Auditoria na Gestão do Paciente Crônico

Transcrição

1 Auditoria na Gestão do Paciente Crônico Unimed Paulistana 6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde Búzios RJ 17/06/2011 Dr. Luis Gerk de Azevedo Quadros Médico Cooperado Coordenador - Atenção à Saúde Unimed Paulistana

2 Cenário da Assistência Médica no Brasil Transição Demográfica e Epidemiológica; Custo assistencial elevado (sinistralidade); Cuidado do paciente fragmentado e muitas vezes inadequado; ANS aumentando deveres das operadoras e direitos dos beneficiários; Indução do modelo Cuidador pela ANS (normativas e Programa de Qualificação das Operadoras); Judicialização do setor.

3 Transição Demográfica

4 Transição Demográfica

5 Transição Demográfica Taxa de mortalidade total: número de mortes em um ano por habitantes.

6 Transição Demográfica

7 Pirâmide Etária

8

9 Transição Epidemiológica Fonte: OMS

10 Taxa de sinistralidade das operadoras de planos de saúde, por modalidade da operadora (Brasil ) Sinistralidade das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade das operadora (Brasil ) Autogestão Cooperativa médica Filantropia Medicina de grupo Seguradora Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar - Março 2011

11 Contexto: Concentração do Risco Percentual de Gastos em Saúde X Percentis da população (EUA 2002) e comparação com UP 100% 80% 60% % do custo total 49% 52% 64% 80% 97% 40% 20% 0% 22% 1% 5% 8% 10% 20% 50% 3% Restante Beneficiários UP Fonte 1: MEPS Medical Expenditure Panel Survey, Fonte 2: UP BI

12 População X Custos X Ação C Case Prevenção e Gerenciamento da Doença Promoção Saúde U S T O

13 Sistema de Saúde Fracassado Incoerência entre uma situação de saúde que combina Transição demográfica acelerada Forte predominância de condições crônicas Sistema fragmentado de saúde voltado principalmente para as condições agudas e agudizações de condições crônicas Fonte: Wagner (1998); HAM (2007); Mendes (2009)

14 Gerando sequelas e mortes evitáveis Condição Situação Encontrada Mortes e complicações evitáveis estimadas (anual) Diabetes HAS IAM 40% sem glicemia em jejum 24% não-controlados 58% pacientes com PA descontrolada 39-55% não receberam medicações indicadas cegueiras inícios de IR mortes mortes Pneumonia 36% sem vacinação mortes CA cólon 62% sem pesquisa de sangue oculto nas fezes mortes TOTAL! mortes, cegos e IRC Fonte: Goldman DP, McGlynn EA. US Health Care: facts about costs, acess and quality RAND Corporation.

15 Inadequação do cuidado - HEDIS, 2005 Condição Mortes evitáveis Custos evitáveis (U$) Controle adequado HbA1C ,35 1,62 bi Controle PA mi Cessação do tabagismo mi Mamografia mi Sangue oculto nas fezes mi TOTAL ,84 3,88 bi Fonte: State of Health Care Quality NCQA (National Comitee for Quality Assurance)

16 MODELO TRADICIONAL Foco na doença e na cura Reativo atenção direcionada aos gastadores Ação educativa irrelevante Centrado no hospital e na medicalização Especialização e fragmentação do cuidado Unicausalidade das doenças Não gera auto-responsabilidade pela saúde Não fideliza o paciente ao médico MODELO EM CURSO Foco no indivíduo, no cuidar visando qualidade de vida Pró-ativo atenção direcionada a todos os beneficiários Reforçar ação educativa Produção de saúde Visão sócio-epidemiológica e cuidado integral Multicausalidade das doenças Desenvolve auto-responsabilidade pela saúde Fortalece a relação e fideliza o paciente ao médico

17 Conceito de Sistema Integrado de Saúde É a constituição de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde que permite prestar uma assistência contínua a determinada população: no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relativos a esta população Fonte: MENDES (2001)

18 Portanto... Identificar e gerenciar a saúde dos pacientes crônicos é vital para as operadoras: São pacientes de alto custo; Com internações de longa permanência; Grande utilização de pronto-socorro; Cuidado fragmentado, oneroso e não cuidador.

