HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - MINISTÉRIO DA SAÚDE ESCROTO AGUDO AFECÇÕES AGUDAS DA BOLSA ESCROTAL

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1 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - MINISTÉRIO DA SAÚDE Serviço de Cirurgia Pediátrica ESCROTO AGUDO AFECÇÕES AGUDAS DA BOLSA ESCROTAL Shirley S. Pan

2 ESCROTO AGUDO TERMO GENÉRICO Morharib NH & Krahn HP. Acute scrotum in children with emphasis in torsion of the spermatic cord. J Urol 104:601,1970 SEM DÚVIDA UMA DAS EMERGÊNCIAS UROLÓGICAS MAIS COMUNS NA INFÂNCIA e ADOLESCÊNCIA!!!

3 ESCROTO AGUDO Conceito DOR EDEMA + AUMENTO DE VOLUME VERMELHIDÃO

4 ESCROTO AGUDO Etiologia 1- TORÇÃO DE TESTÍCULO 2- TORÇÃO DE ANEXOS TESTICULARES 3- INFARTO TESTICULAR POR HERNIA ESTRANGULADA 4- HEMATOCELE 5- ORQUIEPIDIDIMITE 6- INFECÇÃO INTRAESCROTAL/ ABCESSO 7- GANGRENA DE FOURNIER 8- VASCULITE (PÚRPURA DE HENOCH-SCHOELEIN) 9- EDEMA ESCROTAL IDIOPÁTICO 10- DOENÇA ABDOMINO-ESCROTAL

5 ESCROTO AGUDO Dados Auxiliares no Diagnóstico HISTÓRIA DE CRISES ANTERIORES INFECÇÃO E MALFORMAÇÃO URINÁRIAS PAROTIDITE EPIDÊMICA SINAL DE PREHN F SINAL DE ANGEL E TESTIS REDUX TESTE DE RABINOWITZ I PESQUISA DE FATORES DESENCADEANTES Shirley S. Pan

6 ESCROTO AGUDO Quadro clínico Dor testicular súbita (abdomen inferior ou inguinal) Edema e vermelhidão(eritema eritema) de escroto Náuseas e vômitos História anterior de crises semelhantes Dor menos severa e localizada ( blue-dot ) torção de apêndices testiculares - hidátide de Morgani Sintomas urinários ou mal-formações genito- urinárias/ parotidite epidêmica - orquiepididimite/ epididimite Trauma, esforço físico,frio, adolescência,sexo fatores desencadeantes de torção

7 TORÇÃO DE TESTÍCULO È uma das causas mais frequentes de escroto agudo além disso é a mais importante Torção do cordão espermático- contração cremastérica súbita + elevação e rotação do testículo Rotação axial interfere na circulação venosa (edema e dor) e compromete a circulação arterial por oclusão mecânica, com posterior isquemia e necrose

8 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal Casuística Janeiro 1969 a janeiro de anos Hospitais: HEGV, HSE, HUAP e clínica particular HEGV:1 s 13 a (1969 a 1982) HSE: últimos 27 a (1983 a 2010) Total de pacientes: 129

9 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal Afecções escrotais encontradas Número de pacientes Porcentagem Torção de testículo 74 57,36 % Torção de anexos testiculares Orquiepididimite/ Epididimite Infarto testicular por hérnia estrangulada 27 20,93% 13 10,07% 5 3,87% Infecções escrotais 3 2,32% Hematocele 3 2,32% Edema escrotal idiopático Doença abdomino escrotal Vasculite Púrpura de Henoch Schoenlein 3 2,32% 2 1,55% 1 0,77% Gangrena de Fournier 1 0,77%

10 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal 5 ( 4%) 13 (10%) Resultados 129 Pacientes 2.5% 2.5% 2.5%2%1% 510.8% torção de testículo Torção de anexos testiculares /hidátide orquiepididimite/epididimite infarto testicular por hérnia estrangulada infecções intraescrotais 74 (57%) hematocele edema escrotal idiopático 27 (21%) doença abdomino-escrotal vasculite-púrpura de Henoch Schoenlein gangrena de Fournier

11 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal Torção de Testículo 74/129 (57%) Faixa etária PICO: ADOLESCÊNCIA (69%)

