica que impede o acúmulo de biofilme, permitindo, concomitantemente, uma melhor higienização. No início do século passado, Black 7, preocupado com a alta prevalência de cárie na superfície oclusal dos dentes, preconizava um tratamento baseado no princípio da extensão preventiva para a região de cicatrículas, a qual era totalmente englobada nos preparos cavitários, mesmo quando estavam livres de cáries. Pensando em preparos mais conservadores, Hyatt 33 sugeriu a técnica da odontotomia profilática, que consistia em realizar cavidades rasas acompanhando as fissuras para preenchê-las com amálgama em seguida, no entanto, esta técnica também não prosperou por exigir uma porção ainda relativamente grande de tecido dentário sadio. Como alternativa da técnica proposta por Hyatt 33, Bodecker 8 sugeriu a erradicação das fissuras através do arredondamento ou alisamento dos sulcos e fóssulas profundos, realizado com brocas de baixa rotação, de forma a permitir sua autolimpeza. Apesar de ser um método mais conservador que o proposto anteriormente, também não obteve grande aceitação em virtude da possibilidade de remover camadas protetoras de esmalte dentário e ocasionar sensibilidade dentinária 70. Sundfeld 70 ainda alerta que, nas técnicas sugeridas, a estrutura dentária perdida não é mais recuperada, sendo a conservação dos tecidos dentais um ideal a ser alcançado mediante alternativas que promovam uma maior durabilidade dos elementos dentários. Por conseguinte, seria benéfico se a estrutura dental pudesse ser preservada e outro método de prevenção empregado. Apenas a partir dos achados de Buonocore em 1955, relacionados com a descoberta do ataque ácido do esmalte e o conseqüente emprego de técnicas adesivas à estrutura dentária, os estudos sobre técnicas de prevenção utilizando selantes oclusais começaram a ser realizados. Após a descoberta realizada, Buonocore desenvolveu várias pesquisas na tentativa de aperfeiçoar o uso de selantes na prevenção das cáries oclusais. Cueto e Buonocore 67 sugeriram o selamento de fóssulas e fissuras de molares e pré-molares com material resinoso pertencente ao grupo do cianoacrilatos, constatando, após 1 ano de análise clínica, uma redução de 86,3% da cárie dentária nos dentes que receberam o selamento, quando comparados com os dentes controles que não o receberam.

19 19 Buonocore 10, ao selar dentes decíduos e permanentes em pacientes na faixa etária compreendida entre 4 e 15 anos, observou, após um ano, que os dentes selados apresentaram completa proteção contra cáries de fóssulas e fissuras, enquanto 42% dos dentes-controle que não receberam selamento tornaram-se cariados. Um ano mais tarde, em um outro experimento utilizando um adesivo polimerizado por luz ultravioleta, aplicado em fossas e fissuras, constatou-se uma redução de 99% na incidência da cárie oclusal em dentes permanentes, após 2 anos da aplicação 71. Os primeiros selantes ativados por luz ultravioleta foram substituídos pelos autopolimerizáveis catalisados por um sistema químico e, mais recentemente, por selantes fotoativados por luz visível 20,46. A experiência de Cueto e Buonocore 21, em 1967, após utilizarem como selante um material resinoso pertencente ao grupo dos cianoacrilatos, demonstrou, com o decorrer do tempo, que o material não apresentou resultados clínicos satisfatórios, necessitando ser reaplicado a cada 6 meses, em virtude da sua degradação no meio bucal, da dificuldade de polimerização em finas camadas e de serem hidrolisados na presença de umidade. Apesar do processo de união do material resinoso ao esmalte dental ter melhorado, significativamente, com o emprego prévio de um ácido, os materiais seladores disponíveis não mostravam desempenho clínico satisfatório. Com o advento dos selantes resinosos do tipo Bis-GMA, que apresentam comportamento clínico superior, a durabilidade desse tipo de trabalho foi largamente ampliada 70. Os selantes resinosos, normalmente constituídos por polímeros de Bis-GMA, podem ser auto ou fotopolimerizável, com carga e sem carga, com ou sem flúor 51. Vários estudos demonstram que não há diferença estatisticamente significativa na taxa de retenção entre os selantes auto e fotopolimerizáveis 31,80,67, estando, todavia, a principal vantagem destes últimos relacionada com o melhor controle do tempo de trabalho, sobretudo na clínica odontopediátrica. A incorporação de partículas inorgânicas, geralmente de vidro ou de quartzo, determina se o selante possui ou não carga. Assim, Myaki e colaboradores 51 afirmam que, quando um selante possui 19% ou menos de partículas inorgânicas, ele é considerado um selante sem carga, possuindo pouca resistência ao desgaste. Por outro lado, quando o material possui mais de 20% de partículas inorgânicas, é considerado com carga e permite menor penetração do material resinoso, em profundidade, no esmalte condicionado.

