Manual do Credenciado Versão 02/2015

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1 Manual do Credenciado Versão 02/2015 Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

2 ÍNDICE 1. REDE CREDENCIADA ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS ADVERTÊNCIA DESCREDENCIAMENTO BENEFICIÁRIOS CONVÊNIO PRÓ-SAÚDE CONVÊNIO SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE - SENADO FEDERAL AUTORIZAÇÃO PROVISÓRIA DE UTILIZAÇÃO DO SAÚDE CAIXA - APU APLICATIVO SAÚDE CAIXA TABELAS UTILIZADAS NO SAÚDE CAIXA PROCEDIMENTOS NÃO CODIFICADOS NA TABELA PROCEDIMENTOS NÃO CUSTEADOS PELO SAÚDE CAIXA PROCEDIMENTOS SUJEITOS À AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA GLOSAS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO RADIODIAGNÓSTICO CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE INTERNAÇÃO HOSPITALAR AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO ACOMODAÇÕES HOSPITALARES PRAZOS MÁXIMOS DE INTERNAÇÃO REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE VISITAS HOSPITALARES PROIBIÇÕES REMESSA DAS GUIAS DE ATENDIMENTO À CAIXA MATERIAL NÃO CUSTEADO PELO SAÚDE CAIXA GASOTERAPIA ANESTESIA INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA CURATIVO MEDICINA NUCLEAR BRANQUITERAPIA QUIMIOTERAPIA ACUPUNTURA COM FISIOTERAPEUTA ASSISTÊNCIA SOCIAL Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

3 20. FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA GINECOLOGIA NUTRIÇÃO ODONTOLOGIA OFTALMOLOGIA PSICOLOGIA PSIQUIATRIA TERAPIA OCUPACIONAL CIRURGIAS REFRATIVAS INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DAS GUIAS DE ATENDIMENTO PADRÃO TISS GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO SITUAÇÃO INICIAL GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO AS TABELAS DE DOMÍNIO PODEM SER OBTIDAS NO SITE DA ANS NOS ARQUIVOS DA TISS GUIA DE CONSULTA GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS/ SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL GUIA ANEXO DE OUTRAS DESPESAS GUIA COMPROVANTE PRESENCIAL ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ODONTOLÓGICAS GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS OPME GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO ROTEIRO PARA TRANSMISSÃO DE ARQUIVOS NO PADRÃO TISS XML ERROS MAIS FREQÜENTES NA TRANSMISSÃO DE ARQUIVOS TISS PAGAMENTO DOS SERVIÇOS PRESTADOS REAJUSTE CARTÃO GESTANTE PARTOGRAMA PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER E DO HOMEM - PSMH...78 ANEXO I Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

4 Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde credenciados junto ao Saúde CAIXA - Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho, estamos divulgando neste manual as principais informações sobre o credenciamento. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão devidamente registrado na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados que atua em todo o Brasil. Mensalmente, todos os beneficiários do Saúde CAIXA tem acesso a demonstrativos com todas as utilizações efetuadas, para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. As empresas de auditoria médica habilitadas pelo Saúde CAIXA poderão solicitar, sempre que julgarem necessário, esclarecimentos aos credenciados, tais como: relatórios, justificativas para realização de procedimentos, cópias de laudos e exames, diagnósticos, dentre outros, respeitando-se o Código de Ética Profissional Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

5 1. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades custeadas pelo Saúde CAIXA, conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8.666/93, lei 9656/98 e a legislação da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. O credenciado somente poderá atender nas especialidades para as quais foi contratado e pelos valores contratados, não cabendo cobranças adicionais dos beneficiários a título de diferença de honorários. 2. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados, tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários, alterações dos dados cadastrais, tais como: endereço, telefone, conta de depósito, nome fantasia, razão social, responsável técnico e outros, devem ser comunicados imediatamente. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento, seja em outra cidade ou estado, o credenciado deverá informar a CAIXA e solicitar descredenciamento no antigo município e novo credenciamento na nova localidade. Cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado no novo local. 3. Advertência São motivos de advertência: Recusa e/ou mau atendimento ao beneficiário, desde que comprovados formalmente e analisados pela GIPES; Não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas; Falta da comunicação, por escrito, da alteração de endereço e telefone do local de atendimento, à GIPES; Não aceitação de acompanhamento de seu trabalho pela CAIXA; Comprovação da cobrança de quantias suplementares dos beneficiários, a título de diferença de honorários; Não apresentação do alvará sanitário de acordo com a legislação sanitária vigente no município. 4. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do credenciado ou por conveniência administrativa da CAIXA, com antecedência mínima de 60 dias, não havendo direito à indenização de qualquer natureza, ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão contratual. Poderá ocorrer o descredenciamento por parte da CAIXA, com antecedência de 30 dias, nas seguintes situações: Paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação; Infração comprovada às normas sanitárias em vigor; Atraso contumaz no pagamento das faturas/notas fiscais de prestação de serviços; Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

6 Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual; Liquidação extrajudicial, decretação de concordata ou falência; Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados; Impedimento, obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária ao resguardo dos direitos das partes. O Contratado apresentará, no prazo de 05 dias contados do recebimento da notificação de rescisão, relação dos pacientes em tratamento continuado, pré-natal ou que necessitem de atenção especial. No prazo de 60 dias, contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento, devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados, bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. No caso de paciente cujo tratamento hospitalar ultrapasse os 60 dias, quando do encerramento da fatura, o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. 5. Beneficiários Para o atendimento, deverá, OBRIGATORIAMENTE, ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA, Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA APU ou o cartão digital disponível no aplicativo Saúde CAIXA, observando-se sempre a data de início e término da validade, assim como o documento de identidade oficial. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. O número do cartão Saúde CAIXA não será fornecido por telefone, estando disponível para consulta pelos credenciados no site do Saúde CAIXA no endereço Os beneficiários identificados pelo Cartão, conforme modelo abaixo, podem realizar os procedimentos previstos no contrato com o credenciado, observando-se os períodos de carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento, quando for o caso Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