12 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal TORÇÃO DE TESTÍCULO Tempo entre o início dos sintomas e a cirurgia RETARDO PROIBITIVO DE 84%

13 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal Material e Métodos Critérios de inclusão: revisão de prontuários Tumor testicular indolor Atrofia testicular pesquisamos Episódios anteriores de escroto agudo Dor testicular recorrente Horizontalização testicular

14 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal Resultados- Torção de Testículo HEGV:22 casos HSE: 52 casos HSE - 52 casos: 47 casos com retardo diagnóstico(90%) Como hospital terciário recebemos: 10 pacientes como tumor testicular indolor 12 com atrofia testicular Submetidos a anamnese dirigida 20/22 (90%) revelaram ter tido crise de escroto agudo prévia, diagnosticados como orquite e tratados clínicamente com antibióticos e antiinflamatórios com melhora do quadro álgico A horizontalização do testículo contralateral( sinal de Angell esteve presente em todos os casos de atrofia e de tumor testicular (100%) relatado no total de 27/52(52%) Retardo no diagnóstico: 62/74(84%)

15 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal TORÇÃO DE TESTÍCULO Causas de retardo no diagnóstico Retardo no diagnóstico: /65(81%) HSE 47/52 (90%): pesquisa em 22 casos de retardo. Desinformação dos pacientes e familiares 02pacientes 9% Desinformação médica 20pacientes 90%

16 Escroto Agudo Afecções Agudas da Bolsa Escrotal TORÇÃO DE TESTÍCULO Tratamento CIRURGIA PACIENTES PERCENTUAL(%) Destorção com orquidopexia Orquiectomia Não operados ( Atrofia ) Orquidopexiaprofilática contralateral Orquidopexia profilática bilateral Padrão ouro Orquidopexia clássica (cripto) 01 2

17 TORÇÃO DE TESTÍCULO Quadro clínico

18 TORÇÃO DE TESTÍCULO Dados auxiliares no diagnóstico Sinal de Angel Sinal de Prehn Testis redux Sinal de Rabinowitz Transiluminação negativa História de crises anteriores Fatores desencadeantes Fatores predisponentes

19 TORÇÃO DE TESTÍCULO Sinal de Angel Angel JC. Torsion of the testis: a plea for diagnosis. Lancet 7271:19, 1963 Posição horizontalizada do testículo contralateral

20 TORÇÃO DE TESTÍCULO Sinal de Prehn Prehn DT A new sign in the differential diagnosis between torsion of the spermatic cord and epididymitis. J Urol 32:191, 1934 Piora da dor com a elevação do testículo na torção testicular e melhora da dor na orquiepididimite

21 TORÇÃO DE TESTÍCULO Testis redux Jones P. Torsion of testis and its appendages during childhood. Arch Dis Child 37:214, 1961 Testis redux - Elevação do testículo por contração cremastérica ou encurtamento do cordão

22 TORÇÃO DE TESTÍCULO Sinal de Rabinowitz Rabinowitz R The importance of the cremasteric reflex in scrotal swelling in children. J Urol 132:89, 1984 Ausência do reflexo cremastérico - Sinal de Rabinowitz

23 TORÇÃO DE TESTÍCULO Fatores desencadeantes Trauma,sexo,exercício e frio > contração cremastérica súbita Puberdade influência hormonal (aumento do nível da testosterona e resposta excitatória sexual noturna)

24 TORÇÃO DE TESTÍCULO Fatores predisponentes Malformação da vaginal: predisposição bilateral

25 TORÇÃO DE TESTÍCULO Tipos de Torção INTRAVAGINAL EXTRAVAGINAL TORÇÃO TESTICULAR P/ DITA

26 TORÇÃO DE TESTÍCULO Torção intravaginal Tipo de torção mais frequente Mais comum no adolescente (aumento de volume testicular e da testosterona) Defeito na sustentação, o que aumenta a sua mobilidade. Vaginal envolve todo testículo ( bell- clapper deformity ou anomalia em badalo de sino ) Defeito de fixação do mesórquio Revestimento alto da túnica vaginal no cordão Frequentemente o defeito é bilateral.

