Eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada

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1 Eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada Ana Paula Ferreira Opaso Alvarez Elaine Saubo do Nascimento São Paulo 2009

2 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Principais diagnósticos médicos dos pacientes com disfagia, São Paulo, ano de 2003 a Gráfico 2: Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a Gráfico 3: Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G2 no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a Gráfico 4: Tempo de terapia fonoaudiológica realizada pelo G1 e G2 na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a Gráfico 5: Número de sessões de terapia fonoaudiológica realizadas pelo G1 e G2 na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a

3 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré fonoterapia São Paulo de 2003 a Tabela 2 Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós fonoterapia São Paulo de 2003 a Tabela 3 Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré-fonoterapia São Paulo de 2003 a Tabela 4 Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós-fonoterapia São Paulo de 2003 a Tabela 5 - Evolução dos pacientes seguindo os níveis da escala funcional de ingestão por via oral São Paulo de 2003 a Tabela 6: Condições de alta fonoaudiológica dos pacientes do G1 e G2 atendidos na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a Tabela 7: Motivos das reinternações durante o processo terapêutico do G1 e G2 na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a

4 RESUMO ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo do. Eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada. 62f. São Paulo, O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos, embora ainda necessite de estudos, principalmente no que diz respeito à atuação fonoaudiológica na assistência domiciliária privada, que qualitativamente tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro de disfagia e pela redução de custos para as empresas privadas de assistência à saúde. Objetivo: descrever a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada. Método: Foi realizado um trabalho retrospectivo, com levantamento de dados de 200 prontuários de pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica, atendidos em fonoterapia em assistência domiciliária e comparada a escala de ingestão de alimentação por via oral pré e pós fonoterapia FOIS, (mede a quantidade e tipo de alimento que o paciente consegue ingerir por via oral de forma segura), também foi analisada a classificação do grau de comprometimento da disfagia (SILVA, 1998). Dos 200 prontuários analisados, 116 foram excluídos, por motivos como: dados incompletos, outras doenças que não neurológicas e por apresentarem registro de desligamento do paciente da assistência domiciliária pela empresa de saúde. Sendo analisados 84 prontuários de pacientes com diagnóstico médico de doença neurológica, que foram submetidos à avaliação clínica da disfagia orofaríngea. Os dados dos prontuários dos pacientes foram coletados em dois momentos: pré-fonoterapia (dados da avaliação clínica da deglutição) e pósfonoterapia (dados da alta fonoaudiológica). Também foram utilizados os seguintes marcadores: diagnóstico neurológico; número total de sessões terapêuticas; tempo de terapia (semanas) até a alta fonoaudiológica; ocorrência de internações, reinternações e seus motivos; aceitação da ingesta por via oral; motivo da alta fonoaudiológica. Para melhor discussão das doenças de base encontradas, estas foram divididas em dois grupos a fim de analisar o impacto da evolução ou estabilidade da doença frente à reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência

5 domiciliária, sendo Grupo l (G1) para pacientes que apresentavam doenças progressivas e Grupo II (G2) para pacientes que apresentavam lesões adquiridas cerebral. Resultados: os pacientes descritos como G1-4 (5%) pioraram, 11 (13%) pacientes melhoraram e 26 (31%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível; Nos pacientes descritos como G2, 13 (16%) pacientes melhoraram, 28 (33%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível e 2 (2%) pacientes pioraram. Conclusão: esta pesquisa aponta a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica, com pacientes em atendimento na assistência domiciliária privada, uma vez que houve alteração no grau de comprometimento da disfagia e no nível da escala FOIS pósfonoterapia sendo, que a maioria dos pacientes se mantiveram e alguns melhoraram quanto ao grau de comprometimento da disfagia e mudança do nível da escala FOIS. Sugerimos mais estudos na área, pois há pouca literatura voltada para o assunto.