7 Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso, conforme modelo abaixo, podem realizar apenas CONSULTAS ELETIVAS E EXAMES COMPLEMENTARES de diagnóstico com cobertura pelo Saúde CAIXA, desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito, constante no site do Saúde CAIXA no endereço A despesa havida com os demais procedimentos não previstos para beneficiários restritos, inclusive internação hospitalar, é paga pelo titular ou pelo beneficiário, diretamente ao credenciado. 5.1 Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados Federais - Pró-Saúde, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

8 As solicitações para internação e realização de procedimentos que necessitam de autorização prévia, deverão ser requeridas junto a Secretaria Executiva do Pró- Saúde, através do telefone: (61) Convênio Sistema Integrado de Saúde - Senado Federal O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com o Senado Federal, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. As solicitações para internação e realização de procedimentos que necessitam de autorização prévia, deverão ser encaminhadas diretamente para o Sistema Integrado de Saúde SIS Senado Federal, conforme abaixo: Secretaria do Sistema Integrado de Saúde SIS Senado Federal Fones: (61) / Fax: (61) Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelos abaixo: Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

9 5.4 Aplicativo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA disponibilizou o aplicativo Saúde CAIXA para utilização em aparelhos celulares e tablets por parte dos beneficiários do plano. Os dados apresentados por meio do aplicativo são fidedignos e idênticos aos apresentados pelo SISBE Sistema de Saúde e Bem Estar. Dessa forma, a apresentação do cartão digital, em substituição ao cartão plástico ou Autorização Provisória de Utilização APU deve ser acatada pelo Credenciado para fins de atendimento. 6 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada credenciado recebe a tabela de honorários, diárias, taxas e SADT contendo os procedimentos que estão autorizados a realizar, o valor estabelecido para cada procedimento e necessidade de autorização prévia Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

10 Além das instruções gerais constantes na Tabela, vigoram, igualmente, instruções específicas conforme passamos a relacionar: 6.1 Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não serão custeados pelo Saúde CAIXA. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada, o credenciado deverá solicitar previamente à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento. 6.2 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA Não serão custeados pelo Saúde CAIXA os procedimentos não constantes na Tabela de Procedimentos, bem como as internações e os procedimentos não autorizados para beneficiários RESTRITOS. A relação de procedimentos autorizados para beneficiários restritos pode ser consultada da página do Saúde caixa no endereço 6.3 Procedimentos sujeitos à autorização prévia Os procedimentos da Tabela de Procedimentos, constante do site do Saúde CAIXA, que necessitam de autorização prévia, não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia, não serão custeados pelo Saúde CAIXA, ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos, caso os realize à revelia da CAIXA. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia. Em geral, os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: Relatório do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo; Plano de tratamento; Laudos e/ou resultados de exames; Código do procedimento; Quantidade de dias de internação. A CAIXA pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. A obrigatoriedade ou dispensa de autorização prévia para procedimentos terá vigência a partir da data de comunicação da CAIXA à rede credenciada. 7 Atendimento de urgência/emergência No atendimento de urgência ou emergência é devido o acréscimo de 30% sobre os honorários médicos, referente ao adicional de horário especial. Na Tabela TUSS CAIXA, o adicional de horário especial é remunerado nas situações a seguir: 1. Atendimento ocorrido de segunda a sexta-feira, no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. 2. Atendimento ocorrido aos sábados, domingos e feriados em qualquer horário Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

11 Às cirurgias e aos procedimentos realizados em caráter eletivo, mesmo durante os horários supramencionados, não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. 8 Glosas A CAIXA reserva-se ao direito de glosar, total ou parcialmente, as guias TISS apresentadas em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar TISS, definidos pela ANS. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: Preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras; Sempre observar a data de validade do cartão do beneficiário; Observar o tipo de cartão apresentado pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO); Sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam; No caso de autorização para internação, atentar para o prazo autorizado, solicitando prorrogação, se necessário; No caso de exames complementares de diagnóstico, anexar à guia TISS a solicitação médica do profissional assistente, credenciado ou não ao Saúde CAIXA, cuja validade é de 30 dias; Encaminhar as guias TISS, devidamente assinadas, capeadas pelo RCPS corretamente preenchido. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. O Saúde CAIXA tem o prazo de 60 dias, cumpridas todas as exigências para a revisão pretendida, para responder os recursos de glosa. 9. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico, é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente, com validade de até 30 dias, que ficará anexada à guia TISS, para fins de pagamento. Os profissionais que, legalmente, podem solicitar exames laboratoriais são: médico, cirurgiãodentista, nutricionista e fisioterapeuta, credenciados ou não ao Saúde CAIXA. No caso de exame de Anatomia Patológica, deverá ser anexada à guia TISS uma cópia do laudo de exame. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. 9.1 Radiodiagnóstico Os exames radiológicos, ultra-som, tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. Deve ser informada na guia TISS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado, pois o valor do filme já é, automaticamente, calculado para o pagamento ao credenciado. Se houver necessidade de incidências adicionais, deverá ser encaminhada justificativa, sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

12 Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. 10. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias, sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo, dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno, bem como as consultas para entrega de exames complementares. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. 11. Internação hospitalar 11.1 Autorização para internação A internação é efetuada mediante autorização prévia da GIPES de vinculação ou empresa de auditoria contratada, após análise da solicitação do profissional assistente ou do profissional que prestar o atendimento de emergência/urgência. No caso de internação de emergência/urgência, a autorização para internação é solicitada no 1º dia útil subsequente, permanecendo ou não o beneficiário internado após esse prazo. É vedada a concessão de autorização para internação de dependente restrito Acomodações Hospitalares A diária normal do paciente compreende acomodação do tipo quarto individual, com banheiro privativo. Não havendo a acomodação prevista nesta cláusula, por ocasião da internação, o CREDENCIADO compromete-se a promover a internação em instalação de padrão superior e comunicar imediatamente à CAIXA. O ônus adicional da internação do beneficiário em acomodação superior, conforme determina o artigo 33 da Lei de 1998, será da CAIXA. No caso de haver disponibilidade de vaga na acomodação contratada em outro credenciado, a CAIXA poderá remover o beneficiário e arcará com o ônus da remoção. Neste caso, a remoção do beneficiário para outro credenciado somente ocorrerá mediante autorização do médico assistente, após avaliação das condições clínicas do paciente. As diárias compactas possuem sua composição de acordo com o previsto para cada código de diária constante da tabela 18 do Padrão TISS de Representação de Conceitos em Saúde disponível no sítio da ANS Prazos máximos de internação O prazo da internação será informado, pelo profissional assistente, quando da solicitação da autorização para internação. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação, nova autorização deve ser solicitada devidamente justificada pelo médico assistente Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