27 TORÇÃO DE TESTÍCULO Torção extravaginal ou supravaginal Mais comum no período perinatal Rotação acima da inserção na túnica vaginal Ocorre geralmente em RN ou no período intra-uterino (fixação frouxa do gubernaculum) Abeyratne ME, Akeme WA, Scott JES. The vanishing testis. Lancet 2:822, 1969

28 TORÇÃO DE TESTÍCULO Torção testicular propriamente dita Meso separando o testículo do epidídimo As alterações isquêmicas só atingem a gônada

29 TORÇÃO DE TESTÍCULO Torção de testículo criptorquídico

30 TORÇÃO DE TESTÍCULO Torção de testículo no recém-nato Aumento de volume de uma das hemibolsas Tumor escrotal indolor endurecido Coloração violácea não transilumina Das S & Singer A. Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: a review, survey and recomendations. J Urol 143:231, 1990

31 TORÇÃO DE TESTÍCULO Torção testicular tardia Tumor testicular indolor Cintilografia testicular normal História prévia de quadro agudo EF : testículo endurecido, indolor, atrofia testicular Histopatologia: necrose isquêmica e de coagulação,processo inflamatório giganto celular,

32 TORÇÃO DE TESTICULO Diagnóstico Despite increasingly sophisticated diagnostic techniques, distinguishing testicular torsion from other causes of acute scrotum still remains a clinical challenge. It needs to be prompt and accurate and as early as possible John Noseworthy,Testicular Torsion Pediatric Surgery, Keith Ashcraft,Thomas Holder,1993.2nd ed

33 TORÇÃO DE TESTICULO Essencialmente Clínico (Hemograma e EAS) Diagnóstico Fundamental - Diagnóstico precoce

34 TORÇÃO DE TESTICULO Diagnóstico -Cintilografia testicular Cintilografia com 99mTecnécio 90% precoce 1as hora - menor fluxo tardio halo em torno de um frio Radioisótopo centro Chen DC, Holder LE, Kaplan GN. Correlation of radionuclide imaging and diagnostic ultrasound in scrotal diseses. J Nucl Med 27:1774, 1986 Rowe MI, O Neill Jr, Grosfeld JL et al. Essentials of Pediatric Surgery. St Louis, 1 st ed., Mosby, , 1995

35 TORÇÃO DE TESTICULO Diagnóstico US c/ Doppler 100% de especificidade Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA et al. Do all children with an acute scrotum require exploration? J Urol 150:667, 1993 Yazbeck S & Patriquim HB. Accuracy of Doppler sonography in the evaluation of acute conditions in children. J Pediatr Surg 29:1270, 1994 Pryor JL, Watson LR, Day DL et al. Scrotal ultrasound for evaluation of subacute testicular torsion: sonographic findings and adverse clinical implications. J Urol 151:598, 1994

36 TORÇÃO DE TESTICULO Fisiopatologia Fatores desencadeantes Fatores predisponentes trauma * malformação em badalo de sino frio (- de 2º C) * inserção alta da vaginal - sexo puberdade (ciclo noturno) CONTRAÇÃO CREMASTERIANA SÚBITA + ELEVAÇÃO E ROTAÇÃO DO TESTÍCULO Início : oclusão venosa : edema e dor testicular Com o tempo e piora da torção : oclusão arterial : lesão testicular dependente do grau e tempo de duração da torção

37 TORÇÃO DE TESTÍCULO GRAU DE TORÇÃO E TEMPO DE NECROSE TESTICULAR GRAUS DE TORÇÃO TEMPO DE NECROSE TESTICULAR 1080 A 1440º (3 a 4 voltas)* 2 horas 720º (2 voltas)# 1 hora 360º (uma volta)* mais de 12 horas * SONDA, L.P., LAPIDES,J. :Experimental torsion of the spermatic cord. Surg.Forum,12 : 502, # RYAN,P.C., WHELAN, C.A., GAFFNEY, E.F. et al. :The effect of unilateral experimental testicular torsion on spermatogenesis and fertility.british Journal of Urology, 62 : 359, 1988.

