RESUMO. Palavras-chave: saneamento; Sistemas de Informações em Saúde; saúde ambiental. INTRODUÇÃO

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1 CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS RELACIONADAS A UM SANEAMENTO AMBIENTAL INADEQUADO (DRSAI) E OS SISTEMAS DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE NO BRASIL: POSSIBILIDADES E LIMITAÇÕES DE ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA EM SAÚDE AMBIENTAL* André Monteiro Costa**. Engenheiro Sanitarista, Mestre em Saúde Pública (ENSP/ FIOCRUZ), Doutorando em Saúde Pública (ENSP/ FIOCRUZ), Pesquisador Visitante (NESC, CPqAM/ FIOCRUZ). Carlos Antonio Alves Pontes Carlos Henrique de Melo Fundação Nacional de Saúde Regina Célia Borges de Lucena Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação Oswaldo Cruz Fernando Ramos Gonçalves Evania Freires Galindo (*) Pesquisa financiada pela Fundação Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde. (**) Endereço do autor principal: Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães Departamento de Saúde Coletiva Av. Prof. Moraes Rego, s/n, Cidade Universitária Recife Pernambuco - CEP: Brasil. Fone: 0xx61 (81) ; Fax: 0xx61 (81) andremc@cpqam.fiocruz.br RESUMO Neste trabalho é proposta uma classificação para as doenças infecto-parasitárias que têm como determinante o ambiente, a qual chamamos de Doenças Relacionadas a um Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI), baseada na classificação ambiental proposta por Cairncross e Feachem (1993), considerando o perfil de morbi-mortalidade brasileiro e objetivando a utilização dos dados disponíveis nos Sistemas de Informações em Saúde no Brasil (SIS). A classificação inclui 15 grupos de doenças distribuídos em cinco grandes categorias de transmissão: feco-oral; por inseto vetor; pelo contato com a água; relacionada com a higiene; e um grupo englobando geo-helmintos e teníases. Foram descritos, para cada doença, os códigos correspondentes da Classificação Internacional de Doenças (CID), que são utilizados para sua codificação nos bancos de dados estudados. Finalmente, os SIS são sumariamente analisados quanto à possibilidade de análise epidemiológica, visando sua utilização na vigilância ambiental e promoção da saúde, além da formulação e avaliação de políticas de saneamento ambiental. Palavras-chave: saneamento; Sistemas de Informações em Saúde; saúde ambiental. INTRODUÇÃO Os Sistemas de Informações em Saúde vêm sendo utilizados pela epidemiologia tanto para o diagnóstico da situação de saúde como para avaliar ações e impacto de políticas públicas sobre a saúde da população, bem como para formulação de políticas de promoção da saúde (Lessa e cols., 2000). Diversos indicadores vêm sendo discutidos e propostos para a vigilância de problemas ambientais que afetam a saúde, considerando a necessidade de um maior conhecimento desta situação a partir de dados disponíveis. 1

2 A classificação proposta por Cairncross e Feachem (1993) para enfermidades relacionadas à água, excreta e lixo, pode ser considerada a mais importante classificação ambiental para doenças infecciosas. Diferente da classificação biológica clássica, por agentes etiológicos, a delimitação proposta pelos autores toma por base as vias de transmissão, ciclo biológico e principais estratégias de controle ambiental destas doenças (Heller, 1995). Vários indicadores podem ser elaborados a partir desta classificação, possibilitando a visualização de importantes aspectos da relação entre saneamento e saúde. OBJETIVOS Baseado na classificação ambiental para doenças infecciosas e parasitárias (Cairncross e Feachem, 1993), objetivou-se elaborar uma nova classificação de doenças, com a finalidade de explorar os Sistemas de Informações de Saúde no Brasil. METODOLOGIA/ ATIVIDADES DESENVOLVIDAS As categorias das Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental podem ser selecionadas em função da forma de transmissão das doenças, bem como considerando as principais estratégias para seu controle. Estes agravos podem estar relacionados ao saneamento ambiental por insuficiência de cobertura dos serviços ou pela precariedade de sua prestação à população (problemas de intermitência no abastecimento de água, operação e manutenção deficientes de sistemas, etc.), considerando os aspectos de abastecimento de água, esgotamento sanitário, coleta e disposição de resíduos sólidos, drenagem, controle de vetores ou condições de habitação precárias, de modo a possibilitar também a visualização de medidas de controle comuns a determinado grupo (Cairncross e Feachem, 1993; Heller, 1997; Brasil, 1998; Brasil, 1999). Saneamento Ambiental Inadequado é aqui entendido como sendo a falta ou insuficiência dos serviços públicos de saneamento ambiental e as precárias condições de habitação. As doenças potencialmente determinadas por estas condições são denominadas, neste trabalho, de Doenças Relacionadas a um Saneamento Ambiental Inadequado-DRSAI, que seriam evitáveis ou passíveis de controle por ações adequadas de saneamento ambiental. No processo de elaboração de classificação das DRSAI, visando subsidiar os objetivos da pesquisa, efetuou-se algumas adaptações na classificação ambiental para abastecimento de água, esgotamento sanitário e resíduos sólidos, proposta por Cairncross e Feachem (1993), excluindo-se as doenças não presentes no país, ou presentes apenas sob a forma de casos esporádicos. Ao lado destas atividades, foi realizada uma análise exploratória dos Sistemas de Informações em Saúde, visando reconhecer potencialidades, limitações e qualidade dos dados, bem como possibilidade de construção de indicadores de saúde para as DRSAI a partir dos dados disponíveis. RESULTADOS As categorias e grupos mostrados no Quadro 1 constituem o grupo Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI). A codificação das doenças no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH) obedece à Classificação Internacional de Doenças. Para o SIM, utilizou-se a CID-9 9 a revisão da classificação até 1995 e para o SIH, até A partir daí, foi adotada a CID a revisão da classificação. 2

3 Quadro 1 Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI) CATEGORIA GRUPOS DE DOENÇAS DOENÇAS CID-9 CID Cólera 001 A Infecções por Salmonella 003 A Shigelose 004 A03 1. Diarréias 1.4 Outras infecções intestinais bacterianas (Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, outras e as não especificadas) 008 A04 Doenças de transmissão feco-oral 1.5 Amebíase 006 A Outras doenças intestinais por protozoários (Balantidíase, Giardíase, Criptosporidiose) 1.7 Isosporíase, outras e as NE) 007 A Doenças intestinais por vírus (Enterite p/rotavirus, gastroenteropatia aguda p/agente de Norwalk, enterite p/adenovirus, outras enterites virais e as NE) 008 A08 2. Febres entéricas 2.1 Febre Tifóide 2.2 Febre paratifóide 002 A01 3. Hepatite A 070.0; B15 4. Dengue 061 A90; A91 5. Febre Amarela 060 A95 Doenças transmitidas por inseto vetor 6. Leishmanioses Leishmaniose tegumentar Leishmaniose visceral 085 B55 7. Filariose linfática 125 B74 8. Malária 084 B50-B54 9. Doença de chagas 086 B57 Doenças transmitidas através do contato com a água 10. Esquistossomose 120 B Leptospirose 100 A Doenças dos olhos Tracoma 076 A71 Conjuntivites H10 Doenças relacionadas com a higiene 13. Doenças da pele 13.1 Dermatofitoses (Tinha da barba e do couro cabeludo, Tinha das unhas, Tinha da mão, Tinha dos pés, Tinha do corpo, Tinha imbricada, Tinea cruris, outras dermatofitoses e as NE) 110 B Outras micoses superficiais (Pitiriase versicolor, Tinha negra, Piedra branca, Piedra negra, outras e as NE) 111 B36 Geo-helmintos e teníases 14. Helmintíases 14.1 Equinococose 122 B Ancilostomíase 126 B Ascaridíase 127 B Estrongilodíase 127 B Tricuríase 127 B Oxiuríase 123 B Teníases CID-9: Classificação Internacional de Doenças. Revisão 1975 (OMS, 1985). CID-10: Classificação Internacional de Doenças. Revisão 1996 (OMS, 1997) Teníase 123 B Cirticercose B69 3