6 ABSTRACT ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo. Efficacy of the rehabilitation of the neurogenic oropharyngeal dysphagia in patients attended in home care l. Work of Conclusion of Course (Graduation in speech therapy) Centro Universitário São Camilo, São Paulo, The control of the efficacy of rehabilitation in oropharyngeal dysphagia has made progress but still needs study, especially in the topic of speech therapist performance in private home care, that quality has been responsible for the improved quality of life of many patients with dysphagia and reduction of costs for private medical care companies. Objective: To describe the efficacy of rehabilitation of neurogenic oropharyngeal dysphagia in patients in home care treatment. Method: We conducted a retrospective study, with survey data from 200 patients with neurogenic oropharyngeal dysphagia, seen in speech therapy in home care and compared the level of intake of food by mouth before and after speech therapy - FOIS (measures the amount and type of food that patient can ingest orally in a secure) also examined the classification of the degree of dysphagia (SILVA, 1998). Of 200 medical records reviewed 116 were excluded for reasons such as: incomplete data, no neurological diseases and shutdown of the patient's by home care company. And analyzed 84 medical records of patients with diagnosis of neurological disease which were submitted to clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. The data from medical records were collectd on two occasions: pre-speech therapy (data from the clinical evaluation of swallowing) and post-speech therapy (data from released patients). They also used the following markers: neurological diagnosis; total number of therapeutic sessions; time of therapy (weeks) to release the patient; occurrence of hospitalizations; rehospitalizations and their reasons; acceptance of oral intake; reasons of the release of the patient; To improve the discussion of the basic disease found, these were divided into two groups to analyze the impact of the development or stability of disease facing the rehabilitation of oropharyngeal dysphagia in home care, been the first group (G1) patients who had progressive disease and the second group (G2) patients who had acquired brain injury. Results: The patients described as G1-4 (5%) worse, 11 (13%) improved and 26 (31%) patients maintained the

7 same level; In the patients described as G2-13 (16%) patients improved, 28 (33%) patients maintained the same level and 2 (2%) patients worsened. Conclusion: This research shows the efficacy of rehabilitation of neurogenic oropharyngeal dysphagia, with patients in care in home, because there was change in the degree of dysphagia and the level of FOIS scale post-speech therapy and that most patients remained and some improvements in the degree of dysphagia and the change in the level of FOIS scale. We suggest further studies in the area, because there is little literature devoted to the subject.

8 RESUMEN ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo do. Eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogenica en pacientes en asistencia domiciliar privada h. Trabajo de Finalización de Curso (Programa de Postgrado en voz) Centro Universitário São Camilo, São Paulo, El control de la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea ha hecho progresos pero aún necesita estudio, especialmente con respecto al discurso de actuación en las residencias, que cualitativamente ha sido responsable de la mejora de la calidad de vida de muchos pacientes con disfagia y la reducción de los costes de la atención privada. Objetivo: Describir la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogénica en pacientes en asistencia domiciliar privada. Objetivo: Describir la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogénica en pacientes en asistencia domiciliar privada. Método: Se realizó un estudio retrospectivo, con datos de la encuesta de 200 pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica, visto en la terapia del habla y comparada el nivel de ingesta de alimentos por la boca antes y después de la terapia del habla - Fois, (mide la cantidad y tipo de alimento que el paciente puede ingerir por vía oral Del uma forma segura), examinó también la clasificación del grado de disfagia (SILVA, 1998). Sendo revisados 200 pacientes, 116 fueron excluidos por razones tales como datos incompletos, otras enfermedades neurológicas no presentes en el registro y el cierre de la asistencia domiciliar privada del paciente por la empresa del salud. Y se analizaron 84 pacientes con diagnóstico de enfermedad neurológica, que se presentaron a la evaluación clínica de la disfagia orofaríngea. Los datos de historias clínicas de los pacientes se recogieron en dos momentos: antes de la terapia del habla (datos de la evaluación clínica de la deglución) y después de la terapia del habla (para datos de alta expresión). También se utilizaron los siguientes marcadores: diagnóstico neurológico, el número total de sesiones de terapia, la duración del tratamiento (semanas) hasta la alta del Foniatría; incidencia de hospitalizaciones, reingresos y sus motivos; aceptación de la ingesta oral, los motivos del alta. Para obtener más información sobre las enfermedades

9 encontradas, fueron divididos en dos grupos para analizar el impacto de la evolución de la enfermedad o la estabilidad frente a la rehabilitación de la disfagia orofaríngea en la asistencia domiciliaria, el grupo I (G1) para los pacientes con enfermedad progresiva y Grupo II (G2) para los pacientes con lesiones cerebrales adquiridas. Resultados: Los pacientes describen como G1-4 (5%) empeoró, 11 (13%) pacientes mejoraron y 26 (31%) de los pacientes mantuvo el mismo nivel, los pacientes describen como G2, 13 (16%) de los pacientes mejoró, 28 (33%) de los pacientes mantuvo el mismo nivel y 2 (2%) de los pacientes empeoró. Conclusión: Esta investigación demuestra la efectividad de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogénica, con los pacientes em asistencia domiciliar privada, ya que fue el cambio en el grado de disfagia y el nivel de escala Fois después de la terapia del habla y que la mayoría de los pacientes se han mejorado y algunos sobre el grado de disfagia el cambio en el nivel de escala Fois. Sugerimos estudios adicionales en la zona, porque hay muy poca bibliografía sobre el tema.