38 TORÇÃO DE TESTÍCULO DURAÇÃO DA TORÇÃO E A RECUPERAÇÃO TESTICULAR DURAÇÃO DA TORÇÃO RECUPERAÇÃO OPERATÓRIA (HORAS) (%) menos de 6 horas 85 a 97% 6 a 12 horas 55 a 85% 12 a 24 horas 20 a 80% mais de 24 horas < 10% * SMITH-HARRISON,L,I, KOONTZ,W.W.,JR: TORSION OF THE TESTIS: CHANGING CONCEPTS. AUA UPDATE SERIES VOLUME IX,LESSON 32, 1990 Lesão é dependente do tempo de torção

39 TORÇÃO DE TESTÍCULO ATENÇÃO: A lesão testicular é dependente do grau de torção e da duração da torção

40 TORÇÃO DE TESTICULO Tratamento 1 - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA PRECOCE DESTORÇÃO E FIXAÇÃO ORQUIECTOMIA 2 - TENTATIVA DE REDUÇÃO MANUAL (externa)com auxilio do doppler e orquidopexia programada 3- ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL

41 TORÇÃO DE TESTICULO Tratamento Exploração escrotal: acessos: Inguinal (RN) Escrotal: Transversa Oblíqua Na rafe mediana

42 TORÇÃO DE TESTICULO Tratamento Achados operatórios

43 TORÇÃO DE TESTICULO Tratamento Técnicas de orquidopexia Eversão da vaginal(lord ou Jaboulay) Orquidopexia à Morse(window orquidopexy) Bolsa subdartos sem sutura (Berllinger) Sutura deve evitar pólo inferior do testículo pelas amplas redes anastomóticas vasculares (Sachs) Manter área extensa de albugínea livre de vaginal

44 TORÇÃO DE TESTICULO Prevenção da recidiva pós fixação Window orchidopexy Journal of Pediatric Surgery, vol 12,nº2(april april),1977 Thomas S. Morse e Robert S. Hollabaugh Trabalho experimental do Children s Hospital Columbus, Ohio.

45 TORÇÃO DE TESTÍCULO Na cirurgia Atenção! Simples sutura do testículo à parede do hemiescroto nem sempre resulta em fixação permanente Nunca reconstruir a vaginal após fixação testicular Deixar ampla área de albugínea descoberta da vaginal Evitar pontos no pólo inferior do testículo

46 TORÇÃO DE TESTICULO Tratamento Orquidopexia contralateral obrigatória

47 TORÇÃO DE TESTICULO Tratamento Testículo de viabilidade duvidosa Solução fisiológica morna Aspergir solução de papaverina ou lidocaína Punção da albugínea Verificar sangramento arterial e retomada da cor normal Doppler estéril ou injeção de fluoresceína intravenosa

48 TORÇÃO DE TESTÍCULO CONTROVÉRSIAS Testículo isquêmico de viabilidade duvidosa? Destorcer e preservar X Orquiectomia com ou sem Destorção»»««Orquiectomia nos atrofiados?

49 TORÇÃO DE TESTÍCULO Testículo de viabilidade duvidosa *antes da década de 80 : Preservar para manter função hormonal (Smith ) *na década de 80 : Relatos de alterações espermatogênicas no testículo contralateral e hipofertilidade - testículo isquêmico como gerador de problema imunológico - orquiectomia! *década de 90 : - Testículo pré-púbere púbere : conservar. - Testículo pós- púbere púbere : trabalhos controversos.

50 TORÇÃO DE TESTICULO Degeneração testicular contralateral é um fenômeno idade dependente ( em ratos variou de 35 a 50 dias de vida, abaixo e acima desta faixa etária, a torção testicular unilateral não afetou o contralateral. No homem, a faixa etária susceptível, ainda está por ser definida. HEINDEL,R.M., PAKYZ, R. E., COSENTINO, J. : Spermatic cord torsion: contralateral testicular degeneration at various ages in the rat. JOURNAL OF ANDROLOGY,v.11, n.6, p , 1990.

51 TORÇÃO DE TESTÍCULO DISFUNÇÃO GONADAL PÓS TORÇÃO DE TESTÍCULO Pacientes orquiectomizados tem disfunção testicular maior do que aqueles que tiveram atrofia testicular por preservação de um testículo isquêmico de viabilidade duvidosa FISCH, H., LAOR, E., REID,P.E.et al. Gonadal dysfunction after testicular torsion: luteinizing hormone and follicle stimulating hormone response to gonadotropin releasing hormone. The Journal of Urology, v.139, p , 964, PAN,SS. Torção de testículo unilateral:avaliação tardia da função testicular hormonal basal e dos níveis de anticorpos circulantes, tese de mestrado UERJ, 1998

52 TORÇÃO DE TESTÍCULO Alterações contralaterais mecanismo neuronal precoce! Kolettis Kolettis,PN,,PN,StoweNT StoweNT,Inman Inman,SRet al. Acute spermatic cord torsion alters the microcirculating of the contralateral testis.journal of Urology155(1), ,1996.