4 Entre os Sistemas de Informações em Saúde, cinco grandes bases nacionais estão estruturadas em níveis de agregação municipal, estadual e nacional, e apresentam a possibilidade de seu uso em análises epidemiológicas relacionadas à Saúde Ambiental: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informações Hospitalares (SIH), Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informações de Atenção Básica (SIAB) e Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA). As bases de dados dos SIS estão disponíveis na web do Departamento de Informática do Ministério da Saúde, DATASUS/ MS ( Permanecem como desafios o fortalecimento e compatibilização dos diferentes sistemas, possibilitando o uso integrado e descentralizado dos dados (Brasil, 1998). O SIM é considerado bastante confiável, por ter cobertura universal, apesar de apresentar problemas de sub-registro e de alto percentual de Sinais, Sintomas e Afecções Mal Definidos (S.S.A.M.D.), principalmente, em estados das regiões Norte e Nordeste. Sua base de dados está disponível desde 1979, a causa básica do óbito está registrada segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID), e o sistema opera com dados obtidos a partir do preenchimento e coleta do documento padrão a Declaração de Óbito. Por ter sido desenvolvido com finalidade primordialmente de controle financeiro, o SIH oferece ainda problemas na qualidade dos dados no que diz respeito ao diagnóstico principal, que corresponde ao motivo da internação e pode sofrer modificações no decorrer da internação, nem sempre registradas no documento padrão, a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Por outro lado, o SIH tem cobertura considerada alta, estimada de 80% das hospitalizações do país, relativa a internações na rede hospitalar pública e na conveniada ao SUS, tendo dados disponíveis a partir de Além disso, novas críticas introduzidas em relação ao preenchimento da AIH vêm trazendo melhorias na qualidade dos dados, aperfeiçoando a possibilidade de análise epidemiológica de morbi-mortalidade hospitalar, que vem sendo crescentemente utilizada (Mendes e cols., 2000; Lessa e cols. 2000). O Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação SINAN foi desenvolvido com o objetivo de racionalizar o processo de coleta e transferência de dados relacionados às doenças e agravos de notificação compulsória, sendo implantado para todo o território nacional a partir de 1995 (Bueno e cols., 1997; Merchán-Hamann, 1997). Não obstante, ainda é baixo o grau de articulação entre os municípios e os estados e o nível central (Merchán-Hamann, 1997). Com isto, há uma coexistência de bancos de dados paralelos de algumas doenças de notificação compulsória, desenvolvidos pelas gerências técnicas de cada doença na Fundação Nacional de Saúde, que agregam dados enviados pelas coordenações técnicas estaduais da FUNASA, relativos aos inquéritos humanos desenvolvidos pelos Programas de Controle de Endemias e/ou dados provenientes de unidades notificantes e dos municípios, enviados pelas secretarias estaduais de saúde. O Sistema de Informações de Atenção Básica (SIAB) foi desenvolvido com a finalidade de oferecer suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizado pelos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família, que fazem parte da atenção básica da saúde (Brasil, 2002a). O sistema permite a entrada de dados das famílias, moradia e saneamento, saúde e produção. Variáveis como casos de diarréias em menores de 2 anos e internações hospitalares por desidratação em menores de 5 anos podem ser obtidas a partir do Sistema, com relação à população cadastrada pelos Programas. Atualmente cerca da metade da população brasileira, em geral as que vivem em situações de maior insalubridade ambiental, são atendidas por esses programas. O Sistema de Informações Ambulatoriais SIA refere-se ao registro informatizado do atendimento ambulatorial, e sua base de dados aplica-se à gestão de serviços, oferecendo indicadores de cobertura através de seus módulos de cadastro de unidades ambulatoriais e de procedimentos realizados, não sendo utilizável para análise epidemiológica, por não disponibilizar informações referentes aos agravos atendidos. Mesmo assim, indicadores indiretos podem ser construídos a partir da associação entre alguns procedimentos e doenças, como a Terapia de Reidratação Oral, utilizada na terapêutica das diarréias, procedimentos realizados pelos Agentes Comunitários de Saúde. Alguns dos indicadores possíveis de serem obtidos a partir dos SIS estão relacionados no quadro 3. Quadro 3 Indicadores das DRSAI nos Sistemas de Informações em Saúde MORTALIDADE MORBIDADE Freqüência absoluta e relativa Freqüência absoluta e relativa Taxa de mortalidade por DRSAI Taxa de internação hospitalar por DRSAI Taxas de mortalidade específicas (grupos de causa e faixa etária) Taxas de internação hospitalar por grupos de causa e faixa etária Mortalidade proporcional (grupos de causa e faixa etária) Letalidade hospitalar por grupos de causa 4