10 SUMÁRIO LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT RESUMEN 1 INTRODUÇÃO Justificativa Objetivo Material e método REVISÃO DE LITERATURA Assistência Domiciliária e Fonoaudiologia Perfil dos pacientes atendidos na Assistência Domiciliária Disfagia Avaliação clínica da disfagia Eficácia da reabilitação fonoaudiológica em pacientes com disfagia RESULTADOS DISCUSSÂO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 56

11 11 1 INTRODUÇÃO Assistência Domiciliária ou Home Care é a provisão de serviços de saúde à pessoas no domicílio ou em outro local não institucional (DIECKMANN, 1997) que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes, dar autonomia a suas famílias e reduzir custos com os tratamentos, assegurando e restabelecendo, no próprio ambiente doméstico, a integridade física e psíquica desses indivíduos, minimizando assim os efeitos de suas enfermidades (SANT ANA E HENRIQUE, 2008). Embora o perfil dos pacientes admitidos em Home Care (HC) seja, em sua grande maioria, de idosos com patologias crônico-degenerativas, doenças neurológicas, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), há estudos revelando que 91% do pacientes avaliados no âmbito domiciliar apresentam disfagia orofaríngea, principalmente em indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico e demência (FERREIRA; MORAIS; CAVALCANTE, OLIVEIRA; NUNES; SILVA; 2008). A disfagia orofaríngea deve ser entendida como um distúrbio de deglutição com sinais e sintomas específicos caracterizados por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, que podem ser congênitas ou adquiridas, após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico e trazer prejuízos aos aspectos nutricionais, de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo (FURKIM; SILVA, 1999). O fonoaudiólogo tem se apresentado determinante no que se diz respeito à avaliação, diagnóstico e reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência domiciliária (FREITAS; RIBEIRO, CHIBA; MANSUR, 2007) e o fonoaudiólogo é em 92% dos casos, o profissional mais diretamente envolvido na equipe interdisciplinar para o diagnóstico e reabilitação desta manifestação clínica (GROHER, 1997). As pesquisas acerca da reabilitação das disfagias orofaríngeas, vem discutindo e aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Alguns pesquisadores revelam que a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea está relacionada às melhoras no quadro geral do indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que os procedimentos garantam ingesta oral segura, manutenção da condição nutricional e estabilização de comprometimentos pulmonares (PROSIEGEL; HOLING; HEINTZE; WAGNER-SONNTAG; WISEMAN, 2005). Segundo SILVA (2007) para

12 12 controlar a eficácia desta reabilitação, as pesquisas atuais têm se dedicado a estabelecer escalas de controle funcional da deglutição, utilizando os seguintes critérios: tempo de reabilitação comparado a seus efeitos funcionais, tipo de via de alimentação que o paciente iniciou a reabilitação e quais as mudanças observadas durante o processo, aumento de volume ou mudança da consistência na ingesta oral, manutenção da condição nutricional, ausência de complicações broncopulmonares e grau de manutenção do prazer alimentar. O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos, embora ainda necessite de estudos, principalmente no que diz respeito à atuação fonoaudiológica na assistência domiciliária privada, que qualitativamente tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro de disfagia e pela redução de custos para as empresas privadas de assistência à saúde.

13 Justificativa Não há estudos que revelem a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos nos programas de assistência domiciliária privada, ou mesmo os benefícios e resultados da terapia fonoaudiólogica no âmbito domiciliar.