19 Visão Integrada da Gestão do Risco Grupos de Apoio e Palestras PCMSO/ PPRA Perfil de Saúde Vacinação Gestão de Riscos Triagens Monitoram. de Crônicos Rede Referenciada

20 Gestão de Risco na Unimed Paulistana A Gestão de Risco é parte integrante da área de Atenção à Saúde. Gestão de Risco PAT Home Care O gerenciamento do paciente é responsabilidade da Gestão de Risco, desde o monitoramento telefônico até a internação domiciliar de alta complexidade, com objetivo de melhorar a qualidade de vida do doente crônico e contribuir para a redução do custo assistencial.

21 PAT - Programa de Assistência Terapêutica O que é o programa? É uma atenção sistemática de equipe multiprofissional que proporciona gerenciamento de saúde aos beneficiários que apresentam doença crônica, por meio de teleorientação e atendimento domiciliar. O objetivo do Programa é oferecer capacitação para o paciente e/ou cuidador para promover o autocuidado, visando restabelecer ou minimizar os efeitos e sequelas de suas afecções, gerando conhecimentos que possibilitarão uma melhor qualidade de vida.

22 O que o PAT contempla? Atendimento Telefônico ativo e receptivo Orientações gerais sobre saúde e qualidade de vida Visita Domiciliar de equipe multidisciplinar Central de Emergências Médicas 24h com APH Coleta Laboratorial Domiciliar CLD (acamados) Terapias complementares, somente com critérios técnicos: Fisio respiratória, fonoterapia para disfagia, orientação nutricional e atendimento psicológico

23 O que o PAT contempla? O programa é realizado por equipe própria e empresas terceirizadas; A escolha dos pacientes é realizado somente pela Unimed Paulistana (critérios de elegibilidade); Existem indicadores de acompanhamento da performance dos prestadores e equipe própria, visando qualificação da assistência prestada ao paciente do programa.

24 Público-alvo Portadores das seguintes doenças: Doenças cardiovasculares (ex.: HAS, AVC etc.); Diabetes Mellitus (DM); Doenças degenerativas (ex.: Parkinson, Alzheimer, Esclerose Múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica; Doença de Huntington, Demência Senil, entre outras); Doenças respiratórias (ex.: DPOC, Enfisema Pulmonar, Asma e Bronquite); Síndromes neurológicas (incluindo mielopatia e paraplegia); Traumatismo raquimedular com sequelas; Vasculopatia com ulcerações.

25 Público-alvo Traumatismos crânio-encefálicos, com seqüelas para atividade de vida diária; Fratura de fêmur em pacientes com idade acima de 60 anos; Lombalgia crônica; Pacientes com DM ou HAS, que desenvolveram Insuficiência Renal em diálise peritoneal; Neoplasias de pulmão, pâncreas, ovário, estômago, esôfago, cabeça/pescoço e cerebral (independente em tratamento ou não); Outras neoplasias com metástase e/ou fora de possibilidades terapêuticas de cura.

26 PAT: Idade média e tempo médio de permanência no programa Idade Média: 74 anos Fonte: Relatório BI Base: Maio / 2011

27 Processo de implantação de Pacientes Crônicos Identificar os clientes Definir programa Realizar avaliação inicial Definir plano de cuidados Monitoramento de resultados Análise do banco de dados Clientes identificados por outras áreas/ processos Pré análise do nível de Atenção necessária Opção Serviço Próprio ou Terceirizado Abordagem inicial do paciente por telefone (checar informações) Visita Domiciliar - apresentação do programa e assinatura do Termo de Compromisso Avaliação de rotina do serviço (periodicidade ligações, visitas multidisciplinar, terapias) Captação, internação e média de permanência, utilização de PS, Utilização de rede referenciada, utilização de EMD e encaminhamentos, indicadores clínicos, resultado financeiro

28 Formas de Identificação e Captação Auditoria Home Care Identificação na triagem do pronto atendimento nos recursos próprios Lista de internados do Núcleo de Longa Permanência Lista de Pré-Existência (comercial) Mapeamento do Perfil de Saúde nas empresas Pacientes grandes gastadores (Curva A) Pacientes grandes utilizadores (Hiperconsultadores) Relatório de pacientes com internação clínica (SIGEPS) Screening (BI) Visita aos pacientes internados no HUSH

29 Monitoramento de Resultados PAT Programa de Assistência Terapêutica da Unimed Paulistana

30 PAT - Finalização do atendimento originado na utilização da Central Emergência Médica 24h 2008 a 2010

31 PAT Internações de Urgência, 2010

32 PAT Média de Permanência, 2010

33 Pesquisa de Satisfação com Beneficiários do PAT A Unimed Paulistana realizou Pesquisa de Satisfação com os beneficiários do Programa em 2011, da seguinte forma: Amostra aleatória; Beneficiários com pelo menos 6 meses de atendimento; 133 beneficiários responderam integralmente a pesquisa.