53 TORÇÃO DE TESTÍCULO Follow-up testículos fixados Atrofia Tryfonas G, Violaki A, Tsikopoulos G et al. Late postoperative results in males treated for testicular torsion during childhood. J Pediatr Surg 29:553, 1994 PAN,SS. Torção de testículo unilateral:avaliação tardia da função testicular hormonal basal e dos níveis de anticorpos circulantes, tese de mestrado UERJ, 1998

54 TORÇÃO DE TESTÍCULO Em resumo: diagnóstico e tratamento precoces de eleição: destorção e fixação e orquidopexia contralateral orquiectomia nos francamente necrosados na dúvida: preservar (pubere e pré)

55 ESCROTO AGUDO Torção de anexos testiculares Descrição em 1761 Morgagni Fills BE. Torsion of the hydatid of Morgagni. J Urol 69:6, 1953 Tipos Orgão de Giraldés - paradídimo Epidídimo Vas aberrantes - Haller Testículo - Morgagni

56 ESCROTO AGUDO Torção de anexos testiculares Patogênese e Histologia Remanescente do ducto Mülleriano 1 à 10 mm Tecido conectivo com epitélio colunar Pediculado Idade média 11 anos

57 ESCROTO AGUDO Torção de anexos testiculares Diagnóstico Dor Eritema Coloração azulada na bolsa blue dot ( necrose da hidátide)

58 ESCROTO AGUDO Torção de anexos testiculares Tratamento Conservador analgésicose antibióticos Cirúrgico - exérese do tecido necrótico

59 ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite Incomum antes da puberdade Cachumba mais comum após puberdade Pré-puberal infecção urinária retrógrada Traumática Viral ou Bacteriana

60 ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite Avaliação EAS + Cultura Ultrassonografia vias urinárias Uretrocistografia miccional Swab uretral (chlamydia) História pesquisa de sintomas urinários Urodinamica

61 ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite Tratamento Antibióticoterapia Anti-inflamatório Elevação da bolsa escrotal

62 ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite

63 ESCROTO AGUDO Infarto testicular por hérnia inguinal estrangulada Hérnia de Richter estrangulada

64 ESCROTO AGUDO Infecções intra escrotais

65 ESCROTO AGUDO Edema escrotal idiopático Quadro súbito, edema uni ou bilateral, com ou sem eritema Sem febre Eosinofilia Sem causa aparente Regride em uma semana

66 ESCROTO AGUDO Gangrena de Fournier Grave,febre alta Necrose em24h Tratamento : antibióticos de amplo espectro e desbridamento das lesões

67 ESCROTO AGUDO Gangrena de Fournier

68 ESCROTO AGUDO DOENÇA ABDOMINO ESCROTAL ASSIM COMO A PUPILA É CONSIDERADA UMA JANELA PARA A RETINA NA AVALIAÇÃO DE MUITOS PROBLEMAS SISTÊMICOS, MUITAS VEZES PODEMOS ENCARAR A BOLSA ESCROTAL COMO UM ESPELHO DA CAVIDADE PERITONIAL.

69 ESCROTO AGUDO Doença abdominoescrotal Ascite quilosa pós-traumatica

70 ESCROTO AGUDO Púrpura de Henoch Schoenlein Vasculite alérgica que pode atingir a bolsa como seu conteúdo e outros órgãos

71 ESCROTO AGUDO CONCLUSÕES Diversas afecções escrotais se manifestam similarmente com um quadro de escroto agudo. a mais frequente é a torção de testículo,cujo diagnóstico e tratamento devem ser precoces Dados de exame físico principalmente o Sinal de Angell nos casos de dor testicular recorrente, permitem indicação de orquidopexia profilática. Há necessidade urgente de conscientização da classe médica sobre a emergência do quadro

72 Obrigada!