20 20 Sabendo-se que uma liberação contínua de flúor pelo selante poderia ser eficaz na prevenção de lesões de cárie recorrente, uma nova categoria do material foi desenvolvida: os selantes fluoretados. Praticamente, existem dois métodos de incorporação do flúor ao material. Em um deles, um sal de flúor solúvel é adicionado à resina não polimerizada. Após a aplicação do selante no dente, o sal se dissolve e os íons flúor são liberados. O outro método envolve a incorporação de um composto orgânico de flúor que é quimicamente aderido à resina, sendo que o flúor é liberado por uma troca iônica 51. Algumas pesquisas desenvolvidas em laboratório têm demonstrado que os selantes fluoretados apresentam um padrão de liberação de flúor maior inicialmente, decrescendo gradativamente com o decorrer do tempo. Da mesma forma que outros materiais fluoretados, os selantes são capazes de absorver flúor após aplicação tópica, liberando-o novamente para o meio bucal 22,26. Em estudo realizado com o objetivo de avaliar o tempo de permanência do selante fotopolimerizável Fluroshield (Dentsply), sem ou com posterior aplicação tópica de flúor, Sgavioli e colaboradores 66 selecionaram 60 crianças com idade entre 8 e 15 anos, com 1ºs ou 2ºs molares permanentes inferiores livres de cárie, e dividiram-nas em 2 grupos: grupo A, em que foram aplicados selantes e, imediatamente após, realizada aplicação tópica de gel de fluoreto de sódio acidulado a 1,23%; e grupo B, em que houve apenas aplicação de selantes. Os autores concluíram, na avaliação feita após 6 meses, que não houve diferenças entre os dois grupos, e que, na avaliação realizada após 12 meses, o grupo A apresentou 100% de permanência total, enquanto que, no grupo B, esse número foi reduzido para 67%. Os autores acreditam que o grau de permanência do selante aumenta após sua associação com aplicação tópica do fluoreto acidulado. Rego e colaboradores 64 realizaram um estudo para comparar o comportamento clínico de um selante com carga e flúor (FluroShield), aplicado pela técnica invasiva, com outro selante sem carga e sem flúor (Delton), utilizando a técnica não-invasiva. Para verificar a eficácia e a durabilidade destes selantes, os autores aplicaram 192 selantes fotoativados (109 FluroShield e 83 Delton) em pré-molares e molares de 39 pacientes entre 9 e 15 anos de idade, e avaliaram após 6, 12, 18 e 24 meses. Os autores concluíram que os dois selantes utilizados apresentaram desempenho clínico semelhante e satisfatório, não sendo observadas diferenças estatisticamente significativas entre os mesmos, nem presença de cárie nos dentes selados. Ambos os selantes apresentaram retenção satisfatória após 24 meses da aplicação, com 1,92% de perda total para o FluroShield e 1,42% para o Delton. Ao se considerar perda