14 Objetivo Este trabalho tem por objetivo descrever a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada.

15 Material e método Será realizado um trabalho retrospectivo, no qual houve levantamento de dados de 200 prontuários de pacientes com diagnóstico médico prévio de doença neurológica e disfagia orofaríngea, atendidos por uma empresa privada de assistência domiciliária no período de janeiro de 2003 a novembro de 2008, na cidade de São Paulo. Dos 200 prontuários analisados, foram excluídos 116 prontuários, dos quais 87 (75%) apresentavam dados incompletos, 25 (22%) apresentavam outras doenças que não neurológicas e 4 (3%) apresentavam registro de desligamento do paciente da assistência domiciliária pela empresa de saúde. Para este estudo, foram analisados 84 prontuários de pacientes com diagnóstico médico de doença neurológica, que foram submetidos à avaliação clínica da disfagia orofaríngea, ao acompanhamento fonoaudiológico realizado por um fonoaudiólogo com no mínimo 2 anos de formação na área de disfagia e que receberam alta fonoaudiológica do programa de assistência domiciliária privada. Da amostra analisada, 55 (65%) eram do gênero feminino e 29 (35%) do masculino. A média de idade foi de 82 anos. Os dados dos prontuários dos pacientes foram coletados em dois momentos: pré-fonoterapia (dados da avaliação clínica da deglutição) e pós-fonoterapia (dados da alta fonoaudiológica). À partir do estudo dos prontuários, foram coletados os seguintes dados: diagnóstico neurológico, número total de sessões terapêuticas, tempo de terapia (meses) até a alta fonoaudiológica, ocorrência de reinternações e de complicações broncopulmonares e; aceitação da ingesta por via oral. Além destes, foi analisada a classificação do grau de comprometimento da disfagia (SILVA, 1998) e realizada a conversão dos dados da avaliação clínica funcional da deglutição para os níveis da escala funcional de ingestão por via oral FOIS (CRARY, MANN, GROHER, 2005), conforme descrição abaixo:

16 16 Classificação quanto ao grau de comprometimento da disfagia (SILVA, 1998): Disfagia leve: quando o controle oral é incoordenado e a ejeção oral é lenta, sem sinais sugestivos de penetração laríngea ou aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incordenação de língua, alteração no reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal. Disfagia moderada: quando o controle e a ejeção oral do bolo alimentar estão lentos, com sinais sugestivos de penetração laríngea e aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração ou ausência do reflexo de deglutição, ausência de tosse, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical alterada. Disfagia grave: quando há presença de aspiração substancial e ausência ou falha na deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do refluxo de deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse, presença de tosse durante ou após a deglutição, alteração do comportamento vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição incompleta. Níveis da escala funcional de ingestão por via oral FOIS (CRARY, MANN, GROHER, 2005): Nível 1: nenhuma dieta por via oral Nível 2: via alternativa de alimentação + oferta mínima de alimento ou líquido Nível 3: via alternativa de alimentação + oferta de alimento por via oral, com restrição de consistência Nível 4: Oferta da dieta total por via oral com uma única consistência Nível 5: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, mas com adaptação da consistência e ou compensações Nível 6: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, sem adaptação de consistência, mas com restrição de alguns alimentos Nível 7: Oferta da dieta por via oral sem restrições

17 17 Os dados coletados dos prontuários foram registrados no protocolo elaborado pelas pesquisadoras (ANEXO 1) e posteriormente armazenados em banco de dados eletrônico. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário São Camilo sob o número 207/08. Foi realizada uma análise descritiva-quantitativa dos dados deste estudo.

18 18 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Assistência Domiciliária e Fonoaudiologia A assistência domiciliária é uma empresa formada por multiprofissionais, que tem como propósito tornar efetiva a internação do paciente em seu domicílio, para que este tenha toda assistência necessária, seja ela médica, paramédica e/ou hospitalar (RIOS, 2004, p.285). Para a medicina moderna, a assistência domiciliária a saúde é uma seqüência de serviços residuais a serem oferecidos, depois que o indivíduo já recebeu atendimento primário e prévios, ou seja, aquele que já recebeu atendimento primário com conseqüente diagnóstico e tratamento; bem como para as pessoas cujas condições desobriga-as de manter-se sob um período maior de intervenção por apresentarem um quadro crônico debilitante. (BENJAMIN,1993 apud AMARAL et al., 2001, p.113). Essa equipe é constituída por profissionais como fonoaudiólogos, médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistente social (OLIVEIRA; BALDERRAIN, 2004, p.1422) e psicólogos, que geralmente faz reuniões semanais onde discutem os casos clínicos que estão sendo atendidos naquele momento e decidem em conjunto, qual conduta a ser tomada. O serviço fonoaudiológico normalmente é terceirizado, bem como as outras áreas afins (RIOS, 2004, p.285). A Assistência Domiciliária é um modelo de qualidade de gestão de saúde que permite um tratamento mais humanizado e uma recuperação mais rápida da saúde do paciente com a colaboração da família (OLIVEIRA; BELDERRAIN, 2004, p.1422). Para Laham (2003, p.2), a assistência domiciliária é destinada a pessoas com doenças crônicas. Para as doenças ditas agudas, a necessidade de cuidar se restringe a um período indeterminado, até que se consiga uma recuperação da saúde e do ritmo de vida da pessoa. A promoção da assistência domiciliária reduzirá as despesas com internações hospitalares e por esse motivo, determinadas empresas que oferecem esse serviço, já prevendo as tendências, estão investindo na área de atendimento domiciliário