13 11.4 Refeição para acompanhante A refeição de acompanhante somente é custeada em caso de internação nas situações a seguir: De beneficiários com idade até 18 anos; De beneficiários com idade superior a 60 anos; De parturiente; De portadores de necessidades especiais Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica, os honorários médicos serão pagos por dia de internação, equivalentes a uma visita hospitalar diária. Caso haja necessidade de mais de uma visita por dia, o médico assistente deverá emitir relatório detalhado com justificativa para quantidade de visitas diárias solicitadas. O relatório deverá ser encaminhado à GIPES ou à empresa de auditoria médica contratada, para autorização Proibições São expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: Avaliação de risco cirúrgico; Realização de exames complementares pré-operatórios e pós-operatórios; Casos de atendimentos de rotina em ambulatório; Realização de cirurgia plástica não reparadora Remessa das guias de atendimento à CAIXA Quando do envio das guias TISS à CAIXA, referentes a procedimentos de internação hospitalar devem ser anexados: Solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente; Folha de prescrição médica; Solicitação de exames, se for o caso; Fatura, com relação dos materiais e medicamentos consumidos, com o nome, quantidade, valor unitário e total; Cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico; Relação contendo o nome dos profissionais, o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados, quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. No caso de internações cirúrgicas, além dos documentos acima relacionados, devem ser anexados: Folha de sala/relato cirúrgico, com a informação do tempo de duração da cirurgia; Boletim anestésico; Folha/saída de sala; Folha de sala de recuperação pós-anestésica, quando for o caso Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

14 11.8 Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: Copo descartável; Frascos para exames; Cadarços; Escova de degermação; Sabão, sabonete, fraldas; Touca descartável do paciente; Bota cirúrgica; Papel para traçado eletrocardiográfico; Pasta para ECG; Outros materiais incompatíveis com a internação. Existe previsão para o custeio dos seguintes materiais, desde que descartáveis: Campo operatório; Compressa cirúrgica; Avental; Placa terra descartável de bisturi elétrico; Lençol Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. Nos casos cirúrgicos, esse relatório vem na folha de sala e, nos casos clínicos, na folha de prescrição. 12. Anestesia Deve ser anexado à guia de atendimento relatório sucinto contendo o nome do cirurgião, o nome da cirurgia, data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. 13. Instrumentação Cirúrgica Com o escopo de padronizar o entendimento sobre o custeio do instrumentador cirúrgico e de melhorar a qualidade do trabalho do profissional médico, informamos que redefinimos o critério para o custeio do honorário deste primeiro profissional. Nas cirurgias a partir do porte 02 (cirurgias médias) é prevista a remuneração de um instrumentador, não médico, sendo pago a este a título de honorários 10% do valor dos procedimentos, devendo ser registrado na guia o nome e CPF desse profissional; Ao instrumentador não é pago adicional de acomodação e urgência/emergência, por não ser médico. 14. Curativo O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado, conforme negociação com o hospital, e ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. O curativo ambulatorial simples não é custeado pelo Saúde CAIXA e deve, portanto, ser cobrado diretamente do beneficiário Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

15 O curativo realizado em Home Care é custeado pelo Saúde CAIXA, mediante justificativa em relatório médico. 15. Medicina Nuclear No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Braquiterapia A braquiterapia é uma forma de radioterapia em que materiais radioativos - sementes - são implantados nas proximidades do tumor quando é fundamental para o tratamento do beneficiário portador de câncer de próstata. Na solicitação de tratamento de braquiterapia, é necessária autorização prévia e formalização de processo pela GIPES. 17. Quimioterapia Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 18. Acupuntura com fisioterapeuta A sessão compreende todas as medidas necessárias ao tratamento das patologias apresentadas pelo beneficiário pela técnica de Acupuntura. É permitida somente uma sessão de qualquer das fisioterapias ambulatoriais por dia e no máximo 3 sessões semanais (exceto casos de autorização prévia). 19. Assistência Social A Assistência em Serviço Social é a aplicação de técnicas e métodos de análise, aconselhamento e orientação, realizada por assistente social, focado no relacionamento da(s) pessoa(s) com o meio em que vive, visando o reequilíbrio social. São utilizadas as modalidades de assistência em serviço social: Terapia individual; Terapia de grupo; Terapia familiar. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. No caso de pacientes em internação por dependência química, não há limitação de sessões semanais. O número de sessões para a terapia de grupo, de casal e familiar é de 1 sessão por semana. 20. Fisioterapia A assistência fisioterápica é o tratamento de reabilitação do beneficiário do Saúde CAIXA, com a indicação e prescrição do médico assistente ou cirurgião dentista na sua área de atuação. Os procedimentos fisioterápicos são excludentes entre si Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

16 Não é permitido o pagamento de mais de um código na mesma sessão e mais de uma sessão por dia. A assistência fisioterápica ocorre em ambiente: Ambulatorial; Hospitalar; Domiciliar. Se prestada em beneficiário internado ou tratamento domiciliar, deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. É permitida somente uma sessão de qualquer das fisioterapias ambulatoriais por dia, limitada a três sessões semanais, sendo que para uma maior quantidade é necessária autorização prévia. A solicitação de fisioterapia com indicação acima de 10 sessões e para os casos listados abaixo é necessária autorização prévia: Paciente assistido em Home Care; Fisioterapia domiciliar; Pessoa portadora de deficiência. Não é permitida a cobrança de Reeducação Postural Global RPG e de Pilates em datas que haja cobrança dos demais procedimentos fisioterápicos. O método pilates é definido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) como um recurso cinesioterapêutico e mecanoterapêutico. O Saúde Caixa custeia o procedimento pilates somente quando caracterizado que o método será aplicado como finalidade terapêutica e realizado exclusivamente por profissionais fisioterapeutas. O custeio de pilates está limitado a 10 sessões por pedido médico. 21. Fonoaudiologia Assistência prestada ao beneficiário, mediante indicação feita pelo fonoaudiólogo, médico, psicólogo ou dentista. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário, até o limite máximo de 104 sessões por ano. Nova avaliação fonoaudiológica deve ser precedida de solicitação autorização prévia com laudo contendo a evolução do quadro clinico e justificativa. 22. Ginecologia Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 23. Nutrição Consulta com Nutricionista engloba: atendimento inicial para anamnese, avaliação clinica, alimentar, antropométrica, gasto energético e hábitos alimentares com estabelecimento de metas e objetivos. Está limitada a uma consulta a cada 15 dias Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