5 CONCLUSÕES O Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas) está sendo estruturado no Brasil desde o ano de 2000, com vistas à sua implantação em todo o território nacional. Entre as atividades principais da vigilância ambiental em saúde estão os processos de produção, integração, processamento e interpretação de informações visando o conhecimento dos problemas de saúde existentes, relacionados aos fatores ambientais (...) (Brasil, 2002b). Por não possuir sistema de informação próprio, o Sinvas opera com dados oriundos das diversas bases de dados em saúde. Neste sentido, os Sistemas de Informações em Saúde podem ser uma ferramenta bastante útil no estudo das Doenças Relacionadas a um Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI), fornecendo informações importantes sobre magnitude e distribuição destes agravos. A vigilância ambiental, além de monitorar situações de risco, pode contribuir para a avaliação das políticas públicas de saneamento ambiental, bem como para a definição de critérios epidemiológicos para sua formulação. Ao propor a classificação Doenças Relacionadas a um Saneamento Ambiental Inadequado, tem-se em vista as possíveis contribuições para os programas de proteção e promoção da saúde, bem como na avaliação e formulação de políticas públicas de saneamento ambiental e de saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Centro Nacional de Epidemiologia (1998). Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília.. Ministério da Saúde. Departamento de Informática Datasus (2002a). Sistema de Informações de Atenção Básica. Disponível em URL: 15/04/02.. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (1999). Manual de Saneamento. Brasília.. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (2002b). Vigilância Ambiental em Saúde. Disponível em URL: 26/06/02. BUENO, Helvécio; RISI JR, João Baptista; LEÃO, Beatriz (1997). Compatibilização de sistemas e bases de dados (CDB) da Rede Integrada de Informações para a Saúde (RIPSA) informe final. Informe Epidemiológico do SUS, v. 6 (3): CAIRNCROSS, Sandy; FEACHEM, Richard (1993). Environmental Health Engineering in the Tropics: an introductory text. Chichster (Inglaterra): Wiley. HELLER, Léo (1997). Saneamento e Saúde. Brasília: OPAS. HELLER, Léo (1995). Associação entre cenários de saneamento e diarréia em Betim-MG: o emprego do delineamento epidemiológico caso-controle na definição de prioridades de intervenção. Tese (Doutorado em Ciência Animal). Belo Horizonte: Escola de Veterinária, UFMG. LESSA, Fábio J. D.; MENDES, Antonio da C. G.; FARIAS, Sidney F.; SÁ, Domício A.; DUARTE, Petra O.; MELO FILHO, Djalma Agripino (2000). Novas metodologias para vigilância epidemiológica: uso de Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS. Informe Epidemiológico do SUS, v. 9 (supl. 1): MENDES, Antonio da C. G. ; SILVA JR., Jarbas Barbosa; MEDEIROS, Kátia Rejane; LYRA, Tereza Maciel; MELO FILHO, Djalma Agripino; SÁ, Domício Aurélio (2000b). Avaliação do Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS como fonte complementar na vigilância e monitoramento de Doenças de Notificação Compulsória. Informe Epidemiológico do SUS, v. 9 (2), p MERCHÁN-HAMANN, Edgar (1997). Diagnóstico macrorregional da situação das endemias das regiões Norte e Nordeste. Informe Epidemiológico do SUS, v. 6 (3): ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, OMS (1985). Manual da Classificação Estatística Internacional de Doenças, Lesões e Causas de Óbitos. São Paulo: Universidade de São Paulo / OPS. (1997). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10ª Revisão. São Paulo: Universidade de São Paulo / OPS. 5

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