ASSISTÊNCIA DOMICILICIAR: implementação e avaliação desta modalidade de política pública em saúde

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1 ASSISTÊNCIA DOMICILICIAR: implementação e avaliação desta modalidade de política pública em saúde Helenice Pereira Melo de Almeida 1 Resumo: Este estudo busca analisar segmentos relevantes da literatura que tratam da temática avaliação de políticas públicas, tendo como objetivo fornecer uma discussão teórica a cerca do assunto. Trata-se, portanto, de uma pesquisa exploratória, uma vez que procura transformar um grande volume de informações sobre Formulação, Implementação e Avaliação de políticas Sociais, em um sintético volume de dados relevantes, visando à construção de um referencial teórico objetivo e claro, que promova a compreensão da temática. Nessa perspectiva, preocupa-se em conhecer os fatores que contribuem para a articulação entre os conteúdos aqui estudados e a nossa prática no cotidiano do trabalho em uma nova modalidade de assistência em saúde, que é a Assistência domiciliar. As informações foram levantadas e construídas através da seleção dos conceitos relevantes sobre avaliação com seu conjunto de resultados e impactos numa determinada política pública, formulada e implementada, com base nos conceitos de eficiência, eficácia e efetividade. Palavras-chave: Avaliação, assistência domiciliar e política pública. 1 Mestranda. Universidade Federal Fluminense.

2 INTRODUÇÃO A fim de facilitar a compreensão do tema e servir como introdução às próprias questões,fazse necessário examinar o significado e o entendimento dos diversos sentidos atribuídos ao conceito de AVALIAÇÃO. Segundo Minayo(2004), Avaliação, como técnica e estratégia investigativa, é um processo sistemático de fazer perguntas sobre o mérito e a importância de um determinado assunto, proposta e programa. Um processo de avaliação de programas e e projetos sociais geralmente tem vários sentidos, sendo o mais nobre deles o que busca fortalecer o movimento de transformação em prol da cidadania e dos direitos humanos. MINAYO (2004) Para facilitar a leitura e compreensão, deste trabalho, ele será dividido em três partes: Avaliação em Políticas Públicas, Tipos de Avaliação e Conceitos Básicos para Avaliação, todos com ênfase no cenário das políticas sociais e em especial sobre a assistência domiciliar como nova modalidade de política pública. No primeiro momento, ao abordar a temática avaliação no âmbito do setor público, tenta-se apresentar sua importância, como instrumento que possibilite conhecer, compreender, aperfeiçoar e orientar as ações, com vistas ao aperfeiçoamento e realinhamento dos programas e projetos governamentais, nos quais as políticas públicas são materializadas. Faz-se uma abordagem no que diz respeito às estratégias metodológicas que vêm sendo utilizadas como base para orientar os estudos e análises de programas públicos, destacando-se os tipos de avaliação mais comumente usados para avaliar políticas públicas; Destaque é dado à avaliação de processos e de resultados. Em seguida, faz-se uma análise sobre a modalidade Assistência Domiciliar, utilizando para tanto uma importante revisão bibliográfica, análise documental e legislações pertinentes. Esta parte será uma contextualização histórica sobre a implantação desta modalidade assistencial no cenário internacional e sua influência na implementação no cenário brasileiro. E como se deu a incorporação desta política pública na agenda social e política do Brasil. Finalmente, vamos enfatizar a avaliação da Assistência Domiciliar, sua implantação e o seu significado. Esta avaliação segue o modelo proposto por Santos(2007), que determina o foco da avaliação no tripé (estrutura, processos e resultados). AVALIAÇÃO, FORMULAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO. Conforme Lobato(2004- p.96), avaliação de um modo geral, são capazes de identificar os