17 Orientação Nutricional em Consultório engloba: acompanhamento da adesão do beneficiário ao programa de reeducação alimentar e hábitos saudáveis propostos e discutir o redirecionamento das ações para o atingimento das metas e objetivos estabelecidos. Está limitada a uma consulta a cada 15 dias. 24. Odontologia É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento, de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 25. Oftalmologia A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. 26. Psicologia A Assistência Psicológica é a aplicação de métodos e técnicas de ajuda especializada, realizada por psicólogo, objetivando o bem-estar emocional e a harmonia dos relacionamentos do beneficiário do Saúde CAIXA. A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: Consulta com psicólogo; Psicoterapia individual; Psicoterapia de grupo; Psicoterapia familiar; Psicoterapia de casal; Psicomotricidade; Psicodiagnóstico; Acompanhamento Terapêutico; Avaliação Neuropsicológica; Avaliação Psicológica. A carência da consulta com psicólogo é de 30 dias. O número de sessões indicado para psicoterapia individual e psicomotricidade é de, no máximo, 2 sessões por semana. O número de sessões indicado para a psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de 1 sessão por semana. Na terapia de casal ou familiar, o pagamento é por sessão, independente do número de pessoas da família participantes do atendimento. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar junto à GIPES autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da extrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

18 Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O psicólogo da CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: Avaliação pedagógica; Cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; Orientação vocacional; Psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; Teste psicotécnico; Psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar; Psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular, se no mesmo grupo terapêutico. 27. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta, desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta uma a cada quinze dias e sessões psicoterápicas. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada, mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos e até uma por dia para pacientes graves. 28. Terapia Ocupacional A Terapia Ocupacional é a aplicação de métodos e técnicas realizada por terapeuta ocupacional para desenvolver, conservar ou recuperar capacidades físicas e/ou mentais, por meio da promoção e estímulo de atividades relacionadas ao auto-cuidado e atividades da vida diária. O número de sessões para a terapia ocupacional individual, psicomotricidade, fisioterapia para distúrbios psicomotores e a hidroterapia é de, no máximo, 2 por semana Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

19 29. Cirurgias Refrativas O Saúde Caixa custeia as cirurgias refrativas de miopia e hipermetropia, com ou sem associação de astigmatismo. Para fins de cobertura da cirurgia refrativa (PRK ou LASIK), o beneficiário deve apresentar graus: De miopia entre -5,0 a -10,0 com ou sem astigmatismo associado com grau de até -4,0 Hipermetropia com limite de ametropia de 6,0 graus e astigmatismo até o grau máximo de 4,0 O beneficiário deve ser maior de 18 anos e ter grau estável há pelo menos 1 ano. 30. Instruções de preenchimento das guias de atendimento Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: Na guia SP/SADT "Campo 21 - Caráter do atendimento" com U (Urgência/Emergência) "Campo 36 - Data" com a data de realização do procedimento "Campo 37 - Hora Inicial" "Campo 39 - Código da Tabela" Na guia Resumo de Internação "Campo 16 - Caráter do atendimento com U (Urgência/Emergência) "Campo 34 - Data" com a data de realização do procedimento "Campo 35 - Hora Inicial" "Campo 37 - Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS; Conselho Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma guia em papel SP/SADT, quando da solicitação de exames pelo médico. Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário ou responsável na guia comprovante presencial quando envolver transmissão eletrônica de faturas, nas seguintes situações: guia de consulta, guia de SP/SADT ambulatorial não internado e quando não incluir medicação, solicitação de internação e, inclusive, para os atendimentos odontológicos. Para as demais guias a assinatura se dará na própria guia de atendimento Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

20 Para procedimentos seriados, a assinatura do beneficiário ocorrerá mediante a efetiva prestação do serviço e à medida que os atendimentos forem realizados Guia de Tratamento Odontológico Situação Inicial É utilizada para descrever a situação inicial da cavidade bucal do beneficiário na sua primeira visita ao cirurgião dentista credenciado. Preenchimento da Guia Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número do anexo no prestador Número da guia principal de tratamento odontológico Número que identifica o anexo no prestador de serviços. Número da guia principal Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

21 Número do anexo atribuído pela operadora Número que identifica o anexo atribuído pela operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número ao anexo, independente do número que o identifica no prestador. Nome do beneficiário Nome do beneficiário Número da carteira do Número da carteira do beneficiário beneficiário na operadora Identificação do dente Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28. Situação dentária inicial Situação dentária inicial do paciente, referente a cada elemento dentário de acordo com a tabela de domínio nº 44. Sinais clínicos de doença periodontal Indicador de alteração dos tecidos moles Observação / Justificativa Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais Indicador de alteração dos tecidos moles Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Local e data Local e data do atendimento Assinatura do cirurgião dentista Assinatura Local e data Local e data do atendimento Assinatura do beneficiário / Assinatura responsável Local data e carimbo da empresa Local e data do atendimento As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

22 30.2 Guia de Tratamento Odontológico É utilizada exclusivamente para tratamento odontológico. Nesta guia devem ser informadas consultas e procedimentos odontológicos. Preenchimento da Guia: Guia Tratamento Odontológico Campo Descrição Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principal Data da autorização Senha Número da guia principal à qual essa guia está relacionada. Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora preenchido quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico. preenchido em caso de autorização pela operadora. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