21 21 parcial, os autores constataram que houve 94,79% na avaliação feita 6 meses após a aplicação, 97,92% aos 12 meses, 93,44% aos 18 e 91,38% aos 24 meses, representando bom desempenho clínico. No entanto, vale ressaltar que, nesse estudo, os autores realizaram, tanto inicialmente como a cada retorno, orientações sobre dieta e higiene bucal a todos os participantes, fornecendo, inclusive, escova, dentifrício e fio dental, fato este que pode ter mascarado os resultados encontrados, visto que a própria melhoria na qualidade da higiene bucal pode ter sido a responsável pelas condições observadas ao final do estudo. O sucesso da técnica do selante resinoso está na dependência de se obter e de se manter uma adaptação adequada entre o selante e a superfície do esmalte, permitindo que o material possa atuar e exercer o seu efeito preventivo 38,79. Porém, a completa retenção pode ser menos importante quando os cimentos de ionômero de vidro são usados como selantes, devido à liberação de fluoreto 50. Essa suposição é baseada em observações de Torppa- Saarinen e Seppa 76 que demonstraram, através da microscopia eletrônica de varredura, que remanescentes de cimento ionômero de vidro permanecem retidos no fundo da fissura, protegendo-a do aparecimento ou do desenvolvimento de cárie. Por esta razão, bem como por reunir propriedades estéticas, anti-cariogênicas e biocompatíveis com a estrutura dental, este material tem sido indicado como uma alternativa no selamento de fissuras 5. Em 1974, McLean introduziu o uso do cimento de ionômero de vidro como selantes de fossas e fissuras 32, uma vez que a aderência química ao esmalte, após o prévio condicionamento ácido, a liberação de fluoreto e o seu efeito bactericida justificam a sua indicação como um material preventivo selador 38. Lovadino e colaboradores 43 analisaram o desempenho de dois materiais utilizados para selamento oclusal: o cimento de ionômero de vidro (Chelon-Fil) e o selante resinoso (Delton), ambos através da técnica invasiva. Foram selecionadas 22 crianças (44 dentes), as quais receberam selamento com Chelon-Fil e Delton, aplicados em molares distintos. Das 22 crianças selecionadas inicialmente, 15 (30 dentes) participaram da avaliação realizada após 12 meses. Os selamentos foram analisados por três examinadores previamente calibrados, através de exame clínico, de radiografias interproximais e de fotografias. Os autores constataram 80% de retenção total de cimento de ionômero de vidro Chelon-Fil e 33,33% do selante resinoso Delton. Observaram, ainda, que a porcentagem de deslocamento total foi semelhante para os dois materiais, 6,66%, enquanto que a porcentagem de deslocamento parcial variou entre os materiais utilizados, sendo de 13,33% para o Chelon-Fil e de 60% para o Delton. Concluíram, portanto, que uma maior retentividade foi atribuída ao selante ionomérico,

22 22 quando comparado com o resinoso, que ambos os materiais foram eficazes na manutenção de ausência de cárie na superfície e que, em 12 meses, a perda parcial do selante não favoreceu o aparecimento de cárie dentária. A partir da década de 80, buscando-se melhorar as propriedades físicas dos cimentos de ionômero de vidro, foram desenvolvidos os materiais híbridos, posteriormente classificados como ionômeros de vidro modificados por resina. Tais produtos apresentam em sua formulação o cimento de ionômero de vidro e um componente resinoso (HEMA ou Bis- GMA), proporcionando uma maior estética, menor embebição e sinérese do material, melhor resistência e adesividade à estrutura dentária 5. Pereira e colaboradores 58 realizaram um estudo com 200 crianças, entre 6 e 8 anos de idade, portadoras de todos os primeiros molares permanentes hígidos, com o objetivo de avaliar a retenção e a incidência de cárie de dentes selados com Vitremer (ionômero de vidro modificado por resina) e Ketac-Bond (ionômero convencional), após 6 e 12 meses de sua aplicação. As crianças foram divididas em três grupos: o grupo 1, ao qual foi aplicado, como selante oclusal, o Vitremer nos dentes 16 e 46 (n= 200 dentes); o grupo 2, que recebeu o Ketac-Bond nos dentes 26 e 36 (n= 200 dentes); e o grupo 3, que correspondeu ao grupo controle (n= 432 dentes). Ambos os selantes foram aplicados numa mesma sessão, utilizandose, apenas, isolamento relativo. Os autores examinaram, após 6 meses, 372 dentes (93%) do grupo experimental e, após 12 meses, um total equivalente a 304 dentes (76%). Verificaram que, após 6 e 12 meses, houve uma retenção total de 59% e 36%, respectivamente, do selamento oclusal realizado com o Vitremer, e de 24% e 15%, respectivamente, do selamento oclusal efetuado com o Ketac-Bond, mostrando a superioridade dos ionômeros modificados por resina (Vitremer) quanto as suas propriedades de retenção e adesão. Mesmo assim, em ambos os grupos, a incidência de cárie ao final do estudo foi zero. Com relação ao grupo controle, um total de 432 dentes foi avaliado após 6 meses, dos quais 16% (n=71 dentes) apresentaram-se cariados. Após 12 meses, 408 dentes foram examinados, dentre os quais 23% (n= 94 dentes) desenvolveram lesões de cárie, sendo o grupo controle significativamente diferente de ambos os grupos experimentais. Villela e colaboradores 78, por sua vez, avaliaram o desempenho de dois materiais utilizados como selante oclusal: Fluorshield (selante resinoso) e Vitremer (ionômero de vidro modificado por resina), em 46 pré-molares de pacientes entre 10 e 14 anos, durante 24 meses. Um total de 23 pacientes recebeu o Fluorshield, de acordo com as recomendações do