19 19 preventivo, gerando com isso, redução de custos de re-internação (BONONI, 2006, p.40). Para Tavolari, Fernandes e Medina (2000, p.16), a assistência domiciliária é definida como qualquer ação de saúde realizada a domicílio, independente de seu grau de complexidade ou objetivo. Já para o atendimento domiciliário, os autores utilizam a expressão consultório em casa, pois, para eles, esse atendimento envolve ações menos complexas e pode ser realizado por uma equipe multiprofissional ou não. Após a transferência do paciente do hospital para casa, um médico responsável solicita se necessário, uma avaliação fonoaudiológica. Após essa avaliação, o fonoaudiólogo emite um relatório com o quadro do paciente e o diagnóstico. Esse relatório é enviado ao convênio e aguardada a autorização para os atendimentos. Em seguida, inicia-se o: Gerenciamento fonoaudiológico, que inclui: compreensão das causas, eliminação ou mudanças de algumas delas, preocupação em providenciar alimentação e consistência adequadas, ensino de enfermeiras, da família e de outros sobre como alimentar o paciente (CAMPBELL TAYLLOR, 1996 apud RIOS, 2004, p.285). De acordo com Bononi (2006, p.30), cuidar da saúde do cidadão em sua própria residência aumenta a capacidade de atendimento da rede pública e humaniza o tratamento. A autora também refere que na busca contínua de redução dos custos na área de saúde, a internação domiciliária é vista como uma excelente alternativa para os planos de saúde e o Estado. Porém, a atenção domiciliária passa para a família custos que não cairiam sobre ela se os pacientes estivessem em hospitais. As vantagens para os pacientes e seus familiares são as que mais se destacam, segundo Tavolari, Fernades e Medina (2000, p.16), pois internados em hospitais, os pacientes estão diariamente em contato com a doença e convivem com o afastamento da família/lar, dos amigos e do trabalho. Sentem medo, insegurança, apreensão pelo futuro e pela doença, pois no hospital as ações de saúde que são realizadas estão alheias a seu controle. Em casa, os atendimentos são realizados de acordo com o que é conveniente para o paciente e/ou família e é a equipe e o

20 20 tratamento que se adaptam ao estilo de vida deles. Para os autores também é necessário que os profissionais da saúde que vão ao domicílio, tenham a preocupação de dar informações detalhadas em uma linguagem fácil sobre a doença, o tratamento e o prognóstico, pois isso fará com que todos contribuam para o restabelecimento da saúde. Segundo Bononi (2006, p.31), apesar das vantagens, a implantação e gestão de serviços da assistência domiciliária exigem muita atenção. Desde a assistência domiciliária mais simples até a mais complexa, só pode ser concebida a partir da existência da rede de unidades de saúde, que funciona como a principal porta de entrada, pois oferece um respaldo hospitalar e ambulatorial para os pacientes. A autora também refere que para a prestação de serviços especializados e a internação domiciliária, é importante observar as condições existentes na residência do paciente, avaliando se é possível receber cuidados em casa. O programa de internação domiciliária não substitui a hospitalização quando ela é necessária, mas é um processo de complementação, gerido por uma equipe técnica e multidisciplinar. Embora o papel do hospital, ao centralizar o atendimento ao paciente instável é primordial para o sucesso de seu tratamento, existe uma resistência natural do ser humano em ser internado (BONONI, 2006, p.36). De acordo com Oliveira e Belderrain (2004, p.1424), algumas das dificuldades observadas na implantação da assistência domiciliária são a ausência de indicadores específicos de avaliação, de condições de elegibilidade de alguns casos, em que as condições de moradia do paciente não são adequadas, a família não está estruturada para realizar os cuidados ao paciente, há riscos para a atuação da equipe multidisciplinar e definição mais clara do papel do cuidador. Segundo Furkim (2004, p.229), para que o fonoaudiólogo seja capaz de fazer um prognóstico realista e possa orientar familiares e cuidadores de forma adequada no que diz respeito à disfagia, é necessário que ele conheça a etiologia das doenças neurológicas que levam a tal manifestação. Depois de realizada a avaliação, devem ser traçadas as condutas fonoaudiológicas em pacientes com disfagia. Para isso, é necessário pensar se existe a possibilidade de liberar a alimentação por via oral exclusiva ou não, se há