23 Data de validade da senha Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Nome do plano de saúde do beneficiário Data de validade da senha de autorização do procedimento. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme informado na ANS. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Empresa Validade da carteira Cartão Nacional de Saúde Nome do beneficiário Telefone do beneficiário Nome do titular do plano Indicador de atendimento ao recém-nato Nome do profissional solicitante Número no CRO do solicitante UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário Validade da carteira do beneficiário na operadora Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Nome do beneficiário Número do telefone do beneficiário Nome do titular do plano Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Nome do profissional que está solicitando o procedimento. Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado solicitante. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. preenchido quando se tratar de um plano empresarial Obrigatório preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. preenchido caso o beneficiário possua telefone de contato. preenchido quando for diferente do beneficiário. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante. preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante. preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante. preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

24 Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Número no CRO do contratado executante UF do conselho do prestador contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Nome do profissional executante Número no CRO do profissional executante UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento solicitado Descrição do procedimento solicitado Identificação do dente Identificação da região da boca Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do prestador contratado executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Nome do profissional que executou o procedimento Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do profissional executante. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28. Identificação da região da boca de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. preenchido sempre que o procedimento for associado a um dente. preenchido sempre que o procedimento for associado a uma região da boca Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

25 Identificação da face do dente Quantidade de procedimentos Quantidade de unidades de serviço Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor da franquia do procedimento Indicador de autorização Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32. Quantidade solicitada / executada do procedimento Quantidade de unidades de serviço (US) do procedimento solicitado/ executado Valor unitário do procedimento realizado Valor da franquia paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento Indicador de autorização para o procedimento. Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Data de término do tratamento Tipo de atendimento em odontologia Tipo de faturamento Total de unidades de serviços Valor total de procedimentos Valor total de franquia da guia Observação / Justificativa Data da Assinatura do Cirurgião dentista solicitante Assinatura do cirurgião dentista solicitante Data da Assinatura do Cirurgião dentista Data prevista de término do tratamento odontológico Código do tipo de atendimento em odontologia, conforme tabela de domínio nº 51. Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. Somatório da quantidade de unidade de serviços (US) dos procedimentos solicitados/executados Valor total de todos os procedimentos realizados. Valor total da franquia correspondendo ao somatório do valor da franquia dos procedimentos executados Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data Assinatura Data preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento. preenchido em caso de existência de tabela de contratação da operadora em US. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. preenchido quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional. Preencher com S (sim) quando o procedimento foi autorizado pela operadora ou N (não) quando a operadora não autorizou a realização do procedimento. preenchido no caso de término do tratamento quando não há autorização prévia da operadora. preenchido em caso de existência de tabela de contratação da operadora em US. preenchido quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional. Opcional. Obrigatório Obrigatório Obrigatório Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

26 Assinatura do cirurgião dentista Data da assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do Beneficiário ou Responsável Data do carimbo da empresa Assinatura Data Assinatura Data e carimbo Obrigatório Obrigatório Obrigatório Obrigatório As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento de contingência para solicitação do pagamento. Preenchimento da Guia Guia de Consulta Campo Descrição Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

27 Número da guia no prestador Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Validade da Carteira Indicador de atendimento ao recém-nato Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora Validade da Carteira do beneficiário na operadora Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Nome do profissional que executou o procedimento. Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Obrigatório Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

28 UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Indicação de acidente ou doença relacionada Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Tipo de consulta Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Observação / Justificativa Assinatura digital do prestador Assinatura do beneficiário ou Responsável Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Valor unitário do procedimento realizado Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Assinatura digital do prestador que está encaminhando a mensagem. Assinatura do beneficiário ou responsável Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Opcional. preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia SP/SADT A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde que necessária e de execução dos serviços Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

29 A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. Preenchimento da Guia: Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia SP/SADT Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principal Número da guia principal preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais. Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. preenchido em caso de autorização pela operadora Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

30 Senha Senha de autorização emitida pela operadora Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização do procedimento. Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Número que identifica a guia atribuída pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Nome do beneficiário Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Indicador de atendimento ao recém-nato Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Código do contratado solicitante na operadora Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código identificador do prestador solicitante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

31 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Assinatura do profissional solicitante Caráter do atendimento Data da solicitação Indicação clínica Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Tipo de atendimento Indicação de acidente ou doença relacionada Tipo de consulta Motivo de Encerramento Data de realização Assinatura Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50. Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado preenchido em caso de autorização pela operadora. preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta. preenchido em caso de óbito. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

32 Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Via de acesso Técnica utilizada para realização do procedimento Fator de redução ou acréscimo Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de atendimento de urgência ou emergência. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de atendimento de urgência ou emergência. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de procedimento cirúrgico. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de procedimento cirúrgico. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 1,00. Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor total por procedimento realizado Valor unitário do procedimento realizado. Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

33 Grau de participação do profissional Código do contratado executante na operadora Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. Nome do profissional que executou o procedimento. Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratarse de procedimento realizado por equipe. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Observação / Justificativa Valor total de procedimentos Valor total de diárias Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Valor total de todos os procedimentos realizados. Valor total das diárias, considerando o somatório de todas as diárias cobradas Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Opcional. preenchido caso haja procedimento cobrado. preenchido caso haja diárias cobradas. preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrado. preenchido caso haja material cobrado Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

34 Valor total de OPME Valor total de medicamentos Valor total de gases medicinais Valor do total geral Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do beneficiário ou Responsável Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Assinatura Assinatura preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes. preenchido caso haja medicamento cobrado. preenchido caso haja gases medicinais cobrados. preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. Assinatura do contratado Assinatura preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

35 30.5 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. Preenchimento da Guia: Guia Solicitação de Internação Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia no prestador Numero da guia atribuída pela Operadora Data de Autorização Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. preenchido em caso de autorização pela operadora Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

36 Senha Data de validade da Senha Número da carteira do beneficiário Validade da carteira Indicador de atendimento ao recém-nato Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Código do contratado solicitante na operadora Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora Data de validade da senha de autorização do procedimento. Número da carteira do beneficiário na operadora Data de validade da carteira do beneficiário Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código identificador do prestador solicitante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. Obrigatório Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