3 limites dos programas e projetos, e para o redirecionamento desses limites, será necessário, a reformulação das propostas e das atividades. Nesse sentido, a avaliação se revela como um importante mecanismo de gestão, uma vez que fornece informações e subsídios para tomada de decisão dos gestores, formuladores e implementadores de programas, pois possibilita conhecer o que está acontecendo e atuar sobre os fatos de forma a realizar ajustes necessários. Segundo Figueiredo e Figueiredo citados em Lobato(2004- p.96)chamam a atenção para importância da avaliação política em programas governamentais, a avaliação de projetos sociais tem um papel central neste processo de racionalização e é um elemento básico de planejamento. Não é possível que estes sejam eficazes se não forem avaliados os resultados de sua aplicação. A particularidade da avaliação de políticas públicas consiste na adoção de métodos e técnicas de pesquisa que permitam estabelecer uma relação de casualidade entre um programa x e um resultado y, ou ainda, que na ausência do programa x, não teríamos o resultado y. ( Figueiredo& Figueiredo, 1986, apud Arretche, 1998) A concepção atual de uma política pública perpassa as fases de formulação, implementação, resultados e impactos NEPP UNICAMP(1999). A formulação compreende a fase na qual se define a estratégia geral de uma dada política pública (objetivos, metas, recursos, entre outros), ou seja, é a fase do desenho de um programa. NEPP UNICAMPI (1999), mostra o avanço em relação à visão clássica das políticas públicas, por considerar a importância da implementação no processo de retroalimentação das políticas, entretanto continua a dar ênfase maior à formulação, em detrimento da implementação, tendo em vista que é tida como uma fase em que praticamente não existem problemas. Entretanto, a supremacia dada à formulação torna a análise muito limitada, uma vez que considera problemas de implementação simples desvios de rota e não, contradição de objetivos entre formuladores e implementadores, que requer negociação, barganha,troca. Portanto, a implementação que, inicialmente, é vista como a fase em que simplesmente se colocam em prática os objetivos e metas traçados pelos formuladores, passa também a tomar decisões, a definir quais as estratégias que serão adotadas para atingir os objetivos propostos no desenho dos programas ou os objetivos por ela priorizados ou formulados. Nessa perspectiva não pode ser concebido como o processo como simples e linear, mas sim como um processo dinâmico, que não tem ponto de partida ou de chegada definidos, e que envolve não só formuladores e implementadores, mas também os stakeholders pessoas envolvidas numa política ou nela interessadas. Dessa forma, [...] a implementação

4 é entendida como um processo autônomo onde decisões cruciais são tomadas e não só implementadas. SUBIRATS(1991), e ainda para Subirats, um grande problema encontrado no processo de implementação é que os decisores colocam em pauta, objetivos extremamente genéricos e muitas vezes contraditórios, ou seja, não há foco. É reconhecido que grande parte dos problemas encontrados se situa na fase de implementação de um programa ou projeto, quando são reveladas as necessidades de ajustes, aperfeiçoamento e mesmo de substituição do programa. Sendo assim, distinguem-se quatro tipos de avaliação, de um modo geral; Avaliação ex-ante, Avaliação ex-post ou Somativa, Avaliação Formativa ou de Processo e Monitoramento. A seguir será brevemente apresentado cada um deles: Avaliação ex-ante: Refere-se à avaliação que é realizada antes do início do projeto, ou seja, trata-se de uma avaliação que procura medir a viabilidade do programa a ser implementado, no que diz respeito a sua relação custo-benefício.minayo(2004). Avaliação ex-post ou somativa: Esta categoria de avaliação investiga em que medida o programa atinge os resultados esperados pelos formuladores. Entretanto, essa análise de resultados pode ser agrupada em duas modalidades: resultados esperados e resultados não-esperados. Nesta categoria, em que os resultados de um programa ou política são focalizados, a avaliação assume um caráter somativo. Essa modalidade de avaliação que se realiza ao final da fase de implementação ou após a conclusão de um programa, consiste no exame e análise de objetivos, impactos e resultados. Avaliação formativa ou de processo: Esta categoria de avaliação procura investigar como o programa funciona (observação das etapas, mecanismos, processos e conexões), quais são as estratégias utilizadas para o alcance dos resultados, ou seja, procura articular os meios com os fins, estabelecendo dessa forma sua consonância ou incompatibilidade. Nesta situação, em que se procura focar o funcionamento e a gestão do programa, a avaliação assume caráter formativo. Como este tipo de avaliação se centraliza nos processos e não nos resultados, podemos concluir que é mais utilizada na fase de implementação de um programa ou política, pois focaliza os aspectos que têm relação direta com a formação do programa, enquanto está em funcionamento, portanto, é desenvolvida durante o processo de implementação da ação avaliada. Monitoramento: é um processo sistemático e periódico de análise da gestão, funcionamento