23 23 fabricante, e os outros 23 pacientes receberam o ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer), numa proporção de 1:3 (pó-líquido), visando obter uma menor viscosidade do material para o selamento. Após 6, 12 e 24 meses, os pacientes foram avaliados quanto à retenção dos selantes e à presença de cárie. Os autores observaram que, até o primeiro ano de acompanhamento clínico, não foi observada diferença estatisticamente significativa no grau de retenção dos dois selantes avaliados, todavia, após 24 meses, o selante resinoso (Fluorshield) apresentou retenção estatisticamente superior ao selante ionomérico modificado por resina (Vitremer). Com relação à presença de lesões de cárie, os autores concluíram que, tanto nos dentes selados com Vitremer, quanto nos selados com Fluorshield, não foi observada incidência de cárie após 24 meses de acompanhamento clínico. Bernardo e colaboradores 6 selecionaram 221 dentes (pré-molares e molares hígidos) de crianças na faixa etária de 7 a 11 anos, com o objetivo de verificar, clinicamente, a retenção do selante de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) combinado ou não com um sistema adesivo, após 6 e 12 meses de sua aplicação. Para tanto, foram utilizadas duas técnicas de aplicação diferentes, sendo cada uma realizada em dois quadrantes opostos da boca da criança (superior direito/inferior esquerdo e superior esquerdo/inferior direito), de acordo com o grupo ao qual esta pertencia. Nas crianças do grupo I, foi realizada a técnica convencional, cuja seqüência envolveu profilaxia com pedra-pomes e água, secagem, aplicação do primer do Vitremer mediante isolamento relativo, polimerização 20 segundos, aplicação do Vitremer manipulado na proporção de 1:2 (pó/líquido), polimerização por 40 segundos e checagem da oclusão. Nas crianças do grupo II, foi aplicada uma técnica modificada, também através de isolamento relativo, em que, após a realização da profilaxia e controle da umidade, foram efetuados, em seqüência: o condicionamento com ácido fosfórico a 35% (30 segundos), aplicação do primer do Scotchbond Multiuso, leve jato de ar, aplicação do adesivo (polimerização 10 segundos), inserção do material manipulado na mesma proporção do grupo I e checagem da oclusão. Para a análise dos resultados, foram utilizados 159 dentes da amostra inicial, em virtude das perdas ocorridas por transferência escolar. Os autores concluíram que, em ambos os períodos de avaliação, a técnica modificada com condicionamento ácido e aplicação do adesivo aumentou significativamente a retenção do material, que não houve diferença significativa entre o tipo de dente selado (molares ou pré-molares) e que, mesmo onde houve perda do selante, não se desenvolveram, em geral, lesões de cárie no período de 12 meses.

24 24 Diante das propriedades e das limitações do selante de cicatrículas e fissuras, há quem defenda o seu uso, assim como quem o contra-indique. Cabe ao profissional avaliar cada caso individualmente, e optar pela sua utilização baseado em sua experiência clínica e/ou nas evidências científicas encontradas até então.

25 REVISÃO SISTEMÁTICA Esta revisão sistemática se propôs a avaliar a eficácia do cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer), utilizado como selante na prevenção da cárie oclusal. O presente estudo buscou ensaios clínicos que envolvessem primeiros molares permanentes hígidos de crianças em idade escolar. Os estudos incluídos nesta revisão foram identificados através de pesquisas eletrônicas indexadas nas bases de dados MEDLINE, LILACS, COCHRANE Library e BBO, e complementados através de busca manual em artigos de revistas e jornais das referidas bibliografias. Foram incluídos estudos cujo desenho fosse do tipo ensaio clínico, ensaio clínico controlado e ensaio clínico aleatório, publicados nos idiomas inglês, português e espanhol, nos quais se utilizou selante à base de cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) em molares permanentes hígidos de crianças em idade escolar. Excluíram-se os estudos que envolviam a técnica da reaplicação de selantes, estudos que incluíam outros dentes além dos molares permanentes, bem como aqueles realizados em crianças portadoras de aparelho ortodôntico. As estratégias de busca utilizadas nas bases de dados tiveram como palavras e/ou descritores de assunto: selante, selantes, selantes dentários, selantes de fossas e fissuras, selantes de dentes, cimentos de ionômero de vidro, ionômero, ionômeros e Vitremer. No campo tipo de publicação foi selecionado somente os ensaios clínicos dos tipos controlado e controlado e aleatório. A seleção dos trabalhos publicados incluiu buscas referentes ao período entre 1966 a 2004, nos idiomas Inglês, Português ou Espanhol Resultados Dentre os artigos encontrados através das estratégias de buscas eletrônicas utilizadas, foi selecionado um total de 4 referências cujos critérios se enquadravam nos padrões estabelecidos previamente, tendo sido todas encontradas no MEDLINE, publicadas em inglês, no período de 1993 a A não observância de publicações adequadas a este estudo no MEDLINE no período compreendido entre 1966 e 1992 se justifica pelo surgimento apenas na década de 90 dos cimentos de ionômero de vidro modificados por resina 78. Nas buscas manuais da bibliografia selecionada, foi encontrado 1 artigo, em idioma português, que se enquadrava nos critérios pré-estabelecidos, não sendo identificados artigos úteis para esta revisão na base de dados LILACS e BBO, nem na Biblioteca COCHRANE.