37 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Código do contratado solicitado na operadora Nome do hospital / local solicitado Data sugerida para internação Caráter do atendimento Tipo de internação Regime de internação Quantidade de diárias solicitadas Indicador de previsão de uso de OPME Indicador de previsão de uso de quimioterápico Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente. Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57. Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41. Número de dias de internação solicitadas pelo prestador Indica se há previsão de utilização de OPME na internação Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento. Indicação clínica Diagnóstico principal Diagnóstico secundário Terceiro diagnóstico Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Opcional. Opcional. Opcional Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

38 Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Indicação de acidente ou doença relacionada Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento ou item assistencial solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada do procedimento Quantidade Autorizada Código na operadora / autorizado Nome do hospital / local autorizado Cód. no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Observação / Justificativa Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador. Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do beneficiário ou responsável. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Opcional. Obrigatório Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Opcional. Obrigatório Obrigatório As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

39 30.6 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. VERSO Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

40 Preenchimento da Guia: Registro ANS Guia de Resumo de Internação Campo Descrição Condição de Preenchimento Número da guia no prestador Número da guia de solicitação de internação Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número da guia de solicitação de Internação Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha Senha de autorização fornecida pela operadora Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização do procedimento. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário Numero que identifica o beneficiário na operadora Validade da Carteira Data de validade da carteira do beneficiário Nome do beneficiário Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Indicador de atendimento ao recém-nato Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Caráter do atendimento Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código na operadora ou CNPJ do prestador contratado que executou o procedimento. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

41 Tipo de faturamento Data do início do faturamento Hora do início do faturamento Data do fim do faturamento Hora do fim do faturamento Tipo de internação Regime de internação Diagnóstico principal Diagnóstico secundário Terceiro diagnóstico Quarto diagnóstico Indicação de acidente ou doença relacionada Motivo de Encerramento Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. Data do início do faturamento apresentado nesta guia. Hora do início do faturamento. Data final do faturamento apresentado nesta guia. Hora do final do faturamento Código do tipo de internação, conforme tabela de domínio nº 57. Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 41. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Código do diagnóstico principal de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário Opcional. de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do terceiro diagnóstico de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código do motivo de encerramento da internação, conforme tabela de domínio nº Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

42 Número da Declaração de Nascido Vivo Diagnóstico de óbito Número da Declaração de Óbito Indicador de declaração de óbito de recém-nato. Data de realização Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Via de acesso Técnica utilizada para realização do procedimento Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS) Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a internação da mãe. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. internação obstétrica onde tenha havido nascido vivo. Opcional. preenchido quando o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quando for óbito do RN na guia de internação da mãe. preenchido quando o campo Número da Declaração de Óbito for preenchido. Preencher com S - SIM caso a declaração de óbito informada seja do RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. procedimento cirúrgico. procedimento cirúrgico Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

43 Fator de redução ou acréscimo Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor total por procedimento realizado Grau de participação do profissional Código do contratado executante na operadora Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Valor total de procedimentos Valor total de diárias Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais Valor total de OPME Valor total de medicamentos Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Valor unitário do procedimento realizado Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento Nome do profissional participante da equipe de execução do procedimento. Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Valor total de todos os procedimentos realizados. Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos OPME, considerando o valor unitário e a quantidade de cada OPME utilizado Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento, o campo deve ser preenchido com 1,00. preenchido caso haja diárias cobradas. preenchido caso haja taxas ou aluguéis cobrados. preenchido caso haja material cobrado. preenchido caso haja órtese, prótese ou material especial cobrado, conforme negociação entre as partes. preenchido caso haja medicamento cobrado Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

44 Valor total de gases medicinais Valor do total geral Observação / Justificativa Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário preenchido caso haja gases medicinais cobrados. Opcional. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Guia de Honorários É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Preenchimento da Guia: Guia de Honorários Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

45 Número da guia no prestador Número da guia de solicitação de internação Senha Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Nome do beneficiário Indicador de atendimento ao recém-nato Código na operadora do contratado onde o procedimento foi realizado Nome do contratado onde o procedimento foi realizado Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador Senha de autorização fornecida pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora Nome do beneficiário Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedimento foi realizado Código do prestador onde foi realizado o procedimento no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

46 Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Data do início do faturamento Data do fim do faturamento Data de realização Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Via de acesso Técnica utilizada para realização do procedimento Fator de redução ou acréscimo Valor unitário do procedimento realizado. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Data de início do faturamento apresentado nesta guia. Data final do faturamento apresentado nesta guia. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 61. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo aplicado sobre o valor do procedimento realizado. Valor unitário do procedimento realizado. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico. preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deve ser preenchido com o número 1,00. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero) Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

47 Valor total por procedimento realizado Grau de participação do profissional Código do contratado executante na operadora Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional Valor total do(s) procedimento(s) realizado(s), considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. Nome do profissional que executou o procedimento. Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Observação / Justificativa Valor total dos honorários Data de emissão da guia Assinatura digital do prestador Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados Data de emissão da guia Assinatura digital do prestador que está encaminhando a mensagem. Opcional. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

48 30.8 Anexo de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas, para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. Preenchimento da Guia: Anexo de Outras Despesas Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro na ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Numero de guia referenciada Código na operadora Nome do contratado Número que identifica a guia no prestador de serviços. Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

49 Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código da despesa Código da natureza da despesa, conforme tabela de domínio nº 25. Data de realização Data de realização da despesa Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do item assistencial utilizado Quantidade do item assistencial utilizado Unidade de Medida Fator de redução ou acréscimo Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor total dos itens assistenciais utilizados Registro ANVISA do material Horário inicial da realização da despesa Horário final da realização da despesa Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do item assistencial das despesas realizadas, conforme tabela utilizada Quantidade realizada da despesa apresentada Código da unidade de medida, conforme tabela de domínio nº 60. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Valor unitário do item assistencial realizado Valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade do item assistencial, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. Número de registro do material na ANVISA Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. preenchido quando o item cobrado possuir unidade de medida. Caso não haja acréscimo ou redução no valor do procedimento, preencher o campo com 1,00. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com zero. cobrança de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