34 Pesquisa de Satisfação Idade Média = 76 anos Tempo Médio de Monitoramento = 26 meses

35 Pesquisa de Satisfação

36 Pesquisa de Satisfação

37 Entre os beneficiários que informaram não utilizar novamente a CEM 24 h, 100% indicou como motivo a insatisfação com o serviço previamente prestado. Pesquisa de Satisfação

38 Pesquisa de Satisfação

39 Indicadores Clínicos

40 Indicadores Clínicos Hipertensos = 82,6% dos participantes do Programa 79,67% têm acompanhamento médico Classificação dos pacientes hipertensos

41 Indicadores Clínicos Diabéticos = 37,0% dos participantes do Programa DM Tipo I = 1,63% dos participantes do Programa DM Tipo II = 98,37% dos participantes do Programa Controle dos diabéticos Entre os pacientes DM Tipo II, 17,63% Glicemia Capilar >100+Antc. Familiar+Fatores de risco relacionados.

42 Indicadores Clínicos Em relação aos Diabéticos: 72,28% dos diabéticos são hipertensos. 22,55% são hipertensos e cardiopatas. 4,8% apresentam sensibilidade plantar alterada 6,7% Neuropatia ou Doença arterial periférica e 1,3% amputação prévia 6,52% dos diabéticos apresentam retinopatia 3,26% dos diabéticos apresentam nefropatia 59,78% estão sedentários. 64,40% dos associados diabéticos estão acima do peso. Dos diabéticos que realizaram hemoglobina glicada: 67% estão abaixo de 7,0 % 26% de 7,0 a 9,0 % 7% acima de 9,0 %

43 Indicadores Clínicos Insuficiência Coronariana = 22,33% dos participantes do Programa

44 Indicadores Clínicos Insuficiência Cardíaca = 15,99% dos participantes do Programa

45 Indicadores Clínicos DPOC = 12,47% dos participantes do Programa Destes, 33% são tabagistas

46 Indicadores Clínicos Demências = 8,24% dos participantes do Programa Demência não especificada = 18,29% Demência vascular não especificada =1,21% Doença de Alzheimer = 43,90% Doença de Parkinson = 36,58% Para os pacientes com demência vascular não especificada (1,21%), 100% são independentes para AVD.

47 Indicadores Clínicos

48 Resultados Financeiros

49 PAT Custo Pré X Custo Pós Pelo comparativo do custo Pré e Pós gerenciamento de casos pelo PAT entre janeiro/2010 e fevereiro/2011 apuramos economia da ordem de 30%.

50 Evolução da Sinistralidade dos Grupos Gerenciados 2006 a 2011 MP Pacientes Crônicos sem complicações da doença PAT Pacientes Crônicos complexos

51 Considerações sobre o monitoramento de Resultados do PAT Há uma redução do custo assistencial dos pacientes crônicos monitorados pelo programa alinhados aos resultados do mercado; Quase a totalidade dos pacientes consideram o programa importante para o controle da sua saúde e recomendaria o programa para outras pessoas; Em contrapartida, há muitos desafios ainda a vencer em termos de padronização do atendimento no consultório do médico cooperado, seguindo as diretrizes de atendimento, o que juntamente com a atuação da equipe multiprofissional do programa, poderia refletir muito mais positivamente nos indicadores clínicos.

52 Pontos importantes que devem ser considerados Referencial científico (MBE) como parâmetro; Sensibilizar a empresa como um todo para identificar e avaliar adequadamente pacientes crônicos facilita o processo de captação e contribui para melhores resultados na gestão de risco; Avaliar e identificar as necessidades do crônico visando evitar internações e atendimentos de pronto-socorro; Mudança de comportamento é um processo; Necessidade de educação médica continuada e envolvimento dos médicos cooperados para a assistência ao pacientes crônico.

53 Conclusão A integração dos processos e pessoas com foco no modelo cuidador ainda é um grande desafio para as operadoras de saúde. A auditoria é grande aliada na concretização deste modelo.

54 Obrigado! (11)