26 26 Dentre os 5 artigos selecionados para esta revisão sistemática, 4 são referentes a um mesmo estudo, com tempos de acompanhamento diferentes, totalizando um período de 5 anos. Trata-se de um estudo iniciado por Pereira e colaboradores 58, cujo objetivo foi avaliar a retenção e a incidência de cárie em dentes selados com ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) e o ionômero de vidro convencional (Ketac-Bond). Os autores realizaram um ensaio clínico controlado, half-mouth, em que 200 crianças com idade entre 6 e 8 anos foram divididas em três grupos: o grupo 1, ao qual foi aplicado o Vitremer como selante oclusal nos dentes 16 e 46 (n= 200 dentes); o grupo 2, que recebeu o Ketac-Bond nos dentes 26 e 36 (n= 200 dentes); e o grupo 3, que correspondeu ao grupo controle (n= 432 dentes). Os resultados deste estudo mostraram, desde a primeira avaliação 58, até a última 57, haver diferença significativa entre os grupos experimentais e o grupo controle quanto à incidência de cárie (maior no grupo controle), e entre os grupos experimentais quanto à retenção, mostrando melhor resultado para o Vitremer. O outro estudo 56 verificou a retenção e a efetividade na proteção da cárie de 3 materiais utilizados como selantes: ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer-A), resina composta de alto escoamento (Revolution-B) e resina modificada por poliácido (Dyract Flow - C). Os exames clínicos foram realizados após 6 e 12 meses, ao final dos quais não se observou diferença significativa (p>0,05) quanto à retenção entre os materiais, não havendo evidência de superioridade entre eles em relação à eficácia na proteção da cárie Discussão Buscando garantir a reprodutibilidade do estudo, a revisão sistemática emprega uma mesma metodologia na busca de evidências de trabalhos originais, segundo normas científicas estabelecidas previamente e descritas na apresentação dos resultados 65. Um aspecto importante deste tipo de revisão é que, segundo Castro 17, ela consiste numa das etapas do processo que resulta na tomada de decisão clínica, a qual ocorrerá mediante as análises econômicas das intervenções avaliadas, resultando em diretrizes clínicas que consideram o desfecho da revisão sistemática e a experiência clínica. Pereira e colaboradores 58 realizaram um estudo com 200 crianças, entre 6 e 8 anos de idade, com o objetivo de avaliar a retenção e a incidência de cárie de dentes selados com Vitremer e Ketac-Bond, após 6 e 12 meses de sua aplicação. Os autores concluíram, ao final