50 Código de referência do material no fabricante Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. Descrição do item assistencial utilizado Código de referência do material no fabricante Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. Descrição do item assistencial utilizado preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. cobrança de órteses, próteses e materiais especiais que foram adquiridos pelo prestador solicitante. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Guia Comprovante Presencial É utilizada para comprovar o comparecimento do beneficiário quando da transmissão eletrônica de faturas, nas seguintes situações: consultas, solicitação e realização de serviço profissional/serviço auxiliar de diagnóstico e terapia SP/SADT, solicitação de internação e, inclusive, para os atendimentos odontológicos Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

51 Preenchimento da Guia Registro ANS Guia Comprovante Presencial Campo Descrição Condição de Preenchimento Número da guia no prestador Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Data de realização Número da carteira do beneficiário Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Nome do profissional que executou o procedimento Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Número da carteira do beneficiário na operadora Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido quando o contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Nome do beneficiário Nome do beneficiário Número da guia Número da guia principal principal Assinatura do beneficiário ou responsável Data da assinatura do prestador contratado Assinatura do contratado Assinatura do beneficiário ou responsável. Data da assinatura do prestador contratado. Assinatura do prestador contratado Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

52 As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Anexo de Solicitação de Quimioterapia É utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico. Preenchimento da Guia Registro ANS Anexo de Solicitação de Quimioterapia Campo Descrição Condição de Preenchimento Número do anexo no prestador Número da guia referenciada Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica o anexo no prestador de serviços. Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha Data da autorização Senha de autorização emitida pela operadora Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. autorização pela operadora com emissão de senha. autorização pela operadora Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

53 Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Nome do beneficiário Nome do beneficiário Peso do beneficiário Peso do beneficiário em quilos Altura do beneficiário Altura do beneficiário em centímetros. Superfície corporal Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados Idade do beneficiário Idade do beneficiário Sexo do beneficiário Sexo do beneficiário Nome do profissional Nome do profissional que está solicitante solicitando o procedimento ou item Telefone do profissional solicitante do profissional solicitante Data do diagnóstico Diagnóstico principal Diagnóstico Secundário Terceiro diagnóstico Quarto diagnóstico assistencial. Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Endereço de do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado. Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação. Opcional. Opcional. Opcional. Opcional Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

54 Estadiamento do tumor Tipo de quimioterapia Código da finalidade do tratamento Escala de capacidade Funcional Plano terapêutico Diagnóstico citopatológico e histopatológico Informações Relevantes Data prevista para administração do tratamento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do medicamento solicitado Descrição do medicamento solicitado Doses solicitadas do Medicamento Via de administração do medicamento Frequência de doses do medicamento solicitado Cirurgia Data de realização Área irradiada Data da aplicação da última radioterapia à Saúde - 10ª revisão Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31. Código do tipo de quimioterapia solicitada, conforme tabela de domínio nº 58. Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33. Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30. Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico. Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso. Data prevista para administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do medicamento solicitado Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico. Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62. Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia. Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior. Data em que foi realizada a radioterapia anterior. Opcional. preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento cirurgia realizada anteriormente. cirurgia realizada anteriormente. tratamento radioterápico realizado anteriormente Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

55 Observação / Justificativa Número de ciclos de quimioterapia previstos Ciclo atual do tratamento quimioterápico Intervalo entre ciclos de quimioterapia Data da solicitação Assinatura do profissional solicitante Assinatura do responsável pela autorização Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Número de ciclos previstos de Tratamento Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico. Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. tratamento radioterápico anteriormente realizado. Opcional. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Anexo de solicitação de radioterapia É utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

56 Preenchimento da Guia Registro ANS Anexo de solicitação de radioterapia Campo Descrição Condição de Preenchimento Número do anexo no prestador Número da guia referenciada Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica o anexo no prestador de serviços. Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha Data da autorização Senha de autorização emitida pela operadora Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. autorização pela operadora com emissão de senha. autorização pela operadora. Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Nome do beneficiário Nome do beneficiário Idade do beneficiário Idade do beneficiário Sexo do beneficiário Sexo do beneficiário Nome do profissional solicitante Telefone do profissional solicitante do profissional solicitante Data do diagnóstico Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Endereço de do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado. preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

57 Diagnóstico principal Diagnóstico Secundário Terceiro diagnóstico Quarto diagnóstico Código do diagnóstico por imagem Estadiamento do tumor Código da finalidade do tratamento Escala de capacidade Funcional Diagnóstico citopatológico e histopatológico Informações Relevantes Cirurgia Data de realização Quimioterapia Data da aplicação da última quimioterapia Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, conforme tabela de domínio nº 29. Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31. Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33. Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30. Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico. Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso. Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia. Data em que foi realizada a quimioterapia anterior. Opcional. Opcional. Opcional. Opcional. preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio Opcional. preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento cirurgia realizada anteriormente. cirurgia realizada anteriormente. tratamento quimioterápico anteriormente realizado. tratamento quimioterápico anteriormente realizado Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

58 Data prevista para realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade do procedimento solicitado Data prevista para administração da radioterapia Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Número de campos Número de campos de irradiação Dose de radioterápico por dia Dose total de radioterápico Número de dias previstos de tratamento Data prevista para início da administração Observação / Justificativa Data da solicitação Assinatura do profissional solicitante Assinatura do responsável pela autorização Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento. Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária. Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante Data prevista para início da administração da radioterapia. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Opcional Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

59 30.12 Guia de Recurso de Glosas Odontológicas É utilizado para solicitar recurso de glosas odontológicas. Preenchimento da Guia Guia de Recurso de Glosas Odontológicas Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia de recurso de glosas no prestador Nome da operadora Objeto do recurso de Glosa Número que identifica a guia no prestador de serviços. Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde. Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo. Deve ser preenchido com o número 1 no caso de se tratar de Recurso de Protocolo ou número 2 no caso de Recurso de Guia. Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora Código do contratado executante na operadora Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora. Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