21 21 necessidade de manutenção da sonda enteral ou colocação dela, e a impossibilidade de via oral, permanente ou não, com necessidade de colocação de gastrostomia (BUSCH; FERNANDES; SIMÕES, 2005, p.839). Para De Renzo (1997) apud Furkim (2004, p.230), antes que a terapia tenha início, o fonoaudiólogo, a família e o paciente devem ter claro o motivo pelo qual ele está em tratamento, eles devem concordar com as condutas, procedimentos planejados pelo fonoaudiólogo e devem dar anuência às modificações que possam vir a ocorrer nos planos de terapia, bem como o objetivo a ser atingido. Esses aspectos, segundo os autores, devem ser discutidos antes do início do tratamento para que não haja frustrações. A resistência dos familiares ao tratamento e a inserção dos profissionais da assistência domiciliária em sua residência. é significativa e, por isso, faz-se necessária muita experiência, eficiência e competência da equipe de assistência domiciliária, com os familiares, e em especial, com os cuidadores do paciente, que, muitas vezes assume um caráter de dependência (BONONI, 2006, p.32). Segundo Silva (1999, p.147), a alta acontece quando o paciente e o cuidador estiverem educados, orientados e treinados para realizar uma deglutição eficiente, onde o paciente consiga melhorar sua condição nutricional.

22 Perfil dos pacientes atendidos na Assistência Domiciliária No estudo realizado por Silva; Musse e Nemr (2009, p.9), o perfil dos pacientes atendidos em assistência domiciliária inclui na maioria mulheres, idosas, com diagnóstico de comprometimento neurológico e acometimento da cogniçãolinguagem - deglutição. No estudo realizado por Ferreira et al. (2008, p.1040), observou-se a prevalência do gênero feminino, sendo que as doenças de base mais encontradas foram acidente vascular encefálico (AVE) e demências. Para Rios (2004, p.286), as hipóteses diagnósticas mais freqüentes atendidas pelo fonoaudiólogo em assistência domiciliária são afasias e disfagias. As enfermidades mais freqüentes em home care são aquelas advindas do progressivo envelhecimento da população, as ditas crônicas, como hipertensão arterial sistêmica, câncer, seqüelas de AVC, doença de Alzheimer e escleroses (BONONI, 2006, p.31). De acordo com o estudo realizado por Santoro (2008, p.2), freqüentemente a disfagia associa-se a doenças sistêmicas ou neurológicas como acidente vascular cerebral (AVC), câncer de cabeça e pescoço, efeitos colaterais aos medicamentos ou quadro degenerativo próprio do envelhecimento. Segundo este estudo, a disfagia acomete 16% a 22% da população com mais de 50 anos, alcançando índices de 70% a 90% nas populações mais idosas. Estima-se que 20% a 40% dos pacientes após AVC apresentam disfagia, sendo que até 55% destes apresentam aspiração. Nos pacientes com doença de Parkinson a disfagia acomete mais de 95%, sendo que apenas 15% a 20% percebem sua limitação funcional, queixando-se espontaneamente. A autora refere que a broncopneumonia aspirativa é a principal causa de mortalidade na população parkinsoniana. Segundo Dantas (1999, p.20), as causas mais freqüentes de disfagia orofaríngea neurogênica são AVC, poliomielite bulbar, ELA, doença de Parkinson, Paralisia Cerebral e tumor. Groher (2004, p.97) refere que os sintomas da disfagia têm prioridade na população idosa, pois as causas como o AVC ou doenças esofágicas, são mais

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