27 27 do estudo, que houve diferença significativa (p<0,05) ao comparar os dados de 6 e 12 meses para ambos os materiais dos grupos experimentais, em relação à perda do selante. Todavia, não houve incidência de cárie no período de 12 meses em nenhum dos grupos experimentais. Já no grupo controle, houve incidência de cárie em 23% dos dentes examinados, tendo o mesmo apresentado uma diferença significativa em relação aos dois grupos experimentais (p<0,01). O trabalho em questão tem o desenho de um ensaio clínico, com tamanho de amostra adequado, porém sem referência ao processo de randomização. Além disso, o valor de Kappa não foi registrado, visto que não houve menção à concordância inter e intra examinador(es), tendo sido apenas relatada calibração para a técnica de aplicação dos selantes. Da mesma forma, a pesquisa não informou se o estudo era cego e nem apresentou os critérios de inclusão e de exclusão. O teste estatístico realizado (teste t) procede quando utilizado para comparar os dois grupos experimentais, mas não quando utilizado para avaliar as diferenças entre os três grupos: grupos experimentais e o grupo controle. Como se trata de mais de dois grupos, o teste adequado para esta ocasião corresponde à análise de variância. Dessa forma, conclui-se que os resultados encontrados não possuem validade interna e, conseqüentemente, também não possuem validade externa em virtude dos vieses apresentados, podendo os achados terem sido identificados ao acaso e/ou de forma tendenciosa. Por sua vez, Pardi e colaboradores 56 compararam três materiais quanto à retenção e à eficácia na proteção da cárie: o ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) em 117 dentes, a resina composta de alto escoamento (Revolution) em 119 dentes, e a resina modificada por poliácido (Dyract Flow) em 120 dentes. Após 6 e 12 meses, constataram que não foi observada diferença estatisticamente significativa em relação à retenção entre os materiais (p>0,05), tendo sido observada, contudo, diferença significativa quando se verificou a diferença na época de avaliação na retenção de cada material (p<0,01). Quanto à incidência de cárie, foram diagnosticadas, após 12 meses, 7 (sete) lesões brancas, de um total de 325 dentes avaliados, não havendo, contudo, diferença estatisticamente significativa entre a presença destas e os diversos materiais. Ao final, os autores concluíram que os resultados sugeriram uma retenção total satisfatória para todos os materiais, sendo considerados eficazes na prevenção da cárie após 12 meses. Os testes estatísticos foram adequadamente aplicados neste ensaio clínico, a amostra de tamanho satisfatório - foi randomizada, mas não houve registro quanto aos critérios de inclusão e exclusão, nem quanto à calibração e

28 28 reprodutibilidade inter e intra-examinador. Portanto, os resultados encontrados não garantem a confiabilidade do estudo realizado. Ao se analisar ambos os trabalhos mencionados, realizados com o mesmo tempo de observação, verifica-se que, em relação à retenção dos materiais, houve diferença estatisticamente significativa entre os dois tempos de observação nas duas pesquisas e que, mesmo ciente de que a efetividade do selante está diretamente relacionada com a sua total permanência na superfície oclusal 24, não houve incidência de cárie nos grupos experimentais de Pereira e colaboradores 58, havendo lesões brancas ativas em apenas 2,15% da amostra de Pardi e colaboradores 56. Essa ausência ou baixa incidência de cárie nos dentes que apresentavam retenção do selante inadequada pode ser justificada pelo pouco tempo de avaliação (12 meses), ou ainda, no caso do selamento com material ionomérico, pelo fato deste possuir um efeito preventivo adicional devido a sua propriedade de liberação de flúor, embora sua retenção seja inferior quando comparado com resinas compostas 49. Continuando a avaliação do estudo iniciado por Pereira e colaboradores 58, Pereira e colaboradores 59 verificaram que, após 24 meses, houve diferença estatisticamente significativa (p<0,01) ao se comparar a retenção entre os grupos experimentais, mostrando resultados superiores para o Vitremer, e que a incidência de cárie e de restaurações presentes nos grupos experimentais foi significativamente menor (45,1%) do que a do grupo controle, tendo o Vitremer apresentado resultado melhor em relação à incidência de cárie e restaurações (55,3% menor que o grupo controle) quando comparado ao Ketac Bond (35,4% menor que o grupo controle). Os testes estatísticos foram empregados adequadamente, porém o estudo apresenta as mesmas falhas mencionadas no primeiro trabalho analisado quanto ao processo de randomização da amostra, quanto à não menção do estudo ser ou não cego, à calibração e concordância inter e intra examinador(es), bem como aos critérios de inclusão e exclusão, também não mencionados. Após 3 anos de avaliação destes mesmos pacientes, Pereira e colaboradores 60 constataram que houve diferença estatisticamente significativa das taxas de retenção entre o Vitremer e o Ketac Bond, as quais foram consideradas muito baixas, sendo 4 e 13% do total de retenção para os dentes selados com Ketac Bond e Vitremer, respectivamente. Mesmo assim, a diferença em relação à incidência de cárie entre os grupos experimentais continuou sendo estatisticamente significativa quando comparada ao grupo controle (p<0,05). Os testes estatísticos foram empregados adequadamente e algumas falhas observadas nas duas

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