60 Nome do contratado executante Número do lote Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora. Número do protocolo Código da glosa do protocolo Justificativa do prestador para recurso da glosa do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador. Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38. Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa. Resposta ao recurso do protocolo Indica se o recurso apresentado pelo prestador para o protocolo foi acatado pela operadora. Número da guia no prestador Número da guia atribuído pela operadora Senha Número identificador da guia a que se refere o recurso. Número atribuído pela operadora que identifica a guia a que se refere o recurso. Senha de autorização emitida pela operadora. Nome do beneficiário Nome do beneficiário Código da glosa da guia Código do motivo de glosa da guia, conforme tabela de domínio nº 38. Justificativa do prestador para recurso da glosa da guia Resposta ao recurso da guia Data de realização Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa. Indica se o recurso apresentado pelo prestador para a guia foi acatado pela operadora. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. apresentação de recurso para a glosa do protocolo. apresentação de recurso para a glosa do protocolo. recurso de protocolo. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. apresentação de recurso. preenchido caso o prestador utilize mais de uma vez o mesmo número de guia no mesmo lote e a operadora emissão de senha de autorização pela operadora. apresentação de recurso para a glosa da guia. apresentação de recurso para a glosa da guia. recurso da guia. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. apresentação de recurso para a glosa do Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

61 Identificação do dente ou região da boca Identificação da face do dente Quantidade de procedimentos realizados Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28 ou identificação da região da boca de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42. Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32. Quantidade realizada do procedimento apresentado. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Código da glosa do procedimento Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38. Valor recursado Justificativa do prestador para recurso da glosa do procedimento Valor acatado Valor da guia ou do procedimento apresentado como recurso pelo prestador. Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora. procedimento ou item assistencial. preenchido sempre que o procedimento for associado a um dente ou a uma região da boca. preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

62 Justificativa da operadora para não aceite do recurso da glosa do procedimento Valor total recursado Valor total acatado Justificativa da operadora ao não deferir totalmente o recurso de glosa Valor total apresentado de recurso Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora. com 0,00 (zero) deferimento parcial ao recurso de glosa Data do recurso de glosa Data em que o prestador está apresentando o recurso de glosa. Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado. Data da assinatura da operadora Data da assinatura da operadora. Assinatura da operadora Assinatura da operadora. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Guia de Recurso de Glosas É utilizada para solicitar recurso de glosas Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

63 Preenchimento da Guia Guia de Recurso de Glosas Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia de recurso de glosas no prestador Nome da operadora Objeto do recurso de Glosa Número que identifica a guia no prestador de serviços. Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde. Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo. Deve ser preenchido com o número 1 no caso de se tratar de Recurso de Protocolo ou número 2 no caso de Recurso de Guia. Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Número do lote Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora. Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número do protocolo Código da glosa do protocolo Justificativa do prestador para recurso da glosa do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador. Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38. Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa. apresentação de recurso para a glosa do protocolo. apresentação de recurso para a glosa do protocolo. Resposta ao recurso do protocolo Indica se o recurso apresentado pelo prestador para o protocolo foi acatado pela operadora. recurso de protocolo. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. Número da guia no prestador Número identificador da guia a Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

64 Número da guia atribuído pela operadora Senha Código da glosa da guia Justificativa do prestador para recurso da glosa da guia Resposta ao recurso da guia Data inicial do período ou data de realização Data final do período Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Grau de participação do profissional que se refere o recurso. Número atribuído pela operadora que identifica a guia a que se refere o recurso. Senha de autorização emitida pela operadora. Código do motivo de glosa da guia, conforme tabela de domínio nº 38. Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa. Indica se o recurso apresentado pelo prestador para a guia foi acatado pela operadora. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Data final do período de internação Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. apresentação de recurso. preenchido caso o prestador utilize mais de uma vez o mesmo número de guia no mesmo lote e a operadora emissão de senha de autorização pela operadora. apresentação de recurso para a glosa da guia. apresentação de recurso para a glosa da guia. recurso da guia. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. preenchido nas cobranças referentes a honorários profissionais quando a cobrança foi realizada de Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

65 Código da glosa do procedimento Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38. Valor recursado Justificativa do prestador para recurso da glosa do procedimento Valor acatado Justificativa da operadora para não aceite do recurso da glosa do procedimento Valor total recursado Valor total acatado Valor da guia ou do procedimento apresentado como recurso pelo prestador. Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora. Justificativa da operadora ao não deferir totalmente o recurso de glosa Valor total apresentado de recurso Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora. forma individual pelo profissional no caso de paciente internado ou referente a procedimento ambulatorial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) deferimento parcial ao recurso de glosa Data do recurso de glosa Data em que o prestador está apresentando o recurso de glosa. Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado. Data da assinatura da operadora Data da assinatura da operadora. Assinatura da operadora Assinatura da operadora. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

66 30.14 Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais OPME È utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais. Preenchimento da Guia Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais OPME Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número do anexo no prestador Senha Data da autorização Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha de autorização emitida pela operadora Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. autorização pela operadora com emissão de senha. autorização pela operadora. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

67 Número da carteira do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora Nome do beneficiário Nome do beneficiário Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o material. Telefone do profissional solicitante do profissional solicitante Justificativa técnica Número de telefone do profissional que está solicitando o material. Endereço de do profissional que está solicitando o material. Relatório profissional embasando a solicitação preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do material solicitado Descrição do material solicitado Ordem da opção de fabricante do material solicitado Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do material solicitado pelo prestador. Descrição do material solicitado pelo prestador Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado Quantidade solicitada do material Quantidade do material solicitado pelo prestador Valor do unitário material Valor indicado pelo prestador solicitado para o material solicitado Quantidade autorizada do material Valor do unitário material autorizado Registro ANVISA do material Código de referência do material no fabricante Quantidade do material autorizada pela operadora. Valor autorizado pela operadora para o material solicitado Número de registro do material na ANVISA Código de referência do material no fabricante preenchido caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes. preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. preenchido quando se tratar Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

68 Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado Especificação do material solicitado Observação / Justificativa Data da solicitação Assinatura do profissional solicitante Assinatura do responsável pela autorização Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material. preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado. Opcional. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

69 30.15 Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento É utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos. Preenchimento da Guia Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número do anexo no prestador Número da guia referenciada Senha Número que identifica o anexo no prestador de serviços. Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha de autorização emitida pela operadora autorização pela operadora com emissão de senha Vigência: 06/2015. Versão 02/2015

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