5 e desempenho de programas e projetos. Tem como objetivo identificar desvios na execução das ações, entre o programado e o executado, diagnosticando suas causas e propondo ajustes operacionais, com vistas à adequação entre o plano e sua implementação. O monitoramento é a medida da eficiência e eficácia de um programa ou projeto. Sendo assim, para monitorar é imprescindível que o problema esteja bem definido, com as ações bem desenhadas e programadas, identificadas por indicadores claros e objetivos, possíveis de serem trabalhados. Não se pode monitorar o que não pode ser medido, portanto, os indicadores são ferramentas fundamentais para tornar possível um monitoramento. FARIA (1999) define bem essa atividade: Trata-se de avaliar a eficiência. É o fazer certo as coisas, posto que as atividades de monitoramento permitem intervir no processo de execução, corrigindo os rumos cada vez que os desvios são detectados. No entanto, tais dificuldades reforçam o reconhecimento de que a avaliação de políticas públicas não deve se restringir apenas a um modelo, e deve abordar os processos, resultados e impactos. E procuramos neste estudo incorporar uma revisão sistemática da literatura, com objetivo de possibilitar elementos para a análise do tema em foco a Avaliação. A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR: CENÁRIO INTERNACIONAL E CENÁRIO BRASILEIRO. Na síntese a seguir, iremos destacar que a maior parte da contribuição descritiva sobre a Assistência Domiciliar se relaciona com a Atenção Básica em Saúde, em sua formulação, implementação e possível avaliação, tomando por base teórica e analítica a Avaliação. MINAYO (2004). Por mais de um século, o Home Care vem sendo considerado uma prática muito natural sendo sinônimo de família e associado à noção de compaixão e segurança. Muitas famílias tem aceitado a grande responsabilidade de cuidar dos entes queridos que se encontram enfermos, nos ambientes de suas casas. O primeiro Home Care organizado foi em 1796, na região de Boston Dispensary - EUA; Em 1886 outras instituições voluntárias abriram suas portas em Boston e Filadélfia; gradualmente essas instituições multiplicaram-se em milhares de prestadoras de serviços de Home Care nos EUA. Com o passar do tempo a modalidade Home Care teve um declínio e ressurgiu, voltando a crescer gradualmente entre os anos 1955 a 1964, considerando que nesta época o tratamento hospitalar havia se tornado muito caro para os planos de saúde;( custo hospitalar elevado, aumento de patologias crônicas e uma população idosa crescente ), o Home Care reassumiu seu papel de modalidade de menor custo; Neste período o Home

6 Care se desenvolveu com três tipos de bases: Home Care baseado em hospital, baseado em comunidade e baseado nos serviços de apoio ao lar. Geralmente sob a responsabilidade dos serviços sociais de apoio á família. De 1970 a 1979, o Home Care, nos EUA, passou a ser visto pelos gestores de plano de saúde como ferramenta para redução de custos e alternativa para internações hospitalares. MENDES(2001). Em meados do século XX a assistência domiciliar era feita por médicos generalistas, e seu pagamento era feito pelo doente/e ou familiares. Mas, segundo MENDES(2001), o primeiro registro de desospitalização com uma assistência domiciliar organizada, ocorreu no século XIX, por intermédio de mulheres da Sociedade Beneficente de Charleston. Em 1974, o Dr. E.M. BLUESTONE do Hospital Guido Montefiore de Nova York, idealizou uma extensão do atendimento para a casa dos pacientes, nascendo assim o que se considera a primeira unidade de hospitalização em domicílio do mundo. Desde então as experiências deste tipo vêm se multiplicando na América do Norte e Europa ( primeira experiência formal na Europa aconteceu no Hospital Tenon-Paris/1951 ). Nos anos 60, começaram a funcionar no Canadá. Em 1987, agregam-se outras experiências-piloto em três hospitais de Montreal. Atualmente, nos EUA, a indústria de home care continua crescendo com mais de organizações, é a medicina privada quem vem incrementando a assistência domiciliar. Ainda na Europa, outros países implantaram a assistência domiciliar, são eles: Reino Unido em 1965, Alemanha e Suécia nos anos 70 e a Itália nos anos 80. (COTTA 2001). Diversos paises implantaram o Home Care, mas o grande crescimento desta modalidade se deu no EUA, onde desde 1997 o Home Care passa a ser um serviço diversificado e em rápido crescimento; e o Brasil também desponta nesta modalidade com o surgimento de diversas empresas privadas e algumas unidades públicas que oferecem o Home Care no RJ, SP, Porto Alegre, Belo Horizonte, etc... O CASO BRASILEIRO. O atendimento domiciliar no Brasil- Home Care - se destacou na área privada, mas ocorreu sem suporte de um padrão legislativo que orientasse o crescimento desta modalidade, de forma uniforme e eficaz. A própria definição deste tipo de serviço sofreu várias interpretações e por muito tempo havia pouca experiência nesta área no Brasil. FRANCO(2006) A assistência domiciliar, é o exemplo do novo atender, tratar, cuidar e de assistir

7 indivíduos na residência, que vem se consolidando em nosso país. Assim, a formulação, implantação de políticas públicas e estratégias de mudanças no modelo de atenção, com base nos problemas e necessidades de saúde da população e centrada no cuidado. Nesse contexto a AD e os espaços para cuidados paliativos apontamse como estratégias para diminuição de custos hospitalares, para humanização da atenção, para a diminuição dos riscos, bem como para ampliar os espaços de atuação profissional. Destacando este caminho, entendemos quando ARRETCHE(2006) afirma que a engenharia institucional é relevante na avaliação de uma política, pois qualquer política pública pode ser formulado e/ou implementado de diversos modos. As primeiras atividades domiciliares de saúde desenvolvidas no Brasil, segundo MENDES- 2001, teriam acontecido no século XX, mais precisamente em 1919, com a criação do Serviço de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Janeiro. Em seu livro Home Care: uma modalidade de assistência à saúde, MENDES, relata como a primeira provável experiência de assistência domiciliar no Brasil o Serviço de SAMDU- Assistência Médica Domiciliar e de Urgência, criado em 1949 e era ligado ao Ministério do Trabalho, no modelo de proteção social dos grupos ocupacionais, como bem esclarece FLEURY(1994), sabemos assim que para financiar as ações de proteção foi instituído, entre 1950 e 1952, por decreto lei, uma taxa de 2% dos diversos institutos de aposentadorias e pensões. Como primeira experiência o SAMDU foi implantado no Rio de Janeiro e posteriormente em São Paulo, Rio Grande do Sul, Pará, Pernambuco e outros. Neste processo qualquer médico de plantão fazia saídas em ambulância para atendimento de urgência no domicílio. Os pacientes previdenciários com doenças crônicas recebiam visitas domiciliares regulares por médicos. Entretanto, a implantação da Assistência Domiciliar como atividade planejada para desospitalização iniciou-se pelo setor público/1967(mendes 2001, REHEM & TRAD 2005), como serviço de assistência domiciliar do Hospital de Servidores Públicos do Estado de São Paulo HSPE, que pertence ao Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual IAMSPE. Tratava-se na época de um programa de assistência domiciliar para atendimento a pacientes com doenças crônicas e que não necessitassem de cuidados diários de médicos e enfermeiros. E apesar da implantação da Assistência Domiciliar no Brasil ter surgido através da iniciativa pública é a Medicina Privada é a mantenedora fiel desta modalidade, e hoje os servicos públicos vem resgatando esta prática, as experiências existentes são incipientes e resultam

8 de iniciativas de um ou outro gestor ou de grupos de profissionais interessados e oferecer humanização e qualidade de vida no processo do Cuidado. Muitos são os fatores que justificaram a adoção do sistema de AD no Brasil, são eles: Envelhecimento populacional, cuidados médicos em doenças crônicas, alto custo tecnológico, interesse por cuidados próprios-no domicilio, recursos financeiros insuficientes para saúde, dificuldades de leitos vagos, gerenciamento de custos e riscos, e a clara definição se realmente existe vantagens nesta modalidade de cuidado para o paciente/médico/família. INCORPORAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA AGENDA SOCIAL E POLÍTICA DO BRASIL. Algumas doenças foram identificadas como oriundas do próprio ambiente hospitalar e de suas práticas, muitas vezes fatais para os pacientes(ex.: infecção hospitalar)porter O desenvolvimento tecnológico, a mão de obra especializada,a infra-estrutura necessária a um funcionamento de qualidade constituíram-se como fatores dos altos custos hospitalares, abrindo espaço para a busca de alternativas. A necessidade de uma assistência mais humanizada, que pudesse garantir a manutenção dos vínculos familiares durante o tratamento, foi outro fator de estímulo. Hospital tornou-se, no último século e principalmente nas últimas décadas, uma empresa muito complexa em função dos avanços tecnológicos e do conhecimento na área da saúde, MENDES 2001/PORTER A hospitalização domiciliar surgiu então, como uma alternativa e tem evoluído tanto em complexidade como em abrangência, COTTA Para melhor contextualizar a Assistência domiciliar em saúde faz-se necessário uma minuciosa revisão de literatura relativa ao tema, principalmente a legislação. REHEM & TRAD (2005) São elas: Lei regulamentou a Assistência Domiciliar no SUS, documento lançado oficialmente pelo Ministério da Saúde em 1990, tem como objetivo, pelo menos no que se refere ao discurso, redimensionar esse modelo, fortalecendo as atividades de atenção domiciliar. E a Lei 8080 é o marco referência da entrada da Assistência Domiciliar na Agenda Pública Brasileira. Para além de serem somente levados em conta como critérios ampliados de elegebilidade, as necessidades de saúde devem efetivamente ser garantidas através de Políticas Públicas, conforme já preconizado na Lei n /2002 que complementa a Lei 8080/1990, que diz respeito ao subsistema de atendimento e

9 internação domiciliar, no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e ainda, na Constituição Brasileira, que garante o direito a vida e a saúde, por meio de efetivação de Políticas Públicas. A Concretização de políticas vai muito além do processo legislativo. É uma rede sem muitas amarras, apesar de ser possível identificar algumas decisões fundamentais para determinar as principais questões Políticas. HILL(1981) Portaria 2416 de 23/03/1998, estabeleceu requisitos e critérios para a internação domiciliar no SUS. Posteriormente, em 15/04/2002 quando sancionada pelo Ministério da Saúde a Lei que estabelece no âmbito do SUS, o atendimento e internação domiciliar. E a Portaria Ministerial MS mais recente é a 2529/out./2006 que define Internação Domiciliar e estabelece protocolos de implantação no âmbito Nacional. [...]muitos dos chamados problemas de implantação surgem porque há uma tensão entre as premissas normativas do governo o que deve ser feito e como deve acontecer -, a luta e o conflito entre interesses- a necessidade de negociar e conciliar representam a realidade do processo pelo qual se obtém e mantém poder/influência para perseguir metas ideológicas (Barrett; Hill, 1981) É claro que a Assistência Domiciliar surgiu por diversos motivos(muitos atores sociais) que interferiram diretamente na necessidade da Formulação e implementação desta nova modalidade de cuidado, e todos os atores deste processo tiveram força política para envolver os gestores nesta busca de novos caminhos para uma Atenção em Saúde mais humanizada e de qualidade, com toda esta força social a AD está presente na Agenda Pública Brasileira. Análise da Formulação, Implementação e Avaliação da Assistência Domiciliar. A implantação de um novo sistema de serviços de saúde universal, igualitário e integral, constitui um processo social e político que se realiza por meio de formulação de políticas públicas voltadas para a saúde. A perspectiva é de que as políticas de saúde se efetivem na ponta, mediante ação dos atores sociais, visando o desenvolvimento de novas práticas de saúde consoantes com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).PINHEIRO & LUZ,(2003). Para a construção da AD é fundamental a reorientação do modelo assistencial vigente e hegemônico no país. Este modelo, resultante de uma combinação complementar e ao mesmo tempo antagônica do modelo médico-assistencial privatista e do modelo assistencial sanitarista (Paim, 2003a). Pondera que apesar da relevância da implantação da AD faltam, contudo, evidências que apontem esse programa como estratégia suficientemente eficaz para a reorientação dos modelos assistenciais dominantes.

10 CONCLUSÃO. A discussão teórica aqui apresentada buscou contemplar os diferentes tipos de avaliações e conceitos relacionados à avaliação de políticas públicas. Conforme LOBATO(2004), a avaliação da política pública deve se aproximar dos Stakeholder, deve-se buscar uma proximidade e identificação dos indivíduos que compõem a estrutura da política, a autora afirma que: é hoje um desafio para a área de avaliação incluir elementos que dêem conta de avaliar os indivíduos como sujeitos e não somente como beneficiários de programas ou usuários de benefícios. No cenário brasileiro a AD vem sendo implementada nas instituições e com isso provocando o poder público, fazendo acontecer as legislações. A AD no Brasil é oferecida, prioritariamente, por meio de programas vinculados a instituições hospitalares, mesmo quando há um programa domiciliar, este é majoritariamente dirigidos aos adultos. A organização dos cuidados continuados domiciliares a partir da atenção básica e articulada aos outros níveis de complexidade da atenção, exigiria integrar, ainda, tecnologia e humanização. Gostaríamos de enfatizar que ao defendermos um programa de AD na voltado aos cuidados infantis, que também atenda as demandas das famílias, pretendemos que ele deva muito mais ser pautado na ótica da integralidade e humanização, do que, simplesmente, na política de descongestionamento dos leitos e redução de custos, sob pena de retrocedermos a um modelo de saúde utilitarista e reducionista. Com a implantação de cuidados centrados em alto grau de tecnologia realizados em domicílios, favoreceu a uma progressiva visão de que se pode alterar as antigas noções, idéias de quem enxergava a complexidade como um predicado das maquinas mais caras dos hospitais. Trabalhar com famílias em condições de vulnerabilidade, atender pacientes em privação de mobilidade, construir redes sociais de apoio(redes formais e informais) a pacientes e cuidadores, executar no domicílio ações terapêuticas baseadas em evidências: A ampliação de cuidados domiciliares como estratégia nos serviços de saúde, configura novos saberes que valorizam a integralidade, humanização e cuidado centrado na família e amparado pelas redes sociais de apoio. BIBLIOGRAFIA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ARRETCHE, M. Uma contribuição para fazermos avaliações menos ingênua. SP;IEE/Puc, 2001.

11 BELLIDO JM Que es la hospitalización a domicilio, pp In MDD Glez (coord.). Hospitalización a domicilio. Hoechst Marion Roussel, Espanha COHN, Amélia e ELIAS, Paulo E. Saúde no Brasil: políticas e organização de serviços. 3ªedição. São Paulo: Cortez,1999. CARVALHO, M.C.B. Avaliação participativa: uma escolha metodológica. In: RICO, E.M.(Org.). Avaliação de políticas sociais: uma questão em debate. SP: Cortez; IEE, COHEN, E.; FRANCO, R. Avaliação de projetos sociais. Petrópolis: Vozes,1993. COTTA, Tereza Cristina. Metodologia de avaliação de programas sociais: análise de resultados e de impactos. Revista do Serviço Público, Brasília, a.49, n. 2.,abr./jun CUNHA, João Paulo. In: Revista Brasileira de Saúde da Família. Brasília: MS, FARIA, Regina. Avaliação de programas sociais: evoluções e tendências. In: RICO. FOUCAULT, M. Microfísica do poder. Trad. Roberto Machado. 19º ed. Rio de Janeiro: Graal, FRANCO, T.B., MAGALHÃES JR., H.M. Integralidade na assistência à saúde; a organização das linhas de cuidado. In: MERHY, E.E. et al O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3 ed. São Paulo: Hucitec, FIGUEIREDO, M. F.; Figueiredo A.M.C. Princípios de justiça e avaliação de políticas. Lua Nova HARTZ, Zulmira Maria de Araujo. Avaliação em Saúde: Dos Modelos Conceituais à Prática na Análise da Imlpantação de Programas. RJ- Fiocruz, HILL, Michael. Implementação: uma visão geral. In: SARAIVA, E; FERRAREZI, E. (orgs). Políticas Públicas. Coletânea. Brasília: ENAP. LOBATO, Lenaura. Algumas considerações sobre a representação de interesses no processo de formulação de políticas públicas. Coletânea. Brasília ENAP, Avaliação de Políticas Sociais: Notas sobre alguns limites e possíveis desafios. Trabalho Educação e Saúde, MATTOS, R.A. Integralidade e a formulação de políticas específicas de saúde. In: PINHEIRO, Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: ABRASCO, 2001.

12 MENDES, E. V. Um novo paradigma sanitário: a produção social da saúde. In: MENDES, E. V. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec, MENDES JR., W.V. Assistência Domiciliar: uma modalidade de assistência para Brasil [dissertação de mestrado em medicina]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social, MERHY, E.E. et al. Relatório preliminar do projeto de pesquisa implantação de atenção domiciliar no âmbito do SUS modelagem a partir das experiências correntes [relatório preliminar de pesquisa]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; MERHY, E.E. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos de fabiricar os modelos de atenção. In: MERHY, E.E. et al O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3 ed. São Paulo: Hucitec, MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento, pesquisa qualitativa em saúde. Ed. Hucitec4º, São Paulo, MINAYO, Maria Cecília de Souza. Cuidar cuidado dos rumos: Conversa com educadores sobre avaliação de programas sociais. RJ MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde da família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília, PAIM, J.S. Saúde da Família: espaço de reflexão e de práticas contra-hegemônicas? In: PAIM, J. S. Saúde, política e reforma sanitária. Salvador: CEPS/ISC, RICO, Elizabeth Melo (Org.). Avaliação de políticas sociais: uma questão em debate. São Paulo: Cortez; Instituto de Estudos Especiais, SOUZA, Heloísa Machado de. Avaliação da implantação e funcionamento do Programa de Saúde da Família-PSF. Relatório preliminar. Brasília, SUBIRATS, Jon. El papel de la burocracia em el proceso de determinación e implementación de las políticas publicas. In: SARAIVA, E.; FERRAREZI, E. (orgs) Políticas Públicas. Coletânea. Brasília: ENAP. UNIVERSIDADE DE CAMPINAS (São Paulo). Núcleo de Estudos de Políticas Públicas(NEPP). Modelos de avaliação de programas sociais prioritários. Relatório Final. Campinas, VITALE, Maria Amália F.; Acosta, Ana R. - Família: Redes, Laços e Políticas Públicas.

13 Cortez: Instituto de Estudos Especiais:PUC/ SP, 